神经病学总论B课件

神经病学连云港市第二人民医院

神经内科伏兵第四节

眼球运动障碍

DisturbancesofEyeMovements眼球运动障碍-解剖生理基础●眼球的共同(共轭、联合)运动●眼球共同运动的核上性支配●眼球共同运动机制

额中回后部→中脑上丘/PPRF→上直肌及下直肌/内直肌及外直肌（内侧纵束）●调节瞳孔的神经结构外侧膝状体后视路损害不影响瞳孔对光反射顶盖前区病变可引起分离性瞳孔反射障碍Argyll-RobertsonpupilAdie’spupilHornersign

动眼神经：上、下、内、下斜、提上睑肌

滑车神经：上斜肌

外展神经：外直肌眼球运动障碍-临床表现

2.核性眼肌麻痹

是指由脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）使眼球运动神经核受损所致的眼球运动障碍。合并邻近神经结构损害：展神经核受损，常累及面神经和锥体束等。产生分离性眼肌麻痹：动眼神经核性损害更可选择性损害个别眼肌,也可累及双侧眼肌。核性和核下性(周围性)眼肌麻痹

核性麻痹

核下性麻痹

影响侧别

多为双侧

多为单侧

麻痹程度

多为不全性

多为完全性

眼轮匝肌是否受累

可同时受累

正常

眼内肌麻痹

可不受累

首先受累

其他症状为脑干髓内邻近结构的症状多为动眼神经出脑后伴行结构症状3.核间性眼肌麻痹眼球协同运动中枢桥脑旁正中网状结构（PPRF）与其联系纤维内侧纵束（MLF）病变所致。眼球运动障碍-临床表现

3.1前核间性眼肌麻痹

病变:一侧内侧纵束（MLF）上行纤维受损。表现:双眼向同侧注视时，同侧眼球可以外展(可伴有眼震)，对侧眼球不能内收，但双眼球会聚正常。

核间性眼肌麻痹(MLF综合征)

前核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹病变部位

PPRF至动眼神经核之间的MLF

PPRF至外展神经核之间的MLF眼球位置

原位时无明显斜视亦无复视

眼肌麻痹向病灶侧注视时对侧眼内直肌瘫痪并出现复视

病灶侧之外直肌不能做侧视运动伴有复视眼球震颤分离性眼球震颤，即外展健眼比“内收”病眼震颤的更明显分离性眼球震颤，内收健眼较“外展不能”的病眼更明显反射活动

辐辏运动保存

转头及前庭功能试验时眼球仍能外展眼球运动障碍-临床表现

EyeMovementDisorders-

Clinicalfeatures帕里诺综合征(Parinaudsyndrome)双眼向上垂直运动不能上丘眼球垂直同向运动皮质下中枢损害眼球运动障碍-临床表现

EyeMovementDisorders-

Clinicalfeatures瞳孔调节障碍解剖生理瞳孔的大小：普通光线下瞳孔的正常直径为2-4mm瞳孔大小的调节：支配瞳孔括约肌的动眼神经副交感纤维和支配瞳孔散大肌的来自颈上交感神经节的交感纤维共同调节的瞳孔对光反射：其传导径路（视网膜→视神经→视交叉→视束→中脑顶盖前区→Edinger-Westphal核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌）。眼球运动障碍眼球运动障碍-临床表现

光反射传入纤维，外侧膝状体之前视觉路径病变，以及传出纤维即动眼神经损害均可使光反射减弱或消失眼球运动障碍-临床表现

EyeMovementDisorders-Clinicalfeatures调节反射

也称集合反射是指注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小的反应。缩瞳反应和会聚动作不一定同时受损，调节反射路径尚不确切。阿罗(Argyll-Robertson)瞳孔：对光反射消失，调节反射存在。顶盖前区光反射径路受损所致，多见于神经梅毒。眼球运动障碍-临床表现艾迪瞳孔

强直性瞳孔(tonicpupil)：一侧瞳孔散大，只在暗处强光持续照射瞳孔才出现缓慢收缩，光照停止后瞳孔缓慢散大。调节反射同样缓慢出现，缓慢恢复。多发生在中年女性，常有四肢腱反射消失（下肢尤明显）。霍纳征

