胺碘酮应用指南

关于胺碘酮应用指南第1页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随访第2页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随访第3页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六发展史1960s1962年比利时ladas实验室合成1968年用于心绞痛治疗（扩冠）1970sRosenbaum南非首次应用（快速心律失常）应用→低谷1980s1980年中国开始使用重新认识1985年FDA通过用于危及生命的VT/VF2000s2000、2003年AHA/ACC两个指南2004、2008年我国通过指南1990s世界各国多项临床试验广泛应用第4页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。第5页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的细胞电生理作用轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。阻断钾通道（Ⅲ类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr

），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur

）和内向整流钾电流（IK1）。阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。非竞争性阻断受体和受体，有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。第6页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六对心电图的影响Ⅰ类（Na通道阻滞剂）→QRS增宽（轻）Ⅱ类（β受体阻断剂）→HR减慢Ⅲ类（K通道阻断剂）→QT间期延长、T波变平/双峰、U波出现Ⅳ类（Ca通道阻断剂）→PR间期延长（轻）第7页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的细胞电生理作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。第8页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六

Iks在室壁复极离散中作用动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和IksIkr

在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度主要取决于M细胞的APDIks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，Epi细胞表达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别HF或肥厚心肌，M心肌Ikr↓，APD延长，复极离散加大

——如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大

——如加用Iks阻滞剂，则延长Epi细胞APD，使复极离散缩小第9页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六基线Iks阻滞

正常心肌心衰心肌正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小PajouhM.etal.HeartRhythm2005:2:731-738第10页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的药理作用——细胞电生理胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、Iks的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞ICa-L、Ito、Ik1的敏感性又低于正常心肌细胞胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应,有利于其在抗心律失常中的应用

——周琳，蒋彬，……蒋文平等.胺碘酮对大鼠肥厚心肌细胞急性电生理作用的研究。中华心血管病杂志2006;34(2):164-168

胺碘酮用于器质性心脏病的基础研究，加入我国学者的研究文献第11页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮急性作用的临床意义肥大心肌的ICa-L对胺碘酮敏感小，不显负性肌力作用，可能与此有关静注胺碘酮对INa抑制明显，有助于中止INa依赖的折返性心速静注胺碘酮显示Iks阻滞，因此静注不发生TdP，可能与降低复极离散有关第12页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的药理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率<1％）胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药

增加了安全性评价第13页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性

增加了一些药代动力学的内容第14页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的吸收高脂溶性:

容易通过小肠吸收,被动吸收,不需载体运输低亲水性:吸收缓慢且不完全，生物利用度30％～60％与食物同服可增加吸收程度和速率第15页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六药物中央室药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰富的器官与中央室交换速度较慢的组织，主要是脂肪与中央室交换速度相对较快的皮肤、肌肉胺碘酮的分布：三室模型根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高第16页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六口服与静脉制剂区别口服静脉起效时间2-3d10-30min分布特点先周围池先中间室药理机制ⅢⅠ、Ⅱ、Ⅳ抗甲状腺作用有几乎无副作用心外心内适应症“择期”“急性”第17页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的代谢产物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素抗心律失常作用主要由代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积产生胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.第18页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮和代谢产物的分布脂肪41%肝脏47%Circulation72:1064,1985第19页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（n=8）：心肌浓度是血浆浓度的l0～50倍

血药浓度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mL胺碘酮0.6813.213.0105去乙基胺碘酮0.8428.340.832CandinasRetal.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量与胺碘酮的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差.监测AM累积量较监测血药浓度更有临床意义胺碘酮及其代谢产物的分布第20页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，2～4周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间。服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60天第21页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随访第22页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似

——戚文航.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志2003.12.28;31(12):913-916

——周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志，2004，43:491-494.

第23页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

治疗策略房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物

第24页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

转复房颤胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。第25页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮转复心房颤动JAmCollCardiol2003:41:255-62胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析

－6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者）胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与IC类药物相似，有略优趋势第26页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物

Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南第27页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

房颤后维持窦性心律

目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%

——刘坤申，边树怀，夏岳等胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):308-310.

