医疗质量考核实施方案

宁市第医院疗质量核实方案分10095的1%951%。以上附件一医技业务质控考核表（检验中心）考项目岗位责制及时满急诊需求特殊标签收制度，殊报告签收医技差事故登记、告、讨论制度医疗安会议试剂及品备用状况大型仪设备维护情危极值理检验安污物、物应作彻底毒。检验后标按规定保管。易燃、爆、剧毒及射性药品及试放置有序。特殊标签收10、室质控做好预性生化、免、临检等室内控，每天有质记录图总分析。报告质、报告及时试剂质仪器有人保管及维，定期校正，置渠道正规，台帐、有使操作卡。血库冰温度控制年终质

分5853535533265553

扣细则1.每次脱岗扣5分未满足诊需扣5受临床举报扣5分1.缺扣1分1.缺扣1分缺会议3分不全扣分无备用剂扣备用试过期扣1分无维护录每架次扣1分无专人责每架次扣1分1.每规范或未落扣1分污物及物处理不当件扣，本未按规定保管每扣0.5分放置不适扣分查病区检本，未签每件扣0.5抽查月控图与原始录，如缺项或录、资料不全扣2分抽查20张单，如合格每张0.5检查试进货渠道有产许可证、批文号、营业执照、无期失效试剂如有一合１分，进货渠道不格加扣２分实地核４台大型仪使用、维护、正记录，每台每项合要求，扣查一个血库冰箱温记录三符合每扣质控单不合格每项2分

扣及理

得11、输前安全检查输血前进行ABO血反定型RH定不完全抗体配试验，应有验记录。12、血出入库制度专用登本记录齐全核对检双签名制度细菌耐监测工作无菌操原则环境卫与消毒隔离标准防

631分分分33

1.缺例次扣记录不全每项.05分无双签每例扣分发现多耐药菌未及时告临床科未定期行细菌耐药析，未及时向感科提供分析数据分1.现看一项不符0.5，扣完止1.现看一项不符0.5，扣完止现场考核标准预防的概念，答不酌扣0.2-0.5未使用护用品（口、帽子、手套隔离衣等）或使用规范发现一扣0.5，可扣利器处或利器盒使不规范提问考职业暴告置流程回答不酌情现看手卫生设，无干手纸等手卫生3分生物安3分医疗废管理1分

考核六步洗手法，步骤不全不规酌扣0.1-0.5未执行卫生，发现1人扣分，完为止1.实无“生物危”标志，人员意出入扣1分2.病生物菌种保不当扣1分3.废病原体培养、菌种、毒种养液未经灭菌处理直废弃扣1垃圾混或不规范扣0.5交接记不全扣分得分：

检查者：

检查日期：医技业务质控考核表(放射科)考内容岗位责制及时满急诊需求特殊标签收制度，殊报告单签收度4、有操作及可能致注射前谈话记医技差事故登记、告、讨论制度科室医安全会议急救器及药品备用况大型仪设备维护情危极值理统一读制度疑难及诊病例读片度报告及性

分585533555分分3

扣理由1.每一次脱岗扣分未满足诊需要每次3分受临床举报经查属实次扣5分1.缺一扣1分无谈话录每次扣5不规范例次扣分1.缺一扣1分缺会议录扣分不全扣分急救器受损每台扣3分无备用救药扣分备用药过期扣分无维护录每架次扣1分无专人责每架次扣1分1.每次规范或未落扣1分未执行2分记录不1分未执行3分记录不扣1分告及时被投诉例次分

扣

得14、诊随访：常规每例以每月10例上每月5例以机器保维护放射防肺结核记报告制度诊断报质量书写规性书写和断双签名诊断符率90%19、影质量有摄影术条件和签记录优片率≥60%投照技规范资料存保存完整无菌操原则环境卫与消毒隔离

553333322分分分分

1.查记及实例抽查每少一例扣1分无保养护扣～5分记录不每架次扣工作时佩戴个人剂量每人次扣0.5未做好检者的防护每次扣3分漏登记例次扣分漏报告例次扣分不符合求每份扣1不符合求每份扣1每减少1%0.5分缺项每扣分每减少1%0.5分不符合求每例扣登记不扣1分存档不整扣分1.现场看，一处不扣0.5扣完止1.现场看，一处不扣0.5扣完止1.现场核标准预防的概念，回答不全酌情0.2-0.523、标防护2分

