腹泻的诊断与治疗页

关于腹泻的诊断与治疗页第1页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

一消化道生理(一)正常每日进入肠腔的液体食物摄入2L

唾液1L

胃液2L

9L

胆汁1L

7L

胰液2L

肠液1L第2页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(二)水的吸收9L

空肠5-6L85%

回肠2-3L

结肠100—200ml

1-1.5L构成大便小肠吸收水的主要机制—渗透,伴随着任何溶质的吸收,水份也再吸收.第3页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(三)电解质的吸收

钠:

食物和胃肠液中钠的95—99%被吸收

50%—空肠其余—回肠，结肠。粪便中平均每日4mmol方式:

在回肠主动钠泵(Na+—H+交换)

在空肠主动被动两种形式第4页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六钾:

小肠—被动扩散(细胞间隙的紧密连接)

结肠—通过载体主动吸收氯:

空肠—被动吸收回结肠—主动吸收以CL-HCO3-交换形式

第5页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六肠内电解质的转移和吸收机制

图片第6页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六二肠道微生态系统(一)概述

生态学—

生物与生物生物与环境相互依赖相互制约的科学人体有口腔四个微皮肤生态系泌尿胃肠道细菌细胞数达1014

个肠道微生物总重1000g(人体总1271g)占78%

肠道菌有400—500种第7页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

正常细菌群—主要正常病毒群肠道微生态系正常真菌群正常螺旋体群第8页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

少量细菌数量＜102/ml胃的正种类:a

溶血链球菌厌氧球菌常菌群乳酸杆菌表皮葡球菌调节因素:胃酸胃酸减少细菌过度生长上段一般无菌可有微量厌氧菌小肠正和需氧菌无大肠杆菌常菌群下段数量种类多104—106个/ml>95%是厌氧菌第9页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

结肠下段的细菌多于上段结肠正粪便中的细菌数多于横结肠内常菌群容物的细菌数大量革兰氏阳性菌组成粘膜菌群粪便正常菌群:

40%是微生物,90%

以上活菌,95%

以上专性厌氧菌.第10页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六粪便正常菌群的种类:G+厌氧杆菌:产气真杆菌双岐杆菌噬乳酸杆菌

G+厌氧球菌:消化链球菌瘤胃球菌

G-

厌氧杆菌:多形拟杆菌普通拟杆菌吉氏拟杆菌脆弱拟杆菌

G-

厌氧球菌:韦荣球菌第11页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(三)肠道微生态的影响因素演替因素生态平衡因素胎儿肠道是无菌的,出生几小时后就会有细菌出现,其来源于周围人和环境胃肠道菌群从出现到峰顶群落阶段叫胃肠道菌群初级演替第12页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(四)演替的影响因素喂养方式:

母乳富含双岐因子,母乳喂养小儿肠道中双岐杆菌多.

人工喂养类杆菌,消化链球菌,

肠球菌多.饮食:

很多菌群断奶后才能在肠道定植,

故幼儿断奶后肠道菌群同成人接近.年龄:

青壮年肠道菌群稳定儿童时期双岐杆菌乳酸菌多老年人:

肠杆菌肠球菌梭菌多第13页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(五)微生态平衡的影响因素

胃酸:

胃酸减少使近端小肠微生物增多宿

肠蠕动:

减慢--小肠上部细菌过度生长主

胆汁:

可抑制外籍菌分泌减少—小肠上因细菌过度生长素

粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植免疫功能:

正常免疫状态,可保护原籍菌抑制外籍菌

遗传因素:先天肠道免疫功能不足第14页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六环境因素:极端环境变化:航天极地考察—影响胃肠道菌群不合适饮食:饥饿强制减肥—影响肠道微生态激动:胃酸减少—影响生态微生物因素(正常肠道微生物):

排除外籍菌抵抗外籍菌生殖保持原籍菌正常特性第15页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(六)肠道微生态系统的作用肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构对宿主的营养作用:

供给微生素氨基酸脂质碳水化合物参与宿主物质代谢：肠道细菌可产生β—葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。

第16页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六菌群的屏障作用预防性屏障作用：首先定植抵抗外来菌的定植如：福氏志贺菌沙门菌白色念珠菌难辩梭状芽孢杆菌肉毒杆菌治疗性屏障作用：

