郑九生-待产分娩第四产程的观察与保健课件

第一课待产、分娩、第四产程的观察与保健江西省妇幼保健院郑九生第一课1一、识别临产

1、临产的标志：有规律、且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随宫颈消失，宫口扩张，胎先露下降。2、正确区分几种不规则性宫缩：（1）假临产：即为先兆临产的宫缩，为临产前的表现，其特点为：①宫缩持续时间短（＜30秒）且不恒定，间歇时间长且不规则，宫缩强度不增加。②宫缩时不适主要集中在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张。③常在夜间出现，清晨消失。④给予强镇静药物能抑制宫缩。（2）原发性宫缩乏力：产程开始即表现为宫缩乏力，宫缩不规则，宫颈扩张早期缓慢或停滞，胎先露部下降延缓或停滞，潜伏期延长。一、识别临产

1、临产的标志：有规律、且逐渐增强的子宫收缩2二、正常产程时限

产程定义平均正常时限（h）第一产程：潜伏期规律宫缩-宫口＜3cm8活跃期≥3cm——宫口开全4第二产程宫口开全——胎儿娩出2第三产程胎儿娩出——胎盘娩出＜0.5第四产程产后2—4小时二、正常产程时限

3三、产程观察与处理

（一）评估孕妇入产房后，应对孕妇的健康状态及胎儿状态进行评估全面了解孕检情况；孕妇血压、脉搏、呼吸、体温、体格检查和阴道检查；胎儿情况检查：B超、NST、CST。（二）每4小时测体温、脉搏、血压一次。（三）产程图的描记1、产程图以时间为横坐标、以宫口扩张程度和胎先露下降速度为纵坐标，每次检查及时描记。2、临产开始（为0点），宫口开大3cm后，开始记录每次检查的宫口开大程度和胎先露下降程度。3、产程图监测产程进展。三、产程观察与处理

