医院感染与抗菌药物管理课件

抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用1合理应用抗菌药物的概念

合理应用抗菌药物是指在有明确指征的前提下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药方法（给药途径、给药时机、给药次数、给药顺序、给药速度等）、剂量和疗程，最大限度地发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。合理应用抗菌药物的概念合理应用抗菌药物是指在有2

用药指征明确品种选择合理用药时机合理给药剂量合理给药途径合理给药次数合理给药顺序合理给药速度合理溶媒种类合理溶媒用量合理联合用药合理疗程长短合理不良反应合理辅助措施合理用药指征明确3临床常见的不合理应用抗菌药物现象选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药物药物剂量不足或过大用于抗菌药物对之无效的病毒感染细菌产生耐药性后继续用药过早停药或感染已控制较长时间而不及时停药产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物临床常见的不合理应用抗菌药物现象选用对病原体感染无效或疗效不4

给药方法不当发生严重不良反应后继续用药不适当的联合用药过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施无指征或指征不强的预防用药给药方法不当5抗菌药物不合理应用的后果耐药菌株迅猛增加药物不良反应增多医疗资源浪费患者经济负担加重环境污染抗菌药物不合理应用的后果耐药菌株迅猛增加6抗菌药物的附加损害MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮类真菌的定植和感染

抗菌药物的附加损害MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿7抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：有无指征应8WHO早在2000年就已明确提出抗菌药的使用要寻求:临床疗效最大药物毒性最小耐药性形成最慢耐药株传播最少在耐药性形成前消灭病原菌WHOreport“OvercomingAntimicrobialResistance”,2000

(availableathttp:///infectious-disease-report/2000/index.html)WHO早在2000年就已明确提出抗菌药的使用要寻求:WHO9应用抗菌药物的指征对存在感染危险因素的患者为防止发生感染而应用抗菌药物，即预防用药。对已存在感染的患者针对感染应用抗菌药物进行治疗，即治疗用药。应用抗菌药物的指征对存在感染危险因素的患者为防止发生感染而应10预防用药：非手术预防用药围手术期预防用药预防用药：非手术预防用药11非手术预防用药：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在行病原学检查的同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。非手术预防用药：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感12围手术期预防用药：围手术期：围手术期是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。

围手术期预防用药：围手术期：围手术期是指围绕手术的一个全过程13围手术期预防用药目的是预防手术部位感染

手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)的定义：SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。围手术期预防用药目的是预防手术部位感染手术部位感染(sur14切口分类是决定是否预防用药的重要依据

Ⅰ类（清洁）切口：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。Ⅱ类（清洁-污染）切口：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。Ⅲ类（污染）切口：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。切口分类是决定是否预防用药的重要依据

Ⅰ类（清洁）切口15

Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但无明显污染。Ⅲ类（污染）切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、泌尿道、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。Ⅳ类（感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据统计，清洁切口感染发生率约1％，清洁-污染切口约为7％，污染切口约为20％，感染切口约为40％。Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化16围手术期预防用药的指征清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：需预防用抗菌药物。围手术期预防用药的指征清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药17围手术期预防用药的选择及给药方法抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对葡萄球菌选药。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选药，如结肠或直肠手术应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、应用方便及价格相对较低的品种。围手术期预防用药的选择及给药方法抗菌药物的选择视预防目的而定18手术部位感染的细菌学

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性的，也可以是外源性的，但大多数是内源性的，即来自病人自身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结、直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。手术部位感染的细菌学最常见的病原菌是19

围手术期预防性应用抗菌药物要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素类是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。

20常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表21

22各类手术预防用药选择各类手术预防用药选择23

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给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻25

手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药物应用时间应按治疗性应用而定。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药26治疗用药：只有对抗菌药物敏感的病原体所引起的感染方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制订。治疗用药：只有对抗菌药物敏感的病原体所引起的感染方有指征应用27治疗用药应重视的几个问题患者是否存在感染？病史临床表现辅助检查治疗用药应重视的几个问题患者是否存在感染？28

是何种病原体引起的感染？细菌病毒真菌其他病原体是何种病原体引起的感染？29

正确分析和判断病原体根据病原学检查（涂片、培养等）结果判断根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断正确分析和判断病原体30

