齐鲁医学输血科幻灯片

临床用血评估及疗效评价输血科李海宏输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第1页!医疗机构临床用血管理办法第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范,严掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第2页!医疗机构临床用血管理办法第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第3页!卫生部等级医院评审标准4．19．3．3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。【Ｃ】1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2．医院有用血后效果评价管理要求。3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第4页!血源供不应求---常态危机临床用血量约4100吨/年，以每年10%速度增长输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第5页!不科学用血观念改变观念–老观念：用血越多，手术越难–新观念：用血越多，手术越不成功–新认识：贫血是有害的，输血也是有害的贫血病人不合理的过度输血更加有害出血是万恶之源.输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第6页!临床用血评估及疗效评价终极目标提高疗效降低风险输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第7页!输血前评估现病史既往史用药史实验室检查术前重要脏器功能评估输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第8页!手术出血的估计1.患者是否有出血倾向？2.患者HCT可以稀释到什么程度？3.抗凝剂的停止使用？4.自体输血方式的选择？输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第9页!术前准备《临床输血申请单》《输血治疗同意书》血型鉴定和交叉配血试验术前是否停用抗凝剂或在抗凝剂作用消退后再行手术Rh阴性和其他稀有血型输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第10页!血液成分输注指征的评估“缺什么补什么”红细胞血小板血浆冷沉淀全血输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第11页!红细胞输注指证慢性贫血：1.血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时并有明星贫血症状可考虑输注。

2.贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或创伤检查或待产孕妇。Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解SVO2＜0.60,PVO2＜4kPa,提示组织供氧不足输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第12页!红细胞输注指证一般来说，患者在输红细胞或手术前应该做下列评估：输血前Hb、HCT、凝血功能检查、器官缺血（心肺疾病）、其他检查以预测输血的需求和输血量术中和术后应做的红细胞输注评估：监测失血量、监测Hb、HCT，监测生命器官的氧合和灌注是否不足以决定输红细胞的需求和输血量输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第13页!红细胞输注疗效评价红细胞输注效果：患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、既往输血量、妊娠次数有着密切关系输血次数>3次、既往输血量>10U,妊娠次数>2次，输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第14页!红细胞输注无效:输入患者体内红细胞的去向1.正常代谢2.溶血（抗体、药物）3.继续丢失4.重新分布5.机械破坏6.血液稀释

输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第15页!红细胞输注无效:红细胞无效输血的原因及措施：1.红细胞质和量的问题人为的认为红细胞从采集出来到库存35天的红细胞数量、功能“相等”？不同保存期的血液制品（1-35天）：数量（保存前=保存后）?功能（保存前=保存后）?生物活性物质（保存前=保存后）?我们的前期研究发现：血液在储存过程中：红细胞数量、携氧功能、ubiquitin等生物活性物质都发生了很大的变化，并导致患者输血无效、输血后感染及并发症的产生！相关文章:夏荣1.中华血液学杂志2011;32(6);2.中国实验血液学杂志2010;18(1)国外输血同行也证实:(1)JournalofSurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion.2008Sep;48(9):1943-53红细胞悬液保存天(3)JLeukocBiol.2011Feb;89(2):205-19数<35天输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第16页!红细胞输注无效:临床环节：用药破坏1.药源性免疫性溶血：导致红细胞破坏增加，是红细胞寿命从120几天a.自身抗体型，如卡比多巴，改变红细胞膜上Rh抗原的蛋白结构b.半抗原型，药物吸附型，青霉素为代表（β-内酰胺环）c.免疫复合物型，如：奎尼丁d.非免疫蛋白吸附型：以头孢类药物，可与红细胞膜牢固结合，使膜的抗原决定簇发生改变

