休克的急救知识

休克武汉市一医院心内科王超1第一页，共31页。定义休克是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。共同特征：有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿，仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧，微循环瘀滞，脏器功能和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。2第二页，共31页。临床表现血压下降（收缩压低至90mmHg以下），脉压差小（小于20mmHg)。面色苍白，四肢湿冷，肢端紫绀，浅表静脉萎缩，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，昏迷。3第三页，共31页。病因与分类心源性休克（急性心肌梗塞，心肌炎，急性心包填塞等）低血容量性休克（出血，呕吐，腹泻，大面积烧伤等）感染性休克（败血症，腹膜炎，中毒性菌痢等）过敏性休克神经源性休克（外伤，剧痛，精神创伤等）4第四页，共31页。病理生理1.有效血循环量不足：①心脏排血功能障碍：急性心肌梗塞。②血容量不足：各种原因导致血容量突然减少30%~40%以上时，静脉回心血量减少，CO↘。③血管床容积增加：小血管扩张，有效循环量相对不足，CO↘。5第五页，共31页。2.周围循环阻力改变：阻力增加，血液在体内从新分配，心，脑暂满足。3.微循环的变化:灌注量减少，组织缺血缺氧。4.血液流变障碍与弥散性血管内凝血5.代谢改变6.细胞代谢功能障碍7.重要器官的变化

6第六页，共31页。临床表现1.休克早期：神志清醒，烦躁不安，面色与皮肤苍白，口唇可青紫，冷汗，肢体湿冷，恶心，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可偏低或接近正常，舒张压升高，脉压减低，尿量减少。7第七页，共31页。2.休克中期：神智尚清楚，软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压低至80mmHg以下，脉压小于20mmHg，表浅静脉萎缩，口渴，尿量减少至20ml/h。重度休克时，呼吸急促，可昏迷，收缩压低于60mmHg以下，甚至测不出，无尿。8第八页，共31页。3.休克晚期可发生弥散性血管内凝血和广泛的心脏器质性损害。前者引起出血，消化道出血和血尿较常见。可发生心衰，急性呼衰，急性肾衰，脑功能障碍和急性肝衰等。9第九页，共31页。实验室检查1.血常规大量出血后数小时，红细胞和血红蛋白显著↘。失水病人血液浓缩，则红细胞计数和红细胞压积↗。白细胞计数一般↗。有出血倾向和弥散性血管内凝血者，血小板计数可↘，血纤维蛋白原可↘，凝血酶原时间↗。10第十页，共31页。2.血液化学血糖增高，PH值↘，TCO2↘。肾功能减退时可有尿素氮↗。血钾可↗。肝功能减退时转氨酶，乳酸脱氢酶可↗，肝衰时血氨可↗。动脉血氧饱和度，静脉血氧含量可↘。肺功能衰竭时动脉血氧分压显著↘，吸纯氧亦不能恢复正常。11第十一页，共31页。3.尿常规随肾脏的变化，尿中可出现蛋白，红细胞，管型等。4.心电图可有冠脉供血不足的表现，如ST段下降，T波低平或倒置，甚至类似心梗表现。12第十二页，共31页。辅助检查1.动脉压测定除休克早期外，动脉压均↘（有高血压者，血压数值下降20%以上或较原来降低30mmHg，应考虑血压降低）。13第十三页，共31页。2.中心静脉压测定（将一根塑料管经周围静脉送入上或下腔静脉近右心房处）：有利于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克。3.肺楔嵌压测定反映左心房平均压，与左室舒张末期压密切相关。14第十四页，共31页。4.心排血量测定5.尿量测定每小时尿量多于20ml~30ml。若不到此数，提示肾血流不足。15第十五页，共31页。6.微循环灌注情况检查①皮温常较低，肛温常增高，二者温差在1~3℃之间，提示休克严重（正常时温差0.5℃左右）。②红细胞压积③眼底检查可见小动脉痉挛，小静脉扩张，严重时有视网膜水肿。甲床上加压后放松可见毛细血管内血液充盈时间延长。16第十六页，共31页。诊断与鉴别诊断17第十七页，共31页。诊断：①有发生休克的病因②意识异常③脉搏超过100次/分，细或不能触与④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿⑤收缩压小于80mmHg⑥脉压小于20mmHg⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上