打感染，不打定植。正确判断致病菌、定植菌、污染菌。打感染，不打定植。31正确分析和判断病原菌既要考虑到引起感染的常见致病菌，也要考虑到非常见细菌；既要考虑到是单一细菌引起的感染，也要考虑到是多种细菌引起的混合感染；既要考虑需氧菌感染，也要考虑到厌氧菌感染；既要考虑到社区感染，也要考虑医院感染。正确分析和判断病原菌既要考虑到引起感染的常见致病菌，也要考虑32

怎样制订合理的抗菌药物治疗方案？应根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理状况等制订对患者适宜的抗菌药物治疗方案，包括抗感染药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。怎样制订合理的抗菌药物治疗方案？33

选用何种抗菌药物最为适宜？有效性安全性经济性选用何种抗菌药物最为适宜？34

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定，在未获知病原菌及药敏结果前，应推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种35

葡萄球菌属感染葡萄球菌属感染多表现为皮肤、软组织感染，也可导致败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等；此外尚可引起异物相关性感染、尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等。葡萄球菌属可按是否具有凝固酶而分为金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）和凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌等）。葡萄球菌属感染36

金葡菌的致病性较强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关；凝固酶阴性葡萄球菌的致病性较弱，往往在人体抵抗力减弱时引起感染。腐生葡萄球菌主要引起尿路感染，以膀胱炎为多见。金葡菌的致病性较强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗37

抗菌药物选择：

不产酶株：青霉素、红霉素、林可霉素等。

产青霉素酶株：耐青霉素酶青霉素类（苯唑西林、氯唑西林等）；第一、二代头孢菌素。

耐甲氧西林株：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、磷霉素、利福平等。抗菌药物选择：38MRSA感染的治疗MRSA首选：万古霉素、去甲万古霉素可选药物：替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素或Q/D、dalbavancin、SMZ-TMP（依据药敏）、多西环素及米诺环素（部分菌株）夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRSA感染的治疗MRSA39

链球菌属感染链球菌属中的常见病原菌有A组溶血性链球菌（化脓性链球菌）、肺炎链球菌（肺炎球菌）、草绿色链球菌、B组溶血性链球菌（无乳链球菌）等。A组溶血性链球菌和肺炎链球菌的致病性较强，前者可引起蜂窝织炎、丹毒、猩红热、扁桃体炎、产褥热、血流感染、肺炎等，后者是青壮年肺炎的主要致病菌，也是儿童和成人脑膜炎的重要病原菌之一。链球菌属感染40

B组溶血性链球菌多见于新生儿，表现为初期暴发性血流感染和较晚发病的化脓性脑膜炎，成人如经过产科操作的青年妇女或老年人有慢性疾病者也可获得感染。草绿色链球菌为人口腔正常寄殖菌，主要在有风心病、先心病、人工心瓣膜植入者中导致心内膜炎。B组溶血性链球菌多见于新生儿，表现为初期暴发性血流感染和较41

抗菌药物选择：A组溶血性链球菌和肺炎链球菌大多对青霉素高度敏感，草绿色链球菌和B组溶血性链球菌也相当敏感，但其敏感性不如前两者。处理这些细菌所致的各种感染，如不是对青霉素过敏者，应当首选青霉素，次选其他抗菌药物。对草绿色链球菌导致的感染性心内膜炎患者，宜将青霉素与氨基糖苷类联合，如疗效不理想可改用万古霉素等。抗菌药物选择：A组溶血性链球菌和肺炎链球菌大多对青霉素高度42

肠球菌属感染肠球菌属中对人类致病者主要为粪肠球菌，少数为屎肠球菌、坚忍肠球菌等。目前肠球菌已成为医院感染的重要病原菌之一，在ICU中尤为多见，常引起尿路感染，也可引起败血症、心内膜炎、伤口感染等。抗菌药物选择：肠球菌属对多种抗菌药物包括头孢菌素类在内均相当耐药，应在药敏试验指导下仔细选择、慎重选用。对大多数肠球菌感染患者，宜选用青霉素或氨苄西林治疗。万古霉素等糖肽类抗生素仅适用于对青霉素过敏或肠球菌（通常肠球菌属感染43

