铁路事故调查处理情况以及对我们的警示

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关于“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故

调查处理有关情况的报告

安全监察质量部

（2012年1月20日）

2011年12月28日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务

会议，听取“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇

报，对相关单位和责任人员作出了处理决定。有关情况报告如

下：

一、事故性质和原因

经国务院事故调查组调查认定，“7.23”甬温线特别重大

铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道

使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处臵不力等因素

造成的责任事故。

事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究

设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号

集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致

使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全

隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、

上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击

导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，

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使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不

强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处臵工

作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处臵不

当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会

上造成不良影响。

二、事故责任处理

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通

信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪

处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师

兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严

重违纪违法问题，另案一并处理；通信信号集团公司总经理、

通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责

任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对

事故发生负有重要领导责任，给予记过处分；给予铁道部总工

程师何华武记过处分；给予铁道部运输局原副局长兼客运专线

技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜，运输局原

副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书

记徐啸明，科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修，

通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠，通信信号研究

设计院董事长、党委副书记张海丰，上海铁路局原局长、党委

副书记龙京，上海铁路局原党委书记李嘉撤职、撤销党内职务、

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记过等处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应

党纪政纪处分。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院

作出深刻检查。责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信

信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，

重新组建通信信号研究设计院列控所。

三、事故处理分析

这起事故处理是继国务院对上海“11.15”特别重大火灾

事故、中国石油天然气集团公司在大连所属企业发生“7.16”

输油管道爆炸火灾等4起事故作出严肃处理之后，又一起特别重

大事故处理。分析这起事故处理，有以下几个特点：

一是事故调查依法依规。根据中央领导同志的重要指示精

神和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规

定，开展事故调查工作。7月25日，国务院批准成立事故调查组；

8月10日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对

事故调查组进行充实、加强。事故调查组按照科学严谨、依法

依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术

鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经

过、原因、应急处臵、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了

事故性质和责任。

二是调查结果公开透明。最终形成的《“7.23”甬温线特

别重大铁路交通事故调查报告》在互联网上向社会作了全文公

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开，报告共70余页，对事故线路、列车及司机、地区气象以及

列控产品研发等背景情况进行了介绍，对事故发生经过、应急

救援处臵进行了描述，对事故原因和性质进行了认定，对通号

集团及其下属单位，铁道部及其相关司局（机构），上海铁路

局及其下属单位暴露的问题进行了深入分析，对每一个事故责

任人分别明确了具体处理建议，对促进高铁的安全健康快速发

展提出了措施建议。

三是原因分析追根溯源。不仅查清了事故直接原因，还追

根溯源，查清了设计、制造、管理等方面的源头性问题。针对

事故调查中的一些关键性问题，如列控中心设备存在严重设计

缺陷和重大安全隐患，事故调查组进行了事故现场实车模拟再

现试验，对研发立项、设计审查、质量管理等进行了详细调查。

为了查明铁道部和通号集团在设备招投标、研发生产、技术审

查、上道使用等方面存在的管理问题，事故调查组专门制定了

周密的调查方案，对每个环节都进行了认真深入的查证,如对合

宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议等议定事项的落实

情况，研发设备技术审查依据及程序规范性，是否开展现场测

试和试用，上道审查把关方面进行了核查；对上海铁路局及其

下属单位在安全和作业管理及故障处臵上存在的问题，如相关

作业人员是否严格执行现场运行及操作规程，有关领导在事故

抢险救援中指挥是否妥当、处臵是否周全，都作了全面深入的

分析。

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四是责任追究不留空挡。将通号集团及其下属单位产品研

发设计审查不严，对研发情况不跟踪、不过问，科研质量管理

体系不健全，对研发工作监督管理不力，未能发现设计缺陷；

铁道部及其相关司局（机构）执行基建程序不规范，抢工期、

赶进度，制度标准不健全，招标采购、技术审查违规操作，未

制定明确规范的技术审查规定，进行无依据、不规范技术审查，

上道审查把关不严，违规同意LKD2－T1型列控中心设备上道使

用，对下属单位管理和监督检查不力，未能及时发现下属单位

管理问题，会议文件安排工作落实跟踪督促不力，会签文件审

核把关不严；上海铁路局及其下属单位安全生产责任制不落实，

安全管理基础薄弱，对职工教育培训不力及监督指导不到位，

作业人员现场违规，在设备故障发生后，没有及时采取有效措

施，在事故抢险救援中指挥不妥当、处臵不周全，均作为责任

认定依据。

五是人员处理以责论处。从这次事故54名责任人员的处理

意见可以看出，只要承担有关事故责任，无论现在是否调离岗

位，从事什么工作，均按照规定进行了处理，给予相应的党纪、

政纪处罚。对铁道部科技司司长季学胜，广铁集团公司董事长、

党委书记徐啸明，铁道部安全总监兼副总工程师耿志修，通号

集团副总经理缪伟忠，通号设计院董事长、党委副书记张海丰，

上海铁路局原局长、党委副书记龙京，上海铁路局原党委书记

李嘉等30名负有主要领导责任的人员，分别给予撤职、降级、

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撤销党内职务、党内严重警告等处分。对铁道部副部长陆东福，