目标菌先定植肠道正常菌群从肠道中被驱除。第17页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（七）肠道微生态系统失调的原因宿主解剖结构的破坏：部分肠管切除免疫功能低下：改变肠道微生物分布，免疫抑制剂、激素、放疗、肝硬化、爱滋病感染：肠道感染肠粘膜发生解剖和功能改变抗生素：长期抗生素破坏了正常菌群内源性条件致病菌，外源性致病菌大量繁殖

第18页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（八）肠道微生态失调的分类

1、菌群失调正常菌群发生质量的变化

Ⅰ度失调：正常菌群组成和数量上有变化临床无明显表现停用抗生素等后可自愈

Ⅱ度失调：诱因去除后仍有菌群失调，多有慢性病的表现。

Ⅲ度失调：二重感染，正常菌群大部分被抑制条件致病菌生长急性病状态伪膜性肠炎第19页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六2定位转移（易位）原定位向周围转移，下--上，浅--深（小肠细菌过度生长结合症）3血行感染菌血症脓毒败血症4易位病灶正常微生物群在远端脏器或组织形成病灶。

第20页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

三、腹泻的发病机制（一）渗透肠腔内存在大量高渗食物或药物肠腔渗透压增高体液中水大量进入肠腔腹泻如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶缺乏第21页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

特点：（1）大便量<1L/d（2）禁食后腹泻停止或减少＜500ml/d（3）肠腔内渗透压>血浆渗透压（4）粪便酸度增高，PH、5（正常7）（5）粪便电解质含量不高第22页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（二）分泌性腹泻定义：由于胃肠道水和电解质分泌过度引起腹泻胃肠道内分泌激素胃泌素瘤vip瘤胃泌素、血管活性肠肽、降钙素,5—羟色胺等胃肠粘膜细胞分泌腹泻第23页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六肠毒素：各种肠毒素引起粘膜分泌增加，但无损伤。肠毒素上皮细胞受体腺苷环化酶

细胞内

CAMP、CGMP细胞分泌吸收腹泻内源性、外源性导致腹泻物质胆酸、脂肪酸、某些泻药大量进入结肠刺激结肠分泌引起腹泻第24页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六分泌性腹泻的特点：（1）大量水样便、无脓血、无腹疼>1L/d（2）禁食24—48h，腹泻不能缓解（3）粪便含有大量电解质，渗透压与血浆接近（4）粪便PH值偏碱性或中性（与血浆相似）

第25页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（三）渗出性腹泻

#肠粘膜的完整性受到炎症，溃疡等病变的破坏时，可造成大量的渗出引起腹泻

#肠道局部感染（细菌，病毒，寄生虫真菌（1）病原体吸附于肠粘膜表面产生细胞毒素肠粘膜细胞变性坏死、蛋白质、粘液渗出同时肠蠕动加快出现腹泻

第26页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(2)病原体吸附侵入肠粘膜繁殖和产生毒素引起肠粘膜变性、坏死、渗出腹泻（3）病原体侵入肠粘膜细胞引起炎性细胞侵润释放炎性介质肠粘膜变性、坏死、渗出腹泻

#非感染性因素肠粘膜损害、炎性渗出腹泻特点：脓血便、每日大便量少，粪便PH偏碱第27页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(四)吸收不良性腹泻

#小肠对脂肪、糖类、蛋白质吸收不良、引起腹泻主要是对脂肪的吸收不良。

#肠内分解和消化功能障碍

(1)

慢性胰腺疾病各种消化酶分泌影响脂肪蛋白质分解吸收腹泻

(2)

原因胆道梗阻胆汁淤积胆汁进入肠道影响脂肪的乳化和吸收脂肪泻

第28页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六#肠粘膜异常(1)

某些遗传病引起某种特定酶的缺陷糖，蛋白质、分解、吸收腹泻

(先天性乳糖酶缺乏症)(2)

Whipple病肠壁和肠道淋巴结细胞被吞噬细胞侵润脂肪代谢障碍水样泻、脂肪泻(3)

