儿科学课件-11-15肾病综合征(庄捷秋)

肾病综合征

(NephroticSyndrome，NS)

温州医科大学附属育英儿童医院肾内科

庄捷秋肾病综合征

(NephroticSyndrom1定义

多种病因引起的一组临床综合征，不是一个独立的疾病病理基础：肾小球滤过膜通透性增高临床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血症、高度浮肿、低蛋白血症定义?定义

多种病因引起的一组临床综合征，不2流行病学发病率：小儿泌尿系统疾病第二位1982年占我国泌尿系统疾病住院者21%性别：男:女＝2-4:1(3.7:1)发病年龄：学龄前儿童发病高峰：3-5岁流行病学发病率：小儿泌尿系统疾病第二位3分类原发性：占90%以上，泛指任何一种原发性肾小球疾病导致的肾病综合征继发性：由继发性肾小球疾病引起的肾病综合征先天性

分类原发性：占90%以上，泛指任何一种4分类—继发性肾病

感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎系统性疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎代谢性疾病：糖尿病肾病、淀粉样变性恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病药物：青霉胺、非甾体类消炎药、开博通中毒、过敏：重金属如汞、金、锂等中毒分类—继发性肾病

感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性5分类—先天性肾病生后3-6个月起病临床上极少见常染色体隐性遗传“三高一低”治疗无效，预后差

分类—先天性肾病生后3-6个月起病6

病理微小病变（MCD）：76.4%局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：6.9%系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）膜增生性肾炎（MPGN）病理微小病变（MCD）：76.4%7病理

儿童以MCD最常见其次为FSGS、MsPGNMGN、MPGN少见

MCDFSGS

MsPGN

病理

儿童以MCD最常见8

光镜：肾小球基本正常免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q

基本阴性电镜：肾小球弥漫性上皮细胞足突融合

病理—MCD

光镜：肾小球基本正常病理—MCD9病因与发病机理尚未明确，可能的机理有：孔径屏障、静电屏障损伤T细胞功能紊乱遗传因素：激素敏感HLA-DR7

频复发型HLA-DR9

足细胞相关蛋白：nephrin/podocin

病因与发病机理尚未明确，可能的机理有：10肾小球滤过膜及孔径屏障、静电屏障滤过膜及孔径屏障有孔的内皮细胞：内皮窗孔（70-100nm）基底膜：可变凝胶上皮细胞裂孔（40nm）静电屏障：负电荷内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白基底膜内外疏松层含硫酸类肝素肾小球滤过膜及孔径屏障、静电屏障滤过膜及孔径屏障11病理生理—大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最基本

肾小球滤过膜的静电、孔径屏障受损

通透性增高

血浆蛋白漏出选择性蛋白尿（MW=7-15万）非选择性蛋白尿（MW＞15万）病理生理—大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最12病理生理—低蛋白血症(hypoalbuminemia)低蛋白血症：关键环节

大量蛋白尿、肾小管分解蛋白亢进

低蛋白血症

水肿

TRFIgG抗凝物质铜兰蛋白B因子减少VitD结合蛋白补体甲状腺球蛋白下降下降

病理生理—低蛋白血症(hypoalbuminemia)低蛋13病理生理—水肿(edema)水肿形成的机理，迄今仍有争议“充盈不足”学说(Underfillmechanism)“过度充盈”学说(Overfillmechanism)

病理生理—水肿(edema)水肿形成的机理，迄今仍有争议14低蛋白血症血管内水分外逸有效循环容量不足RAA系统激活及ADH释放远端肾单位重吸收钠水增加细胞外液扩张血浆胶体渗透压下降水肿病理生理—水肿“充盈不足”学说

低蛋白血症血管内水分外逸有效循环容量不足RAA系统激活及AD15大量蛋白尿肾单位损害内髓集合管细胞对心房利钠肽产生拮抗性肾内钠潴留血容量扩张水自毛细血管内渗出水肿

病理生理—

水肿“过度充盈”学说大量蛋白尿肾单位损害内髓集合管细胞对心房利钠肽产生拮抗性肾内16病理生理—高脂血症(hyperlipidemia)高脂血症机理：肝脏合成脂蛋白增加，分解减少总胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白正常或降低

肾小球硬化

高脂血症肾间质纤维化

高凝状态

动脉硬化

病理生理—高脂血症(hyperlipidemia)高脂血症17临床表现水肿最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状

少数伴肉眼血尿或高血压等

临床表现水肿18并发症—感染

最常见的并发症及引起死亡的主要原因肾病复发和/或加重最常见的诱因呼吸道感染常见：病毒感染最常见其次为泌尿道、皮肤感染原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效并发症—感染

