医院感染管理的各种指责与制度汇总

医院感染治理委员会的职责

（一）认真贯彻医院感染治理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和操纵医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）依照预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的差不多标准、差不多设施和工作流程进行审查并提出意见；

（三）研究并确定本医院的医院感染治理工作打算，并对打算的实施进行考核和评价；

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和操纵医院感染工作中的责任；

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明缘故传染性疾病或者专门病原体感染病例等事件时的操纵预案；

（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染治理方面的问题；

（七）依照本医院病原体特点和耐药现状，配合药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染治理的重要事宜。医院感染治理科工作职责一、对有关预防和操纵医院感染治理规章制度的落实情况进行检查和指导;二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出操纵措施并指导实施;三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染治理委员会或者医疗机构负责人报告；四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作提供指导;五、对传染病的医院感染操纵工作提供指导;六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出操纵措施并协调、组织有关部门进行处理;八、对医务人员进行预防和操纵医院感染的培训工作;九、参与抗菌药物临床应用的治理工作;十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;十一、组织开展医院感染预防与操纵方面的科研工作;十二、完成医院感染治理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。感染治理科科主任工作职责一、在主管院长领导下,负责感染治理科的全面工作。二、负责拟定全院医院感染操纵规划、工作打算,组织制定医院及各科室医院感染治理规章制度,并组织实施、监督和评价。三、负责全院职工医院感染的诊断、预防、操纵医院感染知识与技能的培训、并组织考核。四、组织本科工作人员进行医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒灭菌效果的监测,并对结果进行汇总、分析,发觉问题,制定操纵措施并组织实施医院五、负责医院感染暴发流行的调查分析,提出操纵措施,并组织实施。六、参与抗感染药物应用的治理,协助拟定合理用药的规章制度。七、负责对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。八、积极学习、引进开展监测和操纵医院感染的新技术、新方法,不断提高预防医院感染的技术水平。九、定期向医院感染治理委员会汇报感染监测和医院感染发病情况,针对存在问题,提出工作建议。医院感染治理科工作人员岗位职责一、在科主任领导下,参与制定全院医院感染操纵规划、工作打算、医院及各科室医院感染治理规章制度,并具体实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、操纵医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,制定操纵措施并组织实施。四、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析,提出操纵措施,并组织实施。五、监督、检查临床抗菌药物合理应用,并将结果及时反馈临床。六、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的储存、使用及用后处理进行监督。七、及时发觉医院感染操纵的动态和存在的危险因素。八、认真完成科主任交办的其它工作。九、依照《中华人民共和国传染病防治法》对我院传染病工作进行治理，负责网络直报。医务科医院感染治理工作职责一、医务科在医院感染治理中负责协调组织医师和医技科室人员预防、操纵医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程和一次性医疗用品的使用。三、督促大夫及时上报医院感染病例。四、监督、指导临床医师合理应用抗菌药物。五、发生医院感染爆发或流行趋势时,协同感染治理科组织有关部门,开展调查与操纵工作。六、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。护理治理部门医院感染治理职责一、协助医院感染治理科组织全院护理人员预防、操纵医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性医疗用品的治理。三、严格执行医院感染治理有关制度和规定。四、发生医院感染流行或暴发趋势时,依照需要进行护士人力调配,协同感染治理科组织有关部门,开展调查与操纵工作。五、对重点部门的医院感染治理工作进行监督治理。临床科室医院感染治理小组职责一、依照医院感染治理工作总体打算，结合实际，科室医院感染小组制定本科室的感染病例监测、报告制度和操纵本科院内感染制度措施，并落实到位。

二、由经治医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

三、发觉医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，操纵蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感控科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感控科进行调查，妥善救治患者。

四、负责监督本科室医师合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，明确适应症，分线分级使用抗菌药物，护士应依照各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观看病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

五、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

七、组织本科室人员积极参加预防和操纵医院感染知识的培训；

八、保持病房整洁，做好病人、探视人员的治理，严防院内感染发生。附：各科室医院感染治理与疾病操纵小组成员名单医务人员医院感染治理职责一、严格执行元菌技术操作规程等医院感染治理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用的原则,做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发觉医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,操纵蔓延,积极治疗病人,如实填表报告;发觉有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染治理科,并协助调查。发觉法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。五、参加预防、操纵医院感染知识的培训。六、积极配合感染治理科进行各种监测和调查。七、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。检验科医院感染治理职责一、负责医院感染常规微生物学的监测。