脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用课件

脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用

脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用1

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和2

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和3围生期（perinatalperiod）的定义perinatal来源于希腊语peri和拉丁语nasci的组合，含义是“aroundthetimeofbirth”WHO和国际疾病分类ICD-10定义为孕22周到生后7天发达国家：孕22周到出生后7天

发展中国家：孕28周到出生后7天围生期（perinatalperiod）的定义perina4胎盘母亲和胎儿的联系胎盘母亲和胎儿的联系5代谢废物清除胎儿体内产生的非挥发性酸如乳酸、酮酸、尿酸,由于缺乏排泄非挥发性酸的能力,只能通过胎盘弥散进入母体循环由孕母肾脏排泄。气体交换通过流经胎盘的血流在绒毛间隙进行气体交换,氧由PO2较高的母体侧进入脐静脉向胎儿侧弥散，二氧化碳由PCO2较高的胎儿侧通过脐动脉向母体侧弥散。母亲胎儿CO2、代谢产物O2、营养物质胎盘代谢废物清除气体交换母亲胎儿CO2、代谢产物O2、营养物质胎6胎盘当母亲和胎儿之间的联系被打破……胎盘当母亲和胎儿之间的联系被打破……7自主呼吸的建立呼吸运动的产生、肺内液体清除、肺功能残气量的产生和维持肺内液体进入肺间质组织、液体由肺间质进入淋巴组织或血液循环、气体交换与组织能量代谢循环系统改变脐血管结扎、肺膨胀与通气、卵圆孔和动脉导管功能性关闭出生——从胎儿到新生儿发生的剧变自主呼吸的建立循环系统改变出生——从胎儿到新生儿发生的剧变8

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和9围生期窒息perinatalasphyxia窒息的定义世界神经病学联合会worldfederationofneurology窒息是一种血气交换障碍的状态，可导致进行性低氧血症和高碳酸血症。美国妇产科学会(ACOG）窒息是一种损伤性的酸血症，缺氧和代谢性酸中毒的状态。窒息的本质是缺氧围生期窒息perinatalasphyxia窒息的定义窒10围生期窒息是一个连续的病理过程围生期窒息分为胎儿窒息（宫内窘迫）和新生儿窒息新生儿窒息是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况。可由胎儿窒息延续而来。因为胎儿窘迫通常由产科处理，所以通常讲围生期窒息主要指新生儿窒息。围生期窒息是一个连续的病理过程11

GolubnitschajaO．．EPMAJ，2011，2(2)：197—210流行病学

12LowJA.JObstetGynaecolRes.2004;30:276-86.足月儿和早产儿发生围生期窒息的概率不同，早产儿窒息发生率较高且重。足月儿围生期窒息的发生率为25‰，其中15%为重度早产儿围生期窒息的发生率为73‰，其中50%为重度流行病学

13孕母因素各类慢性或严重疾病，妊娠并发症等胎盘脐带因素胎盘早剥，前置胎盘，脐带绕颈等胎儿因素早产儿，巨大儿，先天畸形，呼吸道阻塞等分娩因素药物使用不当，臀先露等窒息的常见危险因素孕母因素各类慢性或严重疾病，妊娠并发症等141996年美国儿科学会AAP和美国妇产科医师学会ACOG制定了新生儿窒息的诊断标准，必须同时具备以下4条：（1）生后严重代谢性酸中毒（脐动脉血pH＜7）；（2）Apgar评分0~3分持续＞5min；（3）有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等；（4）有多器官损害。过于苛刻，HIE的漏诊率较高！新生儿窒息的诊断1996年美国儿科学会AAP和美国妇产科医师学会ACOG制152013年中国医师协会新生儿分会制定《新生儿窒息诊断和分度标准建议》：（1）产前具有可能导致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）脐动脉血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar评分的病因。以上（2）~（4）为必要条件，（1）为参考指标。即便指南均强调脐动脉血气分析，国内新生儿窒息诊断大多仍依靠临床表现，即仍单独使用Apgar评分!2013年中国医师协会新生儿分会制定《新生儿窒息诊断和分度标16

