妊娠合并心脏病课件

妊娠合并心脏病1妊娠合并心脏病1

妊娠合并心脏病是指原患有心脏病本次妊娠者，或原无心脏病在本次妊娠期患心脏病者均称为妊娠合并心脏病。其发生率约为1.9%，是威胁孕产妇生命安全的严重疾病之一。据全国孕产妇死亡调查协作组（1991）报道：

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妊娠合并心脏病是指原患有心脏病本次妊

首位死因为产科出血，占46.7%，第二位死因为妊娠合并心脏病，占10.2%第三位死因为妊高征，占10.1%第四位为羊水栓塞，占5.4%第五位为产褥感染，占5.0%第六位为妊娠合并肝病，占4.4%前六位死因占总死亡孕产妇数的81.8%。3

首位死因为产科出血，占46.7%，3

一、妊娠合并心脏病的种类及其构成比近年统计，各类心脏病的构成比发生显著变化。１、先天性心脏病占35.3%；２、心肌炎及其后遗症占32.0%;３、风湿性心脏病占22.1%;４、妊高征性心脏病占1.6%;５、围产期心肌病占1.0%；６、其它类心脏病占8.0%。4

一、妊娠合并心脏病的种类及其构成比4

由上可见，先天性心脏病出现增加趋势，由于医学科学技术提高，许多先天性心脏病可以手术治疗，得以存活并妊娠和分娩已居首位。既往一直占首位的风湿性心脏病由于风湿热的预防，近年出现明显下降趋势，已退居第三位。近十年来心肌炎突然增多，比以前上升十倍，因此妊娠合并心肌炎及其后遗症已上升至第二位。5

由上可见，先天性心脏病出现增加趋势，

二、心脏病和妊娠的相互影响１、妊娠期对心脏的影响（１）血容量增多，自第９孕周起血容量逐渐增多，３２周时达到高峰，约增加３０％，相当１５００ml，由此产生３个现象。①血液稀释，血球增加４０％血浆增加６０％，结果血液稀释成为生理性贫血。6

二、心脏病和妊娠的相互影响6

②心率加快，每分钟增加10次，平均约85~95bpm，２４小时则增加14,400次③每次心搏量增加20%~40%。（２）钠、水潴留，间接地增加循环系统的负担，潴留原因可能与醛固酮增加及孕妇血浆蛋白减少有关。7

②心率加快，每分钟增加10次，平均约85~95bpm，２４

（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前达高峰，约增加15%~30%，但血液运氧能力因血液稀释而下降。（４）子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上变位，呈横扁形，导致入心大血管扭曲，机械性增加心脏负荷。8

（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前达高峰，约增加15%

２、分娩期对心脏的影响（１）第一产程①宫缩能增加周围血循环阻力，血压升高约增加10~20mmHg(1.33~2.67kpa)；②每次宫缩约有250~500ml血液从子宫窦中被挤出，使心房压力增加，每次心搏量增加；9

２、分娩期对心脏的影响9

（２）第二产程①腹壁肌及骨骼肌同时工作使周围血液循环阻力更大；②腹压上升，腹腔内脏血管区域血流涌向心脏；③胸腔内压上升，肺部血液被挤出使肺动静脉压同时上升，右心室充满并紧张。10

（２）第二产程10

（３）第三产程①子宫突然缩小，子宫收缩使大量血液从子宫涌向血循环；②腹压突然下降，血液向内脏倾流，血液淤积在内脏血管床，回心血量急剧减少；上述两种变化均使血液动力学发生改变，对功能不良心脏难以承担，而易发生心衰。11

（３）第三产程11

３、产褥期对心脏的影响潴留在体内组织中内的大量液体返回心脏，暂时性血容量增加达20%~60%，于产后24~48小时最显著，产后１０天逐渐恢复，产后4~6周完全恢复正常。12

３、产褥期对心脏的影响12

４、心脏病对妊娠的影响一般不影响妊娠，但如发生心衰可致早产、胎儿生长发育受限及胎儿窘迫。三、心脏病的诊断１、注意妊娠期心血管系统的生理变异，以免误诊。13

４、心脏病对妊娠的影响13

（１）双踝及下肢水肿原因：①静脉压升高②血浆渗透压下降③甾体激素的作用（２）仰卧位低血压综合征表现：心动过速，面色苍白，出汗，血压下降14

（１）双踝及下肢水肿14

（３）呼吸及循环系统症状①劳累时出现心悸气短；②肺底可闻及罗音，咳嗽及深呼吸后消失；③心脏可闻及收缩期杂音，性质柔和小于Ⅱ级；（４）心电图心电轴轻度左偏，Ｖ３、Ｖ４的Ｔ波平坦或倒置，ＳＴ段下移。15

（３）呼吸及循环系统症状15

２、先天性心脏病的诊断（１）分型无紫绀型：①房缺②室缺③Ａ导管未闭④肺动脉狭窄⑤主动脉狭窄前三者因血液自左向右分流，后两者无血液分流，故无紫绀，但并非一层不变，当出现肺动脉高压时，如肺内感染、第二产程迸气用力时肺循环压力增高，可出现右向左分流，另外低血压时，如产后出血、妊高征血管衰竭性虚脱等也可出现右向左分流而发生紫绀。16

２、先天性心脏病的诊断16

紫绀型：①法乐四联症：表现：ⅰ肺动脉狭窄

ⅱ室间隔缺损

ⅲ主动脉右位，骑跨于室间隔之上

ⅳ右心室肥厚17

紫绀型：17

②艾森曼格综合征表现：ⅰ室间隔缺损

ⅱ动脉导管未闭

ⅲ主动脉和肺动脉间隔缺损法乐四联症及艾森曼格综合征均为复合性先天性心脏病可表现心悸进行性发绀，杵状指（趾）及红细胞增多症。心脏听诊在肺动脉瓣区可闻及喷射性收缩期杂音。先天性心脏病的确诊要靠超声心动图。

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②艾森曼格综合征18

３、心肌炎及其后遗症的诊断病因：非风湿性占90%，风湿性仅占10%，非风湿性者中以病毒性心肌炎最为常见，主要为柯萨奇病毒。此外有流感、腮腺炎及风疹病毒。其次为细菌性感染致中毒性心肌炎以及变态反应性心肌炎。19３、心肌炎及其后遗症的诊断19

表现及诊断：（１）妊娠期各阶段均可发病；（２）急性或亚急性心肌炎可有发烧、全身酸痛，咽痛等上呼吸道感染症状以及腹泻等；（３）继上呼吸道感染症状出现后1~3周内出现心悸、胸闷、心前区隐痛，作心电图检查可出现各种心率失常如：心房纤颤、心房扑动、房室传导阻滞以及室性早搏。严重时尚可出现室性心动过速及心室颤动，可致猝死。20