——牛凡，黄从新，江洪胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究中华医学杂志2006;86(2):121-123在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持

第28页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

控制房颤心室率

有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）急性心肌梗死伴房颤控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为ⅠC级推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐

根据2006年房颤指南更新

第29页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

预激综合症伴房颤（新）

小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为Ⅱb推荐

回答胺碘酮在预激综合征应用的问题第30页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

房颤与慢性心衰胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例第31页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

胺碘酮与－受体阻滞剂联合在房颤中的应用胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低用药后心率减慢程度一般不因合用－受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用－受体阻滞剂

第32页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮合用－受体阻滞剂的

协同作用与安全性评价FlorentBoutitie,Circulation.1999;99:2268-2275非随机研究证实胺碘酮合用β受体阻滞剂在治疗室性心律失常方面存在协同作用将EMIAT和CAMIAT两个样本量最大的胺碘酮用于心梗的临床研究进行汇总分析目的是评价胺碘酮与受体阻滞剂在减少心脏心律失常性死亡方面是否具有协同作用结果显示

——胺碘酮与受体阻滞剂合用组，心脏死亡、心律失常死亡及猝死相对危险均较单用其一明显降低（分别为P=0.05和P=0.03）

——两者合用与单用胺碘酮比较没有增加因心动过缓而停药的比率第33页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

心房扑动房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物第34页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六在其它室上性快速心律失常中

的应用（新）

几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物

——陶萍.静脉注射乙胺碘呋酮对心律失常的疗效观察中华内科杂志1984;(1):1-4慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治第35页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随访第36页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

急性治疗胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律第37页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

急性治疗本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到

——杨艳敏，朱俊，宋有城等静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):298-300当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量

第38页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

心脏骤停

在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律第39页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效所有患者

室颤 心脏停搏或

PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂第40页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第41页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

“电风暴”

\小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法

第42页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

猝死一级预防单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降SCD-HeFT（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防CHF心源性猝死的发生，不增加死亡率在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物第43页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

猝死一级预防的临床试验第44页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

猝死一级预防发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD无条件置入ICD者，首选胺碘酮如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用β受体阻滞剂对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮

第45页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

猝死二级预防早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受

第46页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在快速室性心律失常的应用

作为ICD的辅助治疗植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效第47页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六在急性冠状动脉综合征

和心衰中的应用

把原指南中“胺碘酮在心肌梗死中的应用”和“胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用”合并，并大幅度简化将心肌梗死改为“急性冠状动脉综合征”，胺碘酮是基本选择心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物强调加强观察，避免副作用

——心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生

第48页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随访第49页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在围手术期的应用（预防）大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常围手术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后房颤

——赵枫，李莉，徐志云等.围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动.中国心脏起搏与心电生理杂志2006;20(3):210-212荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数

适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCP指南相呼应第50页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在围手术期的应用（治疗）术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急电复律者建议应用胺碘酮术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的不伴有充血性心衰及冠心病患者可选用索他洛尔与ⅠA类抗心律失常药物若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后4-6周停用胺碘酮－ACCP指南第51页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随访第52页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的

新加入的静脉应用的注意事项第53页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮使用方法与剂量的建议国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体均有差异，反映在使用剂量上也有差别。过去曾经使用较大的口服剂量，现在多偏向小剂量，以100～300mg/d维持，但在具体病人治疗中仍可调整。维持治疗中没有特殊的原因不要过于频繁地调整剂量，每次调整需要较长甚至达数月的观察时间才能确定疗效和安全性。第54页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮使用方法与剂量的建议

室颤或无脉室速的抢救（更新）2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10－15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤

第55页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六关于胺碘酮在复苏中应用方法临床研究中剂量、方法发生地点临床研究应用剂量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV如无效，可重复，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快速输注林格氏液200ml，需要时，可追加胺碘酮150mg第56页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六心肺复苏中抗心律失常药物应用时机－2005CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用

第57页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮使用方法与剂量的建议

恶性室性心律失常的预防起始负荷量800－1600mg/d分次服用×2－3周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持用量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200－300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不应过分强调小剂量。第58页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持第59页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮使用方法与剂量的建议

房颤的治疗与预防复发胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g

较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法第60页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六静脉胺碘酮转复房颤的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

应用方法： 单纯静脉推注负荷量 或静脉推注负荷量＋维持静点直至转复或至24h静脉推注负荷量3to7mg/kg24h静脉输注量900－3000mg单纯静脉负荷量的转复率34-69%负荷量＋持续静点24h转复率55-95%第61页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六静脉胺碘酮转复房颤的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

应用剂量与疗效：胺碘酮5mg/kg,1200mg/d,转复率不优于安慰剂只有较高剂量胺碘酮组(>1500mg/d)转复率优于安慰剂应用125mg/h

，直至最大剂量3000mg/d组24h转复率最高第62页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六静脉胺碘酮转复房颤的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48大多数转复时间6-8h成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮第63页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮在房颤中的应用控制心室率常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min