为屎肠球菌）对青霉素高度耐药的感染者。肠球菌的大多数菌株对呋喃妥因敏感，可用其治疗尿路感染。肠球菌所致的严重感染，如败血症、心内膜炎等则需青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类或万古霉素联合用药。对耐万古霉素肠球菌感染，目前尚无可靠的治疗方案，尿路感染可选用磷霉素、呋喃妥因等治疗，大剂量的青霉素或氨苄西林对部分菌株导致的全身感染可能有效，替考拉宁对VanB耐药菌株可能有效。为屎肠球菌）对青霉素高度耐药的感染者。肠球菌的大多数44

奈瑟球菌属感染本属中临床重要的菌种有淋病奈瑟球菌、脑膜炎奈瑟球菌等。淋病奈瑟球菌主要引起淋病，脑膜炎奈瑟球菌可引起流行性脑脊髓膜炎、血流感染、关节炎等。抗菌药物选择：对淋病奈瑟球菌应首选青霉素，耐青霉素菌株可选用头孢曲松、氟喹诺酮类、大观霉素等。脑膜炎奈瑟球菌对青霉素和氨苄西林多敏感，SD、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟等也可选用。奈瑟球菌属感染45

嗜血杆菌属感染本属以流感嗜血杆菌多见，其他尚有副流感嗜血杆菌、杜克嗜血杆菌等。流感嗜血杆菌常引起儿童患者的呼吸道感染如会厌炎、支气管周围炎、肺炎等。杜克嗜血杆菌可引起软下疳。抗菌药物选择：流感嗜血杆菌感染可选用氨苄西林、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦及氟喹诺酮类药物等。杜克嗜血杆菌感染可选用大环内酯类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类等。嗜血杆菌属感染46

埃希菌属感染埃希菌属中的主要代表为大肠埃希菌，系肠内的正常寄殖菌。当人体抵抗力降低、进行结肠手术或肠粘膜屏障受损时，大肠埃希菌可侵入血循环、肠道外组织或器官而引起血流感染、尿路感染、胆系感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、呼吸道感染等。抗菌药物选择：不同菌株对抗菌药物的敏感性有较大差别，经验用药可选择的抗菌药物范围也较大，最好依据药敏结果选药。埃希菌属感染47

克雷伯菌属感染本属中对人体致病者有肺炎克雷伯菌、鼻硬结克雷伯菌、产酸克雷伯菌等，以肺炎克雷伯菌感染最为多见，约占克雷伯菌属感染的95%，可引起肺炎、血流感染、尿路感染、脑膜炎等，易发生于有原发病或免疫缺陷的患者，特别是老年人。抗菌药物选择：肺炎克雷伯菌是肠杆菌科产生质粒型广谱或超广谱β内酰胺酶的代表菌，临床上耐药比较广泛，治疗上也较困难，可根据具体情况选用β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂常可获较好疗效。克雷伯菌属感染48

假单胞菌属感染本属中有铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌等，均为条件致病菌，其中以铜绿假单胞菌最为多见，可引起尿路感染、烧伤创面及褥疮感染、血流感染、肺部感染、中枢神经系统感染等。抗菌药物选择：可根据病情及细菌耐药情况等选用抗铜绿假单胞菌作用的青霉素类（哌拉西林等）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟等）、氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等）、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等。假单胞菌属感染49

窄食单胞菌属感染该菌属中有临床意义的主要是嗜麦芽窄食单胞菌，最常引起下呼吸道感染，亦可引起血流感染、尿路感染、心内膜炎等。抗菌药物选择：该菌对头孢菌素类、碳青霉烯类等多高度耐药，可用SMZ/TMP、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、多西环素、环丙沙星等。窄食单胞菌属感染50

拟杆菌属感染该属中以脆弱拟杆菌多见，脆弱拟杆菌为肠道的正常寄殖厌氧菌，在正常菌群中所占比例远超过大肠埃希菌；该菌也寄殖于女性生殖道。可引起阑尾炎，在结肠手术、妇产科手术中可进入血循环、腹腔等而引起血流、组织和器官感染，常为该菌与需氧菌的混合感染。抗菌药物选择：处理脆弱拟杆菌感染常选用硝基咪唑类、林可霉素类、氯霉素、哌拉西林等。拟杆菌属感染51

