医院感染管理职责与制度办法

309-/NUMPAGES309第一篇医院感染治理组织及职责1、医院感染治理组织机构医院感染治理委员会医院感染治理科医院感染治理委员会医院感染治理科科主任、护士长、感控大夫、感控护士科主任、护士长、感控大夫、感控护士病人及感染因素病人及感染因素 医院感染治理科：以下简称“院感科”2、医院感染治理委员会职责一、认真贯彻医院感染治理方面的法律法规及技术规范、标准，结合医院的实际情况和特点，制定适合本院预防和操纵医院感染的规划、打算、规章制度等并指导监督实施。二、依照《综合医院建筑设计规范》中有关预防医院感染和卫生学标准要求，对本院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。三、对院感科拟定的全院医院感染治理工作打算进行审定，对其工作进行评价。四、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和操纵医院感染工作中的责任。五、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明缘故传染性疾病或者专门病原体感染病例等事件时的操纵预案。六、建立会议制度，每年最少召开两次医院感染工作会议，研究、协调和解决有关医院感染治理方面的问题。七、依照本院病原体特点和耐药现状，配合药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、对医院感染治理的重大问题随时召开医院感染治理委员会会议，研究解决方法。3、医院感染治理委员会会议制度一、医院感染治理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染治理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。二、医院感染治理委员会每半年召开例会，研究、协调和解决有关医院感染治理方面的重大事项。会议由分管院长主持，医院感染治理委员会委员参加。三、医院感染治理委员会会议要紧议定的事项：（1）依照有关法律、法规，制定全院操纵医院感染的规划、规章制度。（2）对比医院感染操纵的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。（3）院感科应向医院感染治理委员会汇报每季医院感染治理工作情况、存在的问题，医院感染治理委员会委员提出解决的方法。（4）遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，提高会议议事效率。五、每次会议应有记录，记录保存3年以上。六、会议实行签到制，至少2/3的委员应参会。 4、医院感染治理委员会工作制度一、每年至少召开专题会议两次，一般每半年召开一次，遇重大医院感染治理问题随时召开，以便总结上一时期的工作，讨论下一时期的工作要点，以及商量需要解决的重要事项。二、召开全体会议，主任委员和至少2/3的委员参会；召开扩大会议，可邀请相关人员参加。三、召开会议时应积极做好预备，提早预备如下内容：1、院感科负责人与主任委员、分管院长商定会议的要紧内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。2、对上一时期的医院感染治理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据讲明监测与操纵的效果及存在的问题。3、列出委员们讨论的议题内容、下一时期的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与操纵措施的重要性和依据，尽可能为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、成本核算，列表问题等。4、在会前1-2日，将会议大纲及有关资料发给委员，以便委员熟悉资料，征求其负责范围的意见。四、认真做好会议记录：包括参加人员、时刻、地点、讨论的要紧事项、形成的决议等。五、反馈与落实：经委员会讨论通过的较重要的议题、会议纪要，以医院文件的形式下发。5、医院感染治理科职责一、依照国家和卫生行政部门有关医院感染操纵的相关法律、法规、标准及要求，结合医院的特点和实际情况，拟定全院医院感染预防与操纵规划、工作打算，负责实施并完成工作总结。二、组织制定医院感染治理规章制度，经委员会批准后，具体组织实施、监督、指导，并对实施效果进行评价。三、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出操纵措施并指导实施；依照本院感染发生的情况，有针对性的开展医院感染目标性监测。四、负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染治理委员会或者分管院长报告。五、负责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作提供指导。六、负责对传染病的医院感染预防与操纵工作的指导。七、负责对医务人员有关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。八、负责对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提供操纵措施并组织实施；感染暴发操纵后应及时写出总结。九、负责对全院各级各类人员进行医院感染治理知识培训，包括医务人员、新进人员、进修人员、实习生、卫生员等。十、参与医院抗菌药物临床合理应用的治理；参与临床感染性疾病患者的会诊，指导感染患者合理应用抗菌药物。十一、负责对全院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督治理，对存在问题提出改进意见。十二、负责对医院新建、改建、扩建项目，从医院感染操纵角度提出建设性意见。十三、结合医院的特点和实际工作中遇到的问题，有针对性的组织开展医院感染预防与操纵方面的科研工作；同时总结医院感染治理工作中的经验撰写论文。十四、负责完成上级卫生行政部门、医院感染治理委员会或者院长交办的其他工作。6、医院感染治理科工作制度一、院感科在院长的领导下，开展医院感染治理的各项工作。二、依照国家、卫生行政部门有关医院感染治理的法规、标准、制定全院感染治理操纵规划、工作打算及各科室医院感染治理制度，经医院感染治理委员会批准后，组织实施、监督、评价。三、每月对医院感染发病情况及其危险因素（如侵入性操作等）进行监测；每年定期开展医院感染患病率调查；每年开展医院感染目标性监测1-2项，每项开展期限>1年。监测资料及时汇总、分析，发觉问题及时反馈，针对问题提出操纵措施并指导实施。四、每季度对医院感染重点部门的环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测。五、每年对全院医务人员进行2次医院感染知识与技能的培训、考核。对新进人员、进修生、实习生、卫生员进行医院感染知识的岗前培训。六、每月按医院“医院感染治理质量考核标准”，进行全院医院感染治理质量考核，考核的结果一方面反馈科室，另一方面上报医院质量操纵办公室。每月对医院感染治理重点部门、重点项目进行重点考核。七、随时对传染病的医院感染操纵工作提供指导。八、随时对医务人员职业安全防护提供咨询、指导，对发生职业暴露者给予检查、登记和追踪。九、每年组织召开2次医院感染治理委员会会议，汇报、协调、解决医院感染治理工作中存在的问题。每半年组织各科室感控人员召开1次感控人员会议，总结和交流医院感染治理工作中的经验。十、经常深入科室了解医院感染治理工作情况，督促、检查科室人员做好手卫生、消毒隔离、无菌技术操作以及医院感染治理各种制度的落实情况，发觉问题，及时解决。十一、对购入消毒药械，一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。十二、参与药事治理委员会关于抗感染药物临床应用治理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。十三、完成上级卫生行政部门、医院感染治理委员会以及院长交办的其他工作。7、医院感染治理科科主任职责一、在院长及分管院长的领导下，负责全科的业务与行政工作。二、依照国家医院感染治理方面的法律、法规、标准，结合本院的特点与实际情况，拟定全院医院感染预防、操纵工作规划、打算，制定相关规章制度，经医院感染治理委员会批准后组织实施。三、负责组织本科室人员深入全院各科检查和指导医护人员落实医院感染治理制度、消毒隔离措施及医院感染知识掌握情况，发觉问题，及时解决。四、组织开展医院感染的目标性监测，督促、检查目标性监测的实施，解决目标性监测过程中出现的问题。五、负责本科室人员的接着教育和全院各级各类人员的培训组织工作。六、负责指导全院医院感染的监测包括医院感染的患病率调查、操纵与治理工作。若发觉专门情况如医院感染聚拢性发生，则应指导及时进行调查，提出操纵方案，并组织实施。七、负责协调全院有关部门的医院感染治理工作，掌握医院感染治理的有关信息，提供医院感染治理知识咨询。八、负责安排检查本科室日常工作的运行，组织政治学习、业务学习及本科室人员的考核、奖惩工作。九、组织安排医院感染治理委员会会议、感控人员会议，分析、汇报和总结医院感染治理工作中出现的问题，提出解决的方法，安排下一步的工作：十、负责对医院新建、改建项目，从医院感染操纵角度提出建设性意见。十一、组织全院医务人员开展医院感染的专题研究及医院感染新技术的推广。十二、完成上级卫生行政部门、院领导交给的工作。科室医院感染治理小组职责临床各科室应建立医院感染治理小组，由科主任、护士长、感控医师和感控护士组成，在科主任领导下开展医院感染的预防与操纵工作，科主任为第一责任人。1、医院感染治理小组负责本病区医院感染治理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染治理制度，并组织实施。