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理主要内容

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和171952年，Dr.VirginiaApgar设计制定了新生儿标准评估方法:Apgar评分。包括5项内容：肤色Appearance心率 Pulse反射 Grimace肌张力Activity呼吸 RespirationApgar评分的应用Apgar评分量化了临床表现，为新生儿出生、复苏的临床工作提供了快速有效的方法，正确使用下是新生儿标准化评估的有力工具。1952年，Dr.VirginiaApgar设计制定了18但是Apgar评分也存在诸多不足：落后于机体生化病理改变落后于复苏（1min评分）特异性低易受到胎龄，复苏，母亲药物，产伤，先天性畸形等影响易受个人主观影响等Apgar评分的新认识但是Apgar评分也存在诸多不足：Apgar评分的新认识19最新2015年共识指出：大多数Apgar评分低的新生儿不会发展为脑瘫。5分钟Apgar评分达7分以上的新生儿脑病通常不是由于围生期缺氧缺血导致的。Apgar评分不能预测个体死亡率或不良神经后果，单纯Apgar评分也不适用于诊断窒息。1986、1996、2006、2015年，AAP和ACOG先后4次发表Apgar评分共识CommitteeonObstetricPracticeAmericanAcademyofPediatricsCommitteeonFetusandNewborn.CommitteeOpinionNo.644:TheApgarScore[J].ObstetGynecol,2015,126(4):e52-e55.最新2015年共识指出：1986、1996、2006、20120AAP和ACOG指出：由于新生儿复苏本身会影响Apgar的评分，为了能够正确描述新生儿状况和进行资料收集、分析，鼓励使用延长时间Apgar评分表。AAP和ACOG指出：由于新生儿复苏本身会影响Apgar的评212016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组《新生儿窒息诊断的专家共识》2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组《新生儿窒息诊22

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和23目前应用于胎儿血气检测的几种主要方法有：1.产前超声引导下脐血管穿刺准确、操作难度大，易出现并发症2.经宫颈胎儿头皮血气监测难度较大，正确使用可使窘迫胎儿更快分娩，提高存活率，减少发病率（20thnelsontextbookofpediatrics）3.宫内胎儿脉冲血氧测定(fetalpulseoximetry,FPO)新技术，但是有研究显示并不会降低剖宫产率和改善出生状况4.出生后立即行脐血血气监测

无创，简单易行，易于推广胎儿血气检测方法目前应用于胎儿血气检测的几种主要方法有：胎儿血气检测方法24

脐静脉运输从胎盘到胎儿的“动脉血”，脐动脉运输从胎儿到胎盘的“静脉血”。所以脐静脉血主要反映母亲及胎儿的混合酸碱状况和胎盘功能，而脐动脉血主要反映胎儿的酸碱状况，所以临床上以检测脐动脉血气分析为主。脐血管的选择脐静脉运输从胎盘到胎儿的“动脉血”，脐动脉25正常分娩时，宫缩导致胎盘血流和气体交换受阻，PO2和PCO2出现波动，只反映取样当时的情况，一般不作为主要判断指标。pH值和BE相对稳定，国际上统一以pH值和BE作为评估机体缺氧和酸中毒的程度。关于乳酸乳酸水平和pH值呈负相关，国内外研究大多提示有助于预测新生儿窒息的程度和预后。以往有学者认为胎儿头皮血气分析乳酸浓度达4.8mmol/L以上可认为存在胎儿窒息1，但是国内外共识大多没有给出明确界限。KrugerK.PredictivevalueoffetalscalpbloodlactateconcentrationandpHasmarkersofneurologicdisability.AmJObstetGynecol1999,181(5Pt1):1072-1078血气监测指标正常分娩时，宫缩导致胎盘血流和气体交换受阻，PO2和PC26由于纳入对象标准不同，报道的脐动脉血气正常范围参考值可能不一致Soothill等在胎儿镜下获取脐血样本发现：脐动脉血pH值为7.339±0.03，BE为-4.2±2.3mmol/L，PO2为34±4mmHg，PCO2为42±4mmHg。20thnelsontextbookofpediatrics胎儿头皮血气可从分娩早期7.33降到阴道分娩期的7.25。BD约为4-6mEq/L。胎儿血气指标正常范围注：BD为碱缺失，BE为碱剩余，两者数值大小相同，正负值相反由于纳入对象标准不同，报道的脐动脉血气正常范围参考值可能不一27

陈自励.中国当代儿科杂志,20010,12(1):1-4.新生儿血气指标正常范围

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YehP.BJOG2012;119(7):824-31.YehP等人51519例新生儿脐动脉血气分析示：pH均值为7.22，四分位距为7.17-7.27同时指出：不良神经后果的阈值为7.10，理想值为7.26-7.30正常脐动脉血气分布随pH值下降，HIE合并癫痫/死亡的危险相关性升高