（一）评估4各产程的观察要点

（一）第一产程:指从规律宫缩到宫口开全，分潜伏期和活跃期。1.临床表现：规律宫缩；宫口开大；胎头下降；宫口近开全时胎膜破裂。2.产程观察(1)宫缩:规律性、强度、持续时间、间歇时间。(2)测血压、脉搏:潜伏期每4小时记录一次、活跃期每2小时记录一次。妊娠期高血压疾病或血压增高者，应增加测量次数。(3)听胎心音:潜伏期每4小时听胎心一次，活跃期每30分钟一次。有条件者加强胎心监护（CST）各产程的观察要点（一）第一产程:指从规律宫缩到宫口开全，5各产程的观察要点(4)宫口扩张与胎先露下降潜伏期每4小时检查一次、活跃期每2小时检查一次。经产妇及宫缩频繁者，应缩短检查间隔。(5)胎膜和羊水观察记录破膜时间、羊水量及性状。破膜后立即听胎心音，胎心音异常者立即阴道检查，是否有脐带脱垂。羊水胎粪污染，说明存在胎儿窘迫。破膜超过12小时尚未分娩者，给予抗生素预防感染。各产程的观察要点(4)宫口扩张与胎先露下降6各产程的观察要点（二）第二产程第二产程时间，初产妇1~2小时，经产妇原则通常数分钟，原则不超过1小时。1.产程观察(1)密切监测胎心音，10分钟一次，可行持续性胎心监护。(2)观察胎头下降情况。(3)第二产程超过1小时，无分娩迹象者，应行阴道检查，决定是否能阴道分娩。(4)如出现第二延长或胎儿窘迫，及时查明原因，尽快结束分娩。2.接产、会阴保护，会阴侧切等。各产程的观察要点（二）第二产程7（三）第三产程：从胎儿娩出至胎盘胎膜娩出，需5－15分钟，一般不超过30分钟。1、胎盘剥离和征象（1）子宫体部变硬呈球形。（2）阴道口外有脐带自行延长。（3）阴道少量出血。（4）用手在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而脐带不再回缩。2、协助胎盘娩出法。3、检查胎盘是否完整，先检查胎盘母体面，然后检查胎膜，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管破裂，能及时发现副胎盘。4、如有胎盘或大部分胎膜残留，无菌条件下将手伸入宫腔取出残留组织。（三）第三产程：从胎儿娩出至胎盘胎膜娩出，需5－15分钟，85、如胎儿娩出15分钟后胎盘仍无剥离征象，立即寻找原因，积极处理，徙手宫腔探查，施行人工剥离胎盘术6、如胎儿娩出30分钟后胎盘仍未娩出，在消毒下行手取胎盘术。如剥离困难或阴道出血增多者，不要强行剥离，送转院或请会诊。7、认真检查软产道，有损伤者及时行修补术。(1)检查部位：会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈。(2)检查方法:会阴及阴道下段：中、食指卷干纱布伸入阴道中下段，由会阴体向内压并移动一周。阴道中、上段，阴道穹隆：用单叶阴道拉钩暴露。宫颈：用双叶阴道拉钩暴露宫颈，后用两把卵圆钳夹宫颈前唇，并向下牵引，顺时针或逆时针方向，交替移动，逐点检查。5、如胎儿娩出15分钟后胎盘仍无剥离征象，立即寻找原因，积极9各产程的观察要点8、肛门检查：检查有无缝合的肠线通过直肠粘膜。9、正确估计出血量。（四）第四产程1、指胎盘娩出后的2~4小时，观察内容，测定血压、脉搏、子宫底高度、阴道出血量、膀胱充盈程度以及会阴伤口情况。每30分钟记录一次。2、如产后出血大于200ml，应及时认真从产后出血的四大原因检查。各产程的观察要点8、肛门检查：检查有无缝合的肠线通过直肠粘膜10第二课产程异常1、假临产2、产程异常类型（1）潜伏期延长:从临产开始至宫口扩张3cm，超过16h。（2）活跃期延长:从宫口扩张3cm至宫口开全，超过8h。（3）活跃期停滞:进入活跃期后，宫口不再扩张达2h以上。（4）第二产程延长:第二产程初产妇超过2h，经产妇超过1h。（5）第二产程停滞:第二产程达1h，胎头下降无进展。（6）胎头下降延缓:活跃期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。（7）胎头下降停滞:活跃期胎头下降停滞达1小时以上。第二课产程异常1、假临产11产程异常3、处理（1）潜伏期异常处理潜伏期宫缩乏力的处理：①产妇疲劳休息；②哌替啶（度冷丁）100mg，im③假临产：宫缩消失，等待；④高张宫缩：调整后观察。（2）宫颈扩张延缓或停滞的处理（3）胎头下降延缓或停滞的处理产程异常3、处理12产程异常时限的处理产程Ⅰ产程Ⅱ产程Ⅲ产程潜伏期活跃期延长（h）1682½停滞（h）21处理（h）84115方法休息一查、二破内诊：头骨质手取胎盘难产？三点滴未达S+3剖宫产防出血产程异常时限的处理产程Ⅰ13(1)一查：①查骨盆。②查胎头：儿头变形，颅骨重叠。头盆不称→剖宫产；头盆相称则进入下一步处理。③查胎方位：枕横（后）位→手转儿头或侧卧位（向同侧侧卧位：如左枕横或后，向左侧卧）；高直位、前不均倾→剖宫产。④查儿头高低位置。⑤查宫颈：宫颈水肿则用1%利多卡因10~20ml+阿托品1mg，宫颈多封闭。(2)二破：头盆相称，可用人工破膜。(3)三点滴：人工破膜后观察1~2小时，产力差时加用缩宫素点滴，有效宫缩2~4小时后→自然分娩；或助产分娩；经处理宫口扩张未达1cm/h→剖宫产。郑九生-待产分娩第四产程的观察与保健课件14潜伏期阴道检查延长倾向(>8h)骨盆狭窄哌替啶100mgim地西泮10mgiv2小时无进展宫颈水肿宫颈封闭宫颈坚硬剖宫产人工破膜加强宫缩活跃期停滞延缓阴道检查徒手转位胎方位异常头盆不称,明显胎方位异常剖宫产人工破膜宫颈封闭加强宫缩头盆相称第二产程1小时无进展＞2小时先露≥+3正常产阴道检查严重胎方位异常先露≤+2剖宫产助产术潜伏期阴道检查延长倾向(>8h)骨盆狭窄哌替啶100mg15第三课、胎先露、胎方位异常一、胎先露、胎方位异常分类1、胎先露异常：臀先露、肩先露、复合先露。2、胎头位置及分娩机制异常（1）胎头衔接异常（常发生在入口平面）：高直位、前不均倾位。（2）胎头屈伸异常（常发生在入口平面）：顶先露、额先露、面先露。（3）胎头内旋转受阻（常发生在中骨盆平面）：持续性枕后位，持续性枕横位。第三课、胎先露、胎方位异常一、胎先露、胎方位异常分类16二、头位难产（一）一般特点：1、胎膜早破：是难产的信号。2、原发生宫缩乏力：须用哌替啶100mg，im后，宫缩仍不能转变为正常者，应考虑是头盆不称或胎头异常衔接，引起的梗阻性分娩的早期表现。3、潜伏期延长：是难产最早的信号。4、胎头不衔接或延迟衔接：若宫颈口扩张5cm以后直至开全，胎头始终未能衔接，存在严重的头盆不称或胎头位置异常。5、宫颈扩张延缓或阻滞。6、活跃期延缓或阻滞。7、继发性宫缩乏力。8、第二产程延长。二、头位难产179、母体方面的变化（1）产程延长的产妇烦躁不安、体力衰竭、失水、口干、唇裂、体温升高、不注意补充水份和营养，可致电解质和酸碱平衡失调。（2）宫颈、阴道水肿（3）肠胀气和尿潴留。（4）先兆子宫破裂和子宫破裂。10、胎儿方面的变化（1）宫内窘迫。（2）胎儿颅骨过度重叠。（3）胎头严重水肿。（4）胎头血肿。9、母体方面的变化18（二）持续性枕后位临床特点1、腹部检查：腹前壁可扪及胎儿肢体，胎背偏向母体的侧方或后方。2、胎心音在母体腹偏外侧或在脐下正中处最清晰。3、宫口未开开有肛门下坠及排便感。4、常伴有继发性宫缩乏力。5、产程异常，多为活跃期延长、停滞及第二产程停滞或延长。6、常伴骨盆异常，骨盆入口前半部狭窄，中骨盆狭窄等。7、肛门或阴道检查发现胎头矢状缝位于骨盆入口斜径上，小囟门靠后方（骶骨），胎儿耳廓向后方。（二）持续性枕后位临床特点19

