腹主动脉瘤讲课

关于腹主动脉瘤讲课第1页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

动脉解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干第2页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六定义动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。腹主动脉管壁永久性局限性扩张直径>正常50％可诊断第3页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六流行病学腹主动脉瘤多发生于老年人，自50岁以后发病率逐渐上升，据报道为3～117/10万之间。在普通人群中发病率低些，而在伴有其他动脉硬化疾患的高龄人群中，发病率相对增高，肾动脉水平以下的腹主动脉瘤是目前临床上最常见的动脉瘤，男女发病率之比为4∶1～6∶1。存在着多发倾向，约83%的腹主动脉瘤患者同时伴有其他部位的动脉瘤，如髂总动脉，髂内动脉以及股动脉等的动脉瘤。第4页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六危险因素主要危险因素：年龄：>65岁性别：男>女吸烟次要危险因素：家族史冠心病吸烟高胆固醇血症高血压脑血管病第5页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六病因病因：退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等动脉粥样硬化血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等创伤感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等第6页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六解剖分类：①肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤，大多是胸主动脉瘤向腹主动脉的延伸所致。临床上2%～5%的腹主动脉瘤发生在肾动脉开口上方，②动脉瘤位于肾动脉开口水平以下，称为腹主动脉瘤或肾下型腹主动脉瘤。肾动脉开口以下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位，也是动脉瘤最易形成的部位，并常常延伸至主动脉分叉处。第7页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六病理分类：

1.真性动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。2.假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。3.夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。第8页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六

ABCA：真性动脉瘤B：假性动脉瘤C：夹层动脉瘤第9页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六AAA两种主要分类：梭形囊形AAA形态学分类第10页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六症状和体征：

不典型，多无症状，常为体检发现

典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。

症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗第11页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六疼痛（1）为破裂前的常见症状，其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性张的特征性表现，均为持续性，为剧烈的刀割样疼痛，并且不因为体位变动而缓解。第12页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六疼痛（2）疼痛是和手术适应证紧密联系在一起的，并且与手术的死亡率有关。一般无疼痛非破裂型腹主动脉瘤病人择期手术的死亡率为4.9%，而在有疼痛非破裂型其死亡率竞高达26.5%，有疼痛伴压痛的患者，手术死亡率可高达单纯腹痛患者的2

倍以上。第13页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六搏动性包块：最典型体征，常位于脐周压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻、胆道梗阻等栓塞症状：腹主动脉瘤的血栓，易脱落成为栓子，常见肠系膜血管栓塞、肾动脉栓塞、下肢动脉栓塞第14页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六破裂症状腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。病死率高达50%～80%。瘤体的直径越大，则其破裂的危险性越大。腹主动脉瘤5年内的破裂率为：瘤体直径在4cm以内者10%～15%，5cm以内者20%，6cm者33%，7cm以上者为75%～95%。典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出现的中腹部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重度的失血性休克及搏动性的腹部肿块。第15页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六破裂症状向腹腔内的开放式破裂：多为瘤体前壁的破裂，临床表现多以重度的失血性休克为主，难于救治，患者多于短期内迅速死亡。向腹膜后破裂：多为动脉瘤后侧壁的破裂，进入腹膜后间隙，形成腹膜后的血肿。限制性破裂：即破裂孔被血肿阻塞，其临床表现与向腹膜后破裂表现相似。向肠腔内破裂：形成原发的腹主动脉肠瘘。临床表现为消化道出血、腹痛、感染等症状。向下腔静脉或髂静脉破裂：形成主动脉-下腔静脉瘘或主动脉-髂静脉瘘。其临床发生率小于1%。多发生于巨大的腹主动脉瘤。第16页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六诊断在直径较大的腹主动脉瘤患者，其血液的实验室检查常出现消耗性凝血的改变。腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征可确诊）超声：可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法CTA:清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。MRI、血管造影（作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段）第17页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六第18页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六第19页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六第20页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六并发症破裂外周动脉栓塞突发完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障碍主动脉－肠瘘动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉）第21页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六鉴别诊断1.肾绞痛腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,在休克症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。2.腹腔疾病腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等这些疾病的症状,可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部CT检查鉴别。3.腹膜后肿物和胰腺肿瘤这两种肿瘤可有矢状向传导的搏动感，但没有膨胀感，而腹主动脉瘤有特殊的膨胀性搏动感。B超、CT和MRI等检查均有助于鉴别。第22页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六治疗腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗；手术治疗为主要治疗方式；随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。第23页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六药物治疗控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。β-阻滞药的应用已成为减少动脉瘤破裂的重要治疗，其可控制血压和减低dp/dt（降低左室射血速度）。对直径4cm大小的腹主动脉瘤应定期随访，每3～6月检查超声、CT或MRI，对直径进行性膨大（每年≥0.5cm）者应考虑手术治疗。第24页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六手术适应征>5.5cm者建议手术，<5.5cm者建议定期B超复查瘤体继续增大伴疼痛者动脉瘤趋于破裂者瘤壁内夹层血肿产生剧痛者动脉瘤并发感染者瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者第25页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六手术方式腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。第26页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六外科手术过程探查显露、游离腹主动脉瘤第27页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六切开腹主动脉瘤第28页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六吻合人工血管第29页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六腔内治疗即在DSA

动态监测下，将一段适宜的人工血管内支架经股动脉导入主动脉内，在腹主动脉瘤近端和远端用内支架将人工血管固定在正常的动脉内壁上，在血管腔内使动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的。第30页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症：20-30%再次介入治疗10-15%终身随访腔内治疗血管内移植物植入JVascSurg2005;42:1-10第31页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六EVAR利益微创降低死亡率避免在外科手术中出现的严重问题术后无需在ICU监护康复快改善身体机能第32页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六腔内治疗适应证和禁忌证：①适应证：A.大部分适合传统腹主动脉瘤切除术者；

B.对造影剂无过敏反应；C.血清肌酐＜221μmol/L（2.5mg/dl）。②禁忌证：A.近端腹主动脉瘤瘤颈长度＜1.5cm

和（或）直径＞2.8cm；B.髂总动脉直径＞11.5mm；C.髂外动脉直径＜6mm；D.近端瘤颈角度＜60°；E.髂动脉多处硬化或弯曲度＜90°，尤其伴有广泛钙化、狭窄和闭塞；F.肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。第33页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六带膜支架腔内隔绝术第34页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六并发症内漏：I至V型移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂分支血栓形成移位第35页，共38页，2022年，5月20日，6点55分，星期六术后随访术后2周、3月、6月、1年行CTA随访，以后每年一次第36页，共