(Hornersign)：一侧瞳孔缩小、眼裂变小(睑板肌麻痹)、眼球内陷(眼眶肌麻痹)，可伴同侧面部少汗。见于颈上交感神经径路及脑干网状结构交感纤维损害。眩晕-概念眩晕(vertigo)患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。是一种自身或外界物体运动性幻觉，是对自身平衡觉和空间位象觉的自我体会错误。头晕(dizziness)常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。

眩晕-临床分类及表现

1.系统性眩晕

病因：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原因。

可伴有平衡障碍、眼球震颤及听力障碍。

1)周围性眩晕(真性眩晕)病变见于前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道)，如迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症(Meniere病)等。

前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕病变部位内耳、前庭神经前庭核及其中枢径路眩晕性质旋转性或上下左右摇晃的运动幻觉旋转性或物体向一侧运动的感觉眩晕程度较重，变换头位加重较轻，变换头位无变化眩晕持续时间呈发作性，数分钟至数天，一般不超呈持续性，较久

过3周

迷走亢进表现常有，且明显不见，不明显眼震与眩晕程度一致可不一致眼震形式水平或水平兼旋转，慢相向病侧不定，可为水平/旋转/垂直。中

脑可为垂直性；桥脑为水平性；

延髓为旋转性：左侧病变为顺时

针，右侧病变为逆时针。中脑以

上病变无眼震闭目站立征常有。向眼震的慢相侧倾倒，变换头方向不定，变换头位无变化，可

位加重，肢体一致性偏斜。表现为肢体分离性偏斜。听力障碍常有耳鸣或耳聋不明显前庭功能试验无反应或反应减弱常呈正常反应中枢神经系统症状无常有脑干、小脑受损症状眩晕-临床分类及表现2.非系统性眩晕病因：是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。特点：是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震。

听觉障碍-临床表现耳鸣

概念

无外界声音刺激，患者却主观听到持续性声响。

病变

是由听感受器及其传导径路病理性刺激所致的主观性耳鸣。听觉障碍-临床表现听觉过敏概念

声音呈病理性增强，即患者感觉到的声音较真正听到的强。

病变

常见于面神经麻痹时，因镫骨肌瘫痪使微弱的声波振动即导致内淋巴强烈震荡而引起。第五节

晕厥与癎性发作

晕厥—分类

1.反射性晕厥

调节血压和心率的反射弧功能障碍，或自主神经疾病所致。包括：血管减压性晕厥(普通晕厥)

直立性低血压性晕厥特发性直立性低血压性晕厥(Shy-Drarger)颈动脉窦性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、舌咽神经痛性晕厥等

2.心源性晕厥

心律失常、急性心腔排出受阻(瓣膜病冠心病)、肺血流受阻晕厥—分类

3.脑源性晕厥

各种严重脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足短暂性脑缺血发作高血压脑病主动脉弓综合征基底动脉性偏头痛脑干病变：如肿瘤、炎症、血管病、损伤、延髓血管运动中枢病变等

晕厥—分类

4.其他

哭泣性晕厥低血糖性晕厥严重贫血性晕厥晕厥—分类

晕厥—临床特点发作前期

出现短暂而明显的自主神经症状,头晕、苍白、出汗、恶心、恍惚、无力、打哈欠。先兆期持续数秒至数十秒。

发作期

患者感觉眼前发黑、站立不稳，出现短暂的意识丧失而倒地。意识丧失数秒至数十秒.神经系统检查无阳性体征。恢复期患者意识转清，仍有面色苍白、恶心、出汗、周身无力等，经数分或数十分钟休息可缓解，不遗留任何后遗症。

癎性发作—概念

癎性发作(seisure)

脑神经元过度异常放电引起的短暂的神经功能异常。痫性发作的临床表现形式多种多样。

病因引起脑部结构或代谢异常的各种局限性或广泛性病因，或目前尚不明确的原因均可导致癎性发作。癎性发作与晕厥的临床特点比较

表2－5表2-5癎性发