最常见的并发症及引起死亡的主要原因19

易发生感染的原因体液免疫功能低下（IgG自尿中丢失、合成减少、分解代谢增加）常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍应用皮质激素、免疫抑制剂并发症—感染

易发生感染的原因并发症—感染

20并发症—电解质紊乱、低容量低钠血症：Na+＜130mmol/L

表现：软弱无力、食欲减退、惊厥、昏迷等低钾血症：K+＜3.5mmol/L

表现：乏力、键反射减退、心音低、肠鸣音弱低钙血症：Ca+＜2.1mmol/L

表现：手足搐搦、喉痉挛、惊厥血容量不足、低血容量休克并发症—电解质紊乱、低容量低钠血症：Na+＜130mm21

凝血因子增加

抗凝物质丢失高凝状态

血栓血液浓缩形成

高脂血症肾静脉血栓：腰痛、肉眼血尿、少尿、肾衰肺静脉、股静脉、肠系膜静脉、脑血栓等

并发症—高凝状态及血管栓塞

凝血因子增加

抗凝物质丢失高凝状态血22并发症—急性肾功能减退

肾前性：肾病状态时低血容量所致

肾性：特发性急性肾功能衰竭

严重增生性病变药物性间质性肾炎双肾静脉主干大血栓等

并发症—急性肾功能减退

肾前性：肾病状态时低血容量所23

钙及维生素D代谢紊乱肾小管功能障碍

动脉粥样硬化

并发症—其它

钙及维生素D代谢紊乱并发症—其它24

辅助检查—尿液检查

尿常规

：尿蛋白定性++～++++24小时尿蛋白定量≥50mg/kg≥40mg/h·m2随意尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.0尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型等肾炎型：红细胞阳性

辅助检查—尿液检查

尿常规

：尿蛋白定性+25

辅助检查—血液检查

血浆蛋白白蛋白≤25g/L（﹤30g/L）IgG、IgA↓，IgE、IgM有时↑IgG降低，IgM、IgE可升高甘油三酯增高，胆固醇增高﹥5.7mmol/L肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症补体：正常或降低凝血功能：FIB、FDP、D二聚体↑，AT-III↓

辅助检查—血液检查

血浆蛋白26

大量蛋白尿：蛋白尿3+～4+>2周，24小时尿蛋白﹥50mg/Kg低白蛋白血症：≤25g/L（﹤30g/L）高胆固醇血症：﹥5.7mmol/L高度水肿

1与2为必备条件诊断标准

大量蛋白尿：蛋白尿3+～4+>2周，诊断标准27

单纯性肾病：“三高一低”肾炎性肾病：除“三高一低”外，还具备以下一项或多项血尿（肉眼或镜下）氮质血症高血压补体下降临床分型

单纯性肾病：“三高一低”临床分型

28一般治疗休息：高度水肿、感染、高血压者饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食补充钙剂、维生素D对症处理：利尿消肿防治感染健康宣教治疗—对症治疗一般治疗治疗—对症治疗29治疗—肾上腺皮质激素

制剂：强的松首选

开始剂量：2.0mg/kg·d

疗程：短程：8周

中程：6月

长程：9月

治疗—肾上腺皮质激素30治疗—肾上腺皮质激素短程疗法强的松2mg/Kg/日（总量不﹥60mg）分三次服用，共4周隔日1.5mg/Kg晨起顿服4周骤然停用总疗程8周易复发，国内少用

治疗—肾上腺皮质激素短程疗法31治疗—肾上腺皮质激素中程疗法强的松每日2mg/Kg，分3次口服若4周内尿蛋白转阴，巩固2周开始减量改为隔日2mg/kg晨起顿服，继用4周每2～4周减2.5～5mg，直至停药疗程6个月治疗—肾上腺皮质激素中程疗法32

长程疗法强的松每日2mg/Kg，分3次口服若4周内尿蛋白未阴转，继服至转阴后2周一般用药不超过8周改隔日2mg/kg，继用4周每2～4周减2.5～5mg，直至停药疗程9～12个月治疗—肾上腺皮质激素

长程疗法治疗—肾上腺皮质激素33肾病复发的激素治疗调整激素剂量、疗程更换糖皮质激素制剂甲基强的松龙冲击治疗：慎用肾病复发的激素治疗调整激素剂量、疗程34激素疗效判断激素治疗8周时的情况来判断激素敏感(完全效应)(Steroid-Respond)激素耐药(Steroid-Resistant)激素部分敏感(部分效应)激素不敏感(无效应)激素依赖(Steroid-Dependent)频复发(FrequentRelapses)