不动杆菌属感染该菌属中以鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌及溶血不动杆菌的致病性较强。不动杆菌感染易发生于外科手术后、有严重原发病及免疫功能低下者，老年人和早产儿、新生儿，气管切开及插管、静脉导管、应用广谱抗菌药物的患者等。抗菌药物选择：由于不动杆菌的耐药菌株特别是多重耐药菌株近年来迅速增多，宜根据药敏结果选药。可选用哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素等，必要时联合氨基糖苷类。不动杆菌属感染52

产碱杆菌属感染该菌属中有两个菌种可引起人体感染，以粪产碱杆菌多见，其次为木糖氧化菌的两个亚种木糖氧化菌和脱氮木糖氧化菌。可引起败血症、肺炎、腹膜炎、脑膜炎、心内膜炎、尿路感染及伤口感染等。抗菌药物选择:产碱杆菌对氨基糖苷类、氨曲南、第一代及第二代头孢菌素均有不同程度的耐药；对氟喹诺酮类的敏感性因菌种而异。大多对头孢他啶等第三代头孢菌素、哌拉西林、阿洛西林、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类较敏感。产碱杆菌属感染53

其他革兰阴性杆菌感染肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌等）、变形杆菌属（奇异变形杆菌、普通变形杆菌等）、沙雷菌属、黄杆菌属等均是引起医院感染的条件致病菌，可引起尿路感染、血流感染、肺部感染等。抗菌药物选择：除奇异变形杆菌外，上述细菌耐药程度均较高，宜根据具体情况选用头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。其他革兰阴性杆菌感染54

深部真菌病根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括组织胞浆菌、粗球孢子菌等。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属等，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。抗真菌药物选择：念珠菌属与隐球菌属感染常选用两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑等；曲霉病可选用两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等；毛霉病可选用两性霉素B。深部真菌病55

多数抗菌药物不易进入骨、前列腺、脑脊液等组织，但有些药物可在这些组织中达到有效浓度。骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类药物的多数品种，可在骨组织中达到有效浓度，骨组织中药物浓度可达血药浓度的0.3～2倍，而大多数抗菌药物的骨浓度均很低。因此在治疗骨组织感染时，宜根据病原菌对抗菌药物的敏感情况选用上述骨浓度高的抗菌药物。多数抗菌药物不易进入骨、前列腺、脑脊液等组织，56

前列腺：抗菌药物在前列腺组织和前列腺液中的浓度大多较低，但氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ、甲氧苄啶（TMP）、四环素等可在前列腺组织和前列腺液中达到有效浓度。脑脊液：由于血脑屏障的存在，大多数抗菌药物在脑脊液中的浓度较低。脑脊液中药物浓度是否可达有效治疗水平，取决于给药剂量和病原菌对药物的敏感性。氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼等在脑膜炎症时，脑脊液中药物浓度可达血药浓度的50%以上，可产生前列腺：抗菌药物在前列腺组织和前列腺液中的浓度大多较低，但57

有效杀菌或抑菌作用。苯唑西林、头孢唑啉、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑、两性霉素B等对血脑屏障的通透性较差，无论有无脑膜炎症，脑脊液中药物浓度均不能达到抑菌水平。青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟等在脑膜有炎症时，脑脊液中药物浓度可达抑菌或杀菌水平。有效杀菌或抑菌作用。苯唑西林、头孢唑啉、红霉素、阿奇58对所选用的抗菌药物是否有充分的了解？所属类别抗菌谱抗菌作用机制药效学和药动学特征用药剂量给药方法不良反应对所选用的抗菌药物是否有充分的了解？所属类别59

给药剂量多大适当？治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易进入的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。给药剂量多大适当？60

给药方法怎样科学？给药途径给药时间给药次数给药顺序给药速度给药方法怎样科学？61抗菌药物的药效学特征与PK/PD参数抗菌药物的药效学特征与PK/PD参数62

是否有联合应用抗菌药物的指征？《抗菌药物临床应用指导原则》中明确要求：单一抗菌药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。是否有联合应用抗菌药物的指征？63

单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等。由于药物的协同抗菌作用，联合用药能使毒性大的抗菌药物剂量减小，从而减轻其毒性反应。如两性霉素B与氟胞嘧啶合用治疗隐球菌脑膜炎等。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症64