右心功能不全肝硬化门脉高压肠粘膜淤血、水肿影响肠粘膜的吸收引起腹泻第29页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(五)胃肠运动异常性腹泻胃肠运动过快食糜没有足够时间被消化和吸收腹泻例如:肠易激综合征、甲亢、类癌综合征、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌内分泌物质引起胃肠运动加快腹泻第30页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

四、腹泻分类：（一）按腹泻病程分类急性腹泻病程＜2W

迁延性腹泻病程2W—2M

慢性腹泻病程>2M（二）按病理生理分类渗透性渗出性胃肠运动异常分泌性吸收不良性*第31页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（三）按病因及解剖部位分类胃源性腹泻肠源性腹泻内分泌失调性腹泻

(甲亢慢性肾上腺功能低下)

功能性腹泻—肠易激综合征（IBS）

第32页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

五、腹泻的诊断（一）大便检查（注意事项）选择带有粘液脓血的部分稀汤样便—挑取漂浮或沉淀的絮状成份泔水样便和水样便—留取液体1—2ml

避免标本混有尿液、污水、清洁液、土壤化学物质刺激肠粘膜排出的粪便不可取标本留取后即可送检、常规检查须在30分内完成,大便培养在1小时内完成第33页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（二）乙状结肠镜检查禁忌症肛门、直肠或乙状结肠有急性或化脓性炎症直肠、乙状结肠狭窄出血性疾病大量腹水及腹部巨大肿块孕妇重症高血压及心功能不全体质衰弱第34页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（三）纤维结肠镜检查禁忌症严重心肺功能不全不能耐受检查者冠心病且有严重心律紊乱者脑血管意外、全身情况差中毒性急性肠道炎症容易造成肠穿孔者急性肠道大出血肠内失血过多近期内肠道或盆腔做过手术者重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者妊娠期和月经期精神病人不能配合检查者第35页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六ThetranslucentrectalmucosawithitsclearvascularpatternandprominentHoustonvalves.TheNormalColonandRectum

第36页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六Approachingtheileocecalvalvefromthedistance!Thevalveisinitiallyseenasayellowishareawithanindentationbesidethececum.第37页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六TheColon第38页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

Rectalstumpwithspontaneousbleedingandmucosalexudates.第39页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

Linearulcerationsintheterminalileum第40页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六CobblestoneappearancehasbeenalsoconsideredadiagnosticfeatureofCrohn'sdisease.第41页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六IschemicColitis

Apalehypoperfundedareasurroundedbymultiplepetechiae第42页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六Severecaseofischemiccolitiswithnecrosisandulcerationsandpartiallysloughingofthemucosa第43页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六Multipletelangiectasiasintherectum

secondarytoradiationtherapyofprostatecancer.第44页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六Acaseofantibiotic-associatedcolitiswithmultipleraisedplaques(upperrow)accompaniedwithhemorrhagicandedematousareas(lowerrow).第45页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六Verymobilepinwormlooselyattachedtothemucosaofthecolon.第46页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六Whipwormattachedtothemucosaofthececumthroughitsthinanteriorsegment(lowerright).第47页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六Earlycondylomaacuminatumoftheanalcanalseenasmultiplesmallwhiteconvexprojectionsthatbecomeconfluent.CondylomaAcuminatum第48页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（四）钡灌肠检查结肠双对比造影方法造影前准备较重要检查前3d开始食用低纤维素食物检查前一天晚上禁食，可进糖水、果汁等晚上

6时服用5%硫酸镁50ml或20%甘露醇

100ml或番泻叶30g，并饮水250ml在服药后的数小时内每隔半小时饮水或糖水200—250ml，使总量达1500—2000ml

晚上9时再服缓泻叶

第49页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

检查当时早晨禁食或可饮用糖水或果汁

250ml

大约95%以上的病人可获满意的清洁效果习惯性便秘者，控制饮食的时间需长些口服泻药后大便4—5次，稀水状，无粪块，多能成功大便次数少于2次者，肠道往往不干净第50页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六2、双对比造影的禁忌症危重病人、缺血性心脏病，心功能代偿不良者疑有肠穿孔者严重急性或暴发性溃疡性结肠炎一周内行肠活检者对抗胆碱药物654—2有禁忌者第51页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（五）其他检查防真内镜：利用CT、MRI的数据通过特殊处理，得出肠腔的三维图像胶囊内镜：口服后连续8小时摄影通过计算机复原，待出连续图像。第52页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