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及专门病原体的耐药性监测,定期总结、分析,向有关部门反馈,并向全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作。微生物实验室医时感染治理职责一、负责感染治理监测的各种标本的检测二、发觉医院感染流行菌株,特不是MRSA、VISA/VRSA、VRE、HLAR、ESBLs菌株等产酶菌株,及时报告感染治理科和相关科室三、发觉传染性病原体,要认真登记,并及时反馈相关科室,以便及时采取措施,防止发生医院感染。四、对临床科室的细菌耐药性进行监测,定期总结、分析,并向全院公布。药剂科医院感染治理职责一、依照《医院感染治理方法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等规章制度的要求,修订、完善医院《抗菌药物使用治理实施细则》、《抗菌药物临床应用治理方法》、《抗菌药物分级治理目录及实施方法》、《外科手术病人预防性使用抗菌药物指南》、《处方合理使用抗菌药物评价方法》的制度。二、负责本院抗菌药物的应用治理,定期总结、分析和通报抗菌药物的应用情况。三、每月向临床科室提供抗菌药物信息,指导临床抗菌药物的使用。四、每季度公布一次医院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。五、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的治理规定和应用原则。采购部门医院感染治理职责一、一次性医疗卫生用品进货前必须索要有效的《卫生许可证》、《生产许可证》、《医疗器械经营企业许可证》等证件,进口的一次性导管等无菌医疗用品,应具有国务院药品监督治理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。二、一次性医疗卫生用品由医院统一集中采购,使用科室不得自行购买。三、每次购置,采购部门必须进行质量验收,一次性医疗用品要查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等,进口的一次性导管等元菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。医院保管部门专人负责建立登记帐册,项目齐全。四、一次性医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥2Ocm,距墙壁≥5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。五、使用中发觉不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止发放总务科医院感染治理职责一、按照《医疗废物治理方法》组织有关人员负责医院废物的收集、运送及无害化处理工作。二、负责医院污水的处理、排放工作,使其达到国家"污水排放标准"要求。三、负责医院空调系统的清洗、维护、消毒工作。四、监督医院营养室的卫生治理工作,符合《中华人民共和国食品卫生法》要求,防止食物中毒。五、对洗衣房的工作进行监督治理,符合医院感染治理要求。六、协助感染治理科定期做好保洁人员的治理与培训。感染性疾病科工作人员职责一、医师职责1、遵守医院各项规章制度,并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。2、及时筛查传染病病人,正确诊疗和转诊传染病病人。3、认真填写传染病报告卡,并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。4、严格执行消毒隔离制度,在做好自身防护工作的同时,配合护士做好消毒隔离工作05、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。二护士职责1、认真履行护士的义务,在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权,注意爱护患者隐私。2、遵守医院各项规章制度,熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。3、负责感染疾病患者的登记工作,登记内容包括患者姓名、性不、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。4、关心、指导呼吸道发热患者戴口罩,并引导患者到指定地点候诊。5、认真做好消毒隔离工作,熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项,并监督消毒隔离措施落实到位。6、按《医疗废物治理条例》做好医疗废物治理工作。7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。三卫生员职责1、遵守各项规章制度。2、在护士的指导下,进行清洁、消毒工作,所用器械、工具分区使用。3、严格遵守医疗废物治理规定,及时按分类清运各种医疗废物。4、做好有关清洁、消毒工作的记录医院感染监测与操纵制度感染监测治理制度一、监测的具体目的1.掌握医院感染治理的现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。2.开展前瞻性调查，可早期发觉暴发流行苗头，防患于未然。3.评价医院感染操纵措施的效果，包括灭菌、消毒、隔离措施效果评价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。4.动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素合理使用的监测，合理调整临床用药结构，加强对抗生素的管制，指导临床合理用药。5.依照全面综合性监测的资料信息反馈，为开展目标性监测奠定基础。6.充分利用监测的资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物的质粒图谱分析及耐药机理研究，选择性去污染在预防内源性感染发生中的作用，医院感染危险因素逐步多元回归分析等，这对提高医院感染治理科研水平、治理水平将起积极的作用。二、监测类型1.全面综合性监测对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素(环境、各种侵袭性操作等)进行全面系统监测，以全面了解医院内感染现状、治理现状，揭露问题，暴露矛盾，才能解决矛盾。2.目标性监测在全面综合性监测的基础上，掌握医院感染高发科室、高发部位以及高危因素等情况后，将有限的人力、物力用在迫切需要解决的医院感染的难点、热点问题上，以达到操纵和预防感染的目的。常采纳的监测有：对高危因素的部门的监测，按科室顺序的轮转式监测，以及按感染的重要性、造成经济损失的多少采取的从优监测，如美国SENIC将医院感染高发部位——泌尿道感染列为从优监测项目。三、监测方法1.明确意义反复深入进行医院感染知识宣传教育，明确医院感染监测工作的意义，熟悉监测的内容、方法、步骤，动员医务人员主动参与医院感染的监测与操纵工作。2.统一标准临床各科医务人员认真学习《医院感染诊断标准》，做到人手一册，对有争议的医院感染诊断，医院感染治理专职人员参与讨论，给予指导，严格按照统一的医院感染诊断标准申报。3.人员落实每一个医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定的监控医师、监控护士，负责本科室、病区的医院感染病例与疑似医院感染病例的申报工作。4.感染病例登记与发觉医院感染科专职监控医师、护士深入病房核实各科申报的感染病例后，填写医院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查，3～5天为一周期，检查每一个病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细菌学检验结果。四、监测内容1.医院感染发病率监测医院感染发病率高低反映一个国家的医学水平、经济进展水平。经济发达国家医院感染发病率≤5％，进展中国家≤10％，经济落后国家≤15％。我国医院感染发病率，1993年卫生部对21所医院调查感染发病率为8.4％，卫生部网络0.6％～21.28％(中位数为9.7％，专家们可能，我国医院感染发病率为10％左右，相当于美国70年代的水平。