表现及诊断：20

（４）Ｘ线胸片：孕早期尽量避免，孕中晚期应保护腹部，胸片可见心脏普遍性增大；（５）充血性心力衰竭，心前区可闻及奔马律甚至出现心源性休克；（６）心肌酶谱检查可协助诊断：①磷酸肌酸激酶（ＣＰＫ）增加，此酶主要存在于心肌中，正常＜200u/L，急性心肌炎时明显增高。21

（４）Ｘ线胸片：孕早期尽量避免，孕中晚期应保护腹部，胸片可

②谷草转氨酶（ＡＳＴ）正常＜４０u，心肌炎时明显增高；③乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）正常＜400u，心肌炎时明显增高；④肌酸激酶同功酶（ＣＫＭＢ）正常＜25u,心肌炎时明显增高；22

②谷草转氨酶（ＡＳＴ）正常＜４０u，心肌炎时明显增高；22

４、风湿性心脏病的诊断风湿性心脏病以二间瓣病最多见，二间瓣狭窄占２／３，常与闭锁不全并存。三间瓣及主动脉瓣病变较少见。（１）有风心病或心衰病史；（２）体征①心尖部闻及隆隆性舒张期杂音；②心尖部闻及三级以上收缩期杂音，性质粗糙，持续时间长；23

４、风湿性心脏病的诊断23

③常伴严重心律不齐，如心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞；④心界明显增大。（３）心电图可见心律失常及心肌受损，应强调每一孕妇于孕早期应检查一次心电图，可及早发现心脏病变。（４）多普勒二维超声心动图：可快速、准确、安全地诊断各种心脏瓣膜病，它既能观察心脏的结构又能观察心脏的功能。24

③常伴严重心律不齐，如心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞；2

５、妊高征性心脏病的诊断（１）有典型的妊高征三联症即高血压、蛋白尿及水肿；（２）发病前常有体重迅猛增加或水肿加重；（３）出现轻度咳嗽或晚间呛咳，易误为上呼吸道感染，实为早期心衰症状；25

５、妊高征性心脏病的诊断25

（４）呈现劳力性呼吸困难即活动后出现心悸、胸闷及呼吸困难；（５）仰卧位呼吸困难，睡眠时不能平卧，需枕高枕或半卧位方可入睡；（６）发病初期两肺内有湿罗音；（７）严重时出现以左心衰竭为主的全心衰竭，表现：①心悸、咳嗽、呼吸困难、发绀及端坐呼吸；26

（４）呈现劳力性呼吸困难即活动后出现心悸、胸闷及呼吸困难；

②咳粉红色泡沫痰，重时由口腔、鼻孔涌出；③心率快可达１６０次以上，心尖部闻及Ⅱ、Ⅲ级收缩期杂音及舒张期奔马律；④肺底或满肺湿罗音；⑤颈静脉怒张，肝区有压痛；（８）心电图：显示窦性心动过速、心肌受损，表现Ｔ波倒置、ＳＴ段下移，左室肥大。27

②咳粉红色泡沫痰，重时由口腔、鼻孔涌出；27

６、围产期心肌病的诊断它属扩张型心肌病，主要病理改变为心肌纤维变性或肥厚，常伴有心腔附壁血栓。（１）孕前无高血压、瓣膜病、先心病、冠心病及心肌病病史；（２）多在妊娠后三个月至产后５个月内发病，双胎妊娠７倍于一般孕妇；28

６、围产期心肌病的诊断28

（３）发病时表现全心衰竭，但以左心为主，表现心悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸及水肿等；（４）右心附壁血栓一旦脱落，则出现肺栓塞症状，表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳血；（５）查体无心脏瓣膜器质性改变，心率快可闻及奔马律；29

（３）发病时表现全心衰竭，但以左心为主，表现心悸、胸闷、咳

（8）与妊高征性心脏病的鉴别围产期心肌病常伴有妊高征，但三联症不突出，肾损害也极少见。心脏较妊高征性心脏病明显扩大且伴有严重心律不齐。（６）心电图显示心肌受累，ＳＴ段下移，Ｐ－Ｒ间期延长，左束支传导阻滞，室性早搏及心房纤颤等各种心律失常；（７）超声心动图显示心房心室全心扩大，心室壁运动明显减弱，收缩期心搏量减少。30

（8）与妊高征性心脏病的鉴别（６）心电图显示心肌受累，ＳＴ

四、心脏病的心功能诊断１、心功能的诊断分级诊断是根据对日常劳动的耐受能力而定，需动态进行，有心衰者每周一次，无心衰者每月一次。

Ⅰ级：一般体力活动不受限制；

Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时无不适，轻体力劳动后自觉疲劳、心悸、气短、胸闷；

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，小于日常体力活动稍一活动就出现上述症状；

Ⅳ级：休息时也有症状，活动后则加重。

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四、心脏病的心功能诊断31

２、心功能分级与心衰的关系妊娠前心功能Ⅰ~Ⅱ级，心衰发生率为2.1%，心功能Ⅲ~Ⅳ级，心衰发生率为30.8%。３、心功能分级与病死率的关系Ⅰ级：孕产妇死亡率为５％；Ⅱ级：孕产妇死亡率为10%~15%;Ⅲ级：孕产妇死亡率为３５％；Ⅳ级：孕产妇死亡率为５０％。32

２、心功能分级与心衰的关系32

五、早期左心衰竭的诊断１、轻微活动出现胸闷、心悸和呼吸困难；２、休息时心率＞１１０次／分；３、休息时呼吸＞２０次／分；４、夜半有胸闷必须坐起，呼吸新鲜空气，即阵发性夜间呼吸困难。33

五、早期左心衰竭的诊断33

六、心功能衰竭的诊断１、常有诱因：心房纤颤、上呼吸道感染、妊高征、重度贫血、产后发热及疲劳；２、肺循环淤血表现：呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咳嗽、咳血痰或血性泡沫痰、肺底或全肺有湿罗音且持续存在；３、体循环淤血表现：颈静脉怒张、肝大有压痛、可出现肝颈静脉回流、尿少、水肿甚至出现胸腹水；４、心脏检查：扣诊心界扩大，听诊有奔马律。34

六、心功能衰竭的诊断34

七、确定可否妊娠（宜在妊娠早期进行）１、不宜妊娠的条件：（１）心功能达Ⅲ级以上者，包括有心衰史者，无论哪类心脏病都不宜妊娠；（２）先心病患者：①紫绀型先心病，有右向左分流，其母胎死亡率高达20%~50%；②无紫绀型先心病属主动脉狭窄者易发生心衰及主动脉瘤破裂；35

七、确定可否妊娠（宜在妊娠早期进行）35

③先心病伴肺动脉高压者也不宜妊娠。（３）风湿性心脏病：①伴有肺动脉高压者，多见于二尖瓣狭窄；②伴严重心律不齐者，如心房纤颤或房室传导阻滞；③伴有活动性风湿者；④伴亚急性细菌性心内膜炎者；⑤伴肺栓塞处于恢复期者；⑥联合瓣膜病如二尖瓣伴主动脉瓣，二尖瓣伴三尖瓣；