2、应依照本病区要紧医院感染特点，如医院感染的要紧部位、要紧病原体、要紧侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与操纵措施及流程，并组织落实。

3、配合院感科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发觉问题及时改进，并做好相应记录。

4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物治理的相关规定。

5、负责对本病区工作人员医院感染治理知识和技能的培训。6、同意医院对本病区医院感染治理工作的监督、检查与指导，落实医院感染治理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

2017年5月第二次修订9、医院感染治理科干事职责一、在院感科主任的直接领导下进行工作。二、负责医院感染治理科日常行政工作。三、了解医院感染工作信息，及时反馈，并提出改进意见。四、对各科室上交的医院感染相关资料如：导尿管监测、医院感染病例等进行统计、汇总。五、负责院感科有关文件的打印、复印、分发等工作。六、协助院感科主任完成一些文字书写工作。七、完成领导交给的临时性工作。10、科主任在医院感染治理中的职责一、依照全院医院感染工作打算，制定本科室的感染操纵打算、措施。二、组织本科室至少每两月召开一次科室感控小组会议，总结、分析科室医院感染方面的工作。三、全面治理监督感染操纵打算的落实，督促并支持感控大夫做好医院感染操纵工作。四、掌握本科室医院感染操尽情况。11、护士长在医院感染治理中的职责一、依照区域医院感染操纵打算，制定本科室的感染操纵打算及措施，治理和督促措施的落实。二、督促并支持感控护士做好医院感染操纵工作。三、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术操作培训。四、发觉有关医院感染问题及时向院感科反映或提出建议。掌握本科室医院感染操尽情况。12、科室感控医师职责一、配合科主任、护士长结合本科医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染治理制度，并组织实施。

二、应依照本病区要紧医院感染特点，如医院感染的要紧部位、要紧病原体、要紧侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与操纵措施及流程，并组织落实。

三、督促检查本科室医院感染治理制度的落实、抗菌药物的合理使用、医师的无菌操作等。依据“医院感染治理考核标准”对本科室的大夫进行考核，并有记录。四、监督本科室医师合理使用抗菌药物，依照病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。三、负责本科室医院感染病例的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促主管大夫在24小时内填表上报院感科，并进行登记，同时应积极组织本科室人员分析发生医院感染的缘故，检查医院感染的漏报工作。四、负责对新上岗人员和科室医务人员进行有关医院感染预防操纵知识和各项规章制度教育培训。五、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。六、发觉有医院感染流行趋势时，立即向科主任、院感科、医务科和护理部汇报，积极协助调查医院感染发病缘故，提出有效操纵措施并积极组织落实。七、加强与院感科沟通，对医院感染预防与操纵提出合理化的建议。八、全面了解科室医院感染动态，并协调医院感染治理质控会议的召开，提出医院感染方面存在的问题，分析缘故，提出操纵措施，同感控护士沟通将“质量持续与改进”报院感科。2017年5月第二次修订科室感控护士职责一、配合科主任、护士长结合本科医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染治理制度，并组织实施。

二、依照本病区要紧医院感染特点，如医院感染的要紧部位、要紧病原体、要紧侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与操纵措施及流程，并组织落实。