发病率是指在一定时期内，处在一定危险的人群中新发觉的感染病例的频率。包括人次发病率和例次发病率(1)人次发病率：感染发病率(%)＝新发生医院感染例数/处于危险中病人数×100％(2)例次发病率：感染例次发病率意指在一定时刻内处在一定危险人群中的新发生感染例次数。在医院感染监测中，一个病人可发生多次或多个部位感染的现象并非少见，在免疫功能严峻低下的危重病人中尤为常见。有人统计，一般感染例次发病率约为医院感染发病率的1.27倍。例次发病率(％)＝新发生医院感染例次数/处于危险中病人数×100％2.现患率监测现患率监测是指特定时刻内，处在一定危险人群中的实际感染(包括新、旧医院感染病人)例数所占的百分比。现患率(%)＝新、旧医院感染实际病人数/调查期间处于危险中病人数×100％现患率有点现患率、时期现患率，后者包括点现患率及一段时刻感染的发病率和复发率。现患率调查能够作为评价医院感染监测系统效果，评价医院感染发病率的真实性的一种现患调查。一般现患率通常高于医院感染发病率，有人可能为医院感染发病率的1.7倍。反复现患率调查将提供医院感染流行病学趋势。进行现率调查必须强调实查率。查率(％)＝实际调查病人数/调查期间住院病人数×100％实查率达到90％～100％统计分析时。才有意义与价值，应往常瞻性调查为主，回忆性调查作为补充，并以现患率调查来验证，从而达到掌握医院感染发病率的本底资料的目的。3.漏报率监测医院感染的发觉及登记病例数低于实际发病例数，即产生漏报现象。监测专职人员应定期进行漏报率调查，采取回忆性调查方法，对调查月份全部出院的病历，逐一按照医院感染诊断标准，将检查发觉的感染病例进行登记，然后将登记表上病例与该月上报的感染病例核对，即可发觉漏报病例，计算出该月的漏报率，并校对原先发病率，得出较为正确的实际发病率。漏报率(％)＝漏报病例数/（漏报病例数＋已报病例数）×100％医院感染病例监测是一个不断提高认识和熟练的过程，漏报病例在所难免。1994年卫生部专家抽样调查，发觉我国医院平均漏报率为46％，卫生部规定漏报率应操纵在20％以下。过高的漏报率，严峻阻碍监测的质量，留下无限的隐患。实际发病率(％)＝原先上报发病率/（1－漏报率）×100％4.罹患率监测一个专门的发病率，多用于暴发流行病中，提出有限时刻内专门危险人群中新发生医院感染(同种感染)病例的频率，多用于小范围、短时刻的流行，一般用日、周、月为时刻单位。罹患率(％)=同一时刻内新发生感染病人数/同一时刻内处于危险中病人数×100％罹患率大于该病区以往发病率的3倍时，即可认为感染疾患流行。5.感染部位监测(1)感染部位：国外统计报道泌尿道感染占40％，呼吸道感染占20％，创面、伤口感染占20％，菌血症占5％，其他占15％。我国医院感染监测：下呼吸道占30.56％，泌尿道占10.03％，伤口占9.64％，胃肠道占9.47％，皮肤与软组织占6.89％，血液占1.13％。内科要紧感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道；外科为伤口、下呼吸道、泌尿道；妇科要紧为泌尿道、伤口；产科为下呼吸道、皮肤软组织、泌尿道；儿科感染部位以下呼吸道、胃肠道为主。(2)感染部位发病率：即特定部位感染危险人群中新发生该部位医院感染的频率。分母为该部位易感人群(危险人群)数，分子为术后发觉伤口感染的病例数。部位感染发生率(％)＝新发生部位感染的例次/处于该部位感染的危险人数×100％多发感染部位可提示医院感染治理中的薄弱环节，为我们开展目标性监测，探讨感染来源、感染环节、易感人群、高危因素提供研究、操纵的方向，如高居首位的下呼吸道感染中，与雾化器、呼吸机湿化器及管道等和环境的污染，灭菌、消毒、隔离措施的效果缺乏严格的监测，以及诊疗操作中的医源性传播等不无关系。6.环境监测医院感染病原体可通过空气、各种医疗设备器械、生活用具及医院工作人员的手进行传播，这属外源性接触感染，是医源性感染的源头。加强外环境的消毒灭菌清洁工作，可使外源性感染显著下降。(1)空气中微生物监测①平皿暴露法(沉降法)：将一般营养琼脂或血琼脂平皿，于大于30平方米的房间内放在室内距墙面1米的东、南、西、北四角及中央5个采样点上，如房间不足30平方米，只需按对角线放三只平皿。将平皿盖打开扣放于平皿旁，暴露15分钟，盖好，再将平皿置于37℃恒温箱培养细菌数／m3＝（N100A×5T×1000）/10＝50000NATA＝平皿面积(Cm2)N＝平均菌落数T＝平皿暴露于空气中的时刻(分)②仪器采样法JWC-1离心式空气采样器：卫生部推举产品，参考德国“ReS”采样器研究而成，外形如手电筒，体积小，重量轻，操作方便，利用离心撞击原理，在40cm范围内空气可吸进采样器。空气进入窝壳，气流形成锥体形，随叶轮旋转，带菌粒在离心力作用下，冲击含有琼脂培养基的专用塑料基条上，经37℃24空气菌落总数(cfu／m3)＝[基条培养基上的菌落数/（40L/min×采样时刻(min)）]×1000(2)物体表面微生物学监测医院物体表面常见细菌及病毒污染，物体表面污染可来自病人、病人的分泌物及其他污染物品，但物体表面污染与空气污染情况不同，存在不均匀性，如标本取材不当时，就会阻碍结果，因此，第一要注意采集标本的环境，如污染区、半污染区、清洁区，不同环境检出的微生物种类、数量都不一致，要注意标本的代表性。第二，采集标本要有足够的数量，才具代表性，最终真实反映污染情况。第三，分析查找感染源，应从定量分析、微生物学分类，如一般革兰氏阴性杆菌多见于病人直接污染。①采样时刻：通常应在消毒处理后4小时内进行，但若是对污染源的检测，则可依照需要随时进行。②采样面积：若被采样物体表面<lOOcm2，应取全部物体表面；若被采样物体表面≥1OOcm2，则取1OOcm2。假如是对污染源的定性检查(找病原菌)，采样面积需要尽可能地大一些，以便于取得阳性结果。③采样方法及菌落计数：将5×5cm2的标准灭菌规格板放在被检查物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子。连续采样1～4个规格板，然后剪去采样手接触部分，将棉拭子放入装有1Oml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采纳棉拭子直接涂抹物体的方法。将采样液试管振打80次，经适当稀释后接种于一般琼脂平板上，置37℃恒温箱内24小时培养。每个稀释度作平行样品2～3物体表面菌落数(cfu／cm2)＝（平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数）/采样面积(cm2)亦可采纳压印法：选用高出于皿1—2mm的血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基及一般营养琼脂，采纳琼脂培养基表面直接压贴在物体表面的方法，经37℃恒温箱培养24菌落数计算公式(cfu／cm2)＝平皿上菌落数/平皿面积(3)手的微生物学监测①棉拭子法：用浸有无菌生理盐水的无菌棉拭子，在双手的五指掌面往返涂抹一次，约60cm2，然后将棉拭子放入10ml无菌生理盐水试管中，振荡均匀，做10倍递次稀释，每个稀释程度取1ml放入培养皿，用一般琼脂倾注培养24小时，计算方法同物体表面。计算方法：菌落数／cm2＝（平均菌落数×稀释倍）/（手的采样面积30×2(cm2)）②洗法：取无菌生理盐水200～300ml倒入无菌容器内，将手浸入生理盐水中反复冲洗1～2分钟，然后将该液通过滤膜过滤将膜贴于一般琼脂平皿上，放入37℃恒温箱24(4)环境消毒隔离标准各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准环境类不范围标准空气(cfr/m3)物体表面(cfr/m3)医务人员手(cfr/m3)Ⅰ类层流洁净手术室层流洁净病房≤10≤5≤5Ⅱ类一般手术室、产房、婴儿室、早产儿室、一般爱护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房≤200≤5≤5Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类一般病房≤500≤10≤10Ⅳ类传染科及病房—≤15≤15院内感染治理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒治理方法》的有关规定，医院成立院内感染操纵委员会，全面领导院内感染治理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染治理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率操纵在10％以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染治理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室打算并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对宽敞医务人员进行预防院内感染知识的培训和接着教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。