肾实质性高血压的临床用药及注意事项优选ppt资料

肾实质性高血压的临床(línchuánɡ)用药及注意事项第一页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念(gàiniàn)概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性GN，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。一般规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同(xiānɡtónɡ)的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入ESRD时，80％~90％患者有高血压。发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比,而且其危害性也大：①眼底病变更重，更易进展为恶性高血压;②心、脑血管合并症更多;③加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。第二页，共66页。依据药物代谢途径、排泄途径，半衰期，药物与蛋白结肾实质性高血压的概念(gàiniàn)氯沙坦(科素亚)噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，氯噻酮等主要(zhǔyào)副作用第六十五页，共66页。关于ARB：与ACEI作用类似，但无抑制激肽酶的作用，无干咳副作用。服药(fúyào)后时间（小时）肾实质性高血压的发生机理其它两类RAAS阻断剂:对老年单纯性SBP↑疗效较好。阻断1受体，心跳减慢、CO减少、抑制RAAS系统，使血压下降以及血流动力学自动调节(tiáojié)机制西那普利（一平苏,cilazapril）慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗慢性肾脏病或糖尿病：BP<130/80mmHg慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系(guānxì)必需强调的是：多种肾脏疾病可导致(dǎozhì)肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因果，形成恶性循环。

肾实质性高血压必须积极治疗！

第三页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗血压控制(kòngzhì)对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P130/85140/90GFR(mL/min/year)平均(píngjūn)动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.第四页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速(jiāsù)肾功能进展KI,2000:57:S44第五页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗高血压显著增加慢性(mànxìng)肾脏病患者

心血管事件发生正常血压的CKD患者合并高血压的CKD患者心血管事件(shìjiàn)发生率（%）EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.第六页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物(yàowù)治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系(guānxì)肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项第七页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗肾实质性高血压的发生(fāshēng)机理

水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加。血管活性物质失衡RAAS激活、交感神经活性、前列腺素/缓激肽活性、内源性洋地黄样因子(yīnzǐ)（Na/K-ATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。第八页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物(yàowù)治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始(kāishǐ)时间）肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项第九页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗目的(mùdì)阻止、延缓或改善靶器官受损程度肾脏病进展、肾功能恶化左心室肥厚动脉粥样硬化(yìnghuà)减少心血管并发症的发生率和死亡率第十页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗

JNC7《预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》原发性高血压：BP<140/90mmHg慢性肾脏病或糖尿病：BP<130/80mmHgJAMA2003；289（19)MDRD《TheModificationofDietinRenalDiseasestudy》慢性肾脏病蛋白尿<1.0g/d的，BP<130/80mmHg蛋白尿>1.0g/d的慢性肾脏病，BP<125/75mmHAnnInternMed1995;123:754ADA(糖尿病协会)糖尿病BP<130/80mmHgDiabetesCare2006;29:S1*但下述病人的血压控制标准可根据(gēnjù)病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人)肾实质性高血压的临床药物治疗原则2.降压(jiànɡyā)目标第十一页，共66页。20021130慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗肾实质性高血压的临床药物(yàowù)治疗原则

3.开始治疗时间

2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物(yàowù)治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.评价亚临床器官损伤(sǔnshāng)的指标肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥22mg/gCr，女性≥31mg/gCr）已成为评估靶器官损害的基本项目之一第十二页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物(yàowù)治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理(jīlǐ)肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项第十三页，共66页。20021130慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗肾实质性高血压的治疗(zhìliáo)、药物分类和注意事项

一、一般治疗(zhìliáo)低钠饮食（<3g/d）控制或清除其它危险因素控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状态根除不良习惯吸烟、酗酒适当(shìdàng)运动、合理饮食、减少焦虑和应激第十四页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物(yàowù)分类和注意事项利尿剂、ACEI、ARB、钙离子(lízǐ)拮抗剂、阻滞剂1受体阻滞剂第十五页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，氯噻酮等袢利尿(lìniào)剂：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)，托拉塞米(伊迈格)，依他尼酸(利尿(lìniào)酸)等保钾利尿(lìniào)剂：螺内酯(安体舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利等其它：磺胺类利尿(lìniào)剂(吲哒帕胺-寿比山)，磺胺的衍生物(乙酰唑胺)等第十六页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗主要(zhǔyào)作用和适应证降压作用的主要机理：降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。适应证：降压—平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中度高血压。—能增强其他降压药物的疗效。水钠潴留(zhūliú)、体液容积扩张充血性心力衰竭第十七页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗主要(zhǔyào)副作用长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾糖耐量下降(多发生于较大剂量时)胰岛素敏感性下降(多发生于较大剂量时)血清胆固醇升高(多发生于较大剂量时)高尿酸血症(多发生于较大剂量时)乏力(fálì)、尿量增多第十八页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗评价(píngjià)和注意点可单独使用或与其它降压(jiànɡyā)药物合用作用缓和，2-3周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。GFR<30ml/min噻嗪类无效。GFR严重下降，袢利尿剂疗效↓其大剂量可加重耳毒性和氨基糖甙类的毒性。在大剂量袢利尿剂应用时，特别是血容量↓时，ACEI或ARB可导致ARF，应慎用。保钾利尿剂，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者应慎用。推荐小剂量，以氢氯噻嗪为例，≤25mg/d。第十九页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗RAAS阻滞剂