有无必要采用降阶梯治疗方案？抗菌药物的降阶梯治疗方案是近年来提出的一种经验性救治重症感染的方法，是指在细菌感染性疾病经验性治疗的开始即选用广谱、强效抗菌药物，以尽量覆盖所有可能引起感染的致病菌，达到迅速控制感染的目的；在用药48～72小时，病情已得到控制，临床症状明显改善、体温下降，此时病原学检测及药敏试验结果也已明确，再换用有针对性的窄谱抗菌药物。有无必要采用降阶梯治疗方案？65

能否应用序贯疗法？序贯疗法是指在感染的早期阶段采用静脉注射或肌内注射方式给药，疗程为2～3天，待临床症状基本稳定或改善后，改为口服给药。序贯疗法的原则为采用同一类抗菌药物或抗菌谱相似的不同类抗菌药物分两个阶段进行治疗，通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法。能否应用序贯疗法？66

患者是否属于特殊宿主？妊娠期妇女哺乳期妇女儿童老年人特异质患者肝功能不全者肾功能不全者患者是否属于特殊宿主？67

疗程多长合理？

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。疗程多长合理？68

是否需要采取其它治疗措施？感染灶的局部处理增强机体抗病能力的措施其它措施是否需要采取其它治疗措施？69

抗感染治疗是否有效？局部症状是否好转？分泌物是否减少？伤口是否逐渐愈合？全身中毒症状是否好转？辅助检查结果是否显示改善？应用抗菌药物治疗急性感染时，如疗效不佳应在用药后48～72小时考虑调整。抗感染治疗是否有效？70

怎样减少或避免药物不良反应？毒性反应过敏反应二重感染其它不良反应怎样减少或避免药物不良反应？71

如何保持微生态平衡？

临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：不干扰者有青霉素G、头孢克洛、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。干扰较轻者有头孢呋辛、头孢噻肟等。干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、亚胺培南、克林霉素、四环素、甲硝唑等。如何保持微生态平衡？72谢谢各位!谢谢各位73抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用74合理应用抗菌药物的概念

合理应用抗菌药物是指在有明确指征的前提下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药方法（给药途径、给药时机、给药次数、给药顺序、给药速度等）、剂量和疗程，最大限度地发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。合理应用抗菌药物的概念合理应用抗菌药物是指在有75

用药指征明确品种选择合理用药时机合理给药剂量合理给药途径合理给药次数合理给药顺序合理给药速度合理溶媒种类合理溶媒用量合理联合用药合理疗程长短合理不良反应合理辅助措施合理用药指征明确76临床常见的不合理应用抗菌药物现象选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药物药物剂量不足或过大用于抗菌药物对之无效的病毒感染细菌产生耐药性后继续用药过早停药或感染已控制较长时间而不及时停药产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物临床常见的不合理应用抗菌药物现象选用对病原体感染无效或疗效不77

给药方法不当发生严重不良反应后继续用药不适当的联合用药过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施无指征或指征不强的预防用药给药方法不当78抗菌药物不合理应用的后果耐药菌株迅猛增加药物不良反应增多医疗资源浪费患者经济负担加重环境污染抗菌药物不合理应用的后果耐药菌株迅猛增加79抗菌药物的附加损害MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮类真菌的定植和感染

抗菌药物的附加损害MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿80抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：有无指征应81WHO早在2000年就已明确提出抗菌药的使用要寻求:临床疗效最大药物毒性最小耐药性形成最慢耐药株传播最少在耐药性形成前消灭病原菌WHOreport“OvercomingAntimicrobialResistance”,2000

(availableathttp:///infectious-disease-report/2000/index.html)WHO早在2000年就已明确提出抗菌药的使用要寻求:WHO82应用抗菌药物的指征对存在感染危险因素的患者为防止发生感染而应用抗菌药物，即预防用药。对已存在感染的患者针对感染应用抗菌药物进行治疗，即治疗用药。应用抗菌药物的指征对存在感染危险因素的患者为防止发生感染而应83预防用药：非手术预防用药围手术期预防用药预防用药：非手术预防用药84非手术预防用药：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在行病原学检查的同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。非手术预防用药：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感85围手术期预防用药：围手术期：围手术期是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。