（三）持续性枕横位临床特点

1、腹部检查胎背与肢体各占一半。2、胎心音靠母体腹部的外侧。3、继发性宫缩乏力。4、产程异常，多为活跃期延长、停滞及第二产程停滞或延长5、肛门或阴道检查：胎头矢状缝与骨盆有横径一致（大小囟门位置分别位于3－9点处）。

（三）持续性枕横位临床特点

1、腹部检查胎背与肢体各占一20处理1、头位分娩的评分法根据头位难产的产前头盆两项评分和产时的头、盆、产力、胎方位的四项评分作为分娩方式的选择参考:骨盆大小评分胎儿体重(g)评分胎头位置评分产力评分＞正常62500±2504强3正常53000±2503枕前位3中(正常)2临界狭窄43500±2502枕横位2弱1轻度狭窄34000±2501枕后横1中度狭窄2高直前位0重度狭窄1面位0判断方法：产前两项评分（骨盆与胎儿）≤5分，剖宫产；6－7分轻度头盆不称，试产；≥8分，头盆相称。临产后产程异常应用四项评分（骨盆大小、胎儿大小、胎方位和产力）＞10分可试产，＜10分应剖宫产。处理1、头位分娩的评分法212、择期剖宫产（1）严重的骨盆狭窄或畸形（2）头盆明显不称，头盆评分≤5分。（3）胎儿特殊畸形，如联体双胎。3、临产过程中应考虑做剖宫产（1）严重胎头位置异常：高直后位、前不均倾位、颏后位（面先露）。（2）产程停滞，有明显头盆不称。（3）宫颈始终未能开全者。（4）胎头始终未能衔接者。（5）子宫收缩乏力，经积极处理仍无进展者。4、试产：保持好的产力，牢记母儿安全。（1）舒适的待产环境及有利于待产分娩的体位。（2）注意水分与营养的补给。（3）产程中注意排空膀胱，出现尿潴留时应导尿并注意滞产的发生。（4）应用产程图、严密观察产程进展，如有异常，则按产程处理顺序进行相应检查处理。2、择期剖宫产22第四课、分娩期胎儿窘迫一、胎儿窘迫的原因及预防1、积极处理妊娠并发症及合并症:妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、胎汁瘀积症、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病、合并贫血等。2、正确处理产程:(1)避免产程延长。(2)正确使用缩宫素,防止过强宫缩。3、胎盘功能及脐带异常的评估(1)B超检查：了解胎儿大小、胎方位、羊水量、胎盘成熟度（胎儿生物物理评分≤6分，羊水指数≤5cm、胎盘Ⅲ级且伴多处强回光点，提示胎盘功能减退，应警惕胎儿窘迫发生）。(2)胎心音的监测：分娩期行CST、OCT如多次宫缩后出现晚期减速，胎心音基线变异减少，胎动后无胎心率增速，为CST、OCT阳性，提示胎盘功能减退，胎儿窘迫。第四课、分娩期胎儿窘迫一、胎儿窘迫的原因及预防23分娩期胎儿窘迫(3)脐动脉血流S/D值测定：足月胎儿如经脐血流仪检测脐动脉S/D值≥3，提示血流阻力增高或舒张期血流缺失或倒置，应警惕胎儿窘迫的发生。二、诊断1、胎心率异常：胎心音＞160次/分或＜120次/分。2、羊水胎粪污染。3、胎动异常（频繁、减弱、次数减少、继而消失）。4、胎儿电子监护（CST、OCT）出现频发性晚期减速或重度可变减速。分娩期胎儿窘迫(3)脐动脉血流S/D值测定：足月胎儿如经脐血24分娩期胎儿窘迫三、处理1、停止缩宫素点滴，宫缩过强时，用25%硫酸镁16ml(4g)+5%葡萄糖20ml，静脉缓慢推注，以抑制宫缩。2、吸氧。3、尽快结束分娩，进行阴道检查（1）宫颈未开全，胎头的骨质部在S-0以上，或脐带先露，脐带脱垂，施行剖宫产术。（2）宫口开全，胎头的骨质部达S+3以下，可行阴道助产，否则自学成才行剖宫产。4、做好新生儿复苏和各项准备，新生儿娩出后清理呼吸道，以防胎粪吸入。分娩期胎儿窘迫三、处理25第五课、肩难产一、定义:胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规处理方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。二、对母儿的影响1、对母体的影响：产道损伤，严重者发生会阴Ⅲ度裂伤。2、对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤，甚至死亡。