操纵院内感染各项卫生学标准一、一般手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m3，乙型链球菌不得超过20个/m3，物体表面、医务人员的手上不得超过8个/cm2。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类一般病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒/cm2。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染操纵标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发觉、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染操纵的水平。三、发觉院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染操纵在8%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清晰，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些专门科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。消毒灭菌工作规范一、消毒、灭菌方法的分类1.物理消毒灭菌法(1)热力消毒灭菌：干热法、湿热法。(2)辐射法消毒灭菌：紫外线、闵湎(钴60)。(3)清洁消毒。(4)其他消毒法。2.化学消毒法：使用化学消毒剂杀死和消除病原微生物的方法为化学消毒法。依照对微生物的杀灭作用分为三类：(1)高效化学消毒剂：能杀死包括细菌芽胞、真菌孢子在内的各种微生物，又称灭菌剂。如甲醛、戊二醛、过氧化氢等。(2)中效化学消毒剂：能杀死除菌芽细胞以外的各种微生物，如乙醇等。(3)低效化学消毒剂：只能杀灭细菌生殖体和亲脂类病毒，有的对真菌有一定效果，如新洁尔灭、来苏尔、石炭酸、洗必泰等。二、医疗器物分类及灭菌、消毒方法的选择医院内使用的医疗器械及各种用具，按其导致病人院内感染的危险度分为高危、中危、低危三类，依照医疗器物分类，选择正确、合适的灭菌方法，这是预防医源性感染的差不多原则。1.高危物品的灭菌(1)高危物品的范围损伤皮肤、粘膜、进入无菌器官或深部组织的医疗器物属高危物品，如外科手术器械、注射器针头、动静脉置管、器官组织移植物、泌尿道插管、注射液体均属这一类。(2)灭菌措施高危物品一旦被病原体污染，将会引起严峻感染的可能，这一类物品必须采取严格的灭菌，首选压力蒸气灭菌，不能耐受高压的可采纳干热灭菌、环氧乙烷气体及高效化学灭菌剂如2％戊二醛、6％过氧化氢等(但如有可能尽量幸免使用)灭菌，灭菌后必须做灭菌效果监测。2.中危物品的消毒(1)中危物品的范围指接触病人粘膜、皮肤的医疗物品，如呼吸机、麻醉机、口腔科器械、纤维鼻咽镜、喉镜(纤维、动态)、支气管镜、胃镜、阴道窥器、体温计等，损伤引起感染几率相对较低，但对免疫机能低下者，则导致感染危险度增加。(2)消毒措施此类物品必须采纳高效消毒剂，其中金属器械(部分口腔科器械及内窥镜活检钳、镊子等)可耐高温、高压的采纳压力蒸气消毒，或用2％戊二醛浸泡消毒，体温表用0.5％过氧乙酸消毒。3.低危物品消毒(1)低危物品范围指与完整皮肤接触或接触不紧密的医疗器物。如便盆、血压计、听诊器、床头柜、墙面、地板等。(2)消毒措施一般只需采纳低效消毒剂或清洁剂擦洗、浸泡即可，只有明显致病微生物污染的医疗器物才需高水平消毒，传染病人及需严格爱护性隔离的病人使用的器材均须通过灭菌处理。三、医院消毒效果监测的人员须通过专业培训，掌握消毒知识，具备熟练的检验技能，选择合适的采样时刻(消毒后、使用前)，遵循严格的无菌操作，以保证监测质量。四、监测方法1.压力蒸气灭菌效果的监测方法(1)工艺监测法(程序检测)。即按灭菌工艺参数进行检查，推断灭菌有否按规定条件进行。①检查设备完好情况：仪表(温度、压力)、自控设备有无故障，管道、夹层有无漏气。②蒸气质量：不饱和蒸气、超热蒸气阻碍灭菌质量。③检查物品包装规格、每锅装载容量。④详细记录每锅的锅号、压力、温度、时刻、灭菌物品、操作者姓名或编号。(2)化学监测法①化学指示胶带：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，观看其颜色的改变，以指示是否通过灭菌处理。②化学指示管(卡)：将既能指示温度，又能指示温度持续时刻的化学指示管(卡)放入每一待灭菌的物品中央(下排气压力蒸气灭菌锅用121℃化学指示卡、管，预真空压力蒸气灭菌锅用132℃指示卡、管经灭菌后，据其颜色及性状的改变推断是否达到灭菌条件。极少数基层医院仍在使用已淘汰的硫磺、苯甲酸作为指示剂)。实践验证，将上述指示剂与生物指示剂监测作对比，发觉硫磺、苯甲酸漏查率达20%～25%。③监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用，化学指示胶带不能替代化学指示管(卡)用于包内作灭菌监测。(3)生物监测法。该方法是最可靠的灭菌效果监测手段，但等待检验结果时刻较长，需24～48小时。最新研制的快速生物指示剂，1～3小时可出检验结果，大大提高了灭菌生物监测速度。①指示菌株：指示菌株为嗜热脂肪芽胞杆菌(ATCC7953株或SSIK31)，菌片或带培养基的生物培养指示剂，含菌量5.0×105～5.0×106cfu／片，放置在热力较难达到的点，大型灭菌器至少5片，温度121℃±0.5℃，D值(杀灭90％的细菌所需时刻)为1.3～1.9分钟，杀灭时刻(KT值)≤19分钟，存活时刻(ST值)为3.9分钟。灭菌后菌片直接常规培养有无细菌生长，或放入溴甲酚葡萄糖蛋白胨水培养基中56±2℃培养24～②快速生物指示剂(FLASH)：检测嗜热脂肪芽胞杆菌的活芽胞产生的酸性代谢产物(a-D葡酸苷酶)，使PH值改变，通过在培养基质中加入一种专门的荧光物质，使之显示荧光，如灭菌后不能测到荧光即认为灭菌成功。有1小时、3小时两种快速生物指示剂。压力蒸气灭菌技术指标压力蒸气灭菌器压力(MPa／cm2)温度(℃)灭菌时刻(min)下排气0.07115400.10512130预真空0.2101344～6注意：A.对含液体、玻璃制品装的各种制剂不宜采纳预真空灭菌器，以防爆炸，损坏灭菌器，宜采纳下排气灭菌器，按其特性，在确保不受损害的情况下，选用适当温度与时刻。B.预真空灭菌器：每晨消毒前需做B-D试验，建议用B-D试纸(图)，将其置于标准试验包中央。C.B—D试验标准包制作：由3件平纹长袖手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾、30块10×10cm28层纱布敷料，外用平纹细布包裹，体积为25×30×30cm3，检测冷空气排除效果。米字型3M胶带检测，固胶带间隙大，常出现冷凝气团漏检。D.压力蒸气灭菌分为下排气、预真空两种方法，有人对二类灭菌器按常规灭菌方法灭菌，用指示剂检测对比研究，发觉下排气灭菌器合格率58.8％，预真空灭菌器100％达标。其缘故为：a.设备老化、漏气、仪表(压力、温度)失灵。b.蒸气质量不佳，不饱和，含湿过多或超热蒸气等阻碍灭菌质量。c.操作失误：冷空气未排尽，消毒时刻不足，包装过大，装载不当。d.容器不合格(无孔铝盒、搪瓷盒)。2.