围手术期预防用药：围手术期：围手术期是指围绕手术的一个全过程86围手术期预防用药目的是预防手术部位感染

手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)的定义：SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。围手术期预防用药目的是预防手术部位感染手术部位感染(sur87切口分类是决定是否预防用药的重要依据

Ⅰ类（清洁）切口：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。Ⅱ类（清洁-污染）切口：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。Ⅲ类（污染）切口：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。切口分类是决定是否预防用药的重要依据

Ⅰ类（清洁）切口88

Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但无明显污染。Ⅲ类（污染）切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、泌尿道、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。Ⅳ类（感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据统计，清洁切口感染发生率约1％，清洁-污染切口约为7％，污染切口约为20％，感染切口约为40％。Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化89围手术期预防用药的指征清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：需预防用抗菌药物。围手术期预防用药的指征清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药90围手术期预防用药的选择及给药方法抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对葡萄球菌选药。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选药，如结肠或直肠手术应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、应用方便及价格相对较低的品种。围手术期预防用药的选择及给药方法抗菌药物的选择视预防目的而定91手术部位感染的细菌学

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性的，也可以是外源性的，但大多数是内源性的，即来自病人自身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结、直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。手术部位感染的细菌学最常见的病原菌是92

围手术期预防性应用抗菌药物要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素类是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。

93常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表94

95各类手术预防用药选择各类手术预防用药选择96

97

给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻98

手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药物应用时间应按治疗性应用而定。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药99治疗用药：只有对抗菌药物敏感的病原体所引起的感染方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制订。治疗用药：只有对抗菌药物敏感的病原体所引起的感染方有指征应用100治疗用药应重视的几个问题患者是否存在感染？病史临床表现辅助检查治疗用药应重视的几个问题患者是否存在感染？101

是何种病原体引起的感染？细菌病毒真菌其他病原体是何种病原体引起的感染？102

正确分析和判断病原体根据病原学检查（涂片、培养等）结果判断根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断正确分析和判断病原体103

打感染，不打定植。正确判断致病菌、定植菌、污染菌。打感染，不打定植。104正确分析和判断病原菌既要考虑到引起感染的常见致病菌，也要考虑到非常见细菌；既要考虑到是单一细菌引起的感染，也要考虑到是多种细菌引起的混合感染；既要考虑需氧菌感染，也要考虑到厌氧菌感染；既要考虑到社区感染，也要考虑医院感染。正确分析和判断病原菌既要考虑到引起感染的常见致病菌，也要考虑105

怎样制订合理的抗菌药物治疗方案？应根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理状况等制订对患者适宜的抗菌药物治疗方案，包括抗感染药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。怎样制订合理的抗菌药物治疗方案？106

选用何种抗菌药物最为适宜？有效性安全性经济性选用何种抗菌药物最为适宜？107

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定，在未获知病原菌及药敏结果前，应推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种108

葡萄球菌属感染葡萄球菌属感染多表现为皮肤、软组织感染，也可导致败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等；此外尚可引起异物相关性感染、尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等。葡萄球菌属可按是否具有凝固酶而分为金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）和凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌等）。葡萄球菌属感染109

金葡菌的致病性较强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关；凝固酶阴性葡萄球菌的致病性较弱，往往在人体抵抗力减弱时引起感染。腐生葡萄球菌主要引起尿路感染，以膀胱炎为多见。金葡菌的致病性较强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗110

抗菌药物选择：

不产酶株：青霉素、红霉素、林可霉素等。

产青霉素酶株：耐青霉素酶青霉素类（苯唑西林、氯唑西林等）；第一、二代头孢菌素。

耐甲氧西林株：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、磷霉素、利福平等。抗菌药物选择：111MRSA感染的治疗MRSA首选：万古霉素、去甲万古霉素可选药物：替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素或Q/D、dalbavancin、SMZ-TMP（依据药敏）、多西环素及米诺环素（部分菌株）夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRSA感染的治疗MRSA112

链球菌属感染链球菌属中的常见病原菌有A组溶血性链球菌（化脓性链球菌）、肺炎链球菌（肺炎球菌）、草绿色链球菌、B组溶血性链球菌（无乳链球菌）等。A组溶血性链球菌和肺炎链球菌的致病性较强，前者可引起蜂窝织炎、丹毒、猩红热、扁桃体炎、产褥热、血流感染、肺炎等，后者是青壮年肺炎的主要致病菌，也是儿童和成人脑膜炎的重要病原菌之一。链球菌属感染113