291996年AAP和ACOG制定新生儿窒息的诊断标准，提出诊断新生儿窒息必须满足脐动脉血pH＜7。1997年LowJA等在AmJObstetGynecol提出碱缺失BD达12-16mmol/L时，脑病，呼吸系统并发症等增加。酸血症新生儿有10%存在并发症，若脐动脉血BD达16则有40%。所以把BD12mmol/L作为出现中重度并发症的临界值。2003年AAP和ACOG发布指南，要认定由产时缺氧缺血造成的新生儿脑病及脑瘫，必须具备脐动脉血气pH<7.0，BD≥12mmol/L脐动脉血气在围生期窒息领域的重要研究和指南1996年AAP和ACOG制定新生儿窒息的诊断标准，提出诊断302006年ACOG提出观点，对于剖宫产，低5分钟Apgar评分，严重生长受限，胎心监护异常，母亲甲状腺疾病，产程发热，多胎妊娠的情况，建议同时采集脐动脉和脐静脉血标本。2006年ACOG提出观点，对于剖宫产，低5分钟Apgar评31新生儿窒息的脐动脉血pH临床校正值分布范围为7.00~7.20，碱剩余分布范围为－10~－18mmol/L，诊断新生儿窒息的血气指标可在上述范围内灵活掌握。

陈自励，等.中华儿科杂志，2010，48（9）：672-674敏感性和特异性的权衡！敏感性和特异性的权衡！322015年20thnelsontextbookofpediatrics指出新生儿窒息最高危因素为pH＜6.7（90%死亡/严重损害），碱剩余＞－25mmol/L（72%死亡率）。2010年GemmaLM等发表在BMJ的一篇涉及51篇研究，总计481753例新生儿的Meta-analisis，结果显示：脐动脉血低pH值和新生儿发病率，死亡率及脑瘫具有密切关联。同时提出低pH值的新生儿不管临床症状如何均应加强监护。2015年20thnelsontextbookofp33全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组2016年中国新生儿科杂志全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组2016年34TheUrinaryUricAcid/CreatinineRatioisAnAdjuvantMarkerforPerinatalAsphyxiaAparnaVarmaBhongir*,1a,AkhilVarmaVenkataYakama2,SubhajitSaha1aObjective—Toassesstheurinaryuricacid/creatinineratio(UA/Cr)inrelationtoApgarscoreandcordbloodgasanalysisinidentificationofperinatalasphyxiaandtodefinethecutoffvalues.Design—casecontrolstudy.Setting—ThenewbornsadmittedinthedepartmentofpediatricsandNICUofMedicitiInstituteofMedicalScience,Ghanpur,Medchalmandal,TelanganafromMay-July2011wereenrolled.Participants/patients—Thestudywasconductedon31(18males,13females)controlsand18(12males,6females)asphyxiatedneonates.OutcomeMeasure(s)—5mlofarterialcordbloodofnewborncollectedatthetimeofbirthandspoturinesampleswerecollectedwithin24-72hoursoflife.CordbloodgasanalysisweredoneimmediatelyandUrinaryuricacidwasmeasuredbymodifiedUricasemethod,urinarycreatininebymodifiedkineticJaffe'sreaction.Results—EurJPharmMedRes.2015September;2(5):520–528.脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用课件35

ComparisonofvariousparametersbetweenthecontrolandasphyxiatedgroupPARAMETERGROUP(mean±sd)AXPHYXIATED(N=18)CONTROLGROUP(N=31)PVALUEFETALHEARTRATE(beats/min)139.8±6.6140.5±5.5P=0.71APGAR1STMIN6.3±1.37.6±0.5P<0.0001APGAR5THMIN8.3±1.19.5±0.7P=0.0001CORDBLOODPH7.12±0.097.32±0.08P<0.0001PO2(mmHg)19.9±7.241.1±16.4P<0.0001PCO2(mmHg)66.8±8.143.8±9.2P<0.0001URINARYURICACID/CREATININERATIO2.58±0.48(n=5)1.89±0.59(n=16)P=0.0280EurJPharmMedRes.2015September;2(5):520–528.Comparisonofvariousparame36

CorrelationofpHandApgarScoreAt1stmin,5thmin,UA/CrratioPARAMETERAPGAR1STMINAPGAR5THMINUA/CrRATIO

pHr=0.410.44-0.63pvalue0.0031P=0.0017P=0.0022EurJPharmMedRes.2015September;2(5):520–528.CorrelationofpHandApgar37