六、腹泻的治疗(一)抗菌药物的使用

WHO指出90%腹泻不需要抗菌药物的治疗我国专家指出70%腹泻不需要抗菌药物的治疗

以下原因的腹泻对病人有好处痢疾霍乱老人婴儿沙门氏菌肠炎其他细菌性腹泻之重症原有严重慢性消耗性疾病者第53页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

根据经验可先选用抗菌素的情况(1)便血(2)有里急后重感(3)大便镜检白细胞满视野(4)大便PH值7以上第54页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六常用的临床配伍

P67—表7—2可用于腹泻治疗的三代头孢头孢噻圬头孢唑圬头孢三嗪……第55页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(二)腹泻的液体疗法

1、正常人体体液量及其分布(体重%)

P71表7—7

第56页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六2、正常人体水份的来源饮水——主要食物中含水——主要内生水——少量3、正常人体的排泄途径尿——主要粪——主要皮肤蒸发——主要肺呼出第57页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六4、正常状态下人体水分出入量

P72表7—8第58页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六5、水的调节机制

失水血浆渗透压

刺激下丘脑渗透压感受器神经

ADH

失水失钠血容量下降

胸腔大血管容量感受器

右心房

喝水兴奋口渴中枢减少尿量第59页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六6、液体疗法的目的纠正已发生的液体和电解质缺失、恢复容量渗透压、酸碱度和电解质成份的稳定补充正在由大便和呕吐丢失的液体和电解质供给生理需要量补充营养和热量第60页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六7、判断脱水的情况

P74表7—98、判断电解质丢失情况

P75表7—109、判断脱水的性质

P76表7—11第61页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六10、液体疗法的原则首先补充累积丢失随后补充继续丢失和生理需要丢多少、补多少、先盐后糖先浓后淡、先快后慢及时补碱、痉补钙镁见尿补钾、随时调整第62页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

12、急性腹泻液体治疗（1）补充累积丢失，缺多少补多少，缺什么，补什么按丢失1kg体重补充液体1000ml

按红细胞压积计算（对低渗性脱水）

所测红细胞压积—正常红细胞压积

×体重×200

正常红细胞压积kgml

=补液量(ml)第63页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

正常红细胞压积

男性48%女性42%

例：一男性病人体重65kg，测红细胞压积58%，求补液量

58—48×65×200=2708ml48

第64页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

根据血钠浓度（适用高渗性）所需补液量=正常体液总量—现有体液总量正常体液总量=病人原体重×0.6

血清钠正常值现有体液总量=×正常体液总量所测血清钠值第65页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

例：男性体重60kg，失水后测血清钠

152mmol/L

（正常142mmol/L）求补液量正常体液总量=60kg×0.6=36kg142

现有体液总量=×36=33.6kg

152

所需液体=36—33.6=2.4kg（2400ml）第66页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

若不能知道原有体重，可根据现有体重推算所需补液量(ml)=k×现有体重（kg）

×（所测血清钠值—血清钠正常值）（mmol/L）男性K=4

女性K=3

如：现有体重57.5kg，需补液量为

4×57.5×（152—142）=2300mg第67页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

对症治疗（止泻药）

1、地芬诺脂（苯乙哌啶）抑制肠粘膜感受器，消除蠕动反射，减轻肠道蠕动

2.5—5mg/次2—4次/日复方地芬诺脂2.5mg

阿托品0.025mg

2、洛哌丁胺（易蒙停）间接抑制蠕动反射，机理同苯乙哌啶。直接抑制蠕动反射、对前列腺素、霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠过度分泌有显著抑制作用。第68页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六首次

4mg

，以后每腹泻一次再2mg

，直至腹泻停止，一日用量可16—20mg，连续

5天无效则停服。空腹或饭前半小时服药可提高疗效，慢性腹泻显效后每日给予2—5mg

，可长期维持，但应每日大便后服药以防止便秘。第69页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六3、药用碳可减轻肠内容物对肠壁刺激，吸附肠内有害物质成人每次

