人感染H7N9禽流感课件

首都医科大学附属北京地坛医院北京市感染（传染）性疾病质控中心李兴旺2013.8.28MERS、H7N9

临床处置质量控制要点MERS、H7N9

临床处置质量控制要点中东呼吸综合症

(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)

中东呼吸综合症

(MiddleEastRespirat背景资料2012-9-22：英国向WHO通报了2例新型冠状病毒感染病例2012-9-26：WHO向194个成员国发布《新型冠状病毒暂行病例定义》《新型冠状病毒实验室生物危害管理暂行建议》呼吁全球卫生机构人员上报所有赴沙特或卡塔尔旅行、并患有急性呼吸道感染的病例。2013-5-23：WHO将其命名为“中东呼吸综合征”。至2013-7-22，共有8个国家累计报告实验室确诊病例90例，死亡45例。5月以来，疫情发展较快，新增病例达73例。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。该病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明已具备持续的传播能力。背景资料2012-9-22：英国向WHO通报了2例新型冠状病第一例MERS60岁（沙特人），2012年6月6日左右发病，发热7日，咳嗽，咳痰，气促。13日因严重肺炎在沙特吉达市(Jeddah)医院治疗入院时X线胸片显示肺实变。血常规检查显示，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低入院3天后出现肾衰。6月22日死亡。第一例MERS60岁（沙特人），2012年6月6日左右发病，onthedayofadmission2dayslateronthedayofadmission2daysMERS发病情况

2012年4月-2013年8月20日

CountriesCases(Deaths)France2(1)Italy3(0)Jordan2(2)Qatar2(1)SaudiArabia76(39)Tunisia2(0)UnitedKingdom(UK)3(2)UnitedArabEmirates(UAE)6(2)Total96(47)病死率：49%MERS发病情况

2012年4月-2013年8月20日

8起聚集病例发生在6个国家法国意大利约旦沙特突尼斯英国8起聚集病例发生在6个国家沙特一起医院感染暴发共23例感染密切接触者217例家庭成员（5个家庭成员中3例确诊）超过200名医护人员（2名感染）沙特一起医院感染暴发共23例感染人感染H7N9禽流感课件SARS

AND

MERS蝙蝠？聚集病例超级传播者症状气溶胶密切接触死亡率部分传染来源不清部分无发热、无呼吸道症状少数腹泻为首发症状部分早期出现肾衰致死性更强SARSANDMERS蝙蝠？部分传染来源不清中东呼吸综合征病例诊疗方案

（2013年第1版）中东呼吸综合征病例诊疗方案

（2013年第1版）疑似病例患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38°C、咳嗽，有胸部影像学改变等。流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似//临床诊断/确诊病例有密切接触史。疑似病例患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。临床诊断满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。临床诊断确诊病例具备下述3项之一者：至少双靶标PCR检测阳性。单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。

从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。确诊病例具备下述3项之一者：MERS临床管理要点MERS基本原则疑似和确诊病例应住院治疗。如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔离病房救治。疑似患者和确诊患者应当分开。疑似患者进行单间隔离。基本原则疑似和确诊病例应住院治疗。一般治疗与密切监测密切监测病情变化：生命体征、血氧饱和度。定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。SPO2成人：>90%孕妇：92–95%一般治疗与密切监测密切监测病情变化：生命体征、血氧饱和度。治疗抗病毒治疗目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用抗菌药物和液体管理经验性抗菌药物。液体管理：保守（没有休克证据时）。不建议大剂量激素治疗治疗抗病毒治疗重症病例的治疗建议有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。重症病例的治疗建议一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员。工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员。二级防护适用于进入疑似和确诊患者留观室、隔离病区（房）的医务人员接触患者血液、体液、分泌物、排泄物以及患者使用过的物品等的医务人员转运患者的医务人员和司机防护口罩，穿工作服、防护或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与防护二级防护适用于三级防护医务人员为确诊患者实施吸痰、气管插管和气管切开等操作时，应当在二级防护的基础上，加戴防护面罩或全面型呼吸防护器。三级防护医务人员为确诊患者实施吸痰、气管插管和气管切开等操作提供有效、便捷的手卫生设施洗手设施速干手消毒剂提供有效、便捷的手卫生设施洗手设施小结MESR致病力强。近距离接触可以传播。临床管理的关键环节：早期识别，重视流行病学史。有流行病学史的，腹泻、肾功能损害也应警惕。尽快报告，留取呼吸道标本。加强生命支持治疗。做好消毒隔离，防止医院感染。小结MESR致病力强。人感染H7N9禽流感人感染H7N9禽流感临床表现潜伏期一般为7天以内。一般表现流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰。可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。临床表现潜伏期一般为7天以内。人感染H7N9禽流感课件人感染H7N9禽流感课件病原学及相关检测（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。病原学及相关检测（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流病原学及相关检测鼻咽分泌物口腔含漱液气管吸出物或呼吸道上皮细胞有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测病原学及相关检测鼻咽分泌物抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送人感染H7N9禽流感课件流行病学史发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史临床表现流感样病例、肺炎特异性检查甲型流感病毒通用引物阳性呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高确诊病例疑似病例诊断标准流行病学史呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒确诊病例治疗原则（一）对疑似病例和确诊病例应进行隔离治疗。（二）对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。（四）中医药治疗。（五）加强支持治疗和预防并发症。治疗原则（一）对疑似病例和确诊病例应进行隔离治疗。抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。不需等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本目前病例诊治过程发病到就诊：1天。就诊到出现呼吸困难：4天。出现呼吸困难到入住ICU：6天。抗病毒药物使用时间：多在6天以后。目前病例诊治过程发病到就诊：1天。抗病毒药物应用重点人群①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。抗病毒药物应用重点人群①人感染H7N9禽流感病例；转科或出院标准因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。转科或出院标准因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患有疫情地区人感染H7N9禽流感