Thepredictivevaluesofbiochemicalparametersforperinatalasphyxia-cordbloodpH,APGAR1stmin&5thmin,andurinaryUA/CrratioPARAMETERCUTOFFVALUESENSITIVITYSPECIFICITYAUCPVALUE95%CONFIDENCEINTERVAL(H≤7.294.496.80.97<0.00010.87to0.99APGAR1stmin≤655.61000.81<0.00010.67to0.91APGAR5thmin≤855.687.10.79<0.00010.65to0.89UA/Crratio>2.438087.50.8380.0030.61to0.9EurJPharmMedRes.2015September;2(5):520–528.Thepredictivevaluesofbio382016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组发表《新生儿窒息诊断的专家共识》1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。（1）轻度窒息：Apgar评分1min≤7分，或5min≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar评分1min≤3分，或5min≤5分，伴脐动脉血pH＜7.0。1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医392.未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分≤3分列入严重新生儿窒息（severe，ICD-9code768.5/ICD10code21.0）；Apgar评分≤7分列入轻或中度新生儿窒息（mildormoderate，ICD-9code768.6/ICD10code21.1）的诊断。

2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组发表《新生儿窒息诊断的专家共识》2.未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之403.应重视围产期缺氧病史，尤其强调胎儿窘迫及胎心率异常，在有条件的医院常规定时做胎心监护，呈现不同程度胎心减慢、可变减速、晚期减速、胎心变异消失等，可作为新生儿窒息的辅助诊断标准，尤其是对于没有条件做脐动脉血气的单位，可作为诊断的辅助条件。