紫外线表面消毒效果监测。紫外线属电磁波辐射，消毒灭菌使用多为C波紫外线，波长范围200～275nm，杀菌最强波段250～270nm，采纳等级品石英玻璃管，有抛光铝板反光罩，平均每10m2面积配置一支30W灯管或按1.5W／m3配置。消毒适宜温度20～40℃，相对湿度低于60％，否则应适当延长相对时刻。一般消毒时刻每天许多于45消毒效果评价方法包括以下几种：(1)物理学检测法：采纳紫外线强度测定仪(标定有效期内)测试，距灯管垂直距离1米，室温20～25℃，220V一般30W管型紫外线灯，253.7nm紫外线辐射强反应≥70μW／cm2，否则必须更换。表面消毒同意辐射剂量应达到杀灭目标微生物所需，对大肠杆菌8099或ATCC259n，照耀剂量应达到2万μWs／cm2，对枯草杆菌黑色变种芽胞(ATCC9372)应达到100000μWs／cm2照耀剂量计算公式：剂量(μWs／cm2)＝强度(μW／cm2)×时刻(S)(2)化学监测法：将化学指示卡置于灯管下1米，图案面朝上，照1(3)生物检测法：采纳载体定量消毒试验，开启紫外线灯5分钟，将8个染菌玻片置于灭菌器皿中，水平放于适当距离照耀，于不同间隔时刻各取2个染菌玻片，分不投入2个盛有5ml洗脱液(1％吐温80脂蛋白胨的生理盐水)试管中振打80次，稀释后取0.5ml作平板倾注，每个染菌玻片接种两个，置37℃培养箱48小时后作活菌计数。(阳性对比不作照耀，模拟上述处置方法活菌计数指示菌杀灭率(％)＝（阳性对比回收菌数-试验组回收菌数）/阳性对比回收菌数×100％(杀菌率≥99.9％，认为消毒合格)3.液体消毒剂消毒效果监测(1)消毒剂浓度有效成分监测①试纸法：将消毒液浓度检测专用试纸在被检消毒液中浸一下取出，观看其色泽改变，与标志不同深度的标准板对比，得到被检消毒液的浓度(％)或含量(mg／L)，方法简便、快速。如3M公司的戊二醛浓度测试试纸、军事医学科学院研究成功的G-1型浓度试纸可用于戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢、部分含氯制剂的有效含量测试。a.浓消毒液需稀释后测定，计算公式如下：浓消毒剂浓度(％)＝（比色值×稀释液ml数）/采样浓消毒液数量(ml)×100％b.固体消毒剂有效浓度(％)，需先配制溶液，再按下列公式计算：固体消毒剂浓度(％)＝（比色值×稀释液ml数）/取固体消毒剂g数×100％②滴定法：依照不同消毒剂，采纳不同试剂，经各自检测的操作步骤，得出结果，依照公式计算出各种消毒液有效含量，如戊二醛有效浓度测定：精确量取戊二醛1ml，置三角烧瓶中，加入0.25M亚硫酸氢钠溶液20ml，放置5分钟后，用滴定管滴加0.1M碘溶液，观看五色溶液转为黄色，又由黄色变成无色，接着滴至再次出现黄色，并保持3分钟以上，记录消耗的碘溶液的毫升数。同样用蒸馏水代替样品做空白对比，按以下公式计算戊二醛含量：戊二醛％(W／V)＝M(V2-V1)100.12/（2S×1000）×100％式中：M＝碘液的摩尔浓度V1＝样品消耗碘酒毫升数V2＝空白消耗碘液的毫升数100.12＝戊二醛分子量S＝样品毫升数(2)消毒剂生物学检测：①残留药物的去除方法和中和试验：评价化学杀菌剂对微生物的杀灭作用，在试验中必须采取去除残留杀菌剂的措施，以便阐明测试的化合物有无杀灭微生物作用，以及不同浓度和不同作用时刻的杀灭效果。不采纳有效的去除残留杀菌剂的消毒试验和灭菌试验是失败的试验。化学中和剂的要求是：a.能够终止杀菌剂对试验微生物的作用；b.对试验微生物无杀灭或抑制作用；c.对培养基无不良阻碍。②采样量及方法：在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混匀。关于醇类与酚类消毒剂稀释液用一般营养肉汤即可；关于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1％硫代硫酸钠；关于洗必泰、季胺盐类消毒剂，需在肉汤中加入3％(W／V)吐温80和0.3%卵磷脂；关于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3％甘氨酸；关于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3％(W／V)吐温80，以中和被检样液的残效作用。③细菌菌落数检查：用无菌滴管各吸取0.5ml样品分不接种于二块一般营养琼脂培养平板上，置于36±1℃28℃温度下各培养3天、7每ml污染菌数(cfu／ml)＝（两块平板上菌落数×稀释倍数）/（0.5×2）使用中消毒液细菌菌落总数≤lOOcfu／ml，致病微生物不得检出。无菌器械保留液，必须达到无菌要求。4.一次性医疗用品质量监测制度依照卫生部《消毒治理方法》、《医院感染治理规范》规定：一次性使用医疗、卫生用品进入医疗市场必须持有省级以上卫生行政部门的“生产许可证”、“卫生许可证”、及“推销员证”。并规定，一次性医用器具使用后必须经毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。(1)采购①验核“三证”，对各厂家设备条件、生产环境、产品声誉、技术力量等做到心中有数；推销证、定货合同、发货地点、货款汇寄帐号与生产企业必须一致。②确认每一批号的检验合格证、消毒日期、出厂日期、有效期(大小包装均有)。(2)质检①不定期分批随机抽查库存不同时刻一次性用品，送防疫部门作热源、灭菌效果等检测。②与厂方签约，检验费用由对方负责，不合格就退货并终止业务关系。(3)库存①分门不类放置，详细登记造册，不随便搁置、堆放，幸免阳光直晒、风吹雨打。②保持库房洁净，通风良好，温度、湿度相对恒定。(4)消毒、毁形核对发放数字，认真做好消毒毁形，统一定点回收。毁形消毒可防止再污染。易感人群监测制度一、易感宿主易感宿主即指易感人群，系指患有各种严峻基础疾病、机体免疫机能低下的一类病人。易感人群大致有以下几种情况：1.年龄、生理特点(1)新生儿、婴幼儿及老年人(大于60岁病人)，前者因机体免疫功能尚未发育成熟，抗感染能力低下，极易获得院内感染，综合医院中曾有报道，新生儿感染人数占全院34.2％。在全国医院感染暴发流行事件中，70％以上是新生儿、婴幼儿。(2)大于60岁老年人群各器官、组织生理功能衰退，全身生理防备机能低下，极易导致院内感染，有人对大于60岁的1600例住院病人医院感染情况进行调查，发觉患病率高达28.4％，相当于医院感染发病率3～4倍。2.基础疾病(原发疾病)(1)造血、淋巴系统疾病(如各类白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等)、各种癌症、肾功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接阻碍到患者体液及细胞免疫功能，导致机体抗感染能力下降。(2)脏器移植病人中，国外资料报道，肾移植有35％的人并发尿路感染；心脏移植病人约有56％的人先后出现1～2种医院内感染；骨髓移植病人感染率更是惊人，此类病人发生感染是综合多因素而导致的。3.侵袭性诊疗操作包括手术、内窥镜检查、动静脉置管、留置导尿、气管切开、人工呼吸机应用、血透、穿刺、引流等均可直接破坏人体的局部和全身免疫屏障，为细菌进入人体、血、器官、组织内制造有利条件，细菌污染的器械更可直接将病原微生物种植于人体内，可直接导致感染。4.抗生素的大量使用目前我国抗生素的使用率远远高于发达国家，广谱、联合用药情况普遍存在，其结果使正常存在于人体体表、消化道内的正常菌群生态平衡破坏，导致内源性感染。二、监测措施1.易感人群是我们从事医院感染研究的重点对象，应强化监测、爱护措施。2.诊疗过程中采取严格灭菌、消毒、预防隔离措施。3.合理使用抗生素，综合治疗，提高患者免疫防备机能，爱护人体正常微生物群的生态平衡，达到最大限度操纵、减少内源性感染发生的目的。感染高危因素监测制度医院内感染(内源、外源性感染)有下列几种高危险因素：侵入性诊疗操作、免疫抑制治疗(化疗、放疗、激素等)、抗生素大量应用。一、侵入性操作侵入性诊疗器械破坏了局部免疫屏障，为感染打开了门户，如泌尿道插管、动静脉插管等进入无菌组织、器官内进行治疗，一旦导致感染，即产生严峻后果，故这些诊疗器械属高危器械。而一般呼吸道、消化道内窥镜检查如纤维支气管镜、胃镜、肠镜等均进入粘膜、上皮细胞完整的空腔脏器内进行诊疗工作，引发感染危险性相对较低一点，故属中危器械。