凡符合①，以与②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项，即可成立诊断。18第十八页，共31页。心源性休克的鉴别：心源性休克最常见于急性心梗。需与以下疾病相鉴别①急性肺栓塞：有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大，肺动脉瓣区S2亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音等。心电图电轴右偏等。②急性心包填塞：患者有心包感染，心肌梗塞，心脏外伤或手术操作创伤等情况。脉搏细弱，心界增大但心尖搏动不明显。心音遥远，颈静脉充盈。X线示心影增大而搏动微弱。CT，MRI显示心包腔内液体。③主动脉夹层分离：疼痛一开始即达高峰，常放射到背，腹，腰，下肢。两上肢血压，脉搏可有明显差别。X线，CT，彩超可协诊。④快速性心律失常：房扑，房颤，阵发性室上速，室速等。心电图可鉴别。⑤急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全：由感染性心内膜炎等导致，有急性左心衰，有关瓣膜区有反流性杂音。超声可鉴别。19第十九页，共31页。低血容量性休克的鉴别1.出血：如胃肠道，呼吸道，泌尿道，最后排出体外，诊断不难。如脾破裂，肝破裂，宫外孕破裂，出血在腹腔或胸腔，不易发现。此时除休克外还有明显贫血，胸腹痛，胸腹腔积血体征。穿刺可协诊。2.外科创伤：病史，手术史。3.糖尿病酮症酸中毒：血糖，尿糖，血酮，尿酮等。4.急性出血性胰腺炎：血尿淀粉酶，血钙，血糖等。

20第二十页，共31页。感染性休克的鉴别各种严重的感染，明确病因。如中毒性菌痢，肺炎，流行性出血热，暴发性脑炎等。21第二十一页，共31页。防治1.一般紧急处理①取平卧位②吸氧和保持呼吸道畅通③建立静脉通道④观察尿量⑤观察周围血管灌注：皮肤温暖或湿冷⑥血流动力学监测22第二十二页，共31页。2.不同类型休克的处理感染性休克1.病因治疗：积极控制感染2.补充血容量：胶体液，晶体液3.纠正酸中毒4.血管活性药物的应用5.维护重要脏器的功能23第二十三页，共31页。心源性休克一般常见的心源性休克多由急性心梗引起。1.镇痛：吗啡，杜冷丁2.纠正低氧血症：吸氧，保持呼吸道畅通3.维持血压4.纠正心律失常5.补充血容量:测定中心静脉压，正常为0.4~1.2kPa，低于0.5kPa提示有低血容量存在，低于1.0kPa即可输液。一般用低分子右旋糖酐。正常肺楔嵌压为1.3kPa，高于2.0~2.7kPa说明左心功能不全，高达4.0kPa说明左心功能严重不全。

24第二十四页，共31页。6.血管活性药物的应用初次测量中心静脉压即超过1.2kPa或补充血容量中有明显升高而病人仍处于休克状态时，即需考虑选用血管活性药物。①升压胺类：可提升主动脉压，增加冠脉血流，使血流动力状态和代谢都得以改善。常用升压胺有：阿拉明，去甲肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺等。应用升压胺后，要求收缩压维持在90~100mmHg。一种升压胺不能维持这个水平，可两种三种合用。但用量不宜过大，，若血压升高过多，反而增加心肌负担和减少组织血流灌注。25第二十五页，共31页。②血管扩张剂：减低心脏后负荷，增加心排血量，改善休克状态。但本类药物只宜用于肺楔嵌压高于2.0kPa者。常用药物有：硝普钠，酚妥拉明，苯苄胺，硝酸酯，胆碱能受体阻滞剂（阿托品，山莨菪碱），氯丙嗪等。26第二十六页，共31页。7.强心甙的应用8.胰高血糖素的应用9.肾上腺皮质激素的应用10.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒和高或低钾血症。11.预防肾功能衰竭12.机械辅助循环13.其他原因引起心源性休克的治疗27第二十七页，共31页。低血容量性休克的治疗最主要环节为补充血容量。大量失血者最好补充等量全血，情况紧急可先用血容量扩充剂，右旋糖酐最为常用。若需补充的血容量更