2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组发表《新生儿窒息诊断的专家共识》3.应重视围产期缺氧病史，尤其强调胎儿窘迫及胎心率异常，在411、鉴别诊断窒息：脐动脉血气结果可鉴别诊断出中度与重度抑制(低Apgar评分)的新生儿中哪些是因窒息导致的，并制定针对性的治疗方案（如低温治疗、糖管理）2.回溯分析，避免医疗纠纷：在所有低Apgar评分新生儿中，80%并没有发生产时窒息。脐动脉血气可排除产时窒息是导致新生儿后续神经系统损伤原因的可能性，作为未来可能发生的法律诉讼的备案脐带血气检测在围生期窒息意义1、鉴别诊断窒息：脐带血气检测在围生期窒息意义423.新生儿神经系统疾病的预后：ACOG与脑瘫协作组明确指出，低Apgar评分不能作为新生儿神经发育的预警指标；作为因果关系，由缺氧引起的早期新生儿脑病及其亚型脑瘫出现前，必须要有严重的代谢性酸中毒证据。4.实现产科质量改进：丹麦“新生儿质量改善计划”，每个有产房的医院，都严格执行“围产期评审”，即对每个pH<7.00和/或Apgar评分<7分的新生儿的产前和产时检查数据进行回顾性分析，是否为可避免案例，以提升产科管理质量水平。脐带血气检测在围生期窒息意义3.新生儿神经系统疾病的预后：脐带血气检测在围生期窒息意义43呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒是胎儿的CO2蓄积及PH值下降（pH<7.15，且或BE>-12mmol/L)。发生呼吸性酸中毒的新生儿大多数预后良好，酸中毒状况可在出生后的自主呼吸建立时得以大幅缓解，后期缺氧缺血性脑病合并神经系统后遗症低风险代谢性酸中毒：代谢性酸中毒是乳酸的堆积和pH值下降（pH<7.15，且BE<-12mmol/L),其缺氧缺血性脑病合并神经系统后遗症发生率可达15-20%。脐带血血气报告解读呼吸性酸中毒：脐带血血气报告解读44辨别意义：动静脉血液pH值差异>0.02，pCO2差异>0.5kPa,可认为成功得分别获取了动静脉血，如差异小于该值，则说明采样来源于同样的血管，需要重新采集样本。ACOG专家组建议指出，脐动脉和脐静脉pCO2差值应在10mmHg以上诊断意义：脐动脉pH低于正常，动静脉pH值差异越大，说明趋向于急性酸中毒（如脐带受压迫）动静脉pH值差异越小，说明趋向于慢性酸中毒(如胎盘功能不全)当动静脉血气pCO2差值大于25mmHg时，提示为急性而非慢性酸中毒。脐动静脉血气同时检测的意义辨别意义：脐动静脉血气同时检测的意义451.夹闭和离断脐带2.辨别和确认脐动脉3.采集脐动脉血4.血气分析脐动脉血的采集脐动脉脐静脉脐动脉脐静脉1.夹闭和离断脐带脐动脉血的采集脐动脉脐静脉脐动脉脐静脉46断脐方法一：胎儿娩出后立即钳夹脐带，30-60分钟内从钳夹脐带采血检测断脐方法二：胎儿娩出后1分钟之内采集对于采取延迟断脐的新生儿，研究表明，无论是顺产还是剖宫产，分娩后45秒采样与分娩即刻采样相比，脐动脉血气pH值明显降低。因此延迟结扎后再采集血样可能会导致“假性酸中毒（HiddenAcidosis）”。如何解决延迟断脐和采集脐带血最佳时间的矛盾——胎儿分娩即刻，在未结扎的还在搏动的脐带上立刻抽取血液进行分析。脐动脉血的采集注意事项断脐方法一：胎儿娩出后立即钳夹脐带，30-60分钟内从钳夹脐471.部位留取的脐带节段应尽量靠近胎儿，更加准确。2.时间胎儿娩出后应立即夹闭脐带，因为胎盘组织也会消耗氧气，一般认为夹闭的脐带在60分钟内血气指标是稳定的，注射器内采集的脐动脉血也能保存60分钟。3.同时检测脐静脉血既能确定是脐动脉血，又能协助评估。4.温度影响不大，若检测较迟则应冷藏。5.肝素呈酸性，若含量超过样本10%，则会影响pH和PCO2。脐动脉血的采集注意事项1.部位留取的脐带节段应尽量靠近胎儿，更加准确。脐动脉血481.将采血针针栓拉到预设的刻度（1mL），拔除针冒，采集脐带动脉血2.脐带动脉血采集完毕，拔除针头，排出一滴血，将安全帽套在注射器上，将注射器垂直。水平两个方向手滚个5次，将样本充分混匀。3.立即检测或30-60min内检测4.核实动静脉样本-PH值差异（差值＞0.02）5.如有需要重复检测样本脐带血采集操作流程1.将采血针针栓拉到预设的刻度（1mL），拔除针冒，采集脐带49一、标本准备：待测标本充分混匀，掌心揉搓10秒、颠倒混匀十秒，并排除注射器顶端的2-3滴血待测。二、上机测试：1.屏幕显示在“准备”状态，点击屏幕左下角的“开始“键—再点击分析键。2.等待数秒，按照屏幕提示，抬起进样口，到45度位置，脐带血上机操作流程一、标本准备：脐带血上机操作流程50二、上机测试：3.把进样针插入注射器管腔内（注意不要顶住注射器底部）4.点击吸样按键并观察样本是否顺利充满测量5.进样结束后关闭进样口，保证进样口关闭到最底端。6.输入病人住院号、吸氧浓度等相关信息后等待测试结果脐带血上机操作流程脐带血上机操作流程51总结Apgar评分在围生期窒息的应用中仍然重要脐动脉血气分析有助于提高围生期窒息的早期诊断，减少误诊在我国普及脐动脉血气监测，既可以为指导临床工作提供可靠、准确的依据，又可以帮助减少医疗纠纷总结Apgar评分在围生期窒息的应用中仍然重要脐动脉血气分析52感谢您的聆听！感谢您的聆听！53脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用

脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用54

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和55

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和56围生期（perinatalperiod）的定义perinatal来源于希腊语peri和拉丁语nasci的组合，含义是“aroundthetimeofbirth”WHO和国际疾病分类ICD-10定义为孕22周到生后7天发达国家：孕22周到出生后7天

发展中国家：孕28周到出生后7天围生期（perinatalperiod）的定义perina57胎盘母亲和胎儿的联系胎盘母亲和胎儿的联系58代谢废物清除胎儿体内产生的非挥发性酸如乳酸、酮酸、尿酸,由于缺乏排泄非挥发性酸的能力,只能通过胎盘弥散进入母体循环由孕母肾脏排泄。气体交换通过流经胎盘的血流在绒毛间隙进行气体交换,氧由PO2较高的母体侧进入脐静脉向胎儿侧弥散，二氧化碳由PCO2较高的胎儿侧通过脐动脉向母体侧弥散。母亲胎儿CO2、代谢产物O2、营养物质胎盘代谢废物清除气体交换母亲胎儿CO2、代谢产物O2、营养物质胎59胎盘当母亲和胎儿之间的联系被打破……胎盘当母亲和胎儿之间的联系被打破……60自主呼吸的建立呼吸运动的产生、肺内液体清除、肺功能残气量的产生和维持肺内液体进入肺间质组织、液体由肺间质进入淋巴组织或血液循环、气体交换与组织能量代谢循环系统改变脐血管结扎、肺膨胀与通气、卵圆孔和动脉导管功能性关闭出生——从胎儿到新生儿发生的剧变自主呼吸的建立循环系统改变出生——从胎儿到新生儿发生的剧变61

