中诊-外感病辨证

中医

学二OO三年六月2020/11/251制作单位大学教研室黑龙江中中医基础制作沈

雁郑

杨谢

宁龚其淼刘华生林晓峰于涛2020/11/252违者2020/11/253中医

学外感病辨证2020/11/254第九章外感病辨证外感病系指感受六、疫疠等外邪而以急性发热为主症的疾病，临床表现有其独特的规律，常是外邪由表入里，疾病发展有一定的阶段性与变化规律。2020/11/255第一节六经辨证六经辨证，是东汉张仲景在《素问·热论》篇的基础上，结合伤寒病证的病变特点而总结出来的，是《伤寒论》辨证论治的

，主要用于外感热病的一种辨证方法。2020/11/256六经辨证，是将外感病发生、发展过程中所表现的各种证候，以阴阳为纲，分为三阳病证和三阴病证两大类。三阳病证分为

病证、阳明病证、少阳病证；三阴病证为太阴病证、少阴病证、厥阴病证。2020/11/257一、病证病是外感病的初期阶段，病情尚浅。风寒邪气侵袭经脉，，多先伤及体表，郁遏于抗争于肌表、经络以致营卫不和、卫外失职所表现的证候，即

经证，是伤寒病的初起阶段。若

经证不愈，病邪可循经入腑，而发生腑证。

腑证又可分蓄水证和蓄血证。2020/11/258(一)经证是指由于风寒之邪

肌表，候，相争而致营卫不和所表现的证经证为伤寒病的初起阶段。由于又有感受病邪的不同和体质的差异，中风证和

伤寒证的区别。2020/11/2591.本证是指以风邪为主的风寒之邪之表，使卫强营弱所表现的证候。临床表现:发热、恶风、自汗出、头痛、脉浮缓，有时可见鼻鸣干呕。由于此证汗出肌腠疏松，所以又有表虚证之称。本证以恶风、汗出、脉浮缓为辨证要点。2020/11/2510伤寒证本证是指以寒邪为主的风寒之邪

经脉，而致卫阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。临床表现：发热、恶寒、头项强痛，体痛，无汗而喘，脉浮紧。因其无汗，故又称为表实证。本证以恶寒、无汗、头身疼痛，脉浮紧为辨证要点。2020/11/2511(二)

腑证腑证是指经证不解，病邪由太阳之表内传其下焦

所表现的证候。根据病机之不同，又分为

蓄水证和蓄血证。2020/11/25121.蓄水证蓄水证指经证不解，邪气循经入腑，与水相结，而致

气化不利，水液临床表现：发热、恶风、汗出、小便不利、少腹胀满、心烦口渴、甚则渴欲饮水，水入即吐、脉浮或浮数。本证是以小便不利，少腹满胀，兼见2020/11/25132.蓄血证蓄血证系指经证不解，邪热内结，与血相结于下焦少腹所表现的证候。临床表现：如狂或发狂，少腹急结或硬满，小便自利，脉沉涩或沉结。本证是以少腹急结，小便自利，其人如狂等为辨证要点。2020/11/2514二、阳明病证阳明病是外感热病过程中

剧争的极期阶段，其特点是阳热炽盛，性质属里实热。主要脉症是身热，汗出，不恶寒反恶热，脉大。阳明病以“胃家实”为提纲，实际即指胃肠的实证、热证。根据病变部位和证候特点的不同，可分为经证和腑证两大类型。2020/11/2515阳明经证本证是阳明病邪热弥漫全身，充斥阳明之经，而肠道尚未形成燥屎内结的证候。临床表现：身大热，大汗出，口大渴引饮，面赤心烦，舌苔黄燥，脉洪大。本证以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。2020/11/2516阳明腑证本证系指邪热内传阳明之里，与肠中相搏，燥屎内结所表现的证候。临床表现：日晡潮热，手足濈然汗出，脐

腹部胀满疼痛，大便秘结，或腹中转矢气，甚者谵语、狂乱、不得眠，舌苔多厚黄干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂。脉沉迟而实，或滑数等。本证以潮热、手足汗出、腹满疼痛、大便秘结、苔黄燥、脉沉实等为其辨证要点。2020/11/2517三、少阳病证是病邪既不在表，又未入里，而在半表半里所表现的证候。多因