(ACEI、ARB和其它(qítā))第二十页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(fēnlèi)(1)ACEI(血管紧张素转换(zhuǎnhuàn)酶抑制剂)巯基类卡托普利(captopril)羧基类依那普利(enalapril)苯那普利（洛汀新,benazepril）西那普利（一平苏,cilazapril）达爽（咪达普利,imidapril）雷米普利（瑞泰,ramipril）磷化氢酸类福辛普利（蒙诺,fosinopril）雅施达（培哚普利,parindopril）第二十一页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗分类(fēnlèi)(2)ARB(AT1受体阻滞剂)

氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安愽维)替米沙坦(美卡素)坎地沙坦(必洛斯)奧美沙坦(傲坦)第二十二页，共66页。分类(fēnlèi)(3)其它两类RAAS阻断剂:肾素抑制剂：阿利吉仑(aliskiren)07年欧美上市，初步覌察降压效果强，作用持久(chíjiǔ)(24h持续降压)；与ACEI、ARB、CCB或利尿剂合用均能增强降压疗效。现有报道阿利吉仑能减少尿蛋白和减轻肾脏炎症。全面评价正在进行之中。醛固酮受体拮抗剂：临床覌察有明显降压，还能减少CKD(包括2型糖尿病肾病)患者尿蛋白排泄，特别与依那普利合用时更为显著。①非特异性醛固酮受体拮抗剂：螺内酯(spirolactone).①因与醛固酮结构相似，为醛固酮的竞争性抑制剂;②产生的孕激素和抗雄性激素副作用。②选择性醛固酮受体拮抗剂：依普利酮(eplerenone).能减轻心肌纤维化、肥厚和血管炎症反应，降低左心室功能不全的死亡率，具有降低尿蛋白和保护肾脏功能，降低性激素相关副作用(男性乳腺发育或乳腺癌发生率↓↓)。第二十三页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗主要(zhǔyào)作用

ACEI:抑制ACE，血管紧张素II产生减少，抑制激肽酶，缓激肽降解减少，达到降低血压的目的。 ARB:主要通过阻滞组织的血管紧张受体II亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作用。抑制血管平滑肌细胞增殖与肥厚，逆转左心室肥厚，改善大动脉顺应性具有靶器官保护(bǎohù)作用。通过血流动力学效应(降低全身血压、扩张出球小动脉，从而降低肾小球“三高”)和非血液动力学效应(减少ECM合成、改善GBM选择通透性和保护(bǎohù)足细胞)，故能降低高血压、可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。适用于有靶器官损害或有并发症的高血压。第二十四页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗第二十五页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗第二十六页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗主要(zhǔyào)副作用持续性干咳(ɡànké)（10-20%）ARF高血钾血管性水肿第二十七页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗评价(píngjià)和注意点-1不依赖降低血压的靶器官保护作用，降低球内压、延缓肾衰竭进展、减少尿蛋白、逆转(nìzhuǎn)左心室肥厚、减轻病人口渴等是其主要优点。对各种高血压都有降压作用。对有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病和糖尿病肾病合并症更为适宜。但妊娠、(哺乳?)和高血钾禁用。第二十八页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗评价(píngjià)和注意点-2单侧肾动脉狭窄高肾素者，可选用ACEI或ARB，从小量开始，逐渐加量，避免(bìmiǎn)血压下降过快引起血肌酐增高。双侧肾动脉狭窄者禁用。使用强力袢利尿剂者、血容量减少，RAAS呈激活状态者，应慎用ACEI或ARB，避免(bìmiǎn)ARF。ACEI主要通过肾清除，除福辛普利外、大多数制剂主要通过肾脏清除，故绝大多数制剂需要根据肾功能调整剂量。GFR30ml/min者应慎用或密切观察下使用。第二十九页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗评价(píngjià)和注意点-3苯那普利和福辛普利蛋白(dànbái)结合率（>95%），透析后不用补充。关于ARB：与ACEI作用类似，但无抑制激肽酶的作用，无干咳副作用。ARB均为肝脏排泄，蛋白(dànbái)结合率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充药物。第三十页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗