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③先心病伴肺动脉高压者也不宜妊娠。36

（４）心肌炎留有严重心律不齐者；（５）围产期心脏病遗留心脏扩大者；（６）各类心脏病如伴严重内科疾病者如糖尿病、甲亢、高血压、肾脏病等。２、终止妊娠的时机及方法（１）妊娠早期应行治疗性人工流产；（２）妊娠中、晚期血液动力学变化较大，应积极与内科共同监护处理，原则上达34~36周或胎儿成熟时计划分娩；37

（４）心肌炎留有严重心律不齐者；37

（３）难治性心衰指用各种方法治疗无法控制者也应考虑终止妊娠，常选用剖宫产；八、妊娠期处理１、不宜妊娠者在妊娠早期行治疗性人工流产；２、加强产前检查，检查与否，孕产妇死亡率相差１０倍；３、预防心衰至关重要38

（３）难治性心衰指用各种方法治疗无法控制者也应考虑终止妊娠

（１）指导工作与生活：①充分休息保证睡眠，每日１０小时；②限制体力活动勿过劳；③进高蛋白食，热量保持在1800~2000卡，控制体重，全孕期不超过１２kg，每周＜0.5kg;（２）孕四个月期限制盐类，每天＜4~5g；（３）防止和纠正诱发心衰因素；①注意营养防止维生素Ｂ缺乏及蛋白质缺乏；②纠正贫血；39

（１）指导工作与生活：39

③预防上呼吸道感染；④预防妊高征；４、住院治疗（１）心功能Ⅲ级以上者应住院治疗；（２）一般心脏病患者应提前2~4周住院；（３）紫绀型先心病及二尖瓣狭窄者应提前４周住院；５、预防性应用洋地黄（１）心功能Ⅲ级或有心衰史者；（２）心脏中度扩大；40

③预防上呼吸道感染；40

（３）严重二尖瓣狭窄；（４）心房纤颤；（５）心率快，给氧后仍在110次／分以上；常用快速洋地黄：地高辛0.125~0.25mg，日一次直至有效。６、加强支持治疗：适当选用营养心肌和改善心肌代谢药41

（３）严重二尖瓣狭窄；41

（１）口服辅酶Ｑ1０（能气朗）10mg日３次，能改善缺血心肌对氧利用率，赋活线粒体ＡＴＰ的合成，保护心脏；（２）静滴1.6二磷酸果糖（ＦＤＰ）每日1~2次，每次５g，能营养心肌，提高心肌收缩力，增加心脏搏出量；（３）营养不良者可输注白蛋白，或冻干血浆；（４）贫血者可少量输血。42

（１）口服辅酶Ｑ1０（能气朗）10mg日３次，能改善缺血心

九、分娩期处理１、放宽剖宫产指征（１）孕早期或既往有心衰史及心功能Ⅲ~Ⅳ级者不宜等待临产，应行择期剖宫产；（２）先天性紫绀型者；（３）伴肺淤血者；（４）高龄初产＞３５岁者；（５）二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者；（６）急、慢性心衰,内科治疗无法控制者；（７）心脏手术后妊娠；（８）有产科并发症者。43

九、分娩期处理43

2.麻醉选择（1）局部侵润麻醉，因阵痛不全不宜选用。（2）硬膜外麻醉，阵痛较完全，但因血管扩张，减少回心血量，可制血压骤降，需严密观察。（3）吸入麻醉，常用0.5%~1.25%氨氟醚吸入，具有高效，安全，对母儿无害的优点。3.术前术后注意事项术前禁食水4小时以上，术中补液应控严格控制速度，术后补液量应限制在1000毫升以内。44

2.麻醉选择44

4、允许阴道试产者的处理（１）临产开始常规给抗生素至产后一周；（２）产程中保持安静可给镇静药如杜冷丁；（３）吸氧；（４）宫口开全、禁止迸气、侧切助产；（５）产后加腹带，并肌注吗啡0.01g；（６）宫缩不良给缩宫素，不宜给麦角；（７）预防产后出血，可按摩子宫，出血多需输血者必须注意速度。45

4、允许阴道试产者的处理45

十、产褥期处理１、注意生命指标，Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ等，尤其２４小时内应严格监护；２、充分休息给小量镇静药；３、继续给抗生素，预防产褥感染及尿路感染；４、有心衰者继用强心剂；５、心功Ⅲ级以上者不宜哺乳；６、不宜妊娠者一周后绝育，有心衰者控制后择期手术。46

十、产褥期处理46

十一、心律失常的处理心律失常可见于器质性心脏病，也可发生于正常孕妇，不同病因导致的心律失常对妊娠影响不同，临床处理方法也不一样。１、窦性心动过速，指心率每分钟＞100次者；（１）多数发生于心脏正常孕妇，常因精神紧张和焦虑，仰卧位低血压综合征，产后出血、产褥感染、肺不张及肺栓塞等，一般不需治疗；（２）有器质性心脏病孕妇出现窦性心动过速，且伴胸闷、气急等症状，应考虑为心衰早期表现，尤其心率＞１２０次／分者。47

十一、心律失常的处理47

２、过早搏动：早搏是最常见的心律失常，发生率为36.82%。（１）房性早搏：多数无症状和体征，仅在常规产前检查做心电图时发现，部分人有心悸，多与精神紧张、疲劳、吸烟、饮酒、喝浓茶等有关。如有器质性心脏病出现房早可能存在左室肥大，有发生房颤或心衰可能。处理可用ß受体阻滞剂如倍他乐克。48

２、过早搏动：早搏是最常见的心律失常，发生率为36.82%

（２）室性早搏无器质性心脏病孕妇出现室性早搏，无临床意义。有器质性心脏病，尤其出现复杂性室性早搏应警惕有发生室性心动过速及室颤的危险，是猝死的原因。复杂性室性早搏特点：①频发性室早及多源性室早，频发指每分钟＞５次，多源指由多个起搏点发出。49

（２）室性早搏49

②早搏成对出现，每隔一个正常搏动接连出现２个早搏者，或一连发生３个早搏者；③ＱＲＳ波形呈多形性，形态多于１种；④室性早搏落在前一个心搏的Ｔ波上。处理：选用对母婴无不良影响的药物ⅰ盐酸利多卡因50~100mg静注，１０分钟后可重复；ⅱ慢心律，100~200mg，q8~q6h口服50

②早搏成对出现，每隔一个正常搏动接连出现２个早搏者，或一连

ⅲ普鲁卡因酰胺，0.25~0.5mg,q6h口服，100~200mg,稀释后静注，２０分钟后可重复，总量不超过１g。ⅳ倍他乐克25mg，日服２次，能治疗高血压、心绞痛、预防心梗，抗心律失常，临床较为常用，但心衰和心动过缓者忌用。51