但如诊疗中实施活检、肿瘤、息肉摘除术、电灼术，则应归于高危器械，这些诊疗操作已损伤粘膜乃至肌层，使器官组织的完整性破坏，也损伤了局部免疫防备机制，为此，感染危险性也随之增加。侵入性诊疗操作中，尤其透析术、动静脉插管、引流术、内窥镜检查、泌尿道插管、气管切开、人工呼吸机应用等，极易引起医院内感染。由于消毒、灭菌不严，无菌操作观念不强，常伴细菌污染或因有开放性创口、创面而易招致细菌定植。在机体全身、局部抗感染免疫机能低下的情况下，更易发生各部位感染。对各项侵入性操作需开展现患率监测，以便客观地判定某些操作感染发生的危险度。如要全面客观地评价各项侵入性操作医院感染的相关危险性，则应采取逐步回归统计学分析方法才能得出令人信服的结论。二、免疫抑制治疗恶性肿瘤疾病如各种实体瘤、血液、淋巴系统恶性肿瘤等，免疫应答过度表达的病人如牛皮癣、红斑狼疮、慢性肾病，以及各种感染中毒性休克垂危病人及脏器移植病人等，均需要同意各种免疫抑制疗法，如放射治疗(直线加速器、钴60等)、化学治疗(细胞毒药物、抗细胞代谢类药物等)及激素治疗等。这一类治疗的共同弊端即为对机体抗感染免疫机能的严峻损伤，如放疗、化疗对骨髓造血功能及网状内皮系统吞噬功能抑制，使周围血中性粒细胞、巨噬细胞减少、抑制其抗体产生；杀伤增殖迅速的正常上皮细胞，尤对肠道粘膜柱状上皮的损伤，导致肠壁粘膜上皮坏死、溃疡出血，破坏了正常肠道抗细菌定植的免疫、机械屏障作用，为细菌易位洞开了门户，成为内源性感染发病机理。类固醇类激素应用，尤其大量、持续应用，抑制正常肾上腺皮质功能，并促使肾上腺激素分泌降低，降低血管的通透性，抑制细胞吞噬作用，使T细胞功能衰退，封闭淋巴因子、抗体的产生，从而抑制机体对炎症应答反应，抑制抗体及干扰素的活性。三、抗菌药物应用：抗菌药物使用不当、滥用，与人体正常微生态失衡导致内源性感染紧密相关。感染病原微生物监测制度一、监测意义1.掌握医院感染病原微生物资料，对医院感染的监测、操纵起到指导作用。2.客观评价灭菌、消毒效果。3.查找感染源、感染环节，揭示传播途径，剖析感染的高危因素，是爱护易感人群的重要依据。4.在操纵暴发流行中起了主导作用。5.监测医院感染菌株动态变化及耐药谱相应变迁，是指导、评价抗生素合理使用的重要依据。二、病原体特点1.医院感染病原微生物包括革兰氏阳性或阴性需氧菌、厌氧菌及真菌、病毒、支原体、原虫等病原体，但90％以上为条件致病菌(机会病原体)，极大部分是原来人体正常的微生物群。2.医院感染病原微生物中革兰氏阴性菌占优势。3.革兰氏阴性细菌中以大肠埃希氏菌、葡萄糖不发酵阴性菌(铜绿假单胞菌)占极大多数，按菌株数量排列名列一、三位。4.真菌、厌氧菌的感染率正在增多，真菌中几乎60％～80％的为白色念珠菌。白色念珠菌在正常人体的口腔、肠道、阴道中存在，只有当广谱抗生素长期使用，机体免疫力下降时才导致菌群失调出现白色念珠菌感染。厌氧菌以类杆菌、消化球菌、梭菌检出率增加。5.L型细菌感染：医院感染病原菌在机体感染后，受到体内吞噬细胞、溶菌酶、补体、胆汁、尿素等的作用，同意大量抗生素治疗诱导，又受外环境中各种消毒液的阻碍下，均可使其细胞壁缺损、丢失，形成L型菌，成为重症感染、L型菌所致败血症的误诊的要紧缘故，也是反复发作慢性感染患者中常见的一种耐药性极强的专门形式的菌型感染。三、病原微生物监测任务1.提高病原学监测的质量(1)提高标本送检率。临床大夫必须在治疗前做到有样必采，并要求达到正确采样，尤在怀疑厌氧菌感染时更为重要。(2)标本的正确采集与运送。检验科技术人员深入临床第一线指导临床医师对各类标本的正确采集，探讨标本最佳采集时刻，以及运送、接种等注意事项。(3)提供快速、准确的病原学诊断及药敏试验结果。大力推广先进的微生物检验技术，减少繁重的人工劳作，广泛应用自动、半自动微生物鉴定系统和药敏测试仪，采纳微量峰值法药鉴定，能准确测出MIC，此外应用DNA扩增仪，能作出早期鉴定，对危重病人可采纳“分级报告”方法，先报细菌涂片，初步培养，日后再报告完整的细菌鉴定和药敏结果。2.微生物鉴定信息及时反馈建立细菌耐药性定期监测信息反馈制度，定期按地区、医院不同级不通报各自的医院感染菌株及耐药谱情况，指导临床合理用药，改变经验用药的盲目性。3.对医院感染暴发流行的预测、报告和防患于未然较短时刻内在同一病区或于某一病人群体中连续发生数例同源病原体的医院内感染，称为医院感染的暴发，如其发生率超过本底感染发生率的3倍，称为暴发流行。医院感染暴发流行不像甲肝、霍乱等那样有典型传染特征，因此，病区监控人员难以早期发觉，但病原微生物检验人员熟悉全院各病区医院感染病原微生物的分布和变化。常见感染病原体短时增多、新的耐药菌株出现以及罕见感染病原体的发觉，必须进行流行病原体同原性鉴定，一般采纳表型鉴定(血清、噬菌体、耐药谱、细菌素等)，如有条件，开展质粒图谱、核酸内切酶图谱、核酸探针等基因分型方法鉴定，达到快速、特异诊断，对某些不易培养或费时专门长的病原体，如病毒、厌氧菌等也不失是一种有效的方法。4.协作开展医院感染专题研究，提高学术研究水平及医院感染治理水平(1)在全面综合性监测的基础上，逐步转入目标性监测，针对感染重点科室、多发部位的感染进行研究。(2)要结合临床开展肠道正常菌群的动态监测，研究侵入性操作对肠道微生态平衡的阻碍，外科预防性抗生素使用对肠道微生态平衡的阻碍，围手术期用药在预防医院感染中的价值，选择性消化道去污染治疗在预防医院感染中的意义等。抗菌药物合理使用监测制度抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在的微生物群与宿主(人体)的生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面的生物学行为改变，由原不致病的或在特定条件才致病的机会病原体成为致病的病原体，引发内源性感染。为规范抗菌药物的使用治理，特制定本监测制度，请各临床医师遵照执行。一、抗菌药物使用率监测高抗生素使用率是抗生素不合理使用的标志之一。世界卫生组织(WHO)倡导的抗生素使用率为20％～30％，本院要求抗生素使用率操纵在20%～30%以内。二、抗菌药物使用合理性的监测针对医院的抗生素使用率，从适应症、剂量、疗程、预防用药等方面分析，揭示不合理使用的缘故及程度，可作为教育医务人员的资料。三、外科系统科室预防用药监测对临床抗生素使用监测，还需从治疗用药、预防用药两大部分监测分析。目前抗生素预防应用中存在许多问题，尤其在外科，术后预防用药几乎占100％，对药物的选择、剂量、疗程、联合用药指征的监测分析，发觉许多弊端。许多临床大夫试图用抗生素来弥补手术操作中的缺陷。术后盲目、长期给药只会起到破坏宿主与正常菌群的生态平衡的作用，增加内源性感染的机会。因此，应对之进行严格监测，尽量幸免使用抗菌药物。四、依照医院感染病原菌、药敏谱监测临床用药的合理性1.社会感染与医院内感染的患者，各部位常见病原菌、药敏谱不一，即使同类细菌，其药敏谱也完全不一样，用药前必须做到心中有数，应急情况下凭临床经验用药无可非议，但当细菌培养出来后，应该及时修正用药方案。2.院内各病区所收治的病种不一，病情轻重程度不一，用药适应不一，既往用药史不一，因此医院内甚至病区内医院感染菌种、株、耐药谱也不完全一致，对此也应进行监测。3.依照所检出的相应的病原菌及药敏谱，应监测临床各科用药方案的正确性、合理性。感染暴发操纵措施一、加强教育，提高医务人员操纵医院感染的意识，及时发觉暴发的苗头。二、加强医院感染重点科室、部门的监测和建设，如新生儿室、ICU病房等，做到布局合理。三、健全消毒隔离措施，确保消毒灭菌效果。四、尽快查明感染源，采取相应的治疗措施，减少死亡率。五、加强行政治理，成立紧急抢救领导小组，组织抢救、调查和善后工作。疫情仍未操纵时，当机立断，关闭病房，以免暴发流行进一步扩大。感染操纵制度一、消毒：指采纳物理、化学方法杀灭或消除外环境或传染媒介上除芽孢以外的病原微生物及其他有害微生物，达到无害化的一种方法。灭菌：指采纳物理、化学方法杀灭一切微生物的措施。二、清洁工作规定要紧运用物理清除、洗涤、去污的方法，清除病原微生物环境储源，去除物体表面的大部分细菌及潜在的病原微生物，保持洁净、干燥的环境，切断传播途径，幸免发生因接触被病人病原体污染的地面、墙面及病房内的物品而产生的接触性感染，或因病人分泌物、排泄物、血液、体液形成气溶胶固体、液体、微粒产生空气传播。1.医疗器械(设备)的清洁、除污：采纳清洁消毒剂清除其表面的血液、粘液等有机物及大部分病原微生物，确保消毒、灭菌质量。