激素疗效判断激素治疗8周时的情况来判断35

长期超生理剂量服用激素对机体的影响脂肪代谢紊乱、负氮平衡糖代谢、水电解质、钙磷代谢紊乱胃肠道、神经精神症状易发生感染或隐性感染灶活动和播散白内障、股骨头无菌坏死小儿生长尤其身高可受影响激素引起的肾上腺皮质功能不全和戒断综合征

治疗—激素副作用

长期超生理剂量服用激素对机体的影响治疗—激素副作用36原发性肾病综合征肾穿刺活检指征激素耐药肾病频复发肾炎性肾病：伴有肉眼血尿高血压肾功能不全低补体血症原发性肾病综合征肾穿刺活检指征激素耐药37治疗—免疫抑制剂适应症：激素耐药、激素依赖、激素不耐受、频复发药物环磷酰胺：最常用苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤环孢素A、骁悉（霉酚酸酯）雷公藤多甙等治疗—免疫抑制剂适应症：激素耐药、激素依赖、激素38

治疗—免疫抑制剂环磷酰胺剂量口服：2mg/(kg·d)，疗程8～12周静脉：10mg/(kg·次)，2天/次，半月一次

总剂量150～200mg/kg副作用近期：胃肠道反应、肝功能损害、脱发

骨髓抑制、出血性膀胱炎远期：性腺损害、诱发第二肿瘤

治疗—免疫抑制剂环磷酰胺39治疗—免疫抑制剂环孢毒素A剂量每日5mg/kg，或150mg/m2，疗程3-6月需监测血药浓度以调整剂量副作用肾毒性作用最明显多毛、牙龈增生、低血镁、肝损等

治疗—免疫抑制剂环孢毒素A40治疗—免疫抑制剂霉酚酸酯（骁悉）剂量：25-30mg/Kg/d(或1000mg/m2)疗程：至少半年副作用肝功能损害、胃肠道反应、免疫力下降治疗—免疫抑制剂霉酚酸酯（骁悉）41治疗—免疫抑制剂剂量每日1mg/kg，总剂量不超过30mg/日，疗程3-6月副作用肝功能损害、骨髓抑制等

雷公藤多甙片治疗—免疫抑制剂剂量雷公藤多甙片42

治疗—免疫抑制剂苯丁酸氮芥剂量：每日0.2mg/kg口服，疗程6～8周

剂量不超过10mg/kg副作用：与环磷酰胺相似

对性腺也有一定的损伤

有报告发生白血病及实体瘤者

治疗—免疫抑制剂苯丁酸氮芥43

治疗—其它治疗降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂抗凝治疗：双嘧达莫、肝素、华法令、尿激酶等免疫调节剂：左旋咪唑中药

治疗—其它治疗降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂44预后预后取决于激素疗效和病理类型MCD：90%以上对激素敏感，85%复发，预后良好FSGS：10%-20%激素敏感，50%在10年内进展为ESRD

预后预后取决于激素疗效和病理类型45谢谢！谢谢！46正常肾小球模式图正常肾小球模式图47正常肾小球光镜(MCD)正常肾小球光镜(MCD)48

正常肾小球电镜正常肾小球电镜49肾病综合征（MCD）电镜肾病综合征（MCD）电镜50肾病综合征（FSGS）光镜肾病综合征（FSGS）光镜51肾病综合征（MsPGN）光镜肾病综合征（MsPGN）光镜52肾病综合征（MGN）光镜肾病综合征（MGN）光镜53肾病综合征（MPGN）光镜肾病综合征（MPGN）光镜54肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现55

肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现56肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现57

肾病综合征水肿表现

肾病综合征水肿表现58肾病综合征

(NephroticSyndrome，NS)

温州医科大学附属育英儿童医院肾内科

庄捷秋肾病综合征

(NephroticSyndrom59定义

多种病因引起的一组临床综合征，不是一个独立的疾病病理基础：肾小球滤过膜通透性增高临床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血症、高度浮肿、低蛋白血症定义?定义

多种病因引起的一组临床综合征，不60流行病学发病率：小儿泌尿系统疾病第二位1982年占我国泌尿系统疾病住院者21%性别：男:女＝2-4:1(3.7:1)发病年龄：学龄前儿童发病高峰：3-5岁流行病学发病率：小儿泌尿系统疾病第二位61分类原发性：占90%以上，泛指任何一种原发性肾小球疾病导致的肾病综合征继发性：由继发性肾小球疾病引起的肾病综合征先天性