三、督促检查本科室消毒隔离及手卫生等工作，依据院感科制定的“医院感染治理操纵考核标准”对本科室的护士进行考核，并有记录。四、协助和督促医师上报医院感染病例和标本送检。五、负责对新上岗人员和护士进行有关医院感染预防与操纵知识如手卫生、职业防护等各项规章制度的教育培训。六、指导本科室人员正确、合理使用消毒剂与消毒器械、指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁忌。七、指导本科室人员做好医疗废物的分类与治理工作。八、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。九、做好卫生员、陪侍人、探视者卫生学治理，对住院病人、陪侍人及探视者进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。十、加强和院感科沟通，对医院感染防控工作提出合理化建议。十一、全面了解科室医院感染治理动态，并协调按时召开医院感染治理质控会议，提出本月院感方面存在的问题，分析缘故，提出操纵措施，同感控医师沟通并将“质量持续与改进”报院感科。2017年5月第二次修订14、医务人员在医院感染治理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、手卫生、一次性使用无菌医疗用品的治理等医院感染治理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发觉医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、操纵蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告院感科，并协助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。五、参加预防、操纵医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。15、护理部在医院感染治理中的职责一、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的治理、医疗废物的治理等有关医院感染治理的规章制度。二、发生医院感染流行或暴发趋势时，依照需要进行护士人力的调配。三、积极参加医院感染治理委员会的有关工作。16、医务科在医院感染治理中的职责一、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性使用无菌医疗用品的治理、医疗废物的治理等有关医院感染治理的制度。二、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调院感科，并组织相关科室、部门开展医院感染调查与操纵工作；依照需要进行医师人力的调配；组织对患者的治疗和善后处理。三、积极参加医院感染治理委员会的有关工作。17、检验中心在医院感染治理中的职责一、负责医院感染常规的生物学监测。包括使用中消毒药剂生物学监测；环境卫生学生物学监测如重点部门的空气、物体表面、医务人员手的消毒效果监测；消毒灭菌效果及消毒灭菌物品生物学监测；内镜消毒、灭菌效果的监测；医院污水的监测；医务人员锐器伤后的相关检测等。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及专门病原体的耐药性监测，每季度进行总结、分析，向医院感染治理科反馈，并向全院公布。三、发生医院感染聚拢性发生或流行时，承担微生物学检测工作。四、严格执行医院消毒、隔离的各项规章制度，做好常规消毒工作和用后物品的处理包括医疗废物的处理。五、协助院感科完成有关医院感染操纵任务，如开展医院感染治理的调查与科研任务。18、总务科在医院感染治理中的职责一、负责组织对有关人员进行医院感染治理及自身防护知识的培训。二、依照国家有关法律法规，结合本部门工作的特点制定相应的医院感染治理规章制度，并监督有关人员执行；对本部门人员的工作进行监督、指导。三、负责保洁人职员作。四、负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。五、监督医院营养室的卫生治理工作，符合“中华人民共和国食品卫生法”要求。六、对医院洗衣房工作进行监督治理，符合医院感染治理要求。19、药剂科在医院感染治理中的职责一、负责全院抗菌药物合理应用的治理，定期对全院抗菌药物的使用情况进行总结、分析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗菌药物的最新信息。三、督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的治理制度和应用原则。四、开展全院抗菌药物合理应用的培训。五、严格执行国家有关医院感染治理的法律、法规；严格执行医院的医院感染治理有关规章制度。20、设备科在医院感染治理中的职责一、负责医院所用一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的采购、储存、发放工作。二、采购一次性使用医疗用品、消毒器械，应按国家规定索取相关证件：1、一次性使用医疗器械、器具应索取以下证件、复印件：（1）《医疗器械产品注册证》或注册登记表；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督治理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《注册登记表》；（2）《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的托付授权书原件）；（3）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。2、消毒器械需索取以下证件的复印件：（1）《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的托付授权书原件）；（2）卫生部《卫生许可批件》及其附件；（3）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。索取的相关证件应经院感科审核，合格后方能进货。三、每次购置都必须进行质量验证，应有订货合同。保管部门专人负责建立登记账册。四、消毒产品和一次性无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm以上，距墙壁5cm以上，距暖气20cm。五、消毒产品和一次性无菌医疗用品如发觉不合格或质量可疑时，应立即停止使用。第二篇医院感染治理制度21、医院感染操纵制度一、依照卫生部《医院感染治理方法》和山西省卫生厅《关于加强医院感染规范化治理》晋卫医[2003]56号的通知要求，建立健全三级组织机构：医院感染治理委员会、医院感染治理科（院感科）、科室医院感染治理监控小组（感控小组），合理配备专职人员，并认真履行职责。医院感染治理委员会每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时召开。院感科负责医院感染治理的日常工作。二、医院应认真贯彻执行国家有关医院感染治理的法律、法规、规范、标准，及时制定或修订我院医院感染治理的各项规章制度，确定临床预防和操纵医院感染的重点项目，建立与完善医院感染治理突发事件应急治理程序与措施。三、院感科工作人员应经常深入科室，对有关预防和操纵医院感染治理规章制度的落实情况进行考核、指导、反馈、评价，及时发觉治理中的薄弱环节，加以纠正，幸免不良事件的发生。应开展医院感染病例、环境卫生学、消毒灭菌效果监测、目标性监测、患病率调查等，并对监测资料及时汇总、分析、反馈、评价，发觉问题制定操纵措施。每季向全院医务人员及医院感染治理委员会通报。四、临床医技科室应建立感控小组，由科主任、护士长、感控大夫、感控护士组成，在科主任领导下工作，要紧负责本科室医务人员的无菌技术操作规范、医院感染病例的监测与操纵、抗生素的合理使用、手卫生、清洁消毒隔离措施的落实、医院感染的业务学习、职业防护等工作的监督与考核，发觉问题及时纠正或上报。五、建立医院感染操纵的在职教育制度，对新进医务人员、进修生、实习生、保洁员进行岗前培训，合格后方能上岗，对专兼职人员，尤其是重点部门的工作人员要尽可能制造条件外出培训，对全员职工进行各种形式的宣传、教育、培训。六、医务人员应严格遵守无菌技术操作规范、手卫生等医院感染治理制度，积极预防和操纵医院感染的发生，如发生医院感染应及时真实的上报，同时应查找、分析感染发生的缘故，包括微生物与流行病学等，不得瞒报、漏报。七、医院应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善医院抗菌药物临床应用治理方法，坚持抗菌药物分级使用。开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及耐药菌监测，每季汇总、分析，并向全院公布，指导临床合理使用抗菌药物。八、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染要求。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用无菌医疗器械、器具的采购、储存、使用及用后处理等环节应符合国家有关规定。订购新产品前，采购部门必须向销售人员索取和初审相关证件，并经院感科审核，主管院长审批后方可采购，禁止使用不合格产品，幸免医疗安全隐患。十、制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业健康。十一、医院环境应清洁、卫生、干燥，增加绿化面积，净化空气。十二、医疗废物和生活废物应分开收集，医疗废物应严格按照《医疗废物治理条例》进行分类、收集、处理并做好登记，登记资料保存3年。十三、总务科负责医院污水处理工作，按国家要求对处理的污水进行监测：总余氯每日监测2次；粪大肠菌群每月监测1次；肠道致病菌：沙门氏菌的监测每季度1次；志贺氏菌的监测，每年2次。十四、每年年底院感科应依照全院各科工作情况进行分析总结安排下一年的工作。22、医院消毒隔离制度一、医院应每年对全院医务人员进行消毒隔离与预防知识的培训，为其提供合适的、必要的防护用品，医务人员应正确使用防护用品。二、医务人员上班应衣帽整洁，不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩；进入专门区域（手术室、重症医学科、产房等）应换专用鞋，不得穿工作服进入餐厅、会议室、图书馆等工作场所。日常工作中应在标准预防的基础上，依照疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播），采取相应的隔离与预防措施。三、医院建筑区域划分，应依照患者获得感染危险性的程度，将同一等级分区的科室相对集中，高危险区的科室宜相对独立，宜与一般病区和生活区分开。通风系统应区域化，防止区域间空气交叉污染。在每个一般病区的末端，至少设1间隔离病室。四、感染病人与非感染病人应分室安置，同类感染病人可安置一室，专门感染或耐药菌感染病人应单间隔离。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。五、医务人员在工作中应严格执行卫生部《医务人员手卫生规范》。六、治疗室应分清洁区、污染区，标识清晰，医务人员进入时应戴帽子口罩，操作时严格执行无菌技术操作规程，注射、治疗时应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时刻。碘酒、酒精应密闭保存，容器每周灭菌2次（也可使用一次性小包装的消毒液，使用时刻为7天）。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装，置于储槽中的灭菌物品必须使用小包装。七、医务人员应遵守消毒灭菌原则：进入人体组织、无菌器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的医疗器械、器具和物品，必须达到灭菌；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发缘故不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应严格执行WS/T367--2012中规定的处理流程。所有医疗器械在检修前应先经清洁与消毒处理。八、依照物品性能选用消毒灭菌方法。耐高温、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等可选干热灭菌。不耐热、不耐湿以及贵重物品，可选过氧化氢等离子低温灭菌。对器械浸泡灭菌时，应选择对金属差不多无腐蚀性的消毒剂。九、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、阻碍灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。十、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶里应加灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应每周更换2次。十一、体温表、止血带应一人一用一消毒。血压计袖带应保持清洁、备用，如有血液、体液污染应及时清洗，并用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒。十二、医院各科室所有重复使用的诊疗器械、器具和物品应由消毒供应中心统一回收，进行集中清洗、消毒、灭菌和供应。十三、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《医务人员手卫生规范》。十四、一般病区的物体表面、地面无污染时，只需进行日常的清洁卫生工作，用清水或加清洁剂湿抹物表和湿拖地面即可。遇血液、体液、分泌物、排泄物等污染时即刻消毒，使用含有效氯500mg/L—1000mg/L消毒剂作用30分钟后清洗拖擦洁净。拖擦后的抹布或拖把需浸泡于含有效氯消毒剂的溶液中消毒30分钟，再清洗洁净，晾干备用。各区抹布要分不使用，不得混用。十五、病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行清洁、消毒处理。各科室需监督检查保洁员的清洁、消毒工作质量，有专门要求时应向保洁员交代清晰。十六、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。十七、重点部门的布局、工作流程应符合要求，并制定有相应的消毒隔离制度。重点区域的地面和各种物体表面，每天均应消毒，用含有效氯500mg/L消毒剂湿拖或湿擦，对容易生锈的部位消毒作用30分钟后，可用清水擦净。重点区域包括：手术室、重症医学科、产房、供应中心、检验中心、母婴同室、新生儿病室、感染性疾病科、妇科门诊、口腔科、内镜室、婴儿浴室、血透室、急诊科、病理科等。十八、严格治理一次性使用无菌医疗用品与器具，每批购置应符合卫生行政部门的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。十九、医院应当按照《医疗废物治理条例》、《医疗卫生机构医疗废物治理方法》的规定对医疗废物进行有效治理，并制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。二十、做好医院污水治理工作，污水处理有通过培训的专人负责，处理后的污水应符合国家标准，并按要求检测。23、病区医院感染治理制度一、治理要求1、医院感染治理监控小组