输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第17页!血小板输血（plateletetransfusion）是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。对象：血小板数量或功能异常目的：止血或预防出血输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第18页!治疗性血小板输注（PLT低或功能障碍伴有明显出血）：是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量9因血小板数量减少＜20×10/L或功能异常引起出血的患者。a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；-b.感染和弥漫性血管内凝血，G9c.大量输血时稀释性血小板减少，PLT<50×10/L伴有微血管出血d.药物引起的免疫性血小板减少e.血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，牢记：在参考血小板计数的基础上，患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第19页!血小板输注效果判断判断标准：1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察2.血小板纠正计数指数（CCI）（初略判断免与非免）

（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×体表面积（m2）CCI=输入血小板总数（1011）输注后1hCCI＜7.5或输后24hCCI＜4.5，应考虑血小板输注无效3.血小板回收率（percentplateletrecovery,PPR）（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×血容量（L）PPR＝输入血小板总数×2/3输注后1hPPR＜30%或输后24hPPR＜20%，应考虑血小板输注无效输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第20页!血小板输注无效:原因：1.血小板质量导致2.非免疫因素导致3.操作不当4.免疫因素导致输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第21页!血小板输注无效:对策：

1.建立HLA/HPA已知型供者档案，同型输注2.适合型血小板输注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板与HLA型均配合，同型输注）3.减少抗原的刺激、白细胞去除、输注辐照血液4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I类抗原5.血小板输注速度以患者可以耐受的较快速度输入，20MIN/U，30ml6.治疗：泼尼松，血浆置换（见效快），大剂量静脉注射免疫球蛋白

输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第22页!血浆的输注使用说明?新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子?每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子?用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量?不应该将血浆作为容量扩张剂输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第23页!冷沉淀的输注指证?目的：补充纤维蛋白原和（或）凝血因子或Ⅷ因子?输入指证?严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8-1g/L?纤维蛋白原浓度在1.0-1.5g/L之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量?严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度?儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者?纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第24页!冷沉淀输血疗效评价冷沉淀输注疗效评价：最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。

应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，一般纤维蛋白原浓度应维持在100-150mg/dl冷沉淀输注：1.当TEG、SCA、PT、APTT、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、vWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素2.当出血病人，TEG图形仅a减低，SCA图形表现为CR值减小，而PT、APTT、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第25页!医疗行为有效评价评价指标（1）输血适应症符合率（2）输血前告知率（又称输血同意书签署率），包括：完整性、正确性、签字率等。（3）输血申请单，包括：完整性、正确性、签字率等。（4）输血病程录，包括：及时性、完整性与真实性等。（5）备血量与实际输血量符合率（6）输血量/出血量比值（7）血液制剂种类与数量填写是否统一输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第26页!卫生部等级医院评审标准【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2．成分输血率100%达至相关要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第27页!输血风险分类容量性输血风险

感染性输血风险

免疫性输血风险输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第28页!自觉行动医生是关键输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第29页!临床用血评估及疗效评价的内容一.临床输血适应性评估(输血前评估)是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证及血液成分规格、质量、剂量、输注后预期效果的评估

二.临床输血有效性评价（输血后评价）是指经治医师在每次实施输血后须对患者进行输血医疗效果及医疗行为有效性的评价输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第30页!输血前评估决定输血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者对贫血的耐受力3.患者的心肺功能和组织供氧情况4.预期手术出血和诊断性失血的严重程度5.失血或溶血是否仍在继续或再次发生输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第31页!出血量的估计估计可允许的失血量（EABL）EABL=[（Hct-Hct）?BV]/[（HctHct）/2]基础值允许值基础值+允许值?成人基础血容量BV=W(体重)*（65~70）ml/Kg例70Kg，男性，Hct37%基础值EABL==[（37-25）?70*70]/[（37+25）/2]=1896.77mlEABL==[（37-30）?70*70]/[（37+30）/2]=1023.88ml预测输血量预测输血量=[（Hct–Hct）?BV]/Hct期望值实测值血制品输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第32页!输血前评估对患者失血量和循环血容量评估遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血