铁道部总工程师何华武等13名负有重要领导责任的人员，给予

记过处分。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关仍

在依法独立开展调查。

四、事故教训警示

针对高铁供电安全的重要性，去年4月下旬至5月底，在京

沪高铁开通运营之前，公司组织开展了京沪高铁供电安全专项

检查，并将检查情况向国办、铁道部、电监会作了报告，得到

了国办和铁道部的重视。“7.23”事故发生之后，公司迅速开

展应急救援和保供电工作，并按照公司党组和刘总部署，对事

故基本情况和原因及对公司安全应急工作的影响和启示进行了

深入分析，有针对性地提出工作措施和建议。目前，“7.23”事

故调查处理工作已结束，但从这起事故原因和暴露问题分析来

看，教训依然十分深刻，对我们具有警示作用。

一是要始终坚持安全第一。安全是一切工作的基础和前提。

无论是“7.23”特大铁路交通事故，还是上海“11.15”特大火

灾事故以及中石油“7.16”大连输油管道爆炸火灾事故等都一

再说明，重特大事故影响巨大，一旦发生，将会带来不可挽回

的影响和损失。公司作为关系国计民生的国有重要骨干企业，

安全工作关系各行各业和千家万户，安全责任重于泰山。必须

始终坚持以人为本、安全第一，坚持科学发展、安全发展，在

电网建设、运行管理过程中，处理好安全和质量、效益、速度

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之间的关系，维护好安全稳定的良好局面。

二是要及时完善制度标准。在加快推进“两个转变”过程

中，特别是“五大”建设、特高压和智能电网发展过程中，相

关的技术标准和各项规章、制度的制（修）订工作要及时跟进，

全面梳理、统筹解决既有规章制度交叉混用和相关技术标准规

范不一致等问题。在新工程、新设备投运时，要同步完成运行

规程的制定并抓好培训工作。针对基建分包、煤矿、发电等安

全管理薄弱环节，加快完善安全管理制度，制定针对性反事故

措施。同时，要严格安全规章制度的执行，尤其是在开展创新

工作过程中，要推行痕迹化管理，做到流程规范，有档有据可

查，依法依规从事安全生产。

三是要加强设备准入管理。抓好新技术、新产品、新设备

的研发、生产、检验、测试、审查、试用等方面的工作，强化

技术审查、验收、安全评估等环节，健全完善安全质量监督管

理体系，严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究

以及项目结题评审、成果转化等各项工作，切实做到产品设计、

研发、生产、测试、检验、调试等过程严谨，审查和测试调试

精心严密，缺陷和隐患解决及时到位，产品技术性能安全可靠。

加强招投标管理，严禁忽视质量的低价中标。严格质量监督和

考核，定期发布质量监督报告，落实工程质量终身责任制，定

期开展后评估，对重大质量问题严肃追究相关人员的责任。

四是要加强安全基础管理。开展领导干部安全理念和法规

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制度培训，强化对职工的教育培训，提高员工安全意识、技能。

推动企业文化建设在安全管理中的实践，培育先进的安全理念，

建立良好的群体行为。做好安全风险管控和隐患排查治理工作，

对发现的问题和隐患要系统梳理、深入分析，有针对性地采取

措施，及时加以整改；强化“两票”培训考核和监督执行，深

入开展反违章工作，督促员工认真正确地履行安全职责。进一

步修订并建立健全各级各类事故应急预案，坚持经常组织各类

有针对性的单项、多项和综合性应急演练。按照“四不放过”

原则，严格事故调查处理和责任追究，举一反三，吸取教训，

落实反措。

五、近期工作重点

岁末年初，是各种不安全、不稳定因素的交织凸显期。最

近，公司系统相继发生了基建分包单位人身伤亡、换流站元器

件着火损毁、500千伏线路覆冰倒塔、直流工程单双极闭锁、发

电厂电缆着火等事故，暴露出年底工程建设集中投产压力大，

基建分包、质量管理、安装调试等方面存在薄弱环节。针对当

前安全形势和特点，安监部将认真贯彻公司党组决策部署，充

分发挥综合协调监管作用，组织做好公司安全工作，确保安全

生产平稳。

一是认真开展“安全年”活动。认真学习贯彻公司两会和

安全稳定电视电话会议精神，制定“安全年”活动推进计划，

落实活动各项措施要求。筹备召开公司安全生产工作会议，对

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全年安全工作进行分解，确保2012年安全工作良好开局。

二是组织开展安全大检查。深入开展“三查四防”安全大

检查，抓好各类隐患的闭环整改。加强春节期间安全、保卫、

交通、消防安全检查，防止发生各类安全事故。组织对近期事

故进行深入调查分析，制定整改防范措施并监督落实。

三是保障电网安全稳定运行。加强迎峰度冬电网运行风险

管控，密切监控和分析雨雪冰冻、寒潮、雾霾等对电网运行的

影响，开展关键线路、变电