椎间孔镜的治疗及护理课件

椎间孔镜的治疗及护理椎间孔镜的治疗及护理一、椎间孔镜术介绍二、椎间孔镜治疗的优势三、椎间孔镜手术适应症四、椎间孔镜手术禁忌症五、椎间孔镜手术术前准备六、椎间孔镜手术过程七、椎间孔镜围手术期护理八、椎间孔镜手术并发症及处理

目录一、椎间孔镜术介绍目录一、椎间孔镜术介绍1、椎间孔镜的由来.

椎间孔镜技术于1999年由美国AnthonyYeung

教授首创，2002年德国脊柱外科学会主席ThomasHoog

Land（汤姆.胡兰德)教授在杨式技术基础上予以发展,创新性的Thessys技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广，2007年进入中国。

一、椎间孔镜术介绍1、椎间孔镜的由来.椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。创伤小：皮肤切口仅6mm，如同一个黄豆粒大小出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病椎间孔镜:外径6.3mm,30度,工作通道直径3.7mm工作长度190mm，注水及冲洗通道。椎间孔镜:外径6.3mm,30度,工作通道直径3.7mm二、椎间孔镜治疗术的优势1、创口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。2、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。3、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。4、住院时间短:一般情况下手术后2小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。二、椎间孔镜治疗术的优势1、创口小:背部微小切口，0.5c三、椎间孔镜手术适应症1、腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。2、尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。3、无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇指伸机肌力4级以下。4、中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。三、椎间孔镜手术适应症1、腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛5、尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MRI以及椎间盘造影等影像检查，发现有椎间盘巨大突出者。6、合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。7、突出物有钙化的椎间盘突出。8、有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。9、影像学检查与临床症状、体征相一致。10、经系统保守治疗6～8周无效者。11、愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。5、尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MR四、椎间孔镜手术禁忌症1、曾行化学溶解术的患者。2、有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。3、有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者。4、伴有脊柱畸形、肿瘤的病例。四、椎间孔镜手术禁忌症1、曾行化学溶解术的患者。5、凝血功能障碍者。6、合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术者。7、有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者。8、症状体征表现与影像学检查不一致者。9、合并精神性疾病者。5、凝血功能障碍者。

五、椎间孔镜手术术前准备一、定位根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如下图第一步：体表上标出棘突正中线第二步：体表上标出病变椎间盘间隙

五、椎间孔镜手术术前准备一、定位第一步：体表上标出棘突正中消毒协助铺巾及贴膜消毒协助铺巾及贴膜协助医生麻醉协助医生麻醉六、椎间孔镜手术过程第一步：病人体位第二步：确定进针路线第三步：局麻第四部：椎间盘显影第五步：放置导丝第六步：放置工作套管第七步：放置椎间孔镜第八步：摘除突出的髓核第九步：应用双极射频第十步：注射臭氧第十一步：缝合伤口六、椎间孔镜手术过程第一步：病人体位第一步：病人体位

如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。第一步：病人体位如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部第二步：确定进针路线

首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14

cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。第二步：确定进针路线首先沿着脊突标记正中线，然后标记第三步：局麻手术采用局麻:局部麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因200mg作局部浸润麻醉。第三步：局麻手术采用局麻:局部麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine和肾上腺素）。插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo

carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine和肾上第五步：放置导丝

先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。然后，退出21G或22G的针，插入导丝。沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。沿导丝放入逐级扩张套管。第五步：放置导丝先插入18G的针，再沿着18G的针插第六步：放置工作套管

正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。第六步：放置工作套管正确的位置应该是放在神经根下方，第七步：放置椎间孔镜1.连接椎间孔镜到光源和摄像机。2.打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。3.把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。4.插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。第七步：放置椎间孔镜1.连接椎间孔镜到光源和摄像机。第八步：摘除突出的髓核

在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。通过椎间孔镜的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。第八步：摘除突出的髓核在整个手术过程中病人必须保持清醒第九步：应用双极射频采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环。第九步：应用双极射频采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极第十步：注射臭氧消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。第十步：注射臭氧消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。第十一步：缝合伤口只需一针：在伤口处采用外科缝合方法只需要缝合一针。第十一步：缝合伤口只需一针：在伤口处采用外科缝合方法只需要缝七、椎间孔镜围手术期护理七.一术前护理