未使用护用品（口罩帽子、手套隔离衣等）或使用规范发现一人分可扣利器处或利器盒使用规范扣0.5分提问考职业暴利伤）应急处及报告处置手卫生3院感病管理2分

流程，答不全酌情分现场查手卫生设施，干手纸等扣0.5分考核六步洗手法，步骤全或不规范酌情扣0.1-0.5未执行卫生，发现1人扣分，倒扣医院感病例迟报1例分1例扣1分，可倒扣提问考院感暴发概念报告流程不全酌情扣0.2-0.5疑似院暴发或流行未流程报告倒10分26、一性医疗用品理27、医废物管理总分：考内容

1.一次医疗用品复扣0.512.储存符要求或过扣0.51.垃圾放或不规范0.512.交接录不全扣检查者：宁波市第九院临床医疗量（病区考核表分扣理由

检查日期：

扣

得病质量

30归档病质量20

按浙江2010标准分个医疗检查一份科室平均缺陷分值50%扣，分低于90的0.5分按浙江版分，每个医疗检查一份，项不合格扣0.5按科室总项目扣分（不达标不合格病历理）运行病质量相工作标入院与院诊断符合95%治愈好率90%入院病三日确诊率85%平均住日＜核定住日开展成输血比例95％药物结比例＜核定%抗生素用率＜核定%手术前诊断符合率95%

1025111311031

按浙江2010标准分个医疗检查一份项不合格扣0.5分，按室总项目数分（不达标按合格病历处理每降低1%扣0.2每降低1%扣0.2每降低1%扣0.2每升高1分每降低1%扣0.5每升高1%扣1分每升高1%扣0.5每降低1%扣0.2危重病抢救成功率80%临床与理诊断符合60%

11

每降低1%扣0.2每降低1%扣0.2清洁手切口甲级愈率97。1

每降低1%扣0.5清洁手切口感染率％制管理每月医安全会议科室业学习差错事（不良事件报告医疗争科室讨论科室每病历质量自疑难病讨论死亡病讨论术前病讨论

12522111

每降低1%扣0.5下月日前，缺分不完善0.5分下月日前，缺分不完善分每次不时报告扣分下月日前，缺分不完善分下月日前，缺分不完善分未及时成，每例扣1分未及时成，每例扣1分可）未及时成，每例扣1分可）诊断不自动出院疑危重病历讨论危重病交接班手术审会诊制知情告与医患沟通院管理无菌操原则环境卫与消毒隔离多重耐菌监测

14322203

未及时成，每例扣1分未及时成，每例扣1分不扣分术前未批，每例扣2分可）记录不范，每例扣0.5～1分不及时，按医安全管理办法执行）未及时成，每次扣2分可）一处不扣0.5，完为止一处不扣0.5，完为止未登记报告扣0.5分无离隔离标识扣0.5分现场查或提问考核触隔离措施一不符扣0.5扣完为止现场考标准预防的念，回答不全情扣0.2-0.5分；未使用护用品（口、帽子、手套隔离衣等）或用不规范发标准防3手卫生5

一人扣0.5，可倒扣利器处理或器盒使用不规扣分；提问考核业暴露（利伤）应急处理报告处置流程回答不全酌扣0.1-0.5分现场查手卫生设施无干手纸等扣0.5分考核六洗手法，步不全或规范酌情扣分行手卫生10.5分可倒扣院感病管理4

医院感病例登记不扣0.5分医院感染病例报例0.5分报1分扣感原学检测送50%0.5分问考核院感暴发念及报告流不扣0.2-0.5分疑似院暴发或流行按流程报告倒分一次性疗用品管理医疗废管理

11

一次性疗用品复用1分储存不要求或过期分垃圾混或不规范扣0.5交接记不全扣0.5分《波市九医医疗全奖办》

1、单考核时，已经《宁波市第九院医疗安全惩办法》落实，不再另行扣；2、因疗纠纷发生赔的，按《宁波第九医院医安全奖惩办法落实；总分：考项目岗位责制及时满急诊需求特殊标签收制度告单签收度有创操及可能致敏射前谈话记录医技差事故登记、告、讨论制度

检查者：医技业务质控考核表（麻醉科）分扣细则51.每一次脱岗扣分1.未满急诊需要每扣2分52.受临科举报经查实每次扣3分21.缺一扣1分可扣1.无谈记录每例次3分52.记录规范每例次2分31.缺一扣1分