（以下简称“感控小组”）（1）各科室应建立职责明确的病区感控小组，负责病区医院感染治理工作，小组人员职责明确，并落实。（2）病区负责人为本病区医院感染治理第一责任人。

（3）感控小组人员包括医师和护士，小组人员宜为病区内相对固定人员。

2、感控小组职责

（1）感控小组负责本病区医院感染治理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染治理制度，并组织实施。

（2）应依照本病区要紧医院感染特点，如医院感染的要紧部位、要紧病原体、要紧侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与操纵措施及流程，并组织落实。

（3）配合院感科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发觉问题及时改进，并做好相应记录。

（4）结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物治理的相关规定。

（5）负责对本病区工作人员医院感染治理知识和技能的培训。（6）同意医院对本病区医院感染治理工作的监督、检查与指导，落实医院感染治理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

二、工作人员

1、应积极参加医院感染治理相关知识和技能的培训。

2、应遵守标准预防的原则，遵守无菌技术操作规程，落实标准预防的具体措施，严格执行手卫生规范及消毒灭菌工作。3、应遵循医院及本病区医院感染相关制度。

4、应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

5、应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

6、应遵循国家抗菌药物合理使用的治理原则，合理使用抗菌药物。

7、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

三、教育与培训

1、病区感控小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染治理相关知识，并做好考核。2、病区感控小组应定期考核保洁员的医院感染治理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并依照其知识掌握情况开展相应的培训与指导。

3、病区感控理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染治理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。

四、医院感染监测与报告

1、医院感染病例监测

（1）病区医务人员应按照医院要求配合医院感染治理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。

（2）病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发觉的感染危险因素进行分析，并及时采取有效操纵措施。

（3）病区医务人员应依照本病区医院感染防控要紧特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告院感科，并配合调查，认真落实感染操纵措施。