1、前健康宣教与心理护理：

患者容易产生紧张、惧怕心理，担心手术效果。对患者做好针对性心理护理，用通俗易懂的语言向患者讲解椎间孔镜手术的优点和操作过程，消除患者对疾病与手术的忧虑、恐惧，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。七、椎间孔镜围手术期护理七.一术前护理术前护理2、手术前体位训练

椎间孔镜手术要求患者俯卧位，为耐受手术，指导患者练习手术体位，每天练习2次，每次30一60min，循序渐进，直至能坚持1小时以上。术前护理2、手术前体位训练七.二术后护理1、体位护理患者术后回病房，采取3人平托搬运法，将患者移至病床上。术后平卧4-6h，待呼吸、血压平稳后可翻身，翻身过程及翻身后要保持脊柱在一水平线，避免扭转，侧卧位应稍前倾，用稍硬的枕头置于脊柱后。术后前24小时尽量不下床，不坐立。七.二术后护理1、体位护理2、病情观察监测并记录生命体征，观察双下肢感觉、活动情况，了解患者腰痛症状有无缓解、麻木是否减轻、直腿抬高度数有无增加、有无大小便功能障碍等，并与术前做比较，如患者下肢疼痛、麻木不消失或较术前加重，下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大，应立即报告医生，及时处理。2、病情观察3、饮食护理

1、术前无须禁食，术后无胃肠道症状即刻即可进食水。2、指导患者合理饮食，以增加营养、水分的摄人，多食含纤维的食物，如水果、蔬菜等，尽量少食甜食、面食或喝冷饮料，以防止腹胀、便秘的发生。3、饮食护理4、咳嗽的观察与护理

术后要注意观察患者有没有感冒等情况，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹内压的病情，要及时处理。以防止腹内压增加所致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。4、咳嗽的观察与护理5、大小便护理1）、术前应训练患者在床上平卧位大小便。2）、尿色观察。因术中使用美兰作为显像剂，部分美兰被术中冲洗出来，部分经肾脏代谢，因此尿液颜色呈蓝绿色，患者尿液颜色多于术后12小时恢复正常，无须特殊处理。3）、术后24小时之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可遵医嘱下床，坐马桶大小便，并带腰围。4）、如有便秘等情况不能强行排便，可使用缓泻剂或灌肠。5、大小便护理5、康复锻炼功能锻炼可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎缩，使腰背肌起到肌肉夹板作用，有利于腰背功能的恢复。向患者宣教锻炼的意义，帮助制定锻炼计划，并予协助和指导锻炼。5、康复锻炼

1、术后第1天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练，防止神经纤维粘连，开始抬高30度，每天活动3次，每次30下左右，创口牵拉疼痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间，以患者能耐受为准，逐步由被动活动变为主动活动，直至抬高到60度以上;

2、术后第3天开始行腰背肌功能锻炼，每天2次，每次30min;术后24小时，患者戴腰围并有人扶助下床走动，体质较差及老年患者根据情况延迟1一2天，锻炼次数可按个体耐受为准。1、术后第1天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练6、出院指导

1、告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主，睡硬板床，在腰背肌锻炼的基础上，术后4周可逐渐负重。2、纠正术前不良坐姿，睡姿。3、活动时戴腰围，腰围需佩戴2-3周。4、避免长久站立，坐立的姿势，6个月内应避免需长时间弯腰及重体力的劳动。

5、继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。

6、观察下肢活动情况，如有不适随时复诊，定期复查。6、出院指导八、椎间孔镜手术并发症及处理1：椎间隙感染2：切口感染3：硬膜外血肿4：术后下肢放射痛加重八、椎间孔镜手术并发症及处理1：椎间隙感染1、椎间隙感染

传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.1%～4%。手术后椎间隙感染率在0.7%～2.2%。虽然发生率不高，但处理困难，给病人带来的痛苦大，是一种严重的并发症。其原因可能与C臂X线机的反复运用以及深部器械的反复出入有关；还可能与椎间盘结构特点有关，因纤维环内层和髓核缺乏血运，以及手术本身的创伤和有髓核碎片残留，伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。1.1：预防对策1.2：治疗方法1、椎间隙感染传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.11.1预防对策