B组溶血性链球菌多见于新生儿，表现为初期暴发性血流感染和较晚发病的化脓性脑膜炎，成人如经过产科操作的青年妇女或老年人有慢性疾病者也可获得感染。草绿色链球菌为人口腔正常寄殖菌，主要在有风心病、先心病、人工心瓣膜植入者中导致心内膜炎。B组溶血性链球菌多见于新生儿，表现为初期暴发性血流感染和较114

抗菌药物选择：A组溶血性链球菌和肺炎链球菌大多对青霉素高度敏感，草绿色链球菌和B组溶血性链球菌也相当敏感，但其敏感性不如前两者。处理这些细菌所致的各种感染，如不是对青霉素过敏者，应当首选青霉素，次选其他抗菌药物。对草绿色链球菌导致的感染性心内膜炎患者，宜将青霉素与氨基糖苷类联合，如疗效不理想可改用万古霉素等。抗菌药物选择：A组溶血性链球菌和肺炎链球菌大多对青霉素高度115

肠球菌属感染肠球菌属中对人类致病者主要为粪肠球菌，少数为屎肠球菌、坚忍肠球菌等。目前肠球菌已成为医院感染的重要病原菌之一，在ICU中尤为多见，常引起尿路感染，也可引起败血症、心内膜炎、伤口感染等。抗菌药物选择：肠球菌属对多种抗菌药物包括头孢菌素类在内均相当耐药，应在药敏试验指导下仔细选择、慎重选用。对大多数肠球菌感染患者，宜选用青霉素或氨苄西林治疗。万古霉素等糖肽类抗生素仅适用于对青霉素过敏或肠球菌（通常肠球菌属感染116

为屎肠球菌）对青霉素高度耐药的感染者。肠球菌的大多数菌株对呋喃妥因敏感，可用其治疗尿路感染。肠球菌所致的严重感染，如败血症、心内膜炎等则需青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类或万古霉素联合用药。对耐万古霉素肠球菌感染，目前尚无可靠的治疗方案，尿路感染可选用磷霉素、呋喃妥因等治疗，大剂量的青霉素或氨苄西林对部分菌株导致的全身感染可能有效，替考拉宁对VanB耐药菌株可能有效。为屎肠球菌）对青霉素高度耐药的感染者。肠球菌的大多数117

奈瑟球菌属感染本属中临床重要的菌种有淋病奈瑟球菌、脑膜炎奈瑟球菌等。淋病奈瑟球菌主要引起淋病，脑膜炎奈瑟球菌可引起流行性脑脊髓膜炎、血流感染、关节炎等。抗菌药物选择：对淋病奈瑟球菌应首选青霉素，耐青霉素菌株可选用头孢曲松、氟喹诺酮类、大观霉素等。脑膜炎奈瑟球菌对青霉素和氨苄西林多敏感，SD、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟等也可选用。奈瑟球菌属感染118

嗜血杆菌属感染本属以流感嗜血杆菌多见，其他尚有副流感嗜血杆菌、杜克嗜血杆菌等。流感嗜血杆菌常引起儿童患者的呼吸道感染如会厌炎、支气管周围炎、肺炎等。杜克嗜血杆菌可引起软下疳。抗菌药物选择：流感嗜血杆菌感染可选用氨苄西林、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦及氟喹诺酮类药物等。杜克嗜血杆菌感染可选用大环内酯类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类等。嗜血杆菌属感染119

埃希菌属感染埃希菌属中的主要代表为大肠埃希菌，系肠内的正常寄殖菌。当人体抵抗力降低、进行结肠手术或肠粘膜屏障受损时，大肠埃希菌可侵入血循环、肠道外组织或器官而引起血流感染、尿路感染、胆系感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、呼吸道感染等。抗菌药物选择：不同菌株对抗菌药物的敏感性有较大差别，经验用药可选择的抗菌药物范围也较大，最好依据药敏结果选药。埃希菌属感染120