（4）如发觉传染病疫情或者发觉其他传染病暴发、流行以及突发缘故不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地治理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。

2、消毒相关监测

（1）应依照病区实际，按照要求开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。

（2）采纳紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求，监测紫外线灯辐照强度。

（3）怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。

五、医院感染预防与操纵

1、标准预防措施

（1）进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染躯体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。

（4）使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。

（5）接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。（6）应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。（7）有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染操纵措施。

2、手卫生

（1）应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。

（2）清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。

（3）应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发觉问题，及时改进。

3、清洁与消毒

（1）应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。

（2）应按照《消毒治理方法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；

接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；

使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；

一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。（3）诊疗用品的清洁与消毒重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循WS310.1-310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。

（4）湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。

（5）治疗车内物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。

4、患者生活卫生用品的清洁与消毒

（1）生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。

（2）对传染病患者及其用物应按传染病治理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和治理措施。

5、床单元的清洁与消毒

（1）应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。

（2）床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时刻超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。（3）被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。（4）甲类及按甲类治理的乙类传染病患者、不明缘故病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等应按照相关要求处理。

（5）消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品的使用讲明。

6、物体表面、地面的清洁与消毒

（1）物体表面（包括监护仪器、设备等的表面)应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。

（2）擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

（3）应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒，消毒方法应遵循WS/T368的相关要求。

7、隔离

（1）隔离措施应遵循WS/T311的要求。

（2）应依照疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。

（3）隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。

（4）隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。

（5）接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。

8、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与操纵应遵循有关标准的规定。

9、抗菌药物的使用治理

（1）应遵照《抗菌药物临床应用治理方法》进行抗菌药物使用的治理。（2）应对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。

（3）应对抗菌药物临床应用实行分级治理。

（4）使用专门使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物治理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。

（5）手术预防使用抗菌药物时刻应操纵在术前30min—2h(剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。

10、消毒物品与无菌物品的治理

（1）应依照药品讲明书的要求配置药液，现用现配。

（2）抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时刻不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。

（3）无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时刻不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时刻不应超过4h。

（4）碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用讲明，无明确规定使用期限的应依照使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100cfu/mL。连续使用最长不应超过7d；关于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时刻不应超过24h。

（5）盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。

11、—次性医疗器械的治理

（1）一次性医疗器械应一次性使用。

（2）—次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。（3）使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。（4）使用过程中紧密观看患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。

（5）用后的一次性医疗器械的处理，应按医疗废物要求治理。

医疗废物及污水的治理

（1）医疗废物的治理应遵循《医疗废物治理条例》及其配套文件的要求正确分类与收集。应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。（2）如发生医疗废物的流失、泄漏、扩散，应按照我院《医疗废物治理应急预案》的规定及时采取紧急处理措施。

（3）污水治理应按照我院《污水处理的医院感染治理制度》的规定执行。七、职业防护（1）应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。

（2）存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗。

（3）发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告。

（4）发生职业暴露后应依照现有信息评估被传染的风险，现有信息包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业暴露类型（即经皮损害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）。

（5）关于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施。

（6）职业暴露后应追踪检测相关指标。

（7）具体评估、处理、预防及检测流程应遵循GBZ/T213及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》。