早检早治流程图A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。有疫情地区人感染H7N9禽流感

早检早治流程图A.有密切接触隔离原则对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施疑似患者进行单间隔离疑似患者和确诊患者应当分开安置经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置飞沫隔离和接触隔离原则不探视有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理隔离原则对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施入院时情况主诉：咳嗽8小时，发热（T38.6℃）

5小时入院查体：T37.3℃，P116次/分，R22次/分，BP90/60mmHg双肺未闻及干湿啰音血WBC：6.96×10^9/L、N:5.64×10^9/L,

L:1.10CRP1.12mg/dl

甲型流感抗原阴性

入院诊断：肺部感染女，7岁2013-4-11日12：30入院入院时情况主诉：咳嗽8小时，发热（T38.6℃）5小时女，入院后情况入院后7小时：T40.2℃,精神差，呼吸35次/分，指测血氧95-96%，右肺呼吸音低，左肺可闻及少许细小湿啰音退热效果不佳血气：PH7.428，PCO24.76Kpa，PO211.48Kpa，SO297.40%甲型流感抗原检测阳性启动H7N9诊断程序入院后情况入院后7小时：入院后36小时内体温变化入院后36小时内体温变化住院期间血象变化入院后13小时CD4：132，入院后90小时CD4：775。住院期间血象变化入院后13小时CD4：132，入院后90小时小结H7N9禽流感临床管理的关键环节：早期识别，重视流行病学史尽快报告，留取呼吸道标本尽早使用抗流感病毒药物评估高危因素，加强生命支持治疗做好消毒隔离，防止医院感染小结H7N9禽流感临床管理的关键环节：

首都医科大学附属北京地坛医院北京市感染（传染）性疾病质控中心李兴旺2013.8.28MERS、H7N9

临床处置质量控制要点MERS、H7N9

临床处置质量控制要点中东呼吸综合症

(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)

中东呼吸综合症

(MiddleEastRespirat背景资料2012-9-22：英国向WHO通报了2例新型冠状病毒感染病例2012-9-26：WHO向194个成员国发布《新型冠状病毒暂行病例定义》《新型冠状病毒实验室生物危害管理暂行建议》呼吁全球卫生机构人员上报所有赴沙特或卡塔尔旅行、并患有急性呼吸道感染的病例。2013-5-23：WHO将其命名为“中东呼吸综合征”。至2013-7-22，共有8个国家累计报告实验室确诊病例90例，死亡45例。5月以来，疫情发展较快，新增病例达73例。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。该病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明已具备持续的传播能力。背景资料2012-9-22：英国向WHO通报了2例新型冠状病第一例MERS60岁（沙特人），2012年6月6日左右发病，发热7日，咳嗽，咳痰，气促。13日因严重肺炎在沙特吉达市(Jeddah)医院治疗入院时X线胸片显示肺实变。血常规检查显示，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低入院3天后出现肾衰。6月22日死亡。第一例MERS60岁（沙特人），2012年6月6日左右发病，onthedayofadmission2dayslateronthedayofadmission2daysMERS发病情况