检查日期：

扣及理

得医疗安会议3急救器及药品备用况5分

缺会议3不全扣分1.急救械受损每台1分2.无备急救药扣分3.备用品过期扣分大型仪设备维护情危极值理麻醉重规章制度麻醉前诊麻醉记单麻醉后访麻醉品管理11、麻操作麻醉常操作无菌操用品符消毒标准12、室控季报（报要按时、准，重大事件24小内麻醉质控中心13、麻应急处理遇有抢病人在5分到达麻醉前做好准备气筒标明显14、全比例

5555分分22253225

无维护录每架次扣1分无专人责每架次扣1分1.每次规范或未落扣1分现访病5，无麻前会诊扣1分查麻醉录单，生命体征、诊、用药量、小扣1分72小时无每扣1推迟0.5无专人专柜、专锁专处方、专登者缺一项1.不按规操作扣分不执行菌操作扣1物品消不合格每起1分季报不时扣重大事隐瞒不报扣2分不按时达扣抢救药、器械未备2分气筒标不明显扣21.必须于40%每下扣分麻醉效无菌操原则环境卫与消毒隔离

524

1.麻醉良率）90%上，下降、扣11.现场看一处不符0.5扣完止1.现场看一项不符0.5扣完止清洗毒菌设备配套设施不合卫生部标准0.5考核消灭菌原则及复器械的消毒菌程序回答不全扣0.2-0.5分复用器回收、去污清洗、消毒、菌流程不符院防控要求执行不到位分清洗质监测记录不扣0.5，现抽查待灭菌包218、清消毒灭菌流监测

个，器清洗质量不合要求1件扣分可5.考核毒液、酶液制方法掌握不扣0.2-0.5分消毒液度监测不符扣0.5消毒物微生物检测达标扣0.5灭菌监记录不全扣分无菌物包装不符合求或标识不清不能追溯扣0.2-0.5无外来械管理制度执行不到1.现场核标准预防概念不情扣0.2-0.5防用配齐口罩、帽子、套、鞋套、防透围裙、隔衣、面罩等）分19、标防护

3

现场查未使用防护用或使用不规发现一人扣1分，可扣现场提考核职业暴露包括利器伤应急及报处置流，回答不全情扣分手卫生各项检一次性疗用品管理医疗废管理

分分11

1.考核科手消毒步不全或不规范分2.指甲长扣分空气、、物表检测达标扣0.5使用中毒液和消毒物品检测不达扣分1.一次医疗用品复扣分2.储存符要求或过扣分垃圾混或不规范扣分交接记不全口分得分：考项目岗位责制及时满急诊需求

检查者：医技业务质控考核表（内镜室）分扣细则5分1.一次脱岗扣5分1.满急诊需要扣3分8分2.临科举报经查实扣分

检查日期：

扣及理

得特殊标签收制度，殊报告单签收度5分有创操及可能致敏射前谈话记录5分

1.一扣11.谈记录每例次3分2.规每例次扣2分5、医差错事故登记报告、讨论制3分1.缺1医疗安会议5分急救器及药品备用况5分大型仪设备维护情5分

缺会议3不全扣分1.救械受损每台1分2.备急救药扣2分3.用品过期扣3分1.维记录每架次1分2.专负责每架次1分危极值理报告质报告及性报告书规范性报告诊准确性11、技质量（1）前准备通知及准确（2）作规范（3）本送检规范、时（4）器保养维护

5分5分5分8分5分5分5分10

1.次规范或未落扣1分报告不时被投诉每次扣分字迹潦每例次扣1书写不整、不规范例次扣1分误诊、诊每例次扣2分可倒扣不及时不准确每例次分操作不范每例酌情分送检不时、不规范例未执行2-10记录全每架次扣分12、环卫生、消毒离与无菌操作则3分1.现一项不符扣0.5扣完为止现场核标准预防的概念回答不酌情0.2-0.5分未使用护用品（口罩帽子、手套隔离衣等）或13、标防护