ⅲ普鲁卡因酰胺，0.25~0.5mg,q6h口服，100

（３）阵发性心动过速①室上性心动过速，多发生在无器质性心脏病者，心率常＞１５０次，突然发生突然停止，可持续数秒、数分和数小时，孕妇感到心悸、无力、焦虑、一般多可耐受，但增加胎儿缺血、缺氧危险。如合并器质性心脏病则可出现心绞痛、晕厥，严重者可发生心衰。处理：ⅰ刺激迷走精神如刺激咽喉部，诱发恶心、吐，可使７５％病人恢复正常；52

（３）阵发性心动过速52

ⅱ倍他乐克25mg日２次；ⅲ地高辛0.25mg日１次口服；②室性心动过速，多数为器质性心脏病，属危险性心律失常,表现气短、心绞痛、低血压和晕厥。处理：ⅰ首选利多卡因50~100mg静注；ⅱ普鲁卡因酰胺100~200mg稀释后静注，５分钟后可重复，总量不超过600mgⅲ母体状态不佳，室速持续时间＞３０秒并伴意识丧失，肢体抽搐者可用直流电转复心律。53

ⅱ倍他乐克25mg日２次；53

（４）心房纤颤：多为器质性心脏病，心室率可达160~180次／分。处理：①地高辛0.25mg日１次口服；或者西地兰0.4mg稀释后静注；②倍他乐克25~50mg日２次口服，使心率控制在休息时60~80次，适量运动时＜１１０次／分。54

（４）心房纤颤：多为器质性心脏病，心室率可达160~180

（５）房室传导阻滞①Ⅰ度房室传导阻滞和束支传导阻滞，对孕妇无特殊影响，治疗应针对原发性心脏病。②Ⅱ度房室传导阻滞，若心率不慢处理同上；③Ⅲ度房室传导阻滞，是严重心律失常，心室率可慢至30~40次／分，常出现眩晕、乏力、胸闷、心源性昏厥或心衰。处理：应在分娩前安置起搏器或随时安置。55

（５）房室传导阻滞55

十二、急慢性充血性心衰治疗模式的演变随着对心衰认识过程不断深化，充血性心衰治疗模式也几经转换，不断完善。

1.20世纪40~60年代，主要采用心肾模式治疗充血性心衰，常用药物为洋地黄加利尿剂。

2.70~80年代转换为心循环模式，在强心利尿基础上加用血管扩张剂，以减轻心脏前.后负荷改善血流动力学。同时试用儿茶酚胺类和非儿茶酚胺.非洋地黄类强心剂，如多巴酚丁胺和氨力农。56

十二、急慢性充血性心衰治疗模式的演变56

3.90年代以来，随着循证医学发展转为神经内分泌综合调控的最新模式。常用血管紧张素转化酶抑制剂，ß受体阻滞剂，醛固酮对抗剂。如开普通（卡托普利）倍他乐克，安体舒通。57

3.90年代以来，随着循证医学发展转为神经内分泌综合调

十三、充血性心衰的具体治疗措施１、一般处理（１）取半仰位、减少静脉回流，有急性肺水肿者取半坐位，两腿下垂除减少静脉回心血量外，尚能增加肺活量；（２）应用止血带缠扎肢体，对有急性肺水肿者，缠３个肢体，每５分钟交换１次，平均每肢缠扎１５分钟，放松５分钟，可减少静脉回流。58

十三、充血性心衰的具体治疗措施58

２、供氧及消除肺内泡沫轻、中度心衰可用鼻导管或面罩供氧，每分钟4~6L流量，有肺水肿者使用辅助呼吸，行气管插管，行呼吸末正压给氧（ＰＥＥＰ），保持paO2在80mmHg以上，经２４小时治疗,血气分析好转，临床症状改善可拔管，对大部分肺水肿有效。

为消除肺内泡沫，可在氧气湿化瓶中加50%酒精，能减低肺泡内液体表面张力，消除泡沫，从而改善呼吸。也可用二甲基硅油气雾剂吸入，去泡作用强于酒精。59

２、供氧及消除肺内泡沫593、给镇静剂吗啡当急性心衰伴肺水肿时应用，5~10mg皮下注射或2~4mg静脉注射，于３分钟注完，能抑制中枢神经，消除焦虑，并降低交感神经张力，使末稍神经扩张，起药物性放血作用。其副作用为低血压和呼吸抑制应备有钠络酮。603、给镇静剂吗啡60

4、静脉注射高效利尿剂减轻心脏前负荷常用速尿40mg静注，３~5分钟起作用，１小时达利尿高峰，每日可用1~2次。通过大量利尿减少血容量，降低肺动脉的舒张压，减轻肺水肿，但需注意离子平衡，有引起低血钾危险，应适当补钾。61

4、静脉注射高效利尿剂减轻心脏前负荷61

5、氨茶碱：缓慢静注，能兴奋心肌，扩张冠状动脉，还能解除支气管痉挛，改善呼吸，用0.25g+25%葡萄糖20ml缓慢静注。62

5、氨茶碱：缓慢静注，能兴奋心肌，扩张冠状动脉，还能解除支

６、强心药物（1）常用药物西地兰，目前主张给负荷量，不给饱和量，负荷量是指达到最大疗效的最适宜剂量，个体差异较大。标准①心率减慢＜１００次／分；

②尿量增多，水肿减轻或消失；

③呼吸困难好转，无需端坐呼吸，肺罗音减少或消失；④肿大肝脏缩小，压痛减轻或消失；⑤自觉症状好转，食欲增加。63

６、强心药物63

用药方法：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，于2~4h后加用0.2mg，总量可用至1.2~1.6mg。应注意围产期心肌病心脏常明显增大，对洋地黄耐受性较差，易发生中毒。作用：①有拟交感作用，直接作用心脏，加强心肌收缩力，增加心搏出量，改善器官灌注；②有拟副交感作用，直接作用心肌传导系统，减慢心率；③能使周围血管收缩，阻力增高，增加心脏射血阻力，加重心脏负荷，起负面效应，因此主张用药时应并用血管扩张剂，以免增加后负荷，使病情恶化。64

用药方法：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，

（2）儿茶酚胺类强心剂①小剂量多巴胺，多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml,ivd,滴速不宜太快，开始0.5~1ug/kg/分，可增至2~5ug/kg/分。多巴胺能兴奋多巴胺受体，使心缩力增强，冠状动脉扩张，心排血量增加。

②多巴酚丁胺，多巴酚丁胺20~40mg+5%葡萄糖100ml,ivd,按5~10ug/kg/分，小剂量多巴酚丁胺能兴奋ß1受体，增强心肌收缩力，而对ß2及a受体，仅有微弱兴奋作用，故不使心率加快和血管收缩。65

（2）儿茶酚胺类强心剂65

（3）磷酸二酯酶抑制剂（氨力农）氨力农为非洋地黄、非儿茶酚氨类正性肌力药物，能增加心肌平滑肌细胞的环磷酸腺苷（CAMP）的浓度，达到加强心肌收缩力，并能直接扩张冠状动脉，使心肌供氧量增加。66