分类原发性：占90%以上，泛指任何一种62分类—继发性肾病

感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎系统性疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎代谢性疾病：糖尿病肾病、淀粉样变性恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病药物：青霉胺、非甾体类消炎药、开博通中毒、过敏：重金属如汞、金、锂等中毒分类—继发性肾病

感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性63分类—先天性肾病生后3-6个月起病临床上极少见常染色体隐性遗传“三高一低”治疗无效，预后差

分类—先天性肾病生后3-6个月起病64

病理微小病变（MCD）：76.4%局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：6.9%系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）膜增生性肾炎（MPGN）病理微小病变（MCD）：76.4%65病理

儿童以MCD最常见其次为FSGS、MsPGNMGN、MPGN少见

MCDFSGS

MsPGN

病理

儿童以MCD最常见66

光镜：肾小球基本正常免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q

基本阴性电镜：肾小球弥漫性上皮细胞足突融合

病理—MCD

光镜：肾小球基本正常病理—MCD67病因与发病机理尚未明确，可能的机理有：孔径屏障、静电屏障损伤T细胞功能紊乱遗传因素：激素敏感HLA-DR7

频复发型HLA-DR9

足细胞相关蛋白：nephrin/podocin

病因与发病机理尚未明确，可能的机理有：68肾小球滤过膜及孔径屏障、静电屏障滤过膜及孔径屏障有孔的内皮细胞：内皮窗孔（70-100nm）基底膜：可变凝胶上皮细胞裂孔（40nm）静电屏障：负电荷内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白基底膜内外疏松层含硫酸类肝素肾小球滤过膜及孔径屏障、静电屏障滤过膜及孔径屏障69病理生理—大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最基本

肾小球滤过膜的静电、孔径屏障受损

通透性增高

血浆蛋白漏出选择性蛋白尿（MW=7-15万）非选择性蛋白尿（MW＞15万）病理生理—大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最70病理生理—低蛋白血症(hypoalbuminemia)低蛋白血症：关键环节

大量蛋白尿、肾小管分解蛋白亢进

低蛋白血症

水肿

TRFIgG抗凝物质铜兰蛋白B因子减少VitD结合蛋白补体甲状腺球蛋白下降下降

病理生理—低蛋白血症(hypoalbuminemia)低蛋71病理生理—水肿(edema)水肿形成的机理，迄今仍有争议“充盈不足”学说(Underfillmechanism)“过度充盈”学说(Overfillmechanism)

病理生理—水肿(edema)水肿形成的机理，迄今仍有争议72低蛋白血症血管内水分外逸有效循环容量不足RAA系统激活及ADH释放远端肾单位重吸收钠水增加细胞外液扩张血浆胶体渗透压下降水肿病理生理—水肿“充盈不足”学说

低蛋白血症血管内水分外逸有效循环容量不足RAA系统激活及AD73大量蛋白尿肾单位损害内髓集合管细胞对心房利钠肽产生拮抗性肾内钠潴留血容量扩张水自毛细血管内渗出水肿

病理生理—

水肿“过度充盈”学说大量蛋白尿肾单位损害内髓集合管细胞对心房利钠肽产生拮抗性肾内74病理生理—高脂血症(hyperlipidemia)高脂血症机理：肝脏合成脂蛋白增加，分解减少总胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白正常或降低

肾小球硬化

高脂血症肾间质纤维化

高凝状态

动脉硬化

病理生理—高脂血症(hyperlipidemia)高脂血症75临床表现水肿最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状

少数伴肉眼血尿或高血压等

临床表现水肿76并发症—感染

最常见的并发症及引起死亡的主要原因肾病复发和/或加重最常见的诱因呼吸道感染常见：病毒感染最常见其次为泌尿道、皮肤感染原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效并发症—感染

最常见的并发症及引起死亡的主要原因77

易发生感染的原因体液免疫功能低下（IgG自尿中丢失、合成减少、分解代谢增加）常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍应用皮质激素、免疫抑制剂并发症—感染