病不解，邪气内侵，郁于少阳胆腑与三焦，

分争于半表半里之间，以致枢机不运，经气不利所致；亦可由于病邪直犯少阳而产生。2020/11/2518临床表现：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。本证以寒热往来，胸胁苦满，脉弦等为辨证要点。2020/11/2519四、太阴病证太阴病证是脾阳虚衰，寒湿内停所表现的证候。病入三阴，太阴首先受邪，所以，太阴病为三阴病的初期阶段。发病的原因，可由三阳失治、误治损伤脾阳，或因脾阳素虚，寒邪直中太阴所致。2020/11/2520临床表现：腹满而吐，食不下，自利，口不渴，时腹自痛。或舌苔白腻，脉象沉缓而弱。本证以腹满时痛，自利，口不渴等虚寒之象为辨证要点。2020/11/2521五、少阴病证少阴病是外感病过程中的后期阶段，病情多属危重。病入少阴，损及心肾，阳气虚衰，阴血耗伤，心肾机能，以脉微细、但欲寐为主要脉症。2020/11/2522由于致病因素和体质不同，少阴病有寒化证和热化证两大类型。少阴寒化证是指心肾阳气衰微，邪从寒化，表现为全身性虚寒证候。少阴热化证是指阴虚阳亢，从阳化热，表现为阴虚火旺的证候。2020/11/2523少阴寒化证本证是指少阴阳气虚衰，病邪入里从阴化寒，呈现全身性的虚寒证候。临床表现：无热恶寒，脉微细，但欲寐，

四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐；或脉微欲绝，反不恶寒，甚至面赤。本证以无热恶寒，下利，肢厥脉微等为辨证要点。2020/11/25242.少阴热化证本证系指少阴阴虚阳亢，邪从阳化热所表现的虚热证候。临床表现：心烦不得卧，口燥咽干，舌尖红赤，脉象细数。本证以心烦不寐，舌尖红赤，脉象细数为辨证要点。2020/11/2525六、本证是伤寒病发展传变的较后阶段。这个阶段正气和病邪相争于内，病变的表现极为错综复杂。临床特点为阴阳对峙，寒热交错。由于其病理变化，

消长的不同，故有上热下寒和厥热胜复的不同机转。2020/11/2526临床表现：消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。本证以口渴，气上冲心，心中疼热，饥不欲食、吐蛔等上热下寒症状为辨证要点。2020/11/2527七、六经病证可以相互传变，包括传经直中合病、并病2020/11/2528(一)传经病邪从外侵入，逐渐向里，由这一经的证候转变为另一经的证候。称为“传经”。传经与否，主要决定于受邪的轻重、正气的强弱和治疗的当否三个方面。传经的一般规律有：循经传、越经传、表里传。2020/11/25291、循经传概念：按六经次序相传。一说

病不愈，传入阳明，阳明不愈，传入少阳；三阳不愈，传入三阴，首传太阴，次传少阴，终传厥阴。一说是按

→少阳→阳明→太阴→厥阴→少阴相传者。2020/11/25302、越经传概念：是不按上述循经次序，隔一经或隔两经相传。如

病不愈，不传少阳而传阳明，或不传少阳、阳明而直传太阴。越经传的原因，多由病邪旺盛，正气不足所致。2020/11/25313、表里传概念：即是相为表里之经相传。例如

传入少阴，阳明传入太阴，少阳传入厥阴。表里相传，是邪盛正虚，由实转虚，病情加剧的征候，与越经传同义。2020/11/2532(二)合病、并病1、合病概念：两经病或三经病同时发生的为合病。2、并病概念：凡一经之病，治不彻底；或一经之证未罢，又见他经证候的，称为并病。2020/11/2533(三)直中概念：凡病邪初起不从阳经传入，而径中阴经，表现三阴经证候的为直中。2020/11/2534第二节卫气营血辨证卫气营血辨证是清代叶天士所创

立的一种论治外感温热病的辨证方法。它是在伤寒六经辨证的基础上创立的。卫气营血辨证的创立弥补了六经辨证的不足，丰富了中医学辨治外感病的内容。2020/11/2535卫气营血辨证，是将外感温热病发生和发展过程中所表现的证候，概括为卫分、气分、营分、血分四种不同证候类型，以阐明温热病病位的深浅，病情轻重的四个不同阶段。2020/11/2536卫分证是温热病的初期阶段，病情轻浅，病位在肺与皮毛。气分证主里，为温热病的极期阶段，病位在肺、胸膈、胆、三焦、胃、肠等脏腑。营分证是邪热内陷阶段，病位在心与包络。血分证是邪热深入心、肝、肾，重在耗血、动血。2020/11/2537卫气营血辨证反映了温热病发展变化的一般规律。外感温热病初起多起卫分，渐次传入气分、营分、血分，《叶香岩外感温热篇》说：