（3）磷酸二酯酶抑制剂（氨力农）66

用药方法：氨力农50mg+20ml生理盐水iv缓慢推注，继以氨力农200mg+300ml生理盐水ivd缓滴维持，不适合长期应用。67

用药方法：氨力农50mg+20ml生理盐水iv缓慢推注，

（4）ß受体阻滞剂常用药物为倍他乐克，具有扩张血管和降压作用，用于心衰治疗可改善症状和血液动力学指标，对所有心功能II级、III级及病情稳定的心衰患者均可应用，要从小剂量开始逐渐增量至最大耐受量或靶剂量即每天100mg。68

（4）ß受体阻滞剂68

７、血管扩张剂的应用对低排高阻型急性左心衰竭疗效较好。（１）酚妥拉明：为小动脉扩张剂，减轻心脏后负荷，用30mg+10%葡萄糖250ml静滴，开始每分钟１５滴，相当0.15mg，以后每分钟３０滴，相当0.24mg，应保持收缩压在100cmHg以上。69

７、血管扩张剂的应用69

（２）消心痛：为小静脉扩张剂，10~20mg口服，4~6h１次，可明显降低肺静脉压力。（３）硝普钠：为动静脉扩张剂，具有同时减轻心脏前后负荷作用，适于急性或顽固性心衰。用法：２５mg+10%葡萄糖250ml，以８滴／分相当于50ug滴入，一般用量为50~150ug/分，应保持动脉压在100mmHg以上。70

（２）消心痛：为小静脉扩张剂，10~20mg口服，4~6h

（4）血管紧张素转化酶抑制剂常用药物为卡托普利，具有血管扩张作用，能使外周阻力降低，增加心排出量用于急慢性充血性心衰治疗，取得巨大成功。但需注意使用该药有胎死宫内的危险。开始用药量为6.25mg，日3次，逐渐增量可增至每日150mg，服后30分钟起效，1~1.5h达高峰，持续4~6小时。71

（4）血管紧张素转化酶抑制剂71

（5）醛固酮对抗剂常用药物为安体舒通，它可改善充血性心衰患者左室重塑，近年发现尽管血管紧张素转化酶抑制剂治疗充血性心衰取得巨大成功，但病死率依然较高，究其原因认为与醛固酮有关，如在洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂治疗基础上加用安体舒通可使心功能分级改善、左室射血分数（LVEF）改善，左室收缩末期、左室舒张末期容积指数显著降低，从而降低了病死率，用法每日1次，每次25mg。72

（5）醛固酮对抗剂72

８、肾上腺皮质激素的应用可静注地塞米松10mg作用（１）可抑制因心衰引起的继发性醛固酮增多症，减少钠水潴留；（２）使缺氧受损的心肌内电解质得到平衡；（３）提高心肌糖原含量，促进心肌酶的活性，增加能量利用；（４）降低外周血管阻力，减少回心血量。73

８、肾上腺皮质激素的应用73

谢谢！74

谢谢！74妊娠合并心脏病75妊娠合并心脏病1

妊娠合并心脏病是指原患有心脏病本次妊娠者，或原无心脏病在本次妊娠期患心脏病者均称为妊娠合并心脏病。其发生率约为1.9%，是威胁孕产妇生命安全的严重疾病之一。据全国孕产妇死亡调查协作组（1991）报道：

76

妊娠合并心脏病是指原患有心脏病本次妊

首位死因为产科出血，占46.7%，第二位死因为妊娠合并心脏病，占10.2%第三位死因为妊高征，占10.1%第四位为羊水栓塞，占5.4%第五位为产褥感染，占5.0%第六位为妊娠合并肝病，占4.4%前六位死因占总死亡孕产妇数的81.8%。77

首位死因为产科出血，占46.7%，3

一、妊娠合并心脏病的种类及其构成比近年统计，各类心脏病的构成比发生显著变化。１、先天性心脏病占35.3%；２、心肌炎及其后遗症占32.0%;３、风湿性心脏病占22.1%;４、妊高征性心脏病占1.6%;５、围产期心肌病占1.0%；６、其它类心脏病占8.0%。78

一、妊娠合并心脏病的种类及其构成比4

由上可见，先天性心脏病出现增加趋势，由于医学科学技术提高，许多先天性心脏病可以手术治疗，得以存活并妊娠和分娩已居首位。既往一直占首位的风湿性心脏病由于风湿热的预防，近年出现明显下降趋势，已退居第三位。近十年来心肌炎突然增多，比以前上升十倍，因此妊娠合并心肌炎及其后遗症已上升至第二位。79

由上可见，先天性心脏病出现增加趋势，

二、心脏病和妊娠的相互影响１、妊娠期对心脏的影响（１）血容量增多，自第９孕周起血容量逐渐增多，３２周时达到高峰，约增加３０％，相当１５００ml，由此产生３个现象。①血液稀释，血球增加４０％血浆增加６０％，结果血液稀释成为生理性贫血。80

二、心脏病和妊娠的相互影响6

②心率加快，每分钟增加10次，平均约85~95bpm，２４小时则增加14,400次③每次心搏量增加20%~40%。（２）钠、水潴留，间接地增加循环系统的负担，潴留原因可能与醛固酮增加及孕妇血浆蛋白减少有关。81

②心率加快，每分钟增加10次，平均约85~95bpm，２４

（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前达高峰，约增加15%~30%，但血液运氧能力因血液稀释而下降。（４）子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上变位，呈横扁形，导致入心大血管扭曲，机械性增加心脏负荷。82

（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前达高峰，约增加15%

２、分娩期对心脏的影响（１）第一产程①宫缩能增加周围血循环阻力，血压升高约增加10~20mmHg(1.33~2.67kpa)；②每次宫缩约有250~500ml血液从子宫窦中被挤出，使心房压力增加，每次心搏量增加；83

２、分娩期对心脏的影响9

（２）第二产程①腹壁肌及骨骼肌同时工作使周围血液循环阻力更大；②腹压上升，腹腔内脏血管区域血流涌向心脏；③胸腔内压上升，肺部血液被挤出使肺动静脉压同时上升，右心室充满并紧张。84

（２）第二产程10

（３）第三产程①子宫突然缩小，子宫收缩使大量血液从子宫涌向血循环；②腹压突然下降，血液向内脏倾流，血液淤积在内脏血管床，回心血量急剧减少；上述两种变化均使血液动力学发生改变，对功能不良心脏难以承担，而易发生心衰。85

（３）第三产程11

３、产褥期对心脏的影响潴留在体内组织中内的大量液体返回心脏，暂时性血容量增加达20%~60%，于产后24~48小时最显著，产后１０天逐渐恢复，产后4~6周完全恢复正常。86