1.5一4g每日3次4、次碳酸铋保护黏膜收敛止泻成人

0.3一0.9/次每日3次饭前口服5、思密达加强消化道黏膜屏障

3g/次每日3次第70页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

补液种类：

等渗性脱水—1/2张—2/3张（专著）低渗性脱水—等张—2/3张液（必要时

3—5%盐水）高渗性脱水—用1/5—1/3张第一批液体渗透压不应低于1/3张,避免导致细胞水肿若脱水性质无法判断，先按等渗脱水给1/2张

第71页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

对重症脱水有循环衰竭表现者

先采用2:1等张液，成人可用5:4:1等张液儿童20mg/kg成人1000—1500ml

在一小时内快速滴入

补钠补钠量（mmol)=142—所测血清钠值（mmol)/L×体重(kg)×0.2

氯化钠1g----含钠+17mmol

尿量增多至30—40ml/小时考虑补钾第72页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六1000ml液体中加10%氯化钾＜30ml

24小时氯化钾总量不超过3—4g尿比重＜1.010且病情好转时可以为基本纠正补充继续损失第73页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

补充继续损失准确记录腹泻呕吐次数及数量一般情况下腹泻时每次大便失水量儿童约为50—200ml成人约为200—800ml呕吐损失按每100ml含生理盐水75ml0.15%氯化钾25ml第74页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

补充生理需要量儿童按70—90ml/kg.d成人按1500—2500ml/日一般用1/5张—1/4张液成人每日所需食盐量约等于生理盐水1000ml

第75页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

纠正酸中毒代谢性酸中毒碱性物质由大便中丢失脱水尿少酸性代谢产物排出减少过食少饥饿性酮体产生高热感染分解代谢乳酸脱水程度越重酸中毒越重第76页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

补碱方法应补碱性溶液mmol数=[CO2CP

正常值

(mmol)—CO2CP

测得值]×0.6×

体重(kg)

应补碱性溶液mmol数=(BE绝对值—3)×体重(kg)1mmol碱性物质等于5%碳酸氢钠1.7ml或11.2%乳酸钠1ml第77页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六5%碳酸氢钠1ml/kg11.2乳酸钠0.6ml/kg可提高CO2CP1mmol/L

一般先给计算量的1/2—1/3,然后酌情调节.

纠正低血钾呕吐液中丢失钾钾摄入减少及吸收不良第78页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

组织中钾的损失及钾转移补钾进入细胞外液进入细胞内液进入离子平衡生理状况下细胞内.外液中钾平衡约需15h

病理情况下需要45h,甚至4—8d

因此,补充血钾正常后仍应继续补钾4—6d

对持续腹泻或饮食量不足补钾时间更长第79页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

补钾掌握“四不宜”不宜过快不宜过早不宜过量不宜过浓细胞外液钾总量为60mmol/L

如果静脉补钾过快，血清钾在短期内迅速升高，可引起致命后果。第80页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六补充方法：补钾量（mmol）=（正常钾—实测钾）×0.4×体重（kg）+40氯化钾0.2—0.3/kg.d——相当15%氯化钾1—2ml/kg.d静脉补钾最大浓度＜1.5g/h全天量补入的时间要>6—8h第81页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

若血钾＜2.5mmol/L

心电图T波低宽,出现U

波补钾量可增加至4—6mmol/L/kg.d(

尿量正常者浓度0.4%

滴速2g/h)

亦可在排尿前适量补充心电图恢复立即停止高浓度补钾第82页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

补充钙镁久泻不愈营养不良----易发生低镁手足抽搐经多次补钙不缓解—可能合并低镁顽固性低钾静脉补钾不能纠正—可能合并低镁成人肌痉挛儿童手足抽搐—缺钙的表现

第83页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

1、10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静点

2、25%硫酸镁0.2—0.4

ml/kg稀释为10%浓度静点

3、若低钾、低镁同存选门冬氨钾镁稀释

10倍后静点

4、镁易引起血压下降第84页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（三）腹泻病的营养治疗

1、腹泻导致营养不良的原因摄入不足：恶心呕吐纳差饥饿疗法分解代谢增强体内能量缺乏机体动员加强营养成分的丢失腹泻每日丢失热量2092—2910kj或500—600kcl每日丢失的蛋白质相当于500ml血浆的蛋白含量吸收障碍各种成份都有不同程度吸收障碍