（8）其他工作人员的职业防护参照医务人员职业防护执行。2017年7月第二次修订24、医院感染治理知识培训制度一、院感科工作人员应不断提高自己的业务素养，每年参加省级以上医院感染相关知识的培训和学术活动一次，不断提高医院感染治理能力。每年组织培训学习许多于3次，每月科内组织业务学习一次，熟悉和掌握当前医院感染学的进展动态，了解有关医院感染治理的微生物学、流行病学、临床病学、抗生素及消毒隔离等方面的新经验和理论进展。二、每年进行1-2次院控人员会议，介绍各科医院感染的情况、存在的问题、需解决的问题并交流感控经验，同时对他们进行医院感染知识的业务培训，提高感控人员的治理素养和治理能力。三、每年组织2次全院医务人员医院感染知识考试，了解医务人员对医院感染知识掌握的程度。对重点部门要针对性的培训其部门的医院感染专业知识。四、对新进的医护人员、进修生、实习生应进行医院感染知识的培训。培训时刻许多3天，培训率达100％，考核合格后方可上岗。五、对新上岗的保洁员由本科感控护士培训，培训时必须学习医院感染的规章制度，重点是消毒隔离工作和他们所从事的工作中有关医院感染方面的要求以及在医院感染中的职责。六、全院各科每月自行组织学习一次医院感染治理相关知识，每季组织考试一次。所有的培训及考试都要有资料记录，每年存档。七、院感科每季度将全院医院感染监测资料进行整理、统计、分析，编辑《医院感染治理简报》下发到科室，使全院医务人员能系统的了解医院感染信息。八、医院感染知识接着教育培训内容：1、共同培训内容：医师、护士、医技、治理、后勤需掌握的：（1）国家有关医院感染治理的法律、法规、制度、标准、规范等。（2）医院感染预防与操纵的目的、意义。（3）医疗废物的治理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防等内容。2、各类人员培训的重点内容：医师：（1）各级卫生行政部门下发的医院感染治理相关法律、法规、制度、标准、规范；（2）无菌技术操作规程、侵人性操作相关医院感染的预防与操纵、消毒隔离规范；（3）医院感染诊断标准、医院感染监测及医院感染暴发的报告；（4）抗菌药物的合理应用、耐药菌的监测与操纵；（5）本专科常见医院感染的预防与操纵；（6）职业卫生安全防护等知识。护士：（1）各级卫生行政部门下发的医院感染治理相关法律、法规、制度、标准、规范；（2）医院感染与护理治理、职业卫生安全防护；（3）消毒灭菌隔离知识、消毒灭菌药械的合理使用；（4）重点科室的医院感染治理、医院感染监测、侵入性操作相关医院感染的预防与操纵；（5）一次性使用无菌医疗用品的治理；（6）本专科常见医院感染的预防与操纵；（7）标本的采集方法等。医技人员：（1）各级卫生行政部门下发的医院感染治理相关法律、法规、制度、标准、规范；（2）本科室医院感染的特点与操纵；（3）消毒灭菌隔离知识、消毒剂的合理使用与浓度监测；（4）锐器伤的处理与预防措施。后勤人员：（1）清洁与污染的区不、简单消毒、隔离方法；（2）洗手、手消毒的意义与方法；（3）医疗废物的分类治理；（4）锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防等内容。病人、陪护、探视家属：采纳宣传栏、科普书和人院须知等形式对他们进行预防与操纵医院感染的宣传教育，增强清洁、卫生观念，配合落实医院消毒隔离制度、探视及陪住制度。25、病房消毒隔离制度一、医务人员上班时衣帽整齐，不留长指甲、不戴手饰，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单元，应穿戴好隔离衣裤、换鞋、戴口罩。下班、就餐及开会时应脱去工作服。工作期间严格执行洗手或手消毒指征。二、感染病人与非感染病人分开安置，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m。专门感染病人单独安置。隔离病房或隔离病床应有隔离标识。在每个病区的末端，应至少设1间隔离病室。三、住院病人在住院期间发生或同时患有传染病应采取以下措施：1、及时上报疫情，严格执行相应隔离措施；2、在病情稳定的情况下，尽快转送至有条件收治传染病的医疗机构；3、接触或可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时，应采取适当的防护措施；4、被朊毒体、气性坏疽及突发缘故不明的传染病病原体污染的医疗器械应按照“朊毒体、气性坏疽及突发缘故不明的传染病病原体污染的处理流程”进行。其余传染病用后的医疗器械：清洗前不使用消毒剂预处理。四、做好病人的卫生宣教，每月召开工休会征求意见，积极宣传医院内相关制度和消毒隔离知识。五、被传染病病人的脓、血、排泄物等污染的布类，应装入黄色医疗废物袋内，注明“某传染病污染”字样，送洗衣房单独处理或送医疗废物临时储存地。六、一般病人的被服每周更换一次，污染时随时更换。换下的脏被服装入污衣袋内，有血液、体液污染的应置于防水袋内（黄色医疗袋内），不得在病房或走廊清点被服。七、住院病人宜勤理发、洗头及剪指甲或淋浴，保持个人清洁卫生，八、病房环境应保持整洁。空气应依照天气情况，每天上、下午进行通风2次，每次许多于30分钟。物体表面如病历夹、门把手、水龙头、电话、门窗、洗手池、卫生间等，每天用清洁抹布擦拭2次，保持清洁。拖布、地巾应分区使用，有明显标识，悬挂晾干备用。地面无明显污染时，用清水或清洁剂湿式拖地每日2次。物表、地面当遇有病原菌污染时，可依照不同情况，采纳不同浓度的含有效氯消毒液擦拭消毒（细菌生殖体、肝炎病毒、芽孢污染者，分不用含有效氯250mg/L-500mg/L、2000mg/L与2000mg/L-3000mg/L，作用30分钟）；病床每日晨湿扫，一床一巾；床头柜一柜一抹布，抹布用后用250mg/L-500mg/L有效氯浸泡消毒30分钟，清洗、晾干备用，最好使用一次性的。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行完全的清洁、消毒（床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等）。九、医疗废物应分类收集，感染性废物置黄色塑料袋内，损伤性废物置利器盒内，每日或隔日由医疗废物专职人员收集，医疗废物桶每日或隔日清洗、消毒，每次转运的医疗废物应进行认真登记，登记资料至少保存3年；生活废物置黑色塑料袋内，每日运送，纸篓每周刷洗：十、一般病人脸盆、便盆、便壶等一次性使用卫生用品，专人专用。传染病病人使用一次性卫生用品出院时不能带出医院，应按医疗废物处理。十一、病人所用医疗器具均按国家规范要求方法进行消毒、灭菌处理。26、治疗室、处置室、注射室，换药室消毒隔离制度一、人员治理1、专人治理、相对固定。2、工作人员进入室内衣帽整洁，操作时戴口罩，严格执行无菌技术操作。3、非本室工作人员及非操作时刻内严禁进入。4、操作前后应严格洗手，必要时用快速手消毒液搓手。5、病人需进入室内治疗或换药时，应穿患服，严禁家属陪伴入室。二、环境治理1、环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。2、室内布局合理，清洁区和污染区分区明确，标志清晰。物品定位放置，私人物品不得放入室内。3、地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2—3次。4、每日空气用紫外线灯消毒1次，每次60分钟，物表消毒2次（用含有效氯消毒液250mg/L-500mg/L），室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每季度进行一次环境卫生学监测。5、医疗废物应分类收集，感染性废物置黄色塑料袋内，损伤性废物置利器盒内，每日由专人收集封闭运送至医疗废物临时储存地，医疗废物桶每日或隔日清洗、消毒，每次运送的医疗废物应认真登记，登记资料至少保存3年；生活废物置黑色塑料袋内，每日运送，纸篓每周刷洗。三、消毒、无菌物品治理1、无菌物品应有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入无菌物品存放柜，过期重新灭菌，灭菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品存放柜内应每日用500mg/L含有效氯消毒液擦拭。2、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次（也可使用一次性小包装的消毒液，使用时刻为7天），常用无菌敷料罐子应每天更换并灭菌；开放式储槽不应用于灭菌物品包装，置于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）应使用小包装。3、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时刻，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采纳小包装。