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和62围生期窒息perinatalasphyxia窒息的定义世界神经病学联合会worldfederationofneurology窒息是一种血气交换障碍的状态，可导致进行性低氧血症和高碳酸血症。美国妇产科学会(ACOG）窒息是一种损伤性的酸血症，缺氧和代谢性酸中毒的状态。窒息的本质是缺氧围生期窒息perinatalasphyxia窒息的定义窒63围生期窒息是一个连续的病理过程围生期窒息分为胎儿窒息（宫内窘迫）和新生儿窒息新生儿窒息是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况。可由胎儿窒息延续而来。因为胎儿窘迫通常由产科处理，所以通常讲围生期窒息主要指新生儿窒息。围生期窒息是一个连续的病理过程64

GolubnitschajaO．．EPMAJ，2011，2(2)：197—210流行病学

65LowJA.JObstetGynaecolRes.2004;30:276-86.足月儿和早产儿发生围生期窒息的概率不同，早产儿窒息发生率较高且重。足月儿围生期窒息的发生率为25‰，其中15%为重度早产儿围生期窒息的发生率为73‰，其中50%为重度流行病学

66孕母因素各类慢性或严重疾病，妊娠并发症等胎盘脐带因素胎盘早剥，前置胎盘，脐带绕颈等胎儿因素早产儿，巨大儿，先天畸形，呼吸道阻塞等分娩因素药物使用不当，臀先露等窒息的常见危险因素孕母因素各类慢性或严重疾病，妊娠并发症等671996年美国儿科学会AAP和美国妇产科医师学会ACOG制定了新生儿窒息的诊断标准，必须同时具备以下4条：（1）生后严重代谢性酸中毒（脐动脉血pH＜7）；（2）Apgar评分0~3分持续＞5min；（3）有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等；（4）有多器官损害。过于苛刻，HIE的漏诊率较高！新生儿窒息的诊断1996年美国儿科学会AAP和美国妇产科医师学会ACOG制682013年中国医师协会新生儿分会制定《新生儿窒息诊断和分度标准建议》：（1）产前具有可能导致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）脐动脉血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar评分的病因。以上（2）~（4）为必要条件，（1）为参考指标。即便指南均强调脐动脉血气分析，国内新生儿窒息诊断大多仍依靠临床表现，即仍单独使用Apgar评分!2013年中国医师协会新生儿分会制定《新生儿窒息诊断和分度标69

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理主要内容

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和701952年，Dr.VirginiaApgar设计制定了新生儿标准评估方法:Apgar评分。包括5项内容：肤色Appearance心率 Pulse反射 Grimace肌张力Activity呼吸 RespirationApgar评分的应用Apgar评分量化了临床表现，为新生儿出生、复苏的临床工作提供了快速有效的方法，正确使用下是新生儿标准化评估的有力工具。1952年，Dr.VirginiaApgar设计制定了71但是Apgar评分也存在诸多不足：落后于机体生化病理改变落后于复苏（1min评分）特异性低易受到胎龄，复苏，母亲药物，产伤，先天性畸形等影响易受个人主观影响等Apgar评分的新认识但是Apgar评分也存在诸多不足：Apgar评分的新认识72最新2015年共识指出：大多数Apgar评分低的新生儿不会发展为脑瘫。5分钟Apgar评分达7分以上的新生儿脑病通常不是由于围生期缺氧缺血导致的。Apgar评分不能预测个体死亡率或不良神经后果，单纯Apgar评分也不适用于诊断窒息。1986、1996、2006、2015年，AAP和ACOG先后4次发表Apgar评分共识CommitteeonObstetricPracticeAmericanAcademyofPediatricsCommitteeonFetusandNewborn.CommitteeOpinionNo.644:TheApgarScore[J].ObstetGynecol,2015,126(4):e52-e55.最新2015年共识指出：1986、1996、2006、20173AAP和ACOG指出：由于新生儿复苏本身会影响Apgar的评分，为了能够正确描述新生儿状况和进行资料收集、分析，鼓励使用延长时间Apgar评分表。AAP和ACOG指出：由于新生儿复苏本身会影响Apgar的评742016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组《新生儿窒息诊断的专家共识》2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组《新生儿窒息诊75