第五课、肩难产一、定义:胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联26肩难产三、预测及预防肩难产的发生1、巨大胎儿，估计胎儿体重≥4000g。2、产程延长，特别是活跃期晚期及第二产程延长。凡巨大胎儿合并第二产程延长、胎头下降阻滞，不宜阴道分娩，应剖宫产。3、产程过快，胎头过高时产钳助力手术娩出胎头后，应警惕肩难产的发生。4、胎头娩出后不宜急于帮助外旋转或过度强行外旋转，让胎头自然复位，外旋转。肩难产三、预测及预防肩难产的发生27肩难产四、诊断：当胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，可诊断为肩难五、处理1、一般处理：一旦发生肩难产，不要紧张、立即请人协助处理，按正确方法处理。（1）肩难产发生后，首先应快速清理胎儿口鼻内的粘液及羊水。（2）请新生儿科医生到场（3）双侧阴部神经阻滞麻醉并行足够大的双侧会阴侧切术。肩难产四、诊断：当胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会28肩难产2、解除肩难产的方法（1）屈大腿法（McRobert法）产妇极度屈曲双腿，尽可能紧贴腹部，双手抱膝或抱腿，使腰骶段变直、脊椎弯曲度缩小，减少骨盆倾斜度。（2）压前肩法于产妇耻骨联合上方适度压胎儿前肩，使双肩径缩小，同时向下牵拉胎头，两者相互配合持续牵引，有助于嵌顿的前肩娩出。（3）旋肩法助产者将食、中指放入阴道，紧贴胎儿后肩，将胎儿后肩向侧上方向旋转，助手协助胎头向同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。肩难产2、解除肩难产的方法29（4）牵引后臂娩后肩法助产者将手沿骶骨伸入阴道，胎背在母体右侧用右手，胎背在母体左侧用左手，握住胎儿后上肢，保持胎儿肘部屈曲的同时，上抬肘关节，沿胎儿胸前轻轻滑过，然后抓住胎儿手，沿面部侧面滑过，伸展后臂，娩出胎儿后肩及后上肢。后上肢娩出后，双肩径转至骨盆斜径上，前肩松动入盆，轻轻牵拉胎头即可娩出前肩。（5）Zavanelli助娩法：将胎头转成枕前位或枕后位，使胎头俯曲并缓慢将其还纳回阴道，并紧急行剖宫产娩出胎儿。该方法一般在上述方法均失败时使用。（6）断锁骨法胎儿已死亡时，可剪断胎儿锁骨缩小双肩径，使胎儿易于娩出。（4）牵引后臂娩后肩法30第六课、瘢痕子宫分娩一、诊断1、了解瘢痕子宫的原因，如剖宫产，肌瘤剔除，宫角部妊娠手术等，手术方式，手术后的无感染等。2、详细体检和产科检查，有无先兆子宫破裂征象（产妇心率增快、持续性腹痛和耻骨上方触痛、血尿、胎儿窘迫等）。3、B超了解子宫下段瘢痕处厚度＜0.3cm，连续性不好，不宜阴道试产。第六课、瘢痕子宫分娩一、诊断31二、处理（一）剖宫产适应症：1、先兆子宫破裂或子宫破裂。2、前次剖宫产为古典式、T型切口，或肌瘤剔除术、宫角部妊娠手术，或下段横切口，但愈合不良，术后感染。3、有两次以上剖宫产史或子宫破裂史。4、前次剖宫产指征依然存在，如骨盆狭窄。5、有严重的内科合并症及产科并发症、多胎妊娠、胎儿偏大等。6、不具备抢救急症患者的条件。7、子宫下段瘢痕处厚度＜0.3cm，连续性不好。二、处理32（二）阴道试产1、前次剖宫产为下段横切口，切口无撕裂，且术后切口愈合好，无感染。间隔2年以上，有条件应用B超检查子宫下段瘢痕处厚度＞0.4cm，连续性好。2、第一次剖宫产指征不存在、顶先露，具备阴道分娩条件，分娩各因素如骨盆、胎儿、产力无异常情况。3、试产过程中用产程图监测产程进展顺利。4、有较好的医疗条件，具备随时手术、输血和抢救条件。（二）阴道试产33（三）试产过程中注意事项1、严密观察产程，如有宫缩乏力、产程进展缓慢，可行人工破膜。子宫瘢痕原则上是静脉点滴缩宫素的禁忌证。2、产程进展缓慢或停滞，阴道检查发现头盆不称或梗阻性难产征象应立即剖宫产。3、如有先兆子宫破裂征象（产妇心率增快、持续腹痛，或耻骨联合上方有压痛、血尿、胎儿窘迫等）应行剖宫产。4、缩短第二产程，需要时行助产术结束分娩。5、产后常规阴道检查、宫腔检查，了解子宫瘢痕有无裂伤。6、如疑诊子宫破裂应行剖腹探查术，行子宫修补术。（三）试产过程中注意事项34谢谢谢谢！谢谢谢谢！35第一课待产、分娩、第四产程的观察与保健江西省妇幼保健院郑九生第一课36一、识别临产