清洁措施十分重要性，因为各类消毒剂不管高水平、低水平消毒，其消毒效果都将受到有机物污染的阻碍。2.废弃物的处置不容忽视：医院内废弃物有生活垃圾及医疗污物，要紧为后者。诊疗、护理和卫生处置而产生的病人的血、体液、分泌物、排泄物、检验标本、污染敷料、布类制品、针筒、输液器、引流管(袋)、各种导管、一次性手套、手术标本、切除的病变组织器官、术中血液、体液及病原体污染的外用盐水，成为传染疾病的要紧传染源，不妥善处理将导致医院内感染的暴发流行，带来严峻的社会公共卫生问题。因此，必须严格执行医院感染治理规范。(1)医疗污物分类、统一收集。(2)初步浸泡消毒、全封闭运送，防止医源性污染，尤其是病人血液、体液、排泄物的污染，依照传染性及危害性，分门不类装袋。对尖锐金属、一次性医疗器械，有条件的可用耐刺容器密封标记讲明。传染病及特异性感染病人的敷料、布类尤其要保证消毒效果。(3)焚烧：大多数固体废物能够焚烧，对一次性塑料制品如注射器、输液器则必须毁形。病区液体废物应集中定时运出，加入一定比例的漂白粉或含氯制剂消毒后倒入化粪池。三、正确选择灭菌、消毒方法1.高危医疗物品：首选压力蒸气灭菌，尤其是手术器械、内窥镜、呼吸机的部分金属部件、口腔科器械。如不能耐受高压的，可采纳干热灭菌，如锐利器械、刀、剪、玻璃器皿。如不能耐受高压、高温消毒的，则可采纳低温灭菌，如生物制品、各类导管、人造血管、人造瓣膜等。如条件设备限制，也可选择高效消毒剂如2％戊二醛。2.中危医疗物品：选择高效消毒剂，如纤维内窥镜、体温表等的消毒。3.低危医疗物品：采纳中效、低效消毒剂，但有传染病病原体污染可疑时需按十危医疗物品处理。对全院的侵人性诊疗操作器械依照检查部位、对人体损伤程度及感染后导致的后果分类建档，并确定相应的灭菌消毒方法及具体消毒剂选用、消毒时刻、消毒液更换时刻，采取轮转式监测灭菌消毒质量，并记录在案。四、确保灭菌、消毒质量开展灭菌消毒质量监测并非可绝对保证灭菌消毒效果，监测的质量受许多因素阻碍，如不排除诸多干扰，灭菌消毒质量监测就会失控。1.各种检测的试剂、指标剂质量的论证：要注意察看生产日期、有效期、批号、产地，不用立即过期的产品，否则会出现假阴性。2.灭菌效果质量监测生物指示剂是压力蒸气灭菌最可靠的灭菌效果检测手段，而我们常规只是1～3个月检测一次，有人作同步检测对比，化学指示剂(管)与生物指示剂对比存在2.5％的漏查率。作为灭菌效果监测的化学指标卡(管)产地不同，批号不同，其质量也不一致，我们曾将二个不同生产企业的化学指示卡(管)放人测试包，在预真空压力无菌器中，进行对比研究，并同时放置留点温度计。当留点温度计指示最高温128℃时(未达到灭菌温度)紫外线物理灭菌，常采纳紫外线辐射强度监测仪，通常每年都要计量部门检验以保证监测质量。此外，对紫外线强度监测仪的维护，及时清除表面尘埃也专门重要。某市防疫部门对市、县、区级医院自我检测结果差异专门大。压力蒸气灭菌器的阀门、仪表、管道检测标准也同样重要，稍有疏忽也将严峻阻碍灭菌质量。3.使用中灭菌物品再污染问题对使用中的无菌器械的灭菌效果监测：如持物钳(敷料钳)、长镊子等，即使用压力蒸气灭菌容器干燥保存，有人监测12小时细菌已严峻污染，包括手术进行中对灭菌器械的监测也发觉有88.89％的细菌污染，带血者更甚。也有用新洁尔灭等消毒液保存的，但这种本身低效的消毒液，再在容器放入纱布，使消毒液中洁尔灭浓度大大降低，极易造成灭菌器械两次污染。有人对使用中的生理盐水棉球监测，发觉30％左右的有细菌污染，污染细菌成千上万，甚至无法计数。使用中的消毒液细菌超标率随着使用时刻及浸泡消毒物品性质及频率(如浸入性操作器械污染强)不一，难以保证灭菌消毒效果，两次污染机会大大增高。4.灭菌物品贮存即使是灭菌质量可靠的医疗用品，假如不专门好地贮存，也会带来污染。供应室、手术室灭菌物品贮放，应按Ⅱ类环境要求贮放，环境要求洁净、干燥，最好有层流设施，南方相对湿度大，必要时可配备除湿器。紫外线灭菌设施应进行空气消毒，物体表面要用消毒液擦拭，工作人员穿隔离衣，戴口罩、帽子，假如环境潮湿、尘土飞扬、屋顶渗漏、流程有逆流，贮存灭菌物品必将会被污染，即使存放在有效期内的物品，仍可发觉灭菌物品外包装上有霉斑出现。感染隔离预防操纵制度医院感染是由病原微生物通过一定的传播途径而进入易感宿主体内而引起的感染，病原体及其贮菌源、传播途径、易感宿主三个环节组成了外源性医院感染的感染链。当这三个环节同时存在、互相促进时，才会导致感染。切断任何一个环节，将大大降低感染的发病率。隔离预防正是对感染病原体采取的一种操纵医院感染的重要措施之一。一、隔离预防的目的隔离预防，旨在防止或最大限度地减少感染性疾病的传播，是针对外源性感染，切断其传播途径、降低医院感染发生率的一项重要的爱护性措施。一是对感染源的隔离，包括感染病人、病原体携带者及周围污染环境的隔离；二是爱护性隔离，对免疫受损、高危易感者的隔离，传统观点认为隔离只对传染病而言，大概只有传染病才会流行暴发。事实上，随着现代对医院感染的深入研究，在医院内即使是非致病性或低毒的病原体，也专门易在免疫机能低下的各种原发疾病的患者中引发医院内感染，甚至流行暴发也非少见，因此，应该正确理解隔离的含义。二、隔离类型1.A隔离系统：针对病原微生物传播途径而采取的隔离系统。CDC推举在隔离室门外或病人床头、墙上安置不同颜色的卡片以表示不同性质的隔离，告诫大夫、护理人员及其他人必须遵守。黄色——严密隔离橙色——接触隔离离蓝色——呼吸道隔离灰色——结核病隔离棕色——肠道隔离绿色——引流／分泌物隔离粉红色——血液／体液隔离(1)严密隔离：黄色预防高度传染性或毒力强的病原体经由空气、接触等多种途径传播。·病种：鼠疫、天花、艾滋病等，以及医院内暴发流行趋势的某种感染亦入此类隔离。·措施：①收住专用隔离室(同病种)。②工作人员进入该室需穿隔离衣、戴口罩和手套。③接触过病人及可能的污染物品后，应严格洗手。④室内物品专用，视作污染，运出医疗污物用耐刺容器或双层袋装，标记，严格消毒或焚烧。(2)接触隔离：橙色预防高度传染性、在流行病病原学上有重要意义的病原微生物，经由直接、间接接触、飞沫接触三种途径传播的疾病。·病种：单纯疱疹、风疹、狂犬病、婴儿急性呼吸道感染、新生儿淋球菌结膜炎、带状疱疹及病毒性感染、大面积皮肤伤口、烧伤感染创面、有重要流行病意义的多重耐药菌株感染、定植(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐氨基甙类革兰氏阴性杆菌)等归入此类隔离。·措施：①收住专用隔离病房，同类病人可住一室，暴发流行期有相同呼吸道症状的婴儿可住一室。②紧密接触病人时戴口罩和帽子，必要时穿隔离衣，接触传染病物品时戴手套。③诊疗病人或接触重度污染物品，或诊疗、护理另一个病人前，应认真洗手。④污染性物品应装污物袋，作好标记后运出，销毁或完全消毒处理。(3)呼吸道隔离：蓝色防止飞沫短距离传播或空气传播的疾病，包括少见的经由直接／间接接触传播的感染。·病种：麻疹、腮腺炎、百日咳、儿童嗜血流感、杆菌肺炎等。·措施：①收治于专用隔离病房，同种病人可住一室，要求空气不与其他病房直接相通。②进病室戴口罩，不一定穿隔离衣和戴手套。③接触过病人及污染物品后洗手。(4)结核病隔离：灰色适于专门性呼吸道感染——TB，如痰液涂片结核杆菌阳性或胸片有活动型病灶的病人。·措施：①有专用通风装置、全封闭式隔离病房。②紧密接触病人应戴口罩，不必戴手套，工作服可能受污染时才穿隔离衣。③接触过病人及污染物品后洗手。④室内物品应完全清洗、消毒后销毁。(5)肠道隔离：棕色预防经“粪—口”传播途径的感染。·病种：各种传染性腹泻、霍乱、副霍乱、脊髓灰质炎、甲肝、戊肝、急性肠炎、婴儿坏死性肠炎等。·措施：①同种病原体感染可同室隔离。②不必戴口罩，工作服有污染可能时应穿隔离衣，接触污物应戴手套。③接触过病人及污染物品后应洗手。④病人粪便可能污染物品，应随时严格消毒。废弃物装入有标记的污物袋运出销毁，或进一步消毒处理。(6)引流物／分泌物隔离：绿色预防直接／间接接触有传染性的血、体液(脓液、引流液)而感染的一种隔离措施。适于小面积烧伤、伤口感染而产生脓液、引流物或分泌物，不需较严格接触者。·措施：不需设单人隔离室，不必戴口罩(换药时要戴)，只在污染工作服时才穿隔离衣，接触过病人及污染物品应洗手。(7)血液／体液隔离：粉红色针对传染性感染患者的血液、体液可能直接／间接接触而传播疾病的一种隔离措施。·病种：乙肝、丙肝、丁肝、庚肝、艾滋病、梅毒、疟疾、钩端螺旋体病、回归热、登革热等。