静脉维持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小时左右第64页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六不同剂量胺碘酮房颤室率控制Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang300mg/30min＋1200mg/24hvs300mg/30min＋2400mg/24h室率得到控制的时间两组无差别高剂量组心室率更低高剂量组转复率高于低剂量组第65页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六高剂量胺碘酮在房颤中的应用TusethV，etal.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的第66页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六不同的应用方法带来的思考用于转复房颤的剂量一般高于用于室率控制的量用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制疗效、不良反应均为剂量依赖性的根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用药剂量与方法第67页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随访第68页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应由于半衰期长,胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。第69页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的不良反应

肺毒性胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较用药降低＞15%，诊断可确定。第70页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的不良反应

肺毒性一旦出现肺部不良反应，应予停药糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。第71页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的不良反应

消化系统消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。第72页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六静脉胺碘酮治疗的肝毒性

——阜外心血管病医院单中心1214例调查肝功能轻度异常（>2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（>10倍正常上限）的发生率为1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常爆发性肝炎——聚山梨醇酯80（静脉胺碘酮的助溶剂）所致第73页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六静脉胺碘酮肝毒性的可能机制胺碘酮的线粒体毒性导致严重肝损害助溶剂聚山梨醇酯80（吐温80）致肝损害免疫机制心功能降低，肝脏的灌注不足肝脏内的药物浓度增高第74页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的不良反应

甲状腺甲状腺功能异常较常见若仅有化验异常，如T4，反T3和TSH轻度升高，T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物第75页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的不良反应

甲状腺在随访中监测TSH很重要，T3降低，TSH升高>5IU/ml，应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；T3升高，TSH下降<0.1IU/ml

，应考虑为甲状腺功能亢进（甲亢）,但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设备，会有不同的结果。甲减用左旋甲状腺素易于治疗,使TSH正常化。甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮。胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲状腺功能亢进。第76页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮与甲状腺功能在最初的3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功3个月后，达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评甲功的指标，但是T4将保持正常高值或升高，T3维持正常低值在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素长期服药者甲状腺毒性10％，甲减比甲亢多2－4倍甲亢在贫碘区域较多(9.6%)，甲减在富碘区域较多（22%）有症状应停药若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药第77页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六甲状腺功能减退的预防和处理开始应用前测定TSH,FT4,FT3,TPOAbTSH正常每3-6月重复一次

TSH>4.5IU/L,FT4↑,治疗时间<3月，观察TSH>4.5IU/L,FT4正常或升高,治疗时间>6月－亚临床甲减TSH>4.5,FT4减低－临床型甲减如有症状或怀孕:甲状腺素治疗如无症状：3月后复查TSH甲状腺素治疗

Basaria.AmJMed2005:706第78页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六甲状腺功能亢进的预防和处理Amiodarone-inducedthyrotoxicosis,AIT1型：伴有基础或潜在甲状腺疾病（Graves病,弥漫性毒性甲状腺肿），大量的碘使甲状腺素合成和释放增加；2型：不伴有基础甲状腺疾病，由药物引起的损毁性甲状腺炎（destructivethyroiditis），滤泡性上皮破坏，已合成的甲状腺素释放。临床表现：男性多见，多通过化验发现，较少见到甲亢性眼征。原因不明体重下降、近端肌病、心律失常加重、怕热是高度怀疑甲亢的线索。Type1可有甲状腺增大和结节，而Type2甲状腺大小正常第79页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六甲状腺功能亢进的预防和处理TSH正常每3-6月重复一次TSH<0.1IU/L,FT4和FT3正常或仅轻度升高，2-4周复查甲状腺超声和多普勒检查如有可能停用胺碘酮TSH<0.1IU/L,FT4升高,FT3水平升高或比治疗前升高50%1型甲亢，抗甲状腺药物，必要时加高氯酸盐2型甲亢，开始强的松治疗Basaria.AmJMed2005:706开始应用前测定TSH,FT4,FT3,TPOAb第80页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的不良反应

胺碘酮的其他副作用皮肤蓝灰色改变神经系统异常有小脑性共济失调、感觉异常

(未梢神经炎)、睡眠障碍，偶尔有记忆力下降。裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。光晕也很常见，一般不影响视力静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。少数患者可出现明显的肝功能异常，需要停药并给与保肝治疗。静脉推注可诱发静脉炎第81页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六胺碘酮的不良反应

胺碘酮与ICD胺碘酮不改变起搏阈值，但与ICD有明显的相互作用胺碘酮可使室速的心率减慢至ICD诊断的频率阈值以下，长期应用还可以提高除颤阈值已经植入ICD的患者服用胺碘酮时，完成负荷量之后应进行必要的检查，明确有无胺碘酮的不良影响，并及时调整ICD的参数

适应植入ICD患者逐渐增多的形势第82页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随访第83页，共94页，2022年，5月20日，6点24分，星期六随访

内容比原指南充实增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容