3分

使用不范发现一人分可倒扣利器处或利器盒使不规范扣0.5提问考职业暴露（器伤）应急处及报告处置流程，答不全酌情分1.场看手卫生设，无干手纸等分14、手生3分

考核步洗手法，步骤不或不规酌情0.1-0.5分未执行卫生，发现1人0.5，完为止一次性疗用品管理医疗废管理得分：

1分1分检查者：

一次医疗用品复用储存符要求或过期垃圾放或不规范分2.接录不全口0.5分检查日期：医技业务质控考核表（药科）考项目

分

扣细则

扣及理

得1、岗责任制

5

1.一次脱岗扣5分及时满急诊需求医技差事故登记、告、讨论制度医疗安会议

1035

未满足诊需要每次2分受临床举报经查属每次扣3分1.一扣1缺会议3记录不扣2分5、急药品备用状况5分

2.备急救药扣2分3.用品过期扣3分大型仪设备维护情药品保质量（1）类药品按类定（2）架存放（3）品无霉变、过、潮湿（4）毒及一类药品柜保管（5）剂室制剂质量11、药采购质量采购手齐全药品质合格12、处要求（1）检制度

555555553

无维护录每架次无专人责每架次分类不每例次扣1未上架例次扣1分发现变过期每例次1分未执行例次扣1分质量不合要求每例次(扣分手续不全每例次扣4分质量不格每例次扣4分1.执每例次扣0.5分发药准(括用法)及时纠配伍禁忌及时纠麻毒药剂量额社保用规范处方存保管环境卫、消毒隔离无菌操作原则标准防

53分分分分2

乱配、配每例次扣2分未纠正例扣1未纠正例扣1不规范例扣分不规范情扣分1.场看一项不符0.5分完为现场考标准预防的念，回答不全情扣0.2-0.5分未使用护用品（口、帽子、手套隔离衣等）或用不规范发一人扣0.5可倒扣利器处或利器盒使不规范扣0.5提问考职业暴露（器伤）应急处及报告处置流，回答不全情扣分1.场看手卫生设，无干手纸等分15、手生3分

考核六洗手法，步不全或不规范情扣0.1-0.5分未执行卫生，发现人扣分，完为止一次性疗用品管理医疗废管理

11

1.次医疗用品复扣0.52.存符要求或过扣0.51.圾放或不规范0.5分2.接录不全口0.5分得分：

检查者：

检查日期：医技业务质控考核表（体检中心）考项目岗位责制随访及康宣教制度特殊标签收制度，殊报告单签收度4、有操作及可能致注射前谈话记医技差事故登记、告、讨论制度医疗安会议

分555555

扣细则每一人脱岗扣分，倒1.未扣3分记录不扣2分1.缺扣1分无谈话录每例次扣3分不规范例次扣分1.缺扣1分缺会议5记录不扣2分

扣及理

得7、急器械及药品备状况5分

1.急械受损每台1分2.无急救药扣分3.备品过期扣分大型仪设备维护情危极值理查对制报告正、内容完整结论科学

551515

无维护录每架次扣1分无专人责每架次扣1分1.每规范或未落扣1分检查时病员姓名与请单一致，确定检部位、漏检错检一个器官分查对不、错检病人10分1.不及时，每份2分检查仔、诊断准确高仪器保环境卫、消毒隔离无菌操作原则标准防

51032

报告内错误，每次10分报告内不完整，每扣1分1.检认真、仔细每次扣分报告不正确，每次扣1.仪面有灰尘、内有人吸烟、有头等发现一扣5分1.现看一项不符0.5，扣完止现核标预防的概念回不酌情扣0.2-0.5未使用护用品（口、帽子、手套隔离衣等）或使用规范发现一扣0.5，可扣利器处或利器盒使不规范扣0.5提问考职业暴利伤处理报告处置流程，答不全酌情分1.现看手卫生设，无干手纸等0.5分16、手生分

考步洗法，步骤不或规酌情扣0.1-0.5未执行卫生，发现1人扣，完为止一次性疗用品管理医疗废管理

11

1.一医疗用品复扣0.52.储符要求或过扣0.51.垃放或不规范0.52.交录不全口分得分：

检查者：

检查日期：宁波市第九医院（门诊、急诊科）医疗质量考核细则考内容一医疗书质1、留病历质量门诊病质量处方质申请单量二医疗断、理及性及疗操规范1.诊治病及时性2.诊疗操规范情况3.门、急工作日志登规范4.应急能力诊限分限3分)三急救求急诊危病人检查、院有专人护送车祸病应按规定及登记且内容完急诊抢培训半年一护考一)急救器完好性三医疗全

分30151032103282２２235

扣理由1按陷的10%扣按缺陷10%扣分抽查一不合格扣分抽查一不合格扣分抽查一不合格扣分诊不时人投查实者扣2分2.现考体实。不合格扣