（1）注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒尤其不能马虎。减少参观人员，规范手术操作流程。术中与切口接近的C型臂X线机头部以无菌巾包裹。（2）术前应全面检查，认真准备。对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制后方可手术。（3）术前1小时静脉滴注抗生素，术后继续使用3天。（4）髓核摘除后，用细长导管深入椎体间隙，以庆大霉素盐水冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块；工作通道边退边冲洗，以便能对椎旁肌进行冲洗。（5）术后放置引流管，通畅引流，及时更换无菌敷料。

一旦出现椎间隙感染，应早发现早治疗。1.1预防对策

（1）注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒1.2治疗方法1:联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。2:非手术治疗无效时，可采用传统手术进行病灶清除术，用大量生理盐水冲洗，彻底清除残留物质等。3:术后采取有效的腰部制动，必要时使用石膏背心制动。1.2治疗方法1:联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。2、切口感染

切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染和皮下血肿，往往与术者过分追求小切口，致使工作通道放入过紧，对皮肤造成压迫、坏死而继发感染。预防对策：适当扩大皮肤切口至1.0～30px，使切口稍大于手术通道直径，工作通道放入时不应有张力。在结束手术时，应注意处理伤口内和皮内的活动性出血，有必要时留置引流24～48小时。2、切口感染

切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染3、硬膜外血肿

如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫马尾神经出现急性马尾神经损伤综合征。预防方法是在关闭切口前仔细止血，特别是对硬膜外静脉丛要彻底止血。术后当天可根据情况使用止血药也能预防血肿形成。3、硬膜外血肿如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫4、术后下肢放射痛加重

少数病人术后可出现下肢放射性疼痛加重。其原因可能与术中分离和牵拉神经根，过度刺激神经根，使神经根水肿加重有关。预防方法是术中操作尽可能轻柔，尽量减少牵拉神经根时间。术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根，在椎管内无渗血时，可在创面置留地塞米松注射剂20mg。术后常规静脉滴注甘露醇250ml，每天2次，连续3天，同时每天分别给予地塞米松注射剂40mg、20mg、10mg静脉滴注。少数病人术后后会出现反跳性水肿，有神经根放射痛，其中90%可以自行缓解，极少数病人需继续静脉滴注甘露醇250ml，脱水3～5天.4、术后下肢放射痛加重少数病人术后可出现下肢放射性疼痛

谢

谢！

一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法3、叩诊（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135°。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左椎间孔镜的治疗及护理椎间孔镜的治疗及护理一、椎间孔镜术介绍二、椎间孔镜治疗的优势三、椎间孔镜手术适应症四、椎间孔镜手术禁忌症五、椎间孔镜手术术前准备六、椎间孔镜手术过程七、椎间孔镜围手术期护理八、椎间孔镜手术并发症及处理

目录一、椎间孔镜术介绍目录一、椎间孔镜术介绍1、椎间孔镜的由来.

椎间孔镜技术于1999年由美国AnthonyYeung

教授首创，2002年德国脊柱外科学会主席ThomasHoog

Land（汤姆.胡兰德)教授在杨式技术基础上予以发展,创新性的Thessys技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广，2007年进入中国。

一、椎间孔镜术介绍1、椎间孔镜的由来.椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。创伤小：皮肤切口仅6mm，如同一个黄豆粒大小出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病椎间孔镜:外径6.3mm,30度,工作通道直径3.7mm工作长度190mm，注水及冲洗通道。椎间孔镜:外径6.3mm,30度,工作通道直径3.7mm二、椎间孔镜治疗术的优势1、创口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。2、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。3、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。4、住院时间短:一般情况下手术后2小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。二、椎间孔镜治疗术的优势1、创口小:背部微小切口，0.5c三、椎间孔镜手术适应症1、腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。2、尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。3、无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇指伸机肌力4级以下。4、中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。三、椎间孔镜手术适应症1、腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛5、尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MRI以及椎间盘造影等影像检查，发现有椎间盘巨大突出者。6、合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。7、突出物有钙化的椎间盘突出。8、有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。9、影像学检查与临床症状、体征相一致。10、经系统保守治疗6～8周无效者。11、愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。5、尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MR四、椎间孔镜手术禁忌症1、曾行化学溶解术的患者。2、有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。3、有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者。4、伴有脊柱畸形、肿瘤的病例。四、椎间孔镜手术禁忌症1、曾行化学溶解术的患者。5、凝血功能障碍者。6、合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术者。7、有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者。8、症状体征表现与影像学检查不一致者。9、合并精神性疾病者。5、凝血功能障碍者。

