住院医师规范化培训接诊病人(外科)

住院医师规范化培训

接诊病人（外科）

第一页，共25页。第二页，共25页。第三页，共25页。第四页，共25页。

病史采集体格检查病历书写主要内容第五页，共25页。一、病史采集—原则问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？第六页，共25页。一、病史采集—原则避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等采集病史有系统性和目的性，不能重复提问问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。第七页，共25页。一、病史采集—内容一般项目现病史既往史个人史家族史第八页，共25页。病史采集—一般项目姓名性别年龄职业第九页，共25页。病史采集—现病史起病情况：、确定主诉：就诊的主要原因时间、病因与诱因、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别意义的阴性症状第十页，共25页。病史采集—现病史疾病的发展与演变(包括诊治经过)目前情况病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便情况等）第十一页，共25页。病史采集—既往史既往健康状况如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、诊治与控制情况，尤其注意与此次入院可能相关的疾病，如胆囊病变、间断腹痛病史等。手术、外伤、输血史第十二页，共25页。病史采集—个人史职业史烟酒史月经、婚育史第十三页，共25页。病史采集—家族史特别是与本病相关的疾病肿瘤家族史、肠息肉家族史等第十四页，共25页。

病史采集体格检查病历书写主要内容第十五页，共25页。体格检查生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压一般状况（面容、意识、营养、发育、体位）皮肤粘膜（有无水肿、黄染、出血、蜘蛛痣）头颈部（头发、眼、耳、鼻、口气管、血管、甲状腺）第十六页，共25页。体格检查淋巴结（耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝）肺部：叩诊（普遍叩诊肺下界）、听诊（呼吸音、罗音、语音共振）心脏：叩诊（心脏相对浊音界）、听诊（音）第十七页，共25页。、体格检查—腹部查体基本要求）检查腹部前请患者排尿，排空膀胱）屈膝，放松腹部）充分暴露腹部（上至肋弓，下至耻骨联合））站于患者右侧，俯身观察与切线位观察）顺序：视诊、听诊、触诊、叩诊第十八页，共25页。、体格检查—腹部查体视诊：外形：平坦皮肤：皮疹、瘢痕、色素沉着、腹纹、静脉曲张、脐、疝（征、征）胃肠型、蠕动波④上腹部异常波动⑤呼吸运动

第十九页，共25页。、体格检查—腹部查体听诊：肠鸣音：脐周（右下腹），次分活跃、亢进、减弱、消失振水音：种方法血管杂音（腹主动脉、肾动脉、髂动脉）第二十页，共25页。、体格检查—腹部查体触诊：全腹触诊：浅触诊（单手）深度深触诊（双手）深度感知腹壁紧张度、压痛、包块液波震颤：腹水（大于）③脏器：肝、胆、脾、肾与输尿管、阑尾第二十一页，共25页。、体格检查—腹部查体叩诊：全腹叩诊：移动性浊音：腹水（大于）③肝区、脾区、肾区叩痛前腹部检查完，注意后背部尚需检查肋腰点、肋脊点压痛、肾区叩痛第二十二页，共25页。体格检查、脊柱、四肢检查、神经系统检查：膝腱反射、脑膜刺激、病理反射、重点查体第二十三页，共25页。

病史采集体格检查病历书写主要内容第二十四页，共25