３、产褥期对心脏的影响12

４、心脏病对妊娠的影响一般不影响妊娠，但如发生心衰可致早产、胎儿生长发育受限及胎儿窘迫。三、心脏病的诊断１、注意妊娠期心血管系统的生理变异，以免误诊。87

４、心脏病对妊娠的影响13

（１）双踝及下肢水肿原因：①静脉压升高②血浆渗透压下降③甾体激素的作用（２）仰卧位低血压综合征表现：心动过速，面色苍白，出汗，血压下降88

（１）双踝及下肢水肿14

（３）呼吸及循环系统症状①劳累时出现心悸气短；②肺底可闻及罗音，咳嗽及深呼吸后消失；③心脏可闻及收缩期杂音，性质柔和小于Ⅱ级；（４）心电图心电轴轻度左偏，Ｖ３、Ｖ４的Ｔ波平坦或倒置，ＳＴ段下移。89

（３）呼吸及循环系统症状15

２、先天性心脏病的诊断（１）分型无紫绀型：①房缺②室缺③Ａ导管未闭④肺动脉狭窄⑤主动脉狭窄前三者因血液自左向右分流，后两者无血液分流，故无紫绀，但并非一层不变，当出现肺动脉高压时，如肺内感染、第二产程迸气用力时肺循环压力增高，可出现右向左分流，另外低血压时，如产后出血、妊高征血管衰竭性虚脱等也可出现右向左分流而发生紫绀。90

２、先天性心脏病的诊断16

紫绀型：①法乐四联症：表现：ⅰ肺动脉狭窄

ⅱ室间隔缺损

ⅲ主动脉右位，骑跨于室间隔之上

ⅳ右心室肥厚91

紫绀型：17

②艾森曼格综合征表现：ⅰ室间隔缺损

ⅱ动脉导管未闭

ⅲ主动脉和肺动脉间隔缺损法乐四联症及艾森曼格综合征均为复合性先天性心脏病可表现心悸进行性发绀，杵状指（趾）及红细胞增多症。心脏听诊在肺动脉瓣区可闻及喷射性收缩期杂音。先天性心脏病的确诊要靠超声心动图。

92

②艾森曼格综合征18

３、心肌炎及其后遗症的诊断病因：非风湿性占90%，风湿性仅占10%，非风湿性者中以病毒性心肌炎最为常见，主要为柯萨奇病毒。此外有流感、腮腺炎及风疹病毒。其次为细菌性感染致中毒性心肌炎以及变态反应性心肌炎。93３、心肌炎及其后遗症的诊断19

表现及诊断：（１）妊娠期各阶段均可发病；（２）急性或亚急性心肌炎可有发烧、全身酸痛，咽痛等上呼吸道感染症状以及腹泻等；（３）继上呼吸道感染症状出现后1~3周内出现心悸、胸闷、心前区隐痛，作心电图检查可出现各种心率失常如：心房纤颤、心房扑动、房室传导阻滞以及室性早搏。严重时尚可出现室性心动过速及心室颤动，可致猝死。94

表现及诊断：20

（４）Ｘ线胸片：孕早期尽量避免，孕中晚期应保护腹部，胸片可见心脏普遍性增大；（５）充血性心力衰竭，心前区可闻及奔马律甚至出现心源性休克；（６）心肌酶谱检查可协助诊断：①磷酸肌酸激酶（ＣＰＫ）增加，此酶主要存在于心肌中，正常＜200u/L，急性心肌炎时明显增高。95

（４）Ｘ线胸片：孕早期尽量避免，孕中晚期应保护腹部，胸片可

②谷草转氨酶（ＡＳＴ）正常＜４０u，心肌炎时明显增高；③乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）正常＜400u，心肌炎时明显增高；④肌酸激酶同功酶（ＣＫＭＢ）正常＜25u,心肌炎时明显增高；96

②谷草转氨酶（ＡＳＴ）正常＜４０u，心肌炎时明显增高；22

４、风湿性心脏病的诊断风湿性心脏病以二间瓣病最多见，二间瓣狭窄占２／３，常与闭锁不全并存。三间瓣及主动脉瓣病变较少见。（１）有风心病或心衰病史；（２）体征①心尖部闻及隆隆性舒张期杂音；②心尖部闻及三级以上收缩期杂音，性质粗糙，持续时间长；97

４、风湿性心脏病的诊断23

③常伴严重心律不齐，如心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞；④心界明显增大。（３）心电图可见心律失常及心肌受损，应强调每一孕妇于孕早期应检查一次心电图，可及早发现心脏病变。（４）多普勒二维超声心动图：可快速、准确、安全地诊断各种心脏瓣膜病，它既能观察心脏的结构又能观察心脏的功能。98

③常伴严重心律不齐，如心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞；2

５、妊高征性心脏病的诊断（１）有典型的妊高征三联症即高血压、蛋白尿及水肿；（２）发病前常有体重迅猛增加或水肿加重；（３）出现轻度咳嗽或晚间呛咳，易误为上呼吸道感染，实为早期心衰症状；99

５、妊高征性心脏病的诊断25

（４）呈现劳力性呼吸困难即活动后出现心悸、胸闷及呼吸困难；（５）仰卧位呼吸困难，睡眠时不能平卧，需枕高枕或半卧位方可入睡；（６）发病初期两肺内有湿罗音；（７）严重时出现以左心衰竭为主的全心衰竭，表现：①心悸、咳嗽、呼吸困难、发绀及端坐呼吸；100

（４）呈现劳力性呼吸困难即活动后出现心悸、胸闷及呼吸困难；

②咳粉红色泡沫痰，重时由口腔、鼻孔涌出；③心率快可达１６０次以上，心尖部闻及Ⅱ、Ⅲ级收缩期杂音及舒张期奔马律；④肺底或满肺湿罗音；⑤颈静脉怒张，肝区有压痛；（８）心电图：显示窦性心动过速、心肌受损，表现Ｔ波倒置、ＳＴ段下移，左室肥大。101

②咳粉红色泡沫痰，重时由口腔、鼻孔涌出；27

６、围产期心肌病的诊断它属扩张型心肌病，主要病理改变为心肌纤维变性或肥厚，常伴有心腔附壁血栓。（１）孕前无高血压、瓣膜病、先心病、冠心病及心肌病病史；（２）多在妊娠后三个月至产后５个月内发病，双胎妊娠７倍于一般孕妇；102

６、围产期心肌病的诊断28

（３）发病时表现全心衰竭，但以左心为主，表现心悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸及水肿等；（４）右心附壁血栓一旦脱落，则出现肺栓塞症状，表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳血；（５）查体无心脏瓣膜器质性改变，心率快可闻及奔马律；103

（３）发病时表现全心衰竭，但以左心为主，表现心悸、胸闷、咳

（8）与妊高征性心脏病的鉴别围产期心肌病常伴有妊高征，但三联症不突出，肾损害也极少见。心脏较妊高征性心脏病明显扩大且伴有严重心律不齐。（６）心电图显示心肌受累，ＳＴ段下移，Ｐ－Ｒ间期延长，左束支传导阻滞，室性早搏及心房纤颤等各种心律失常；（７）超声心动图显示心房心室全心扩大，心室壁运动明显减弱，收缩期心搏量减少。104