四、脐动脉血气分析的研究和应用

三、Apgar评分的应用和新认识

二、围生期窒息的认识

一、围生期生理内容提要四、脐动脉血气分析的研究和应用三、Apgar评分的应用和76目前应用于胎儿血气检测的几种主要方法有：1.产前超声引导下脐血管穿刺准确、操作难度大，易出现并发症2.经宫颈胎儿头皮血气监测难度较大，正确使用可使窘迫胎儿更快分娩，提高存活率，减少发病率（20thnelsontextbookofpediatrics）3.宫内胎儿脉冲血氧测定(fetalpulseoximetry,FPO)新技术，但是有研究显示并不会降低剖宫产率和改善出生状况4.出生后立即行脐血血气监测

无创，简单易行，易于推广胎儿血气检测方法目前应用于胎儿血气检测的几种主要方法有：胎儿血气检测方法77

脐静脉运输从胎盘到胎儿的“动脉血”，脐动脉运输从胎儿到胎盘的“静脉血”。所以脐静脉血主要反映母亲及胎儿的混合酸碱状况和胎盘功能，而脐动脉血主要反映胎儿的酸碱状况，所以临床上以检测脐动脉血气分析为主。脐血管的选择脐静脉运输从胎盘到胎儿的“动脉血”，脐动脉78正常分娩时，宫缩导致胎盘血流和气体交换受阻，PO2和PCO2出现波动，只反映取样当时的情况，一般不作为主要判断指标。pH值和BE相对稳定，国际上统一以pH值和BE作为评估机体缺氧和酸中毒的程度。关于乳酸乳酸水平和pH值呈负相关，国内外研究大多提示有助于预测新生儿窒息的程度和预后。以往有学者认为胎儿头皮血气分析乳酸浓度达4.8mmol/L以上可认为存在胎儿窒息1，但是国内外共识大多没有给出明确界限。KrugerK.PredictivevalueoffetalscalpbloodlactateconcentrationandpHasmarkersofneurologicdisability.AmJObstetGynecol1999,181(5Pt1):1072-1078血气监测指标正常分娩时，宫缩导致胎盘血流和气体交换受阻，PO2和PC79由于纳入对象标准不同，报道的脐动脉血气正常范围参考值可能不一致Soothill等在胎儿镜下获取脐血样本发现：脐动脉血pH值为7.339±0.03，BE为-4.2±2.3mmol/L，PO2为34±4mmHg，PCO2为42±4mmHg。20thnelsontextbookofpediatrics胎儿头皮血气可从分娩早期7.33降到阴道分娩期的7.25。BD约为4-6mEq/L。胎儿血气指标正常范围注：BD为碱缺失，BE为碱剩余，两者数值大小相同，正负值相反由于纳入对象标准不同，报道的脐动脉血气正常范围参考值可能不一80

陈自励.中国当代儿科杂志,20010,12(1):1-4.新生儿血气指标正常范围

81

YehP.BJOG2012;119(7):824-31.YehP等人51519例新生儿脐动脉血气分析示：pH均值为7.22，四分位距为7.17-7.27同时指出：不良神经后果的阈值为7.10，理想值为7.26-7.30正常脐动脉血气分布随pH值下降，HIE合并癫痫/死亡的危险相关性升高

821996年AAP和ACOG制定新生儿窒息的诊断标准，提出诊断新生儿窒息必须满足脐动脉血pH＜7。1997年LowJA等在AmJObstetGynecol提出碱缺失BD达12-16mmol/L时，脑病，呼吸系统并发症等增加。酸血症新生儿有10%存在并发症，若脐动脉血BD达16则有40%。所以把BD12mmol/L作为出现中重度并发症的临界值。2003年AAP和ACOG发布指南，要认定由产时缺氧缺血造成的新生儿脑病及脑瘫，必须具备脐动脉血气pH<7.0，BD≥12mmol/L脐动脉血气在围生期窒息领域的重要研究和指南1996年AAP和ACOG制定新生儿窒息的诊断标准，提出诊断832006年ACOG提出观点，对于剖宫产，低5分钟Apgar评分，严重生长受限，胎心监护异常，母亲甲状腺疾病，产程发热，多胎妊娠的情况，建议同时采集脐动脉和脐静脉血标本。2006年ACOG提出观点，对于剖宫产，低5分钟Apgar评84新生儿窒息的脐动脉血pH临床校正值分布范围为7.00~7.20，碱剩余分布范围为－10~－18mmol/L，诊断新生儿窒息的血气指标可在上述范围内灵活掌握。