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营”。由卫入气，由气入营，由营入血，标志着病邪步步深入，病情逐渐加重。2020/11/2538一、卫分证候，是温热病邪

肤表，卫能失常所表现的证候，常见于外感温热病的初期。临床表现：发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数；常伴有头痛，口干微渴，咳嗽、咽喉肿痛等症。本证以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为辨证要点。2020/11/2539二、气分证气分证是温热邪气入里，脏腑，表现为正盛邪实，剧争，阳热亢盛的里热证候。多因卫分病不解，邪热内传，入于气分，或温热之邪直犯气分所致。以发热、不恶寒、反恶热、口渴、苔黄为特征。2020/11/2540由于邪犯气分所在脏腑部位不同，故反映的证候也就有很多类型，常见的证候有邪热壅肺、热扰胸膈、胃热亢盛、热结肠道等。2020/11/2541临床表现：发热，不恶寒反恶热，舌红苔黄，脉数。常伴有心烦，口渴，汗出，小便短赤等症。或咳喘气粗，胸痛，咯痰黄稠；或心烦懊憹，坐卧不安，甚或胸膈灼热如焚；或壮热，烦渴喜冷饮，大汗出，脉洪大；或日晡潮热，便秘或纯利稀水，腹胀满硬痛，拒按；或寒热如疟，胁痛，口苦，心烦，干呕，脉弦数等。本证以发热不恶寒，反恶热，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点。再根据兼见症状特点，2020/11/2542三、营分证营分证是温热病邪内陷的深重阶段。多由于气分病不解，传变入营；亦有由卫分逆传入营分的；或一发病即邪在营分。营行脉中，内通于心，所以营分证以营阴受损，心神被扰的病变为其特征。临

以身热夜甚，心烦或谵语，舌绛，脉细数为主要表现，严重则内陷心包。2020/11/2543临床表现：身夜热甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐现，口反不渴，舌绛而干，脉细数。或神昏谵语，或昏愦不语，舌謇，肢厥，舌鲜绛或暗晦无神。本证以身热夜甚，心昏，舌红绛，脉细数为辨证要点。2020/11/2544四、血分证血分证是温热病发展过程中的最后阶段，也是病势最为危重的阶段。由于邪热深在血分，故临床表现以血热妄行、血热动风与阴血的严重亏耗为主。血分有病可影响心、肝、肾脏。2020/11/2545临床表现：身热夜甚，躁扰不安，甚或昏狂，斑疹显露，色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数。或见抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭，四肢厥冷，脉弦数；或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，神疲欲寐，耳聋，形瘦，脉虚细；或见手足蠕动，瘈疭等。2020/11/2546本证以身热夜甚，躁扰昏狂，斑疹紫黑，舌质深绛，脉细数为辨证要点，其病情严重者可致亡阴、亡阳。2020/11/2547五、卫气营血的传变规律温热病卫气营血传变的一般规律，是由卫分开始，渐次内传入气，然营、入血。由于温热病邪和机体反映的特殊性，在某病例中可出现特殊的传变规律。2020/11/2548第三节三焦辨证三焦辨证是清代在《温病条辨》中所创立，是阐明外感热病变化和发展过程的辨证论治体系。三焦辨证在外感热病中，它更适用于温热病，特别是湿热性质的温热病。三焦辨证着重说明三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，概括其不同证候类型，区分病邪所在病位的深浅，病程的不同阶段，并说明证候间的传变规律。2020/11/2549三焦辨证将温病发展过程分成初、中、末三个阶段。温病初期始于上焦太阴肺经，病浅而轻。上焦病不解，则顺传中焦脾胃，病深一层，病情较重，多为极期阶段；若逆传，则由肺卫传入心包，病情

。中焦病不解，传入下焦肝肾，病邪深入，病情危重，为温病的末期阶段。2020/11/2550一、上焦病证上焦病证是指温热之邪侵袭于手太阴肺温热之邪由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，肺主气属卫，故在上焦病证中，温热邪气初犯，即可出现肺卫同时受邪的症状，但亦有邪热壅肺，表卫症状不明显者。病情严重者，温热之邪可从肺卫逆传手厥阴心包，而出现邪陷心包的证候。2020/11/2551临床表现：发热，微恶风寒，汗出，咳嗽，口渴，头痛，舌边尖红，脉浮数或两寸独大；或见但热不寒咳嗽，气喘，汗出，口渴，苔黄，