第85页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六2、肠内营养急性腹泻期，仍有50%以上摄入营养吸收肠道内营养能促进胃肠功能的恢复肠道内营养促进受损肠粘膜修复肠腔内营养物质的直接刺激诱导作用刺激肠细胞释放胃肠营养激素的间接作用通过神经血管机制第86页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

3、能量计算方法

1kcal=4.18kJ1克蛋白质——4kcal=16.7kJ1克脂肪——9kcal=37.7kJ1克碳水化合物

——4kcal=16.7kJ

第87页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六4、能量供给标准中国标准三大营养分配

101表7—19第88页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六5、要素饮食组成：葡萄糖或蔗糖（无乳糖）中链脂肪酸氨基酸或蛋白水解物几乎不需要胃肠消化便可在小肠上部吸收肠粘膜破坏重胰消化酶缺乏也可耐受不含蛋白质和长肽抗原性小较少发生过敏肠功能修复优于静脉营养方便一般采用鼻饲24h

均可输入第89页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六6静脉营养

10%脂肪乳剂2—3g/（kg.d）复方结晶氨基酸2—2.5g/（kg.d）葡萄糖12—15g/（kg.d）电解质各种维生素适量液体120—150ml/（kg.d）热卡209—376J/（kg.d）

50—90Cal/（kg.d）严重低蛋白血症—静脉用人体蛋白血浆严重贫血者—可输新鲜血

第90页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(四)腹泻的生态治疗调整肠道菌群恢复正常的生态平衡抵御病原菌定制侵袭,有利于控制腹泻常用生态制剂:

单一菌种多元菌种第91页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六1双歧杆菌类

金双歧胶囊长双歧杆菌0.5亿%,保加利亚乳酸杆菌三联活菌嗜热链球菌丽珠肠乐活菌制剂含双歧杆菌0.5亿/

粒，1—2粒/次早晚餐后一次米雅BM细粒酸菌进入肠道产生双歧杆菌乳酸杆菌耐酸耐热800C—30’90—10’

对各种抗生素有较强的耐受性故与抗生素合用不影响其生物活性降低伪膜性肠炎的发生率第92页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

2、乳酸杆菌类乐托尔:灭活后冻干制剂50亿乳酸菌/胶囊多维乳酸菌制剂(咪爱):含有大量活性乳酸菌及少量粪链球菌枯草杆菌维生素锌钙乳酶生:活乳酸菌制剂>300万个/片乳酸菌素片:以天然鲜牛乳为原料制嚼碎

第93页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六3、复合制剂培菲康:含双歧杆菌嗜乳酸杆菌粪链球菌活菌胶囊210/粒3—5粒/次聚克通含乳酸杆菌嗜酸乳杆菌乳链球菌活菌＞2×104个/粒不受胃酸影响对5类14种抗生素有抵抗力多维乳酸菌制剂每袋乳酸菌1.5亿粪链球菌1.5亿枯草杆菌0.15亿第94页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六4、其他整肠生活菌制剂地衣芽孢杆菌促菌生活菌制剂需氧芽孢杆菌5、生态制剂作用产生一些抑菌物质造成肠道低氧促进有益厌氧菌生长，间接抑制致病菌增加局部的lgA含量增加免疫屏障刺激活性产酸菌丛的生长免疫刺激作用第95页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六6、理想微生态制剂判断标准主要成份是原籍菌随宿主共同进化占位密度大即数量最多几乎没有免疫原性专性厌氧菌活菌制剂且活菌数量多活菌存活时间长即制剂效期长影响因素少第96页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(五)对因治疗