（8）与妊高征性心脏病的鉴别（６）心电图显示心肌受累，ＳＴ

四、心脏病的心功能诊断１、心功能的诊断分级诊断是根据对日常劳动的耐受能力而定，需动态进行，有心衰者每周一次，无心衰者每月一次。

Ⅰ级：一般体力活动不受限制；

Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时无不适，轻体力劳动后自觉疲劳、心悸、气短、胸闷；

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，小于日常体力活动稍一活动就出现上述症状；

Ⅳ级：休息时也有症状，活动后则加重。

105

四、心脏病的心功能诊断31

２、心功能分级与心衰的关系妊娠前心功能Ⅰ~Ⅱ级，心衰发生率为2.1%，心功能Ⅲ~Ⅳ级，心衰发生率为30.8%。３、心功能分级与病死率的关系Ⅰ级：孕产妇死亡率为５％；Ⅱ级：孕产妇死亡率为10%~15%;Ⅲ级：孕产妇死亡率为３５％；Ⅳ级：孕产妇死亡率为５０％。106

２、心功能分级与心衰的关系32

五、早期左心衰竭的诊断１、轻微活动出现胸闷、心悸和呼吸困难；２、休息时心率＞１１０次／分；３、休息时呼吸＞２０次／分；４、夜半有胸闷必须坐起，呼吸新鲜空气，即阵发性夜间呼吸困难。107

五、早期左心衰竭的诊断33

六、心功能衰竭的诊断１、常有诱因：心房纤颤、上呼吸道感染、妊高征、重度贫血、产后发热及疲劳；２、肺循环淤血表现：呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咳嗽、咳血痰或血性泡沫痰、肺底或全肺有湿罗音且持续存在；３、体循环淤血表现：颈静脉怒张、肝大有压痛、可出现肝颈静脉回流、尿少、水肿甚至出现胸腹水；４、心脏检查：扣诊心界扩大，听诊有奔马律。108

六、心功能衰竭的诊断34

七、确定可否妊娠（宜在妊娠早期进行）１、不宜妊娠的条件：（１）心功能达Ⅲ级以上者，包括有心衰史者，无论哪类心脏病都不宜妊娠；（２）先心病患者：①紫绀型先心病，有右向左分流，其母胎死亡率高达20%~50%；②无紫绀型先心病属主动脉狭窄者易发生心衰及主动脉瘤破裂；109

七、确定可否妊娠（宜在妊娠早期进行）35

③先心病伴肺动脉高压者也不宜妊娠。（３）风湿性心脏病：①伴有肺动脉高压者，多见于二尖瓣狭窄；②伴严重心律不齐者，如心房纤颤或房室传导阻滞；③伴有活动性风湿者；④伴亚急性细菌性心内膜炎者；⑤伴肺栓塞处于恢复期者；⑥联合瓣膜病如二尖瓣伴主动脉瓣，二尖瓣伴三尖瓣；

110

③先心病伴肺动脉高压者也不宜妊娠。36

（４）心肌炎留有严重心律不齐者；（５）围产期心脏病遗留心脏扩大者；（６）各类心脏病如伴严重内科疾病者如糖尿病、甲亢、高血压、肾脏病等。２、终止妊娠的时机及方法（１）妊娠早期应行治疗性人工流产；（２）妊娠中、晚期血液动力学变化较大，应积极与内科共同监护处理，原则上达34~36周或胎儿成熟时计划分娩；111

（４）心肌炎留有严重心律不齐者；37

（３）难治性心衰指用各种方法治疗无法控制者也应考虑终止妊娠，常选用剖宫产；八、妊娠期处理１、不宜妊娠者在妊娠早期行治疗性人工流产；２、加强产前检查，检查与否，孕产妇死亡率相差１０倍；３、预防心衰至关重要112

（３）难治性心衰指用各种方法治疗无法控制者也应考虑终止妊娠

（１）指导工作与生活：①充分休息保证睡眠，每日１０小时；②限制体力活动勿过劳；③进高蛋白食，热量保持在1800~2000卡，控制体重，全孕期不超过１２kg，每周＜0.5kg;（２）孕四个月期限制盐类，每天＜4~5g；（３）防止和纠正诱发心衰因素；①注意营养防止维生素Ｂ缺乏及蛋白质缺乏；②纠正贫血；113

（１）指导工作与生活：39

③预防上呼吸道感染；④预防妊高征；４、住院治疗（１）心功能Ⅲ级以上者应住院治疗；（２）一般心脏病患者应提前2~4周住院；（３）紫绀型先心病及二尖瓣狭窄者应提前４周住院；５、预防性应用洋地黄（１）心功能Ⅲ级或有心衰史者；（２）心脏中度扩大；114

③预防上呼吸道感染；40

（３）严重二尖瓣狭窄；（４）心房纤颤；（５）心率快，给氧后仍在110次／分以上；常用快速洋地黄：地高辛0.125~0.25mg，日一次直至有效。６、加强支持治疗：适当选用营养心肌和改善心肌代谢药115

（３）严重二尖瓣狭窄；41

（１）口服辅酶Ｑ1０（能气朗）10mg日３次，能改善缺血心肌对氧利用率，赋活线粒体ＡＴＰ的合成，保护心脏；（２）静滴1.6二磷酸果糖（ＦＤＰ）每日1~2次，每次５g，能营养心肌，提高心肌收缩力，增加心脏搏出量；（３）营养不良者可输注白蛋白，或冻干血浆；（４）贫血者可少量输血。116

（１）口服辅酶Ｑ1０（能气朗）10mg日３次，能改善缺血心

九、分娩期处理１、放宽剖宫产指征（１）孕早期或既往有心衰史及心功能Ⅲ~Ⅳ级者不宜等待临产，应行择期剖宫产；（２）先天性紫绀型者；（３）伴肺淤血者；（４）高龄初产＞３５岁者；（５）二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者；（６）急、慢性心衰,内科治疗无法控制者；（７）心脏手术后妊娠；（８）有产科并发症者。117

九、分娩期处理43

2.麻醉选择（1）局部侵润麻醉，因阵痛不全不宜选用。（2）硬膜外麻醉，阵痛较完全，但因血管扩张，减少回心血量，可制血压骤降，需严密观察。（3）吸入麻醉，常用0.5%~1.25%氨氟醚吸入，具有高效，安全，对母儿无害的优点。3.术前术后注意事项术前禁食水4小时以上，术中补液应控严格控制速度，术后补液量应限制在1000毫升以内。118

2.麻醉选择44

4、允许阴道试产者的处理（１）临产开始常规给抗生素至产后一周；（２）产程中保持安静可给镇静药如杜冷丁；（３）吸氧；（４）宫口开全、禁止迸气、侧切助产；（５）产后加腹带，并肌注吗啡0.01g；（６）宫缩不良给缩宫素，不宜给麦角；（７）预防产后出血，可按摩子宫，出血多需输血者必须注意速度。119

