手足口病.的诊治

长沙县公共卫生救治中心陈林手足口病的诊治第1页，共49页。手足口病是由肠道病毒

以柯萨奇A组16型（CoxA16）肠道病毒71型(EV71)多见引起的急性传染病手足口病？第2页，共49页。多发生于学龄前儿童尤以3岁以下年龄组发病率最高好发年龄第3页，共49页。传染源病人隐性感染者第4页，共49页。主要通过

消化道呼吸道密切接触等途径传播途径第5页，共49页。多为2-10天平均3-5天潜伏期？第6页，共49页。病原学20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。第7页，共49页。病原学（理化性质）560C以上高温会失去活性；对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性；耐酸：在PH3.5仍然稳定；75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用；对去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性；第8页，共49页。主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。多由EV71感染引起。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿症状表现第9页，共49页。急性起病发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹普通病例表现第10页，共49页。手、足、口第11页，共49页。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重，可致死亡存活病例可留有后遗症重症病例表现第12页，共49页。重症手足口病三大系统表现第13页，共49页。精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹惊厥查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性神经系统表现第14页，共49页。呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音

呼吸系统表现第15页，共49页。循环系统表现

面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀出冷汗毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降第16页，共49页。实验室检查

血常规血生化检查血气分析脑脊液检查病原学检查血清学检查第17页，共49页。血常规

白细胞计数正常或降低病情危重者白细胞计数可明显升高

第18页，共49页。血生化检查

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高C反应蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高第19页，共49页。血气分析

呼吸系统受累时，可有动脉血氧分压降低血氧饱和度下降二氧化碳分压升高酸中毒第20页，共49页。脑脊液检查

神经系统受累时，可表现为：

外观清亮

压力增高

白细胞计数增多，多以单核细胞为主

蛋白正常或轻度增多

糖和氯化物正常

第21页，共49页。病原学检查

CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高第22页，共49页。血清学检查

急性期与恢复期血清

CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高

第23页，共49页。物理学检查胸X线检查磁共振脑电图心电图第24页，共49页。胸X线检查

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著,以右侧肺多见。

第25页，共49页。磁共振

神经系统受累者，可有异常改变以脑干、脊髓灰质损害为主

第26页，共49页。脑电图

可表现为弥漫性慢波（清醒状态）少数可出现棘（尖）慢波

第27页，共49页。心电图

无特异性改变少数病例可见窦性心动过速或过缓

Q-T间期延长

ST-T改变

第28页，共49页。手足口病诊断标准

（一）临床诊断病例（二）确诊病例（三）临床分类

1.普通病例

2.重症病例（1）重型（2）危重型

第29页，共49页。临床诊断病例

在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病第30页，共49页。确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高第31页，共49页。诊断分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。第32页，共49页。手足口病鉴别诊断

（一）其他儿童发疹性疾病（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（三）脊髓灰质炎（四）肺炎（五）暴发性心肌炎

第33页，共49页。重症病例早期识别（一）持续高热不退对常规退热效果不佳或体温不升（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良，CRT大于3秒。（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高大于15.0×109/L（七）高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第34页，共49页。重症病例早期识别

具有以上特征（上述）尤其3岁以下的患者有可能在短期内发展为危重病例应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查有针对性地做好救治工作

第35页，共49页。持续高热是病情重的表现之一，但更应重视婴儿体温不升者，后者往往易忽视；发病一周后未出现神经系统损伤者基本不再出现神经系统受损的症状和体征。第36页，共49页。交感神经兴奋期特征性变化－“两高”，“两快”“两高”就是血压高，血糖高，“两快”就是心率快，呼吸快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水肿，处理了就不会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密切监测两高、两快情况。第37页，共49页。处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征

第38页，共49页。处置流程普通病例可门诊治疗，并告知患儿家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治第39页，共49页。手足口病治疗

（一）普通病例（二）重症病例第40页，共49页。手足口病治疗----普通病例

（手足口出诊期）重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗

注意隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理对症治疗

发热等症状采用中西医结合治疗，可选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液。可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。

第41页，共49页。手足口病治疗----重症病例神经系统受累治疗呼吸、循环衰竭治疗恢复期治疗

第42页，共49页。1.各期治疗要点

重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措施。第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。第43页，共49页。第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第44页，共49页。第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。第45页，共49页。重症病例--恢复期治疗

（1）促进各脏器功能恢复（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗

第46页，共49页。危重患儿转院注意事宜必须由医护人员及急救车护送；危重病例必须就地抢救，不得盲目转送；保持头部中线位，避免剧烈摇摆头颅；转院前使用激素（甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松）+甘露醇（2.5~5ml/kg）缓慢静脉推注。告知途中风险并签字。第47页，共49页。谢谢！第48页，共49页。内容梗概长沙县公共卫生救治中心陈林。肠道病毒71型(EV71)多见。尤以3岁以下年龄组。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。部分病例以单侧为著,以右侧肺多见。在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离