1、临产的标志：有规律、且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随宫颈消失，宫口扩张，胎先露下降。2、正确区分几种不规则性宫缩：（1）假临产：即为先兆临产的宫缩，为临产前的表现，其特点为：①宫缩持续时间短（＜30秒）且不恒定，间歇时间长且不规则，宫缩强度不增加。②宫缩时不适主要集中在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张。③常在夜间出现，清晨消失。④给予强镇静药物能抑制宫缩。（2）原发性宫缩乏力：产程开始即表现为宫缩乏力，宫缩不规则，宫颈扩张早期缓慢或停滞，胎先露部下降延缓或停滞，潜伏期延长。一、识别临产

1、临产的标志：有规律、且逐渐增强的子宫收缩37二、正常产程时限

产程定义平均正常时限（h）第一产程：潜伏期规律宫缩-宫口＜3cm8活跃期≥3cm——宫口开全4第二产程宫口开全——胎儿娩出2第三产程胎儿娩出——胎盘娩出＜0.5第四产程产后2—4小时二、正常产程时限

38三、产程观察与处理

（一）评估孕妇入产房后，应对孕妇的健康状态及胎儿状态进行评估全面了解孕检情况；孕妇血压、脉搏、呼吸、体温、体格检查和阴道检查；胎儿情况检查：B超、NST、CST。（二）每4小时测体温、脉搏、血压一次。（三）产程图的描记1、产程图以时间为横坐标、以宫口扩张程度和胎先露下降速度为纵坐标，每次检查及时描记。2、临产开始（为0点），宫口开大3cm后，开始记录每次检查的宫口开大程度和胎先露下降程度。3、产程图监测产程进展。三、产程观察与处理