1、轮状病毒性肠炎

A、

RNA

病毒A组1973

澳大利亚

Bishop发现引起婴幼儿腹泻

B、1983

中国洪涛发现成人腹泻

C、1980Saif

发现散发病例

第97页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六1、V

结合十二指肠空肠上皮细胞受体进入上皮细胞复制细胞受损乳糖酶蔗糖乳糖（不能消化吸收）

糖类滞留肠腔渗透压液体进入肠腔腹泻2、乳糖进入结肠细菌分解渗透压进一步腹泻3、V内毒素样作用细胞内

C2+

水平小肠黏膜Camp分泌腹泻第98页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

B、抗病毒制剂

利巴韦林（病毒唑）对RNADNA均有作用

10~15/（kg.dkg.d）分2—3次肌注或静滴3—5d

聚肌胞

2ml/次每日肌注一次

3—5d

潘生丁抑制RNA合成

3—5mg/kg.d分3次

抗轮转病毒免疫牛初乳：1g+60ml无菌蒸馏水

6ml/次3次/日

3d

淮山药粉

10g+水粥状或奶状饭前服3次/日，

3d第99页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六C、禁食

8—12h

减少乳糖蔗糖D、微生态制剂：轮状病毒腹泻时肠道益生菌数量明显下降第100页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六2、细菌性痢疾A

痢疾杆菌志贺菌属G—杆菌、侵袭性肠毒素痢疾杆菌经口肠腔粘附

肠上皮细胞繁殖固有层粘膜炎症、坏死、溃疡痢疾杆菌产生肠毒素抑制蛋白合成肠上皮细胞死亡粘膜炎症、坏死、溃疡痢疾杆菌裂解内毒素吸收入血引起机体全身微循环障碍痢疾杆菌肠毒素肾小球上皮细胞、某些细胞损伤溶血性尿毒症综合征、血小板减少性紫癜第101页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六3抗生素诺氟沙星成人0.42次/日氧氟沙星成人0.32次/日环丙沙星成人0.62次/日复方新诺明成人0.62次/日严重者头孢塞亏头孢曲松头孢唑亏中毒性菌痢654—2

（重症成人20—60mg/次儿童2-3mg/kg,次.轻成人20mg/次，儿童0.5-1mg/kg,次;ivq10-15分

面色好转微红四肢末梢暖可延长为q1h稳定q4h24h

激素氢考地米甲基强地松龙第102页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

《难辩梭状芽孢杆菌肠炎》1、特点：腹泻、水样便、大便可排出膜状物又称伪膜性结肠炎传染源：病人及带菌者传播途径：粪口易感人群住院患者（主要）第103页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六2、病原菌A毒素肠毒素腺体分泌粘膜损伤炎症B毒素细胞毒素加重粘膜病变细胞崩解脱落蠕动改变因子刺激肠肌收缩加剧腹痛腹泻不稳定因子作用不祥3、病变部位：乙状结肠直肠个别在小肠第104页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六4、可诱发本病的抗生素青霉素半合成青霉素头孢菌素氯霉素林可霉素四环素氨基糖甙类半合成青霉素头孢菌素林可霉素最多5、确诊方法：大便细菌培养毒素检测ELISA法AB第105页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

6、治疗（1）立即停用有关抗生素（2）如病情仍需要，改为很少诱发本病的抗生素（3）不要用抑制肠蠕动的药：

654—2阿托品易蒙停（4）抗生素万古霉素1—2/d，分4次。儿童

20-40mg/kg.d分2-4次；疗程7—10d

甲硝唑0.25—0.5g3次/d7—10d

消胆胺4g/次4次/d7d（5）微生态制剂米雅BM培菲康第106页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

肠结核：（1）有下例特征可考虑

A、慢性腹疼、腹泻腹胀或腹泻与便秘交替伴发热、盗汗等结核中毒症状。

B、右下腹压痛，能触及肿块、索条状物

D、X线检查多处肠段有钡剂充盈缺损、狭窄或激惹现象，肠镜检查有溃疡，息肉样隆起及瘢痕狭窄。

E、结核菌素试验阳性及免疫学试验阳性。

第107页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（2）最终诊断符合下列之一

A、病变组织中找到结核杆菌

B、病变组织细菌培养或动物接种阳性

C、显微镜下见有结核结节或干咯样坏死

D、手术中确实发现病变，并取肠系膜淋巴结活检证实有结核病变第108页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（3）抗结核治疗