陈自励，等.中华儿科杂志，2010，48（9）：672-674敏感性和特异性的权衡！敏感性和特异性的权衡！852015年20thnelsontextbookofpediatrics指出新生儿窒息最高危因素为pH＜6.7（90%死亡/严重损害），碱剩余＞－25mmol/L（72%死亡率）。2010年GemmaLM等发表在BMJ的一篇涉及51篇研究，总计481753例新生儿的Meta-analisis，结果显示：脐动脉血低pH值和新生儿发病率，死亡率及脑瘫具有密切关联。同时提出低pH值的新生儿不管临床症状如何均应加强监护。2015年20thnelsontextbookofp86全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组2016年中国新生儿科杂志全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组2016年87TheUrinaryUricAcid/CreatinineRatioisAnAdjuvantMarkerforPerinatalAsphyxiaAparnaVarmaBhongir*,1a,AkhilVarmaVenkataYakama2,SubhajitSaha1aObjective—Toassesstheurinaryuricacid/creatinineratio(UA/Cr)inrelationtoApgarscoreandcordbloodgasanalysisinidentificationofperinatalasphyxiaandtodefinethecutoffvalues.Design—casecontrolstudy.Setting—ThenewbornsadmittedinthedepartmentofpediatricsandNICUofMedicitiInstituteofMedicalScience,Ghanpur,Medchalmandal,TelanganafromMay-July2011wereenrolled.Participants/patients—Thestudywasconductedon31(18males,13females)controlsand18(12males,6females)asphyxiatedneonates.OutcomeMeasure(s)—5mlofarterialcordbloodofnewborncollectedatthetimeofbirthandspoturinesampleswerecollectedwithin24-72hoursoflife.CordbloodgasanalysisweredoneimmediatelyandUrinaryuricacidwasmeasuredbymodifiedUricasemethod,urinarycreatininebymodifiedkineticJaffe'sreaction.Results—EurJPharmMedRes.2015September;2(5):520–528.脐动脉血气分析在围生期窒息中的应用课件88

ComparisonofvariousparametersbetweenthecontrolandasphyxiatedgroupPARAMETERGROUP(mean±sd)AXPHYXIATED(N=18)CONTROLGROUP(N=31)PVALUEFETALHEARTRATE(beats/min)139.8±6.6140.5±5.5P=0.71APGAR1STMIN6.3±1.37.6±0.5P<0.0001APGAR5THMIN8.3±1.19.5±0.7P=0.0001CORDBLOODPH7.12±0.097.32±0.08P<0.0001PO2(mmHg)19.9±7.241.1±16.4P<0.0001PCO2(mmHg)66.8±8.143.8±9.2P<0.0001URINARYURICACID/CREATININERATIO2.58±0.48(n=5)1.89±0.59(n=16)P=0.0280EurJPharmMedRes.2015September;2(5):520–528.Comparisonofvariousparame89

CorrelationofpHandApgarScoreAt1stmin,5thmin,UA/CrratioPARAMETERAPGAR1STMINAPGAR5THMINUA/CrRATIO

pHr=0.410.44-0.63pvalue0.0031P=0.0017P=0.0022EurJPharmMedRes.2015September;2(5):520–528.CorrelationofpHandApgar90

Thepredictivevaluesofbiochemicalparametersforperinatalasphyxia-cordbloodpH,APGAR1stmin&5thmin,andurinaryUA/CrratioPARAMETERCUTOFFVALUESENSITIVITYSPECIFICITYAUCPVALUE95%CONFIDENCEINTERVAL(H≤7.294.496.80.97<0.00010.87to0.99APGAR1stmin≤655.61000.81<0.00010.67to0.91APGAR5thmin≤855.687.10.79<0.00010.65to0.89UA/Crratio>2.438087.50.8380.0030.61to0.9EurJPharmMedRes.2015September;2(5):520–528.Thepredictivevaluesofbio912016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组发表《新生儿窒息诊断的专家共识》1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。（1）轻度窒息：Apgar评分1min≤7分，或5min≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar评分1min≤3分，或5min≤5分，伴脐动脉血pH＜7.0。1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医922.未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分≤3分列入严重