·措施：①同种病原体感染同室隔离预防。②不必戴口罩，工作服污染时穿隔离衣。③接触病人血液、体液应戴手套。④接触过病人及污染物品后洗手。⑤废弃物处理进行严格治理，污染性物品应装污物袋，标记好后销毁或完全消毒处理。⑥幸免刺、割伤，使用过针头、注射器后应严格消毒。⑦泼洒在地面、墙上等的血液、体液，用0.5％次氯酸钠等消毒处理。2.B隔离系统依照疾病传染性、传播途径采纳的隔离预防的一种方法。隔离措施因病而异，减少不必要的繁琐环节，节约费用。可将患同样感染疾病的病人置于一室内，按病选择隔离措施，如戴口罩、穿隔离衣、戴手套等，均依病选择。当病人生活无法自理，经常污染到自身，接触大便、脓液或分泌物，又不能及时洗手时，应安排单间病室。工作人员要有强烈责任感，对感染性疾病患者的病情及感染传播途径要充分了解，正确选择、采取各种隔离预防技术，但洗手是最差不多的、必须做到的。依据美国疾病操纵中心的建议，将病人脓液、分泌物、排泄物、体液等分为传染性和非传染性的。对传染性的脓液、大便，应予隔离处理。A系统——类目隔离法的预防措施措施严格隔离接触隔离呼吸道隔离结核菌隔离肠道隔离引流／分泌物隔离血液／体液隔离隔离室+++++C-+C口罩++D+D+D---手套++B--+B+B+B隔离衣++A+A+A+A+A+A洗手+++++++封闭污物+++++++小心利器+-----+标记黄色橙色蓝色灰色棕色绿色红色注：+表示需要，-表示不需要，+A处理污物时需要，+B接触感染材料时需要，+C病人卫生条差时需要，+D对接近传染病人者需要。3.体内物质隔离系统体内物质隔离系法。按适应在病人诊断明确后才开始实施系统隔离措施，而未明确为传染病患者就不采纳任何隔离措施。事实上，诊断不明确的传染性疾病人数大大超过已明确诊断的人数，一旦明确诊断后，其体内物质早已大量泄漏，造成严峻污染。此外，几乎所有病人呼吸道分泌物、排泄物中都有细菌存在，定植在宿主的体表、腔道内。定植细菌往往是多重耐药菌株，极易引起交叉感染、医源性传播。医院工作人员的手确实是专门重要的感染传播媒介。因此，诊断未明确的病人的感染播散危险性远远超过诊断明确的病人，采纳体内物质隔离法，可有效防止“手”的污染及传播，减少病原体播散的危险，这是极其重要的隔离预防措施。美国加利福尼亚州圣地亚多大学医学中心提出新的隔离方法，即“体内物质隔离法”。体内物质隔离法观点，将所有血液和体内物质(口腔分泌物、呕吐物、排泄物、血液、精液、伤口分泌物或引流物)都视为传染性，必须实施隔离预防措施。措施——设置隔离爱护屏障：(1)清洁或无菌一次性手套：接触病人体内物质及病人破损皮肤、粘膜时，应戴手套。(2)橡胶围裙：只有在工作服可能被污染时，才穿橡胶围裙防护。(3)口罩、眼罩：当病人体内物质可能沾渍到工作人员的眼睛及面部皮肤粘膜时使用口罩、眼罩。(4)空针及锐利物品：使用后弃之于耐刺容器内或硬壳防水容器内。(5)洗手：接触病人、病人体内物质后，均应按严格洗手要求洗手。(6)标本：采纳适当、安全的方法操作，保持容器洁净、干燥、盖子严实，防泄漏。(7)废弃物和用过的布单、其他污物，应置于防渗漏的污物袋内，进一步按消毒规范严格处理。(8)设备：洗手设施(与洗涤池分开)、消毒池、隔离车等。(9)空气传播的疾病：应设置隔离病房，门口悬挂“请勿入内”警告牌，门保持关闭，任何人入内必须向护士站报告，护士有责任告知进隔离室必须执行的隔离措施，也需推断探视者的免疫能力(如麻疹、水痘)。4.爱护性隔离即反向隔离，爱护多种免疫机能低下的高危易感者，为防止来自其他病人、医院工作人员、探视者、环境储菌所的各种机会病原体的感染采纳的一种隔离措施。(1)易感人群：①血液——淋巴系统疾病(白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤)。②脏器移植病人、免疫缺损、粒细胞减少、放疗、化疗病人，药物过敏性剥脱性皮炎、大面积烧伤病人，使用大量激素、抗生素的危重病人。(2)措施：①免疫抑制治疗病人WBC<1000／mm3者病床隔离；WBC200—1000／mm3者单室隔离，正压通风调节空气消毒；WBC<200／mm3者进层流室隔离。②戴口罩、穿隔离衣。进入病室洗手，接触病人戴手套，室内消毒2次／日。③进入层流病房，穿戴无菌衣、帽、口罩、鞋、手套；病房的食品、药物、敷料、护理用品均需消毒，达到无菌要求。④一切诊疗操作按无菌操作技术要求进行，病人入室前要进行全身药浴，采纳不汲取抗菌药物软膏，杀灭定植的条件致病菌。(3)感染暴发流行的隔离措施：(4)感染暴发是严峻医疗事件，极大地威胁到所有在院的病人与医务人员，届时院领导要勇于承担责任，果断决策。①尽快开展暴发流行调查，明确感染来源、传播途径与方式，以采取针对措施，正确治疗及预防播散。②严格隔离，分组护理：将已感染、接触感染、未接触感染者分三组严格隔离、分组护理，积极治疗，各组大夫、护士必须固定，防备交叉感染。③采取相应预防、消毒隔离措施。④临时关闭病房，停收新病人；在上述操纵感染措施不能奏效时，应果断决策，关闭病房，停止收治新病人。当断不断，后患无穷。附表一：各类物品的消毒灭菌方法选择类不品名清洁与初步处理消毒与灭菌法使用注意事项玻璃类体温表用0.5%～1%过氧乙酸或0.5%碘伏浸泡5分钟后清水冲净。置于有盖盒内用0.5%～1%过氧乙酸或0.5%碘伏浸泡30分钟，用冷开水洗净，纱布揩干，放入有盖小盒内备用。过氧乙酸每天更换，碘伏每周换二次。注射器1.针头用2%～3%碳酸钠或碳酸氢钠溶液煮沸消毒15分钟后洗净。2.针筒、针芯用“三效灭活剂”浸泡一小时后洗净。针头、针筒、针芯分不用高压蒸气灭菌。1.煮沸时刻从水沸时算起，消毒物应全部浸入水内。2.消毒液每天更换。各种玻璃接管将接管分类浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分钟后，清洗洁净。再将接管用清洁液涮洗烘干后，分类装入盛器中，高压灭菌。有污物的玻璃管，须用清洁液浸泡2小时后洗净，再消毒处理。雾化吸入器及管道分类浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中。浸泡30分钟后，清洗洁净。浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，30分钟后用蒸馏水或冷开水冲洗。过氧乙酸每天换，“84”消毒液每换二次。氧气湿化瓶将湿化瓶和瓶盖打开，放入0.5%过氧乙酸或1：200的“84”消毒液中，浸泡30分钟后，清水洗净。浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，30分钟后用蒸馏水或冷开水冲洗。过氧乙酸每天换，“84”消毒液每周换二次。吸引瓶、各种引流瓶、胃肠减压瓶将瓶内液体倒去，瓶和瓶盖均用0.5%过氧乙酸或1：200的“84”消毒液，浸泡30分钟后，清水洗净。高压蒸汽灭菌备用。1.引流瓶每天更换(必要时随时更换)。2.瓶内吸出物或其他液体均应先消毒后倾倒，或倒入污水处理池。（续）类不品名清洁与初步处理消毒与灭菌法使用注意事项搪瓷类药杯用清水或清洗液冲洗洁净，0.5%过氧乙酸或1：200的“84”消毒液中浸泡30分钟后，清水洗净。高压蒸汽灭菌备用。每周用清洗液将药杯擦洗一次，每次用后均应洗净消毒。换药碗用后浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200的“84”消毒液中，30分钟后用清洗液或去污粉擦洗洁净。高压蒸汽灭菌备用。浸泡消毒液每日更换污敷料桶每天倾倒1～2次，并用0.5%过氧乙酸或1：200的“84”消毒液擦洗，清水冲净。用0.5%过氧乙酸或1：200的“84”消毒液浸泡30分钟。每周浸泡2次。痰杯、便器1.分不浸泡于1：200的“84”消毒液(或其他含氯消毒液)中，浸泡1小时。2.再用清洗液或去污粉擦洗，清水冲净备用。消毒液每周更换2次。每2天擦洗一次。餐具、茶具1：200“84”消毒液(或其他含氯消毒液)中，浸泡30分钟。用压力蒸汽消毒。由病室营养室统一消毒处理。器械类污染的钳子、镊子等1：200“84”消毒液(或其他含氯消毒液)中浸泡30分钟，清水冲洗洁净，揩干擦油。高压蒸汽灭菌。刷洗下的脓血按100ml加过氧乙酸原液25mI计算，消毒30分钟倾弃。锐利器械(剪刀、刀片等)1：200“84”消毒液或其他含氯消毒液中浸泡30分钟。首选高压蒸汽消毒或浸泡于2%戊二醛灭菌液内24小时以上。消毒液每周更换。纤维镜内窥镜等浸泡于