异烟肼成人0.3—0.6g/d

儿童10—20mg/(kg.d)顿服

链霉素成人0.75—1.0g/d

儿童20—30mg/(kg.d)imgd

利福平成人0.45—0.6g/d

儿童10—15mg/(kg.d)顿服

第109页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六乙胺丁醇成人0.45—0.6g/d

儿童15—20mg/(kg.d)顿服吡嗪酰胺成人0.75—1.0g/d

儿童15—20mg/(kg.d)

分2—3次/服对氨水物酸成人8—12g/d

儿童200—300mg/(kg.d)

分2—3次/服第110页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(4)初治二种方案异烟肼+利福平+乙胺丁醇(链霉素)

治疗三个月异烟肼+利福平续六个月异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇

(链霉素)治疗三个月异烟肼+利福平治疗三个月第111页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

5、金黄色葡萄球菌（1）机理：

A、金黄色葡萄球菌素所致的食物中毒

B、长期应用广谱抗生素后所致的菌群失调应用广谱抗生素

特临床有腹泻、海水样便、发热等

怔严重可有循环衰竭、休克、大量血便大便镜检有革兰氏阳性球菌大便培养有金葡菌生长第112页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六（3）治疗

A、抗生素诱发者停用抗生素清淡饮食静脉补液纠正酸中毒电介质紊乱

B、抗金葡菌治疗最好根据药敏耐酶半合成青霉素苯唑西林

C、头孢类

D、万古霉素成人0.5q6h5-7dE、去甲万古霉素0.4相当于0.5万古霉素

F、肠道生态制剂培菲康整肠生促菌生第113页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六6真菌性腹泻(1)诱因广泛应用:广谱抗生素抗肿瘤药肾上腺皮质激素免疫抑制剂放射治疗(2)种类白色念珠菌性肠炎组织胞浆菌性肠炎(3)主要症状腹疼腹泻(糊状或水样血便或脓血便)

粪便检查大量念珠菌肠肠粘膜糜烂小溃疡白色伪膜第114页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六(4)治疗

A、停用抗生素免疫抑制剂

B、克霉唑成人1—3g/日儿童20—60mg/kg,分3次3wC、制霉菌素成人50—100万单位3次/d7dD、伊康唑成人100—200mg1/d7dE、氟康唑成人50—100mg1/d7dF、酮康唑成人0.2—0.4g/d分2次儿童5—10mg/kg含3-4次服第115页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六7、阿米巴性腹泻病原：溶组织阿米巴有滋养体与包囊两期，大小滋养体和包囊3型大滋养体：寄生于结肠肠腔和肠壁内，称浸袭型，有致病性，具有浸袭破坏组织能力。小滋养体：寄生于盲肠和升结肠内，称肠型一般无致病力，不吞红细胞。包囊：称传播型，对外界抵抗力强。第116页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六机理：包囊吞噬胃小肠胰蛋白酶作用滋养体结肠抵抗力强变包囊

抵抗力弱

侵袭肠粘膜排出溶解组织释放溶酶体酶，溃疡形成透明质酸酶，产生肠炎伪足运动

腹泻第117页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六特点:普通型:

腹泻恶臭稀便水样便痢疾样果酱样中毒症状轻不发热大便有滋养体暴发型:

起病急高热肠麻痹腹部绞疼大便血水样恶臭里急后重脱水电介质紊乱肝肿大肠出血白细胞总数中粒肠功能紊乱第118页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六治疗甲硝咪唑

成人0.4--0.8g3次/日7d

儿童50mg/(kg.d)分三次7d

妊娠3个月内哺乳期妇女忌用甲硝磺酰咪唑成人2g3—5d

儿童50mg/(kg.d)晨服依米丁成人60mg1次/日儿童1mg/(kg.d)

im6d第119页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六卡巴砷

0.25g/次2次/d--10d巴龙霉素

0.5g/次4次/d7--10d原则:急性型甲硝咪唑+依米丁或其他暴发型甲硝咪唑+巴龙霉素

or其他广谱抗生素慢性型甲硝唑1or2疗程或换其他第120页，共136页，2022年，5月20日，2点34分，星期六

麸质过敏性肠炎(乳糜泄)（1）是一种遗传性终身疾病主要对麦胶（面筋）过敏（2）特点：有吸收不良的证据小肠粘膜特征性改变饮食中去除麸质治疗有效