4、使用中的含氯消毒液保持其有效浓度，每日化学监测一次，每季度生物监测一次，其细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。5、无菌干燥镊子每4小时更换一次，使用时应注明启用时刻，用毕连同镊子罐清洗、擦干、灭菌后备用。最好一个患者使用一套。6、操作时严格遵守无菌操作原则。换药所用溶液开启后使用时刻不能超过24小时，并有明显标记。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。专门感染伤口如：朊毒体、气性坏疽及突发缘故不明的传染病病原体等，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室，所用器械应按照朊毒体、气性坏疽及突发缘故不明的传染病病原体等的处理流程进行。7、一次性用品、无菌物品、清洁用品应分不放置，治疗车内物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。醇类消毒剂应注明开启时刻，使用时刻＜30天。8、静脉采血、输液等治疗必须一人一针一管一巾一带，对每位病人操作前后洗手或手消毒。9、体温表一人一用一消毒，每次使用后浸泡于含有效氯500mg/L消毒溶液中浸泡30分钟，冲洗擦干后备用。每3日更换含氯消毒剂一次，并清洗容器，由专人负责。10、湿化瓶、呼吸机螺纹管应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化瓶添加水应使用无菌用水，每天更换。四、医务人员防护医务人员在工作过程中应严格执行《医务人员职业暴露防护治理规定》，幸免直接接触血液、体液、分泌物、排泄物，依照可能暴露情况，采取适当的防护设施。27、医院感染病例监测制度一、患者住院后，住院医师应随时观看患者的病情，当发觉患者发生医院感染时，应及时向本科室院感控小组负责人报告，经临床科室感控小组登记后，于24小时内填卡报院感科，并及时送病原学检测及药敏试验，查找感染源、感染途径，操纵蔓延，积极治疗病人。如确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和操纵。二、科室发觉有医院感染聚拢性发生趋势时，及时报告院感科，并协助调查，及时同院感科制定操纵措施，并认真落实。三、院感科应经常深入科室进行医院感染病例的漏报调查。要紧检查内容：是否发热、抗菌药物使用情况、有无侵入性操作、功能检查结果、细菌培养结果、病程记录等，以便及时发觉医院感染病例，对漏报与隐瞒不报的科室或个人按医院《医院感染治理质量考核标准》扣除所在科室的质量分值，因漏报造成严峻事故的要追究当事者和科室负责人及主管医师责任。四、应每年开展医院感染患病率调查1次，开展时刻应相对固定。五、全院各临床科室每月应对本科室的医院感染病例进行汇总、分析、发觉问题，提出改进措施。六、院感科每月应对监测资料汇总、分析，针对问题提出整改措施；每季度应有汇总、分析、反馈，每年应有监测资料汇总。28、医院感染鉴定登记报告制度一、各临床科室感控小组，负责本科室医院感染病例的登记、报告工作，并进行监督操纵，防止漏报。二、临床大夫有报告医院感染病例的责任和义务，应熟悉《医院感染的诊断标准》，当住院病人发生医院感染时，主管大夫应及时向本科室感控小组负责人报告（登记在本科室的医院感染病例登记本上），并填写“医院感染病例报告卡”，于24小时内上报院感科。三、对发热、血象升高或可疑医院感染患者，应注意鉴不有无医院感染存在，报告的医院感染病例和可疑医院感染病例，应做病原学检查及药敏试验，以确定病原菌，合理用药，操纵医院感染的发生。主管大夫应及时查找、分析感染缘故，采取有效操纵措施。四、医师在填写“医院感染病例报告卡”时，字迹应清晰，项目应齐全。同时必须做好患者医院感染的病程记录，包括症状、体征、辅助检查、诊断、治疗等。病人出院时，应在病历首页的医院感染栏内准确填写。五、院感科接到科室的报告卡后，应同主管大夫沟通、了解感染病人的情况，必要时深入科室查阅病例、询问查看病人及相关检查结果，依据《医院感染诊断标准》同主管大夫、科主任共同讨论、鉴定是否属于医院感染。六、若发觉在同病区有2例以上的相同病原菌感染的病例，应立即电话通知院感科、医务科、护理部，以便及时采取操纵措施，预防医院感染的暴发流行，对不及时报告的个人与科室按医院规定处理。七、凡有侵入性操作如留置导尿、静脉置管、气管切开/插管等病人，应按医院“重点项目医院感染操纵方案”进行监测、登记、上报。八、如已发生感染的病人，又出现新的部位感染或在原感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，应按新一次感染病例上报。九、凡因感染导致直接或间接死亡的病例，均应进行有关感染因素的死因分析，并报告院感科，本科内做好记录。29、医院环境卫生学监测制度一、医院环境卫生学监测：包括空气、物体表面和医护人员手的监测。二、全院重点部门：手术室、产房、母婴同室、消毒供应中心、重症医学科、血液透析室、新生儿室、内镜室、口腔科等科室的感控护士（大夫）应每季度对本科室进行环境卫生学监测，超标者应及时查找缘故，采取措施，再次监测，直至合格，并保留检验结果。院感科6月份对医院感染重点部门及各临床科室进行环境卫生学抽查监测并反馈给科室。院感科应不定期抽查监测在环境卫生学方面怀疑有危险因素的科室。三、当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测并进行相应致病性微生物的检测。四、院感科每季进行监测结果汇总，以《医院感染治理简报》形式反馈给全院及医院感染治理委员会。30、消毒灭菌效果监测制度一、灭菌质量的监测要求：1、对灭菌质量采纳物理监测法、化学监测法和生物监测法。2、物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析缘故进行改进，直至监测结果符合要求。3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析缘故进行改进，直至监测结果符合要求。4、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的缘故，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。5、植入物的灭菌应每批次进行生物监测。生物监测合格的，方可发放。6、灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应依照消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛的监测应每周一次。内镜室使用的戊二醛应每天监测一次。三、消毒后直接使用物品每季度进行消毒效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，监测方法及监测结果符合国家卫生部《消毒技术规范》要求。四、脉动真空压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。每年用温度压力检测仪监测温度，压力和时刻等参数。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应最少每周一次。五、小型压力蒸汽灭菌器、快速压力蒸汽灭菌器，也必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应直接将包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行监测。生物监测应至少每月一次。六、过氧化氢低温等离子灭菌应进行物理监测、化学监测、生物监测，每次均应进行物理监测，每包应进行化学监测，每灭菌批次应做生物监测。七、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后方可发放。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提早放行标志，生物监测的结果应及时通报使用科室。八、各种消毒后的内窥镜应每季度进行生物监测，细菌总数应<20cfu／每件，不得检出致病菌。九、各种灭菌后的内镜应每月进行生物监测，无菌检测合格，不得检出任何微生物。十、紫外线消毒应每次进行日常监测，紫外线灯管照耀强度应每季度监测，紫外线灯管表面每2周用75％的酒精进行清洁。日常监测包括灯管使用时刻、累计照耀时刻和使用人签名。新的和使用中的紫外线灯管应进行照耀强度监测，新灯管的照耀强度不得低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2。生物监测必要时进行。如紫外线灯管累计使用时刻达1000小时，而强度大于70μW/cm2时可接着使用，但监测强度应改为每月一次。十一、血透室监测：每月应对透析用水、透析液进行生物监测，结果符合国家标准。十二、进人人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗器械、器具、物品必须达到灭菌要求，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒要求。