（一）评估39各产程的观察要点

（一）第一产程:指从规律宫缩到宫口开全，分潜伏期和活跃期。1.临床表现：规律宫缩；宫口开大；胎头下降；宫口近开全时胎膜破裂。2.产程观察(1)宫缩:规律性、强度、持续时间、间歇时间。(2)测血压、脉搏:潜伏期每4小时记录一次、活跃期每2小时记录一次。妊娠期高血压疾病或血压增高者，应增加测量次数。(3)听胎心音:潜伏期每4小时听胎心一次，活跃期每30分钟一次。有条件者加强胎心监护（CST）各产程的观察要点（一）第一产程:指从规律宫缩到宫口开全，40各产程的观察要点(4)宫口扩张与胎先露下降潜伏期每4小时检查一次、活跃期每2小时检查一次。经产妇及宫缩频繁者，应缩短检查间隔。(5)胎膜和羊水观察记录破膜时间、羊水量及性状。破膜后立即听胎心音，胎心音异常者立即阴道检查，是否有脐带脱垂。羊水胎粪污染，说明存在胎儿窘迫。破膜超过12小时尚未分娩者，给予抗生素预防感染。各产程的观察要点(4)宫口扩张与胎先露下降41各产程的观察要点（二）第二产程第二产程时间，初产妇1~2小时，经产妇原则通常数分钟，原则不超过1小时。1.产程观察(1)密切监测胎心音，10分钟一次，可行持续性胎心监护。(2)观察胎头下降情况。(3)第二产程超过1小时，无分娩迹象者，应行阴道检查，决定是否能阴道分娩。(4)如出现第二延长或胎儿窘迫，及时查明原因，尽快结束分娩。2.接产、会阴保护，会阴侧切等。各产程的观察要点（二）第二产程42（三）第三产程：从胎儿娩出至胎盘胎膜娩出，需5－15分钟，一般不超过30分钟。1、胎盘剥离和征象（1）子宫体部变硬呈球形。（2）阴道口外有脐带自行延长。（3）阴道少量出血。（4）用手在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而脐带不再回缩。2、协助胎盘娩出法。3、检查胎盘是否完整，先检查胎盘母体面，然后检查胎膜，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管破裂，能及时发现副胎盘。4、如有胎盘或大部分胎膜残留，无菌条件下将手伸入宫腔取出残留组织。（三）第三产程：从胎儿娩出至胎盘胎膜娩出，需5－15分钟，435、如胎儿娩出15分钟后胎盘仍无剥离征象，立即寻找原因，积极处理，徙手宫腔探查，施行人工剥离胎盘术6、如胎儿娩出30分钟后胎盘仍未娩出，在消毒下行手取胎盘术。如剥离困难或阴道出血增多者，不要强行剥离，送转院或请会诊。7、认真检查软产道，有损伤者及时行修补术。(1)检查部位：会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈。(2)检查方法:会阴及阴道下段：中、食指卷干纱布伸入阴道中下段，由会阴体向内压并移动一周。阴道中、上段，阴道穹隆：用单叶阴道拉钩暴露。宫颈：用双叶阴道拉钩暴露宫颈，后用两把卵圆钳夹宫颈前唇，并向下牵引，顺时针或逆时针方向，交替移动，逐点检查。5、如胎儿娩出15分钟后胎盘仍无剥离征象，立即寻找原因，积极44各产程的观察要点8、肛门检查：检查有无缝合的肠线通过直肠粘膜。9、正确估计出血量。（四）第四产程1、指胎盘娩出后的2~4小时，观察内容，测定血压、脉搏、子宫底高度、阴道出血量、膀胱充盈程度以及会阴伤口情况。每30分钟记录一次。2、如产后出血大于200ml，应及时认真从产后出血的四大原因检查。各产程的观察要点8、肛门检查：检查有无缝合的肠线通过直肠粘膜45第二课产程异常1、假临产2、产程异常类型（1）潜伏期延长:从临产开始至宫口扩张3cm，超过16h。（2）活跃期延长:从宫口扩张3cm至宫口开全，超过8h。（3）活跃期停滞:进入活跃期后，宫口不再扩张达2h以上。（4）第二产程延长:第二产程初产妇超过2h，经产妇超过1h。