4、允许阴道试产者的处理45

十、产褥期处理１、注意生命指标，Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ等，尤其２４小时内应严格监护；２、充分休息给小量镇静药；３、继续给抗生素，预防产褥感染及尿路感染；４、有心衰者继用强心剂；５、心功Ⅲ级以上者不宜哺乳；６、不宜妊娠者一周后绝育，有心衰者控制后择期手术。120

十、产褥期处理46

十一、心律失常的处理心律失常可见于器质性心脏病，也可发生于正常孕妇，不同病因导致的心律失常对妊娠影响不同，临床处理方法也不一样。１、窦性心动过速，指心率每分钟＞100次者；（１）多数发生于心脏正常孕妇，常因精神紧张和焦虑，仰卧位低血压综合征，产后出血、产褥感染、肺不张及肺栓塞等，一般不需治疗；（２）有器质性心脏病孕妇出现窦性心动过速，且伴胸闷、气急等症状，应考虑为心衰早期表现，尤其心率＞１２０次／分者。121

十一、心律失常的处理47

２、过早搏动：早搏是最常见的心律失常，发生率为36.82%。（１）房性早搏：多数无症状和体征，仅在常规产前检查做心电图时发现，部分人有心悸，多与精神紧张、疲劳、吸烟、饮酒、喝浓茶等有关。如有器质性心脏病出现房早可能存在左室肥大，有发生房颤或心衰可能。处理可用ß受体阻滞剂如倍他乐克。122

２、过早搏动：早搏是最常见的心律失常，发生率为36.82%

（２）室性早搏无器质性心脏病孕妇出现室性早搏，无临床意义。有器质性心脏病，尤其出现复杂性室性早搏应警惕有发生室性心动过速及室颤的危险，是猝死的原因。复杂性室性早搏特点：①频发性室早及多源性室早，频发指每分钟＞５次，多源指由多个起搏点发出。123

（２）室性早搏49

②早搏成对出现，每隔一个正常搏动接连出现２个早搏者，或一连发生３个早搏者；③ＱＲＳ波形呈多形性，形态多于１种；④室性早搏落在前一个心搏的Ｔ波上。处理：选用对母婴无不良影响的药物ⅰ盐酸利多卡因50~100mg静注，１０分钟后可重复；ⅱ慢心律，100~200mg，q8~q6h口服124

②早搏成对出现，每隔一个正常搏动接连出现２个早搏者，或一连

ⅲ普鲁卡因酰胺，0.25~0.5mg,q6h口服，100~200mg,稀释后静注，２０分钟后可重复，总量不超过１g。ⅳ倍他乐克25mg，日服２次，能治疗高血压、心绞痛、预防心梗，抗心律失常，临床较为常用，但心衰和心动过缓者忌用。125

ⅲ普鲁卡因酰胺，0.25~0.5mg,q6h口服，100

（３）阵发性心动过速①室上性心动过速，多发生在无器质性心脏病者，心率常＞１５０次，突然发生突然停止，可持续数秒、数分和数小时，孕妇感到心悸、无力、焦虑、一般多可耐受，但增加胎儿缺血、缺氧危险。如合并器质性心脏病则可出现心绞痛、晕厥，严重者可发生心衰。处理：ⅰ刺激迷走精神如刺激咽喉部，诱发恶心、吐，可使７５％病人恢复正常；126

（３）阵发性心动过速52

ⅱ倍他乐克25mg日２次；ⅲ地高辛0.25mg日１次口服；②室性心动过速，多数为器质性心脏病，属危险性心律失常,表现气短、心绞痛、低血压和晕厥。处理：ⅰ首选利多卡因50~100mg静注；ⅱ普鲁卡因酰胺100~200mg稀释后静注，５分钟后可重复，总量不超过600mgⅲ母体状态不佳，室速持续时间＞３０秒并伴意识丧失，肢体抽搐者可用直流电转复心律。127

ⅱ倍他乐克25mg日２次；53

（４）心房纤颤：多为器质性心脏病，心室率可达160~180次／分。处理：①地高辛0.25mg日１次口服；或者西地兰0.4mg稀释后静注；②倍他乐克25~50mg日２次口服，使心率控制在休息时60~80次，适量运动时＜１１０次／分。128

（４）心房纤颤：多为器质性心脏病，心室率可达160~180

（５）房室传导阻滞①Ⅰ度房室传导阻滞和束支传导阻滞，对孕妇无特殊影响，治疗应针对原发性心脏病。②Ⅱ度房室传导阻滞，若心率不慢处理同上；③Ⅲ度房室传导阻滞，是严重心律失常，心室率可慢至30~40次／分，常出现眩晕、乏力、胸闷、心源性昏厥或心衰。处理：应在分娩前安置起搏器或随时安置。129

（５）房室传导阻滞55

十二、急慢性充血性心衰治疗模式的演变随着对心衰认识过程不断深化，充血性心衰治疗模式也几经转换，不断完善。

1.20世纪40~60年代，主要采用心肾模式治疗充血性心衰，常用药物为洋地黄加利尿剂。

2.70~80年代转换为心循环模式，在强心利尿基础上加用血管扩张剂，以减轻心脏前.后负荷改善血流动力学。同时试用儿茶酚胺类和非儿茶酚胺.非洋地黄类强心剂，如多巴酚丁胺和氨力农。130

十二、急慢性充血性心衰治疗模式的演变56

3.90年代以来，随着循证医学发展转为神经内分泌综合调控的最新模式。常用血管紧张素转化酶抑制剂，ß受体阻滞剂，醛固酮对抗剂。如开普通（卡托普利）倍他乐克，安体舒通。131

3.90年代以来，随着循证医学发展转为神经内分泌综合调

十三、充血性心衰的具体治疗措施１、一般处理（１）取半仰位、减少静脉回流，有急性肺水肿者取半坐位，两腿下垂除减少静脉回心血量外，尚能增加肺活量；（２）应用止血带缠扎肢体，对有急性肺水肿者，缠３个肢体，每５分钟交换１次，平均每肢缠扎１５分钟，放松５分钟，可减少静脉回流。132

十三、充血性心衰的具体治疗措施58

２、供氧及消除肺内泡沫轻、中度心衰可用鼻导管或面罩供氧，每分钟4~6L流量，有肺水肿者使用辅助呼吸，行气管插管，行呼吸末正压给氧（ＰＥＥＰ），保持paO2在80mmHg以上，经２４小时治疗,血气分析好转，临床症状改善可拔管，对大部分肺水肿有效。

为消除肺内泡沫，可在氧气湿化瓶中加50%酒精，能减低肺泡内液体表面张力，消除泡沫，从而改善呼吸。也可用二甲基硅油气雾剂吸入，去泡作用强于酒精。133

２、供氧及消除肺内泡沫593、给镇静剂吗啡当急性心衰伴肺水肿时应用，5~10mg皮下注射或2~4mg静脉注射，于３分钟注完，能抑制中枢神经，消除焦虑，并降低交感神经张力，使末稍神经扩张，