2012年4月-2013年8月20日

CountriesCases(Deaths)France2(1)Italy3(0)Jordan2(2)Qatar2(1)SaudiArabia76(39)Tunisia2(0)UnitedKingdom(UK)3(2)UnitedArabEmirates(UAE)6(2)Total96(47)病死率：49%MERS发病情况

2012年4月-2013年8月20日

8起聚集病例发生在6个国家法国意大利约旦沙特突尼斯英国8起聚集病例发生在6个国家沙特一起医院感染暴发共23例感染密切接触者217例家庭成员（5个家庭成员中3例确诊）超过200名医护人员（2名感染）沙特一起医院感染暴发共23例感染人感染H7N9禽流感课件SARS

AND

MERS蝙蝠？聚集病例超级传播者症状气溶胶密切接触死亡率部分传染来源不清部分无发热、无呼吸道症状少数腹泻为首发症状部分早期出现肾衰致死性更强SARSANDMERS蝙蝠？部分传染来源不清中东呼吸综合征病例诊疗方案

（2013年第1版）中东呼吸综合征病例诊疗方案

（2013年第1版）疑似病例患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38°C、咳嗽，有胸部影像学改变等。流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似//临床诊断/确诊病例有密切接触史。疑似病例患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。临床诊断满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。临床诊断确诊病例具备下述3项之一者：至少双靶标PCR检测阳性。单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。

从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。确诊病例具备下述3项之一者：MERS临床管理要点MERS基本原则疑似和确诊病例应住院治疗。如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔离病房救治。疑似患者和确诊患者应当分开。疑似患者进行单间隔离。基本原则疑似和确诊病例应住院治疗。一般治疗与密切监测密切监测病情变化：生命体征、血氧饱和度。定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。SPO2成人：>90%孕妇：92–95%一般治疗与密切监测密切监测病情变化：生命体征、血氧饱和度。治疗抗病毒治疗目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用抗菌药物和液体管理经验性抗菌药物。液体管理：保守（没有休克证据时）。不建议大剂量激素治疗治疗抗病毒治疗重症病例的治疗建议有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。重症病例的治疗建议一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员。工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员。二级防护适用于进入疑似和确诊患者留观室、隔离病区（房）的医务人员接触患者血液、体液、分泌物、排泄物以及患者使用过的物品等的医务人员转运患者的医务人员和司机防护口罩，穿工作服、防护或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与防护二级防护适用于三级防护医务人员为确诊患者实施吸痰、气管插管和气管切开等操作时，应当在二级防护的基础上，加戴防护面罩或全面型呼吸防护器。三级防护医务人员为确诊患者实施吸痰、气管插管和气管切开等操作提供有效、便捷的手卫生设施洗手设施速干手消毒剂提供有效、便捷的手卫生设施洗手设施小结MESR致病力强。近距离接触可以传播。临床管理的关键环节：早期识别，重视流行病学史。有流行病学史的，腹泻、肾功能损害也应警惕。尽快报告，留取呼吸道标本。加强生命支持治疗。做好消毒隔离，防止医院感染。小结MESR致病力强。人感染H7N9禽流感人感染H7N9禽流感临床表现潜伏期一般为7天以内。一般表现流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰。可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。临床表现潜伏期一般为7天以内。人感染H7N9禽流感课件人感染H7N9禽流感课件病原学及相关检测（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。病原学及相关检测（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流病原学及相关检测鼻咽分泌物口腔含漱液气管吸出物或呼吸道上皮细胞有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测病原学及相关检测鼻咽分泌物抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送人感染H7N9禽流感课件流行病学史发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史临床表现流感样病例、肺炎特异性检查甲型流感病毒通用引物阳性呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高确诊病例疑似病例诊断标准流行病学史呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒确诊病例治疗原则（一）对疑似病例和确诊病例应进行隔离治疗。（二）对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。（四）中医药治疗。（五）加强支持治疗和预防并发症。治疗原则（一）对疑似病例和确诊病例应进行隔离治疗。抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。不需等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本目前病例诊治过程发病到就诊：1天。就诊到出现呼吸困难：4天。出现呼吸困难到入住ICU：6天。抗病毒药物使用时间：多在6天以后。目前病例诊治过程发病到就诊：1天。抗病毒药物应用重点人群①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。抗病毒药物应用重点人群①人感染H7N9禽流感病例；转科或出院标准因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。体温正常，临床症状基本消失，呼吸