十三、各种监测所用化学和微生物指示物必须有卫生部的卫生许可批件，并在有效期内使用。十四、发觉医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关时，应及时对消毒、灭菌物品进行监测。十五、院感科每季进行监测结果汇总，以《医院感染治理简报》形式反馈给全院各科室及医院感染治理委员会。2017年5月第二次修订31、医务人员手卫生治理制度为减少医务人员的手直接或间接接触病人所致外源性感染，预防和操纵医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本制度。一、全院所有医务人员都必须对手卫生工作高度重视，认真贯彻和落实《医务人员手卫生规范》的要求。二、院感科每年以不同形式开展一次手卫生知识的全员性培训，对实习生、进修生、工勤人员、新进的工作人员进行岗前培训时，必须有手卫生知识的内容，通过培训使所有医务人员掌握正确的洗手、手消毒方法等手卫生知识，确保洗手与手消毒达到规范要求。三、配备有效、便捷的手卫生设施。1、在病区内禁止使用肥皂；洗手应使用一次性包装的皂液，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。2、每个科都必须配备干手纸巾，外科洗手应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应干燥、灭菌。3、用于刷手的毛刷应一用一灭菌，洗手池应每日清洁。4、手术室、重症医学科、产房等重点部门应采纳非手触式水龙头开关。四、工作人员上班时禁止留长指甲，佩戴假指甲、戒指等饰物。五、医务人员严格执行洗手与手消毒指征，认真洗手或手消毒。在不方便洗手时，若手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手，要求治疗车、换药车、查房用的病历车内都必须配备速干手消毒剂。重症医学科、血透室、急诊科、新生儿室、母婴同室等重点部门每床都必须配备速干手消毒剂。六、医务人员在进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手。一次性无菌手套不得重复使用。七、院感科每月对全院医务人员的手卫生执行情况进行监督、检查，发觉问题及时反馈并提出改进措施，检查的结果将列入科室每月医院感染质量考核中；科室感控小组成员在日常工作中，应对本科室工作人员的手卫生进行督促、检查；手术室、产房工作人员应每天对上手术的医务人员外科洗手、外科手消毒进行督查，保证手卫生规范的落实。八、院感科每季对重点部门（重症医学科、手术室、产房、消毒供应中心、血透室、内镜室、新生儿室等）工作人员的手，按照正确的监测方法，进行洗手、手消毒效果监测，手消毒效果应达如下相应要求：（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。当怀疑医院感染暴发、耐药菌交叉感染与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，对结果不符合要求的及时进行分析、反馈，查找缘故、采取有效措施。九、院感科每季对全院各科使用的洗手液、速干手消毒剂用量进行统计，并以《医院感染治理简报》的形式反馈给全院及医院感染治理委员会。对全院使用前5名的科室提出表扬，对使用不行的科室提出批判并与医院感染治理质量考核挂钩。32、一次性使用无菌医疗用品的治理制度一、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备科统一采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、院感科应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购治理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、医院采购的一次性使用无菌医疗用品的相关证件应当在院感科审核备案，院感科签署审核意见。四、设备科依照临床需要、院感科审核证件的意见以及产品招标意见统一采购。五、审核的证件及要紧内容：1、医疗器械、器具应具备如下证件复印件：（1）FDA（食品药品监督治理局）颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。（2）FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。（3）FDA颁发的医疗器械经营企业许可证（一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询）。2、其他证件的复印件：（1）生产企业与经营企业的营业执照。（2）各级授权托付书原件。（3）销售人员身份证复印件及联系方式。3、证件审核的要紧内容如下：（1）医疗器械产品注册证的审批机构是否与产品类不相符：进口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分不由国家、省、市FDA颁发。（2）医疗器械产品注册证及附件是否与产品相符。（3）证件是否在有效期内。（4）产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。（5）营业执照有无年检印章。（6）证件复印件是否加盖原证持有者印章。（7）证件的法人、厂址等信息是否一致。（8）各级授权书内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域的范围及有效时刻、法人签名等。六、设备科验货：1、建立采购、质量验收制度并做好记录。采购记录包括：购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家（产地）、供货人签名等。按照记录应能追查到每批医疗器械、器具的进货来源。2、产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号等信息。3、产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。4、进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。5、查验产品合格证。七、储存：设备科应设置一次性使用无菌医疗用品专用库房，建立出入库登记制度，产品按有效期的先后顺序储存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地>20cm，距墙>5cm，距天花板>50cm，禁止与其它物品混放。八、发放：标识不清、包装破损、失效、霉变的产品不得发放。九、使用中的治理：1、进入限制区的产品必须拆除外包装。2、科室使用前应认真检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。3、不得重复使用一次性医疗器械、器具。4、科室发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用、封存，并在2小时内报告设备科、院感科，经确认后医院在24小时内报告所在地食品药品监督治理部门。不得擅自处理。5、使用产品发生不良反应如热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，在2小时内报告设备科、护理部、院感科，并在24小时内报告所在地食品药品监督治理部门和卫生行政部门。十、使用后处理：按《医疗废物治理条例》规定处置。十一、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植人性或介人性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器械条形码应当贴在病历上。33、消毒药械治理制度一、消毒药械包括消毒剂和消毒器械。二、医院感染治理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督治理。三、院感科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的相关证件进行审核并签署审核意见，同时具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。四、院感科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染治理委员会并提出改进措施。五、采购部门应依照临床需要，医院感染治理委员会的审核意见统一采购，按国家规定索取相关证件，监督进货质量。使用科室不得擅自采购。六、审核的证件及要紧内容：1、消毒剂应具备如下证件的复印件：（1）生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可