易发生感染的原因并发症—感染

78并发症—电解质紊乱、低容量低钠血症：Na+＜130mmol/L

表现：软弱无力、食欲减退、惊厥、昏迷等低钾血症：K+＜3.5mmol/L

表现：乏力、键反射减退、心音低、肠鸣音弱低钙血症：Ca+＜2.1mmol/L

表现：手足搐搦、喉痉挛、惊厥血容量不足、低血容量休克并发症—电解质紊乱、低容量低钠血症：Na+＜130mm79

凝血因子增加

抗凝物质丢失高凝状态

血栓血液浓缩形成

高脂血症肾静脉血栓：腰痛、肉眼血尿、少尿、肾衰肺静脉、股静脉、肠系膜静脉、脑血栓等

并发症—高凝状态及血管栓塞

凝血因子增加

抗凝物质丢失高凝状态血80并发症—急性肾功能减退

肾前性：肾病状态时低血容量所致

肾性：特发性急性肾功能衰竭

严重增生性病变药物性间质性肾炎双肾静脉主干大血栓等

并发症—急性肾功能减退

肾前性：肾病状态时低血容量所81

钙及维生素D代谢紊乱肾小管功能障碍

动脉粥样硬化

并发症—其它

钙及维生素D代谢紊乱并发症—其它82

辅助检查—尿液检查

尿常规

：尿蛋白定性++～++++24小时尿蛋白定量≥50mg/kg≥40mg/h·m2随意尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.0尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型等肾炎型：红细胞阳性

辅助检查—尿液检查

尿常规

：尿蛋白定性+83

辅助检查—血液检查

血浆蛋白白蛋白≤25g/L（﹤30g/L）IgG、IgA↓，IgE、IgM有时↑IgG降低，IgM、IgE可升高甘油三酯增高，胆固醇增高﹥5.7mmol/L肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症补体：正常或降低凝血功能：FIB、FDP、D二聚体↑，AT-III↓

辅助检查—血液检查

血浆蛋白84

大量蛋白尿：蛋白尿3+～4+>2周，24小时尿蛋白﹥50mg/Kg低白蛋白血症：≤25g/L（﹤30g/L）高胆固醇血症：﹥5.7mmol/L高度水肿

1与2为必备条件诊断标准

大量蛋白尿：蛋白尿3+～4+>2周，诊断标准85

单纯性肾病：“三高一低”肾炎性肾病：除“三高一低”外，还具备以下一项或多项血尿（肉眼或镜下）氮质血症高血压补体下降临床分型

单纯性肾病：“三高一低”临床分型

86一般治疗休息：高度水肿、感染、高血压者饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食补充钙剂、维生素D对症处理：利尿消肿防治感染健康宣教治疗—对症治疗一般治疗治疗—对症治疗87治疗—肾上腺皮质激素

制剂：强的松首选

开始剂量：2.0mg/kg·d

疗程：短程：8周

中程：6月

长程：9月

治疗—肾上腺皮质激素88治疗—肾上腺皮质激素短程疗法强的松2mg/Kg/日（总量不﹥60mg）分三次服用，共4周隔日1.5mg/Kg晨起顿服4周骤然停用总疗程8周易复发，国内少用

治疗—肾上腺皮质激素短程疗法89治疗—肾上腺皮质激素中程疗法强的松每日2mg/Kg，分3次口服若4周内尿蛋白转阴，巩固2周开始减量改为隔日2mg/kg晨起顿服，继用4周每2～4周减2.5～5mg，直至停药疗程6个月治疗—肾上腺皮质激素中程疗法90

长程疗法强的松每日2mg/Kg，分3次口服若4周内尿蛋白未阴转，继服至转阴后2周一般用药不超过8周改隔日2mg/kg，继用4周每2～4周减2.5～5mg，直至停药疗程9～12个月治疗—肾上腺皮质激素

长程疗法治疗—肾上腺皮质激素91肾病复发的激素治疗调整激素剂量、疗程更换糖皮质激素制剂甲基强的松龙冲击治疗：慎用肾病复发的激素治疗调整激素剂量、疗程92激素疗效判断激素治疗8周时的情况来判断激素敏感(完全效应)(Steroid-Respond)激素耐药(Steroid-Resistant)激素部分敏感(部分效应)激素不敏感(无效应)激素依赖(Steroid-Dependent)频复发(FrequentRelapses)

激素疗效判断激素治疗8周时的情况来判断93

长期超生理剂量服用激素对机体的影响脂肪代谢紊乱、负氮平衡糖代谢、水电解质、钙磷代谢紊乱胃肠道、神经精神症状易发生感染或隐性感染灶活动和播散白内障、股骨头无菌坏死小儿生长尤其身高可受影响激素引起的肾上腺皮质功能不全和戒断综合征

治疗—激素副作用

长期超生理剂量服用激素对机体的影响治疗—激素副作用94原发性肾病综合征肾穿刺活检指征激素耐药肾病频复发肾炎性肾病：伴有肉眼血尿高血压肾功能不全低补体血症原发性肾病综合征肾穿刺活检指征激素耐药95治疗—免疫抑制剂适应症：激素耐药、激素依赖、激素