五、椎间孔镜手术术前准备一、定位根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如下图第一步：体表上标出棘突正中线第二步：体表上标出病变椎间盘间隙

五、椎间孔镜手术术前准备一、定位第一步：体表上标出棘突正中消毒协助铺巾及贴膜消毒协助铺巾及贴膜协助医生麻醉协助医生麻醉六、椎间孔镜手术过程第一步：病人体位第二步：确定进针路线第三步：局麻第四部：椎间盘显影第五步：放置导丝第六步：放置工作套管第七步：放置椎间孔镜第八步：摘除突出的髓核第九步：应用双极射频第十步：注射臭氧第十一步：缝合伤口六、椎间孔镜手术过程第一步：病人体位第一步：病人体位

如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。第一步：病人体位如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部第二步：确定进针路线

首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14

cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。第二步：确定进针路线首先沿着脊突标记正中线，然后标记第三步：局麻手术采用局麻:局部麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因200mg作局部浸润麻醉。第三步：局麻手术采用局麻:局部麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine和肾上腺素）。插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo

carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine和肾上第五步：放置导丝

先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。然后，退出21G或22G的针，插入导丝。沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。沿导丝放入逐级扩张套管。第五步：放置导丝先插入18G的针，再沿着18G的针插第六步：放置工作套管

正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。第六步：放置工作套管正确的位置应该是放在神经根下方，第七步：放置椎间孔镜1.连接椎间孔镜到光源和摄像机。2.打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。3.把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。4.插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。第七步：放置椎间孔镜1.连接椎间孔镜到光源和摄像机。第八步：摘除突出的髓核

在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。通过椎间孔镜的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。第八步：摘除突出的髓核在整个手术过程中病人必须保持清醒第九步：应用双极射频采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环。第九步：应用双极射频采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极第十步：注射臭氧消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。第十步：注射臭氧消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。第十一步：缝合伤口只需一针：在伤口处采用外科缝合方法只需要缝合一针。第十一步：缝合伤口只需一针：在伤口处采用外科缝合方法只需要缝七、椎间孔镜围手术期护理七.一术前护理

1、前健康宣教与心理护理：

患者容易产生紧张、惧怕心理，担心手术效果。对患者做好针对性心理护理，用通俗易懂的语言向患者讲解椎间孔镜手术的优点和操作过程，消除患者对疾病与手术的忧虑、恐惧，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。七、椎间孔镜围手术期护理七.一术前护理术前护理2、手术前体位训练

椎间孔镜手术要求患者俯卧位，为耐受手术，指导患者练习手术体位，每天练习2次，每次30一60min，循序渐进，直至能坚持1小时以上。术前护理2、手术前体位训练七.二术后护理1、体位护理患者术后回病房，采取3人平托搬运法，将患者移至病床上。术后平卧4-6h，待呼吸、血压平稳后可翻身，翻身过程及翻身后要保持脊柱在一水平线，避免扭转，侧卧位应稍前倾，用稍硬的枕头置于脊柱后。术后前24小时尽量不下床，不坐立。七.二术后护理1、体位护理2、病情观察监测并记录生命体征，观察双下肢感觉、活动情况，了解患者腰痛症状有无缓解、麻木是否减轻、直腿抬高度数有无增加、有无大小便功能障碍等，并与术前做比较，如患者下肢疼痛、麻木不消失或较术前加重，下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大，应立即报告医生，及时处理。2、病情观察3、饮食护理

1、术前无须禁食，术后无胃肠道症状即刻即可进食水。2、指导患者合理饮食，以增加营养、水分的摄人，多食含纤维的食物，如水果、蔬菜等，尽量少食甜食、面食或喝冷饮料，以防止腹胀、便秘的发生。3、饮食护理4、咳嗽的观察与护理

术后要注意观察患者有没有感冒等情况，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹内压的病情，要及时处理。以防止腹内压增加所致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。4、咳嗽的观察与护理5、大小便护理1）、术前应训练患者在床上平卧位大小便。2）、尿色观察。因术中使用美兰作为显像剂，部分美兰被术中冲洗出来，部分经肾脏代谢，因此尿液颜色呈蓝绿色，患者尿液颜色多于术后12小时恢复正常，无须特殊处理。3）、术后24小时之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可遵医嘱下床，坐马桶大小便，并带腰围。4）、如有便秘等情况不能强行排便，可使用缓泻剂或灌肠。5、大小便护理5、康复锻炼功能锻炼可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎缩，使腰背肌起到肌肉夹板作用，有利于腰背功能的恢复。向患者宣教锻炼的意义，帮助制定锻炼计划，并予协助和指导锻炼。5、康复锻炼