（5）第二产程停滞:第二产程达1h，胎头下降无进展。（6）胎头下降延缓:活跃期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。（7）胎头下降停滞:活跃期胎头下降停滞达1小时以上。第二课产程异常1、假临产46产程异常3、处理（1）潜伏期异常处理潜伏期宫缩乏力的处理：①产妇疲劳休息；②哌替啶（度冷丁）100mg，im③假临产：宫缩消失，等待；④高张宫缩：调整后观察。（2）宫颈扩张延缓或停滞的处理（3）胎头下降延缓或停滞的处理产程异常3、处理47产程异常时限的处理产程Ⅰ产程Ⅱ产程Ⅲ产程潜伏期活跃期延长（h）1682½停滞（h）21处理（h）84115方法休息一查、二破内诊：头骨质手取胎盘难产？三点滴未达S+3剖宫产防出血产程异常时限的处理产程Ⅰ48(1)一查：①查骨盆。②查胎头：儿头变形，颅骨重叠。头盆不称→剖宫产；头盆相称则进入下一步处理。③查胎方位：枕横（后）位→手转儿头或侧卧位（向同侧侧卧位：如左枕横或后，向左侧卧）；高直位、前不均倾→剖宫产。④查儿头高低位置。⑤查宫颈：宫颈水肿则用1%利多卡因10~20ml+阿托品1mg，宫颈多封闭。(2)二破：头盆相称，可用人工破膜。(3)三点滴：人工破膜后观察1~2小时，产力差时加用缩宫素点滴，有效宫缩2~4小时后→自然分娩；或助产分娩；经处理宫口扩张未达1cm/h→剖宫产。郑九生-待产分娩第四产程的观察与保健课件49潜伏期阴道检查延长倾向(>8h)骨盆狭窄哌替啶100mgim地西泮10mgiv2小时无进展宫颈水肿宫颈封闭宫颈坚硬剖宫产人工破膜加强宫缩活跃期停滞延缓阴道检查徒手转位胎方位异常头盆不称,明显胎方位异常剖宫产人工破膜宫颈封闭加强宫缩头盆相称第二产程1小时无进展＞2小时先露≥+3正常产阴道检查严重胎方位异常先露≤+2剖宫产助产术潜伏期阴道检查延长倾向(>8h)骨盆狭窄哌替啶100mg50第三课、胎先露、胎方位异常一、胎先露、胎方位异常分类1、胎先露异常：臀先露、肩先露、复合先露。2、胎头位置及分娩机制异常（1）胎头衔接异常（常发生在入口平面）：高直位、前不均倾位。（2）胎头屈伸异常（常发生在入口平面）：顶先露、额先露、面先露。（3）胎头内旋转受阻（常发生在中骨盆平面）：持续性枕后位，持续性枕横位。第三课、胎先露、胎方位异常一、胎先露、胎方位异常分类51二、头位难产（一）一般特点：1、胎膜早破：是难产的信号。2、原发生宫缩乏力：须用哌替啶100mg，im后，宫缩仍不能转变为正常者，应考虑是头盆不称或胎头异常衔接，引起的梗阻性分娩的早期表现。3、潜伏期延长：是难产最早的信号。4、胎头不衔接或延迟衔接：若宫颈口扩张5cm以后直至开全，胎头始终未能衔接，存在严重的头盆不称或胎头位置异常。5、宫颈扩张延缓或阻滞。6、活跃期延缓或阻滞。7、继发性宫缩乏力。8、第二产程延长。二、头位难产529、母体方面的变化（1）产程延长的产妇烦躁不安、体力衰竭、失水、口干、唇裂、体温升高、不注意补充水份和营养，可致电解质和酸碱平衡失调。（2）宫颈、阴道水肿（3）肠胀气和尿潴留。（4）先兆子宫破裂和子宫破裂。10、胎儿方面的变化（1）宫内窘迫。（2）胎儿颅骨过度重叠。（3）胎头严重水肿。（4）胎头血肿。9、母体方面的变化53（二）持续性枕后位临床特点1、腹部检查：腹前壁可扪及胎儿肢体，胎背偏向母体的侧方或后方。2、胎心音在母体腹偏外侧或在脐下正中处最清晰。3、宫口未开开有肛门下坠及排便感。4、常伴有继发性宫缩乏力。5、产程异常，多为活跃期延长、停滞及第二产程停滞或延长。6、常伴骨盆异常，骨盆入口前半部狭窄，中骨盆狭窄等。7、肛门或阴道检查发现胎头矢状缝位于骨盆入口斜径上，小囟门靠后方（骶骨），胎儿耳廓向后方。（二）持续性枕后位临床特点54