输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第33页!红细胞输注指证1.失血性贫血(Hb<70g/L,失血量>20%)2.溶血性贫血(Hb<60g/L,HCT＜0.2)贫血3.红细胞生成障碍性贫血1.(严重)失血后的病理生理变化：组织供氧不足2.失血后的代偿机制：a.血压儿茶酚胺大量释放心率b.储存血容量被动员以保证心、脑等重要器官的供血c.组织间液向毛细血管内转移输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第34页!红细胞输注指证急性贫血：Hb＞100g/L,不必不输；Hb＜70g/L,考虑输血；Hb在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能仅凭Hb，而应以血压、脉搏、失血量等指标为主要依据判断出血程度和决定输血大量急性出血的三项抢救措施是:1.恢复血容量，2.止血，3.输血输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第35页!红细胞输注效果评价循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标入红细胞单位数=体重（kg）×0.08×[Hb期望值（g/L）-输血前Hb值（g/L]/50供者Hb（g/L）×输血量（L）×90%输血后Hb预期值=患者体重（kg）×0.085（L/kg）输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第36页!红细胞输注效果评价1U红细胞悬液(200ml全血制备)，粗略估计提高血红蛋白约：Hb5ｇ/L红细胞输注无效:输注红细胞后，患者Hb升高不理想，个别者甚至无变化或降低解决办法：分析红细胞输注无效的环节和原因输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第37页!红细胞输注无效:涉及红细胞无效输血的环节a.血站环节：红细胞的质和量b.临床环节：用药破坏、发热、丢失、重新分布,血液稀释c.血库环节：免疫学破坏（ABO亚型问题A2-A1）输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第38页!红细胞输注无效:临床环节：用药破坏药物性溶血性贫血（DHA）：是指某些药物使红细胞稳定性破坏而发生溶血。DHA发生机制包括：1.药源性免疫性溶血性：2.非免疫性溶血3.机制未明输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第39页!红细胞输注无效:临床环节：用药破坏2.药物氧化性溶血性贫血：药物作用于有遗传性红细胞酶缺陷和血红蛋白病患者所致（G-6-PD禁用氧化作用强的药物，如：磺胺类、）

临床上，凡原因未明的获得性溶血性贫血，均应考虑药物性溶血的可能。

一旦发生药物引起的免疫性溶血，停药是关键的治疗措施。严重DHA需要作血浆置换，如必须输血：洗涤红细胞输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第40页!血小板输注指证预防性血小板输注：1.血小板究竟低到什么程度才会出血？Gaydos等发现：9PLT＜20×10/L时，出血风险显著增加，9PLT＜5×10/L时，易至颅内出血，若PLT减少并伴PLT破坏或消耗增加的因素，出血风险加大

2.血小板低到什么程度才需要预防性输注？9AABB调查显示:60%的医院：PLT=20×10/L;920%的医院：PLT>20×10/L之间；920%的医院:PLT<20×10/L，作为血小板输注的临界值。输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第41页!如何进行血小板输注效果的评价？临床表现+实验室检查我们的认识：1.不能仅依据CCI判断是否获得满意的血小板输注效果2.输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指标3.假无效，注意采样不当输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第42页!血小板输注无效:血小板输注无效：是指患者在输注合适剂量的血小板后，效果不佳或完全无效，输入的血小板在病人体内存活时间很短。（19%-100%）诊断标准：输注后1小时CCI<7.5，PPR<30%,输注后24小时CCI<4.5，PPR<20%,

解决办法：明确原因，临床治疗+配合性血小板输注输血科幻灯片共49页，您现在浏览的是第43页!血小板输注无效:?原因调查：1.首先调查患者是否存在PLT消耗过多的非免疫因素2.是否有操作不当的问题3.无上述因素，则应怀疑免疫因素导致

?免疫学因素血小板共有抗原和特异性抗原包括1：ABO抗原、Lewis、P等红细胞抗原但是不存