1、术后第1天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练，防止神经纤维粘连，开始抬高30度，每天活动3次，每次30下左右，创口牵拉疼痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间，以患者能耐受为准，逐步由被动活动变为主动活动，直至抬高到60度以上;

2、术后第3天开始行腰背肌功能锻炼，每天2次，每次30min;术后24小时，患者戴腰围并有人扶助下床走动，体质较差及老年患者根据情况延迟1一2天，锻炼次数可按个体耐受为准。1、术后第1天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练6、出院指导

1、告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主，睡硬板床，在腰背肌锻炼的基础上，术后4周可逐渐负重。2、纠正术前不良坐姿，睡姿。3、活动时戴腰围，腰围需佩戴2-3周。4、避免长久站立，坐立的姿势，6个月内应避免需长时间弯腰及重体力的劳动。

5、继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。

6、观察下肢活动情况，如有不适随时复诊，定期复查。6、出院指导八、椎间孔镜手术并发症及处理1：椎间隙感染2：切口感染3：硬膜外血肿4：术后下肢放射痛加重八、椎间孔镜手术并发症及处理1：椎间隙感染1、椎间隙感染

传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.1%～4%。手术后椎间隙感染率在0.7%～2.2%。虽然发生率不高，但处理困难，给病人带来的痛苦大，是一种严重的并发症。其原因可能与C臂X线机的反复运用以及深部器械的反复出入有关；还可能与椎间盘结构特点有关，因纤维环内层和髓核缺乏血运，以及手术本身的创伤和有髓核碎片残留，伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。1.1：预防对策1.2：治疗方法1、椎间隙感染传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.11.1预防对策

（1）注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒尤其不能马虎。减少参观人员，规范手术操作流程。术中与切口接近的C型臂X线机头部以无菌巾包裹。（2）术前应全面检查，认真准备。对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制后方可手术。（3）术前1小时静脉滴注抗生素，术后继续使用3天。（4）髓核摘除后，用细长导管深入椎体间隙，以庆大霉素盐水冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块；工作通道边退边冲洗，以便能对椎旁肌进行冲洗。（5）术后放置引流管，通畅引流，及时更换无菌敷料。

一旦出现椎间隙感染，应早发现早治疗。1.1预防对策

（1）注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒1.2治疗方法1:联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。2:非手术治疗无效时，可采用传统手术进行病灶清除术，用大量生理盐水冲洗，彻底清除残留物质等。3:术后采取有效的腰部制动，必要时使用石膏背心制动。1.2治疗方法1:联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。2、切口感染

切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染和皮下血肿，往往与术者过分追求小切口，致使工作通道放入过紧，对皮肤造成压迫、坏死而继发感染。预防对策：适当扩大皮肤切口至1.0～30px，使切口稍大于手术通道直径，工作通道放入时不应有张力。在结束手术时，应注意处理伤口内和皮内的活动性出血，有必要时留置引流24～48小时。2、切口感染

切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染3、硬膜外血肿

如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫马尾神经出现急性马尾神经损伤综合征。预防方法是在关闭切口前仔细止血，特别是对硬膜外静脉丛要彻底止血。术后当天可根据情况使用止血药也能预防血肿形成。3、硬膜外血肿如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫4、术后下肢放射痛加重

少数病人术后可出现下肢放射性疼痛加重。其原因可能与术中分离和牵拉神经根，过度刺激神经根，使神经根水肿加重有关。预防方法是术中操作尽可能轻柔，尽量减少牵拉神经根时间。术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根，在椎管内无渗血时，可在创面置留地塞米松注射剂20mg。术后常规静脉滴注甘露醇250ml，每天2次，连续3天，同时每天分别给予地塞米松注射剂40mg、20mg、10mg静脉滴注。少数病人术后后会出现反跳性水肿，有神经根放射痛，其中90%可以自行缓解，极少数病人需继续静脉滴注甘露醇250ml，脱水3～5天.4、术后下肢放射痛加重少数病人术后可出现下肢放射性疼痛

谢

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一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