（三）持续性枕横位临床特点

1、腹部检查胎背与肢体各占一半。2、胎心音靠母体腹部的外侧。3、继发性宫缩乏力。4、产程异常，多为活跃期延长、停滞及第二产程停滞或延长5、肛门或阴道检查：胎头矢状缝与骨盆有横径一致（大小囟门位置分别位于3－9点处）。

（三）持续性枕横位临床特点

1、腹部检查胎背与肢体各占一55处理1、头位分娩的评分法根据头位难产的产前头盆两项评分和产时的头、盆、产力、胎方位的四项评分作为分娩方式的选择参考:骨盆大小评分胎儿体重(g)评分胎头位置评分产力评分＞正常62500±2504强3正常53000±2503枕前位3中(正常)2临界狭窄43500±2502枕横位2弱1轻度狭窄34000±2501枕后横1中度狭窄2高直前位0重度狭窄1面位0判断方法：产前两项评分（骨盆与胎儿）≤5分，剖宫产；6－7分轻度头盆不称，试产；≥8分，头盆相称。临产后产程异常应用四项评分（骨盆大小、胎儿大小、胎方位和产力）＞10分可试产，＜10分应剖宫产。处理1、头位分娩的评分法562、择期剖宫产（1）严重的骨盆狭窄或畸形（2）头盆明显不称，头盆评分≤5分。（3）胎儿特殊畸形，如联体双胎。3、临产过程中应考虑做剖宫产（1）严重胎头位置异常：高直后位、前不均倾位、颏后位（面先露）。（2）产程停滞，有明显头盆不称。（3）宫颈始终未能开全者。（4）胎头始终未能衔接者。（5）子宫收缩乏力，经积极处理仍无进展者。4、试产：保持好的产力，牢记母儿安全。（1）舒适的待产环境及有利于待产分娩的体位。（2）注意水分与营养的补给。（3）产程中注意排空膀胱，出现尿潴留时应导尿并注意滞产的发生。（4）应用产程图、严密观察产程进展，如有异常，则按产程处理顺序进行相应检查处理。2、择期剖宫产57第四课、分娩期胎儿窘迫一、胎儿窘迫的原因及预防1、积极处理妊娠并发症及合并症:妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、胎汁瘀积症、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病、合并贫血等。2、正确处理产程:(1)避免产程延长。(2)正确使用缩宫素,防止过强宫缩。3、胎盘功能及脐带异常的评估(1)B超检查：了解胎儿大小、胎方位、羊水量、胎盘成熟度（胎儿生物物理评分≤6分，羊水指数≤5cm、胎盘Ⅲ级且伴多处强回光点，提示胎盘功能减退，应警惕胎儿窘迫发生）。(2)胎心音的监测：分娩期行CST、OCT如多次宫缩后出现晚期减速，胎心音基线变异减少，胎动后无胎心率增速，为CST、OCT阳性，提示胎盘功能减退，胎儿窘迫。第四课、分娩期胎儿窘迫一、胎儿窘迫的原因及预防58分娩期胎儿窘迫(3)脐动脉血流S/D值测定：足月胎儿如经脐血流仪检测脐动脉S/D值≥3，提示血流阻力增高或舒张期血流缺失或倒置，应警惕胎儿窘迫的发生。二、诊断1、胎心率异常：胎心音＞160次/分或＜120次/分。2、羊水胎粪污染。3、胎动异常（频繁、减弱、次数减少、继而消失）。4、胎儿电子监护（CST、OCT）出现频发性晚期减速或重度可变减速。分娩期胎儿窘迫(3)脐动脉血流S/D值测定：足月胎儿如经脐血59分娩期胎儿窘迫三、处理1、停止缩宫素点滴，宫缩过强时，用25%硫酸镁16ml(4g)+5%葡萄糖20ml，静脉缓慢推注，以抑制宫缩。2、吸氧。3、尽快结束分娩，进行阴道检查（1）宫颈未开全，胎头的骨质部在S-0以上，或脐带先露，脐带脱垂，施行剖宫产术。（2）宫口开全，胎头的骨质部达S+3以下，可行阴道助产，否则自学成才行剖宫产。4、做好新生儿复苏和各项准备，新生儿娩出后清理呼吸道，以防胎粪吸入。分娩期胎儿窘迫三、处理60第五课、肩难产一、定义:胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规处理方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。二、对母儿的影响1、对母体的影响：产道损伤，严重者发生会阴Ⅲ度裂伤。2、对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤，甚至死亡。第五课、肩难产一、定义:胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联61肩难产三、预测及预防肩难产的发生1、巨大胎儿，估计胎儿体重≥4000g。