克雷伯菌属感染本属中对人体致病者有肺炎克雷伯菌、鼻硬结克雷伯菌、产酸克雷伯菌等，以肺炎克雷伯菌感染最为多见，约占克雷伯菌属感染的95%，可引起肺炎、血流感染、尿路感染、脑膜炎等，易发生于有原发病或免疫缺陷的患者，特别是老年人。抗菌药物选择：肺炎克雷伯菌是肠杆菌科产生质粒型广谱或超广谱β内酰胺酶的代表菌，临床上耐药比较广泛，治疗上也较困难，可根据具体情况选用β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂常可获较好疗效。克雷伯菌属感染121

假单胞菌属感染本属中有铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌等，均为条件致病菌，其中以铜绿假单胞菌最为多见，可引起尿路感染、烧伤创面及褥疮感染、血流感染、肺部感染、中枢神经系统感染等。抗菌药物选择：可根据病情及细菌耐药情况等选用抗铜绿假单胞菌作用的青霉素类（哌拉西林等）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟等）、氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等）、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等。假单胞菌属感染122

窄食单胞菌属感染该菌属中有临床意义的主要是嗜麦芽窄食单胞菌，最常引起下呼吸道感染，亦可引起血流感染、尿路感染、心内膜炎等。抗菌药物选择：该菌对头孢菌素类、碳青霉烯类等多高度耐药，可用SMZ/TMP、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、多西环素、环丙沙星等。窄食单胞菌属感染123

拟杆菌属感染该属中以脆弱拟杆菌多见，脆弱拟杆菌为肠道的正常寄殖厌氧菌，在正常菌群中所占比例远超过大肠埃希菌；该菌也寄殖于女性生殖道。可引起阑尾炎，在结肠手术、妇产科手术中可进入血循环、腹腔等而引起血流、组织和器官感染，常为该菌与需氧菌的混合感染。抗菌药物选择：处理脆弱拟杆菌感染常选用硝基咪唑类、林可霉素类、氯霉素、哌拉西林等。拟杆菌属感染124

不动杆菌属感染该菌属中以鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌及溶血不动杆菌的致病性较强。不动杆菌感染易发生于外科手术后、有严重原发病及免疫功能低下者，老年人和早产儿、新生儿，气管切开及插管、静脉导管、应用广谱抗菌药物的患者等。抗菌药物选择：由于不动杆菌的耐药菌株特别是多重耐药菌株近年来迅速增多，宜根据药敏结果选药。可选用哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素等，必要时联合氨基糖苷类。不动杆菌属感染125

产碱杆菌属感染该菌属中有两个菌种可引起人体感染，以粪产碱杆菌多见，其次为木糖氧化菌的两个亚种木糖氧化菌和脱氮木糖氧化菌。可引起败血症、肺炎、腹膜炎、脑膜炎、心内膜炎、尿路感染及伤口感染等。抗菌药物选择:产碱杆菌对氨基糖苷类、氨曲南、第一代及第二代头孢菌素均有不同程度的耐药；对氟喹诺酮类的敏感性因菌种而异。大多对头孢他啶等第三代头孢菌素、哌拉西林、阿洛西林、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类较敏感。产碱杆菌属感染126

其他革兰阴性杆菌感染肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌等）、变形杆菌属（奇异变形杆菌、普通变形杆菌等）、沙雷菌属、黄杆菌属等均是引起医院感染的条件致病菌，可引起尿路感染、血流感染、肺部感染等。抗菌药物选择：除奇异变形杆菌外，上述细菌耐药程度均较高，宜根据具体情况选用头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。其他革兰阴性杆菌感染127

深部真菌病根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括组织胞浆菌、粗球孢子菌等。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属等，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。抗真菌药物选择：念珠菌属与隐球菌属感染常选用两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑等；曲霉病可选用两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等；毛霉病可选用两性霉素B。深部真菌病128

多数抗菌药物不易进入骨、前列腺、脑脊液等组织，但有些药物可在这些组织中达到有效浓度。骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类药物的多数品种，可在骨组织中达到有效浓度，骨组织中药物浓度可达血药浓度的0.3～2倍，而大多数抗菌药物的骨浓度均很低。因此在治疗骨组织感染时，宜根据病原菌对抗菌药物的敏感情况选用上述骨浓度高的抗菌药物。多数抗菌药物不易进入骨、前列腺、脑脊液等组织，129

前列腺：