服用(fúyònɡ)ACEI或ARB的注意事项

1.服用ACEI或ARB期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两月，宜1—2周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时间2.孕妇及(哺乳妇女?)禁用ACEI或ARB，以免影响胎儿及婴儿的生长发育3.ACEI或ARB与细胞(xìbāo)生成素（EPO）并用，有可能影响EPO疗效；非固醇类抗炎药与ACEI或ARB并用，可能影响ACEI或ARB降压疗效，并导致SCr异常升高第三十一页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗钙离子(lízǐ)拮抗剂(CCB)第三十二页，共66页。分类(fēnlèi)二氢吡啶类硝苯地平(dìpínɡ)，硝苯地平(dìpínɡ)控释片,非洛地平(dìpínɡ)缓释剂，氨氯地平(dìpínɡ)(长效)，尼群地平(dìpínɡ)，尼卡地平(dìpínɡ)，拉西地平(dìpínɡ)、乐卡地平(dìpínɡ)(薄膜衣片)等非二氢吡啶类维拉帕米(异博定)缓释片硫氮唑酮(地尔硫䓬)缓释片第三十三页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗主要(zhǔyào)作用和适应证二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离子(lízǐ)经电压依赖性L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅度均较强。非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于缺血性心脏病疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治疗禁忌证。对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制血压能力较好。对老年单纯性SBP↑疗效较好。第三十四页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗主要(zhǔyào)副作用二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，还可以引起反射性交感活性增强，心跳加快，增加心脏缺血危险，多见于短作用制剂。缓释、控释、长效制剂的上述(shàngshù)副作用可减少。非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭、传导阻滞或窦房结功能低下病人第三十五页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗评价(píngjià)和注意点二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种(ɡèzhǒnɡ)、尤其中重度高血压,老年人收缩期高血压。CCB均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭和透析病人不用调整剂量。短作用CCB对减少尿蛋白和延缓肾功能进展效果较差，甚至相反作用。长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的减少尿蛋白和延缓肾功能进展的作用。第三十六页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗第三十七页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗阻滞剂第三十八页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗常用(chánɡyònɡ)制剂心脏选择性的1受体阻滞剂*--阿替洛尔(氨酰心安):选择性的1阻滞剂美托洛尔(倍他乐克):选择性的1阻滞剂比索洛尔**(康可，博苏)：强度β1：β2为100:1卡维洛尔(达利全，金络):强度β：α1为10:1盐酸阿罗洛尔（阿尔马尔）：强度β:α1为8：1拉贝洛尔（柳胺苄心安）：强度β：α1为4-16：1*虽为选择性阻滞β1受体，但选择毕竟相对的，大剂量的选择性阻滞剂仍可阻滞受体，故支气管哮喘(系指有支气管痉挛)是所有阻滞剂的禁忌症。**有人把比索洛尔归类β1于阻滞剂※临床上治疗高血压宜使用(shǐyòng)选择性β1阻滞剂或者兼有α受体阻滞剂作用的β阻滞剂，使用(shǐyòng)能有效减慢心率的相对较高剂量。第三十九页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗主要(zhǔyào)作用阻断1受体，心跳减慢、CO减少、抑制RAAS系统，使血压下降以及血流动力学自动调节(tiáojié)机制适用于不同严重程度高血压，尤其是心跳快的中青年患者、或合并缺血性心脏病的高血压患者。第四十页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗主要(zhǔyào)副作用对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。可引起血脂升高、末梢循环障碍(zhàngài)、加重支气管痉挛、乏力。虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，使用时应加以注意。主要不良反应心动过缓、乏力、四肢发冷，增加气道阻力。第四十一页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗评价(píngjià)和注意点ESRD合并缺血性心脏病者首选拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房结综合征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下受体阻滞剂更不宜与非二氢吡啶类合用水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根据(gēnjù)肾功能调整剂量、透析后补充。脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物经肾排泄，故仍应根据(gēnjù)肾功能适当调整剂量。第四十二页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗受体阻断剂第四十三页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗制剂(zhìjì)非选择性(α1/α2)受体阻滞剂酚妥拉明(phetolamine，Regitine)妥拉唑啉（Tolazoline）选择性1受体阻滞剂哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)第四十四页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗主要作用(zuòyòng)和适应证阻断突触后1受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，扩张容量血管和阻力血管，减轻心脏前后负荷，达到(dádào)降低血压的目的。适用于不同程度的原发性高血压和肾性高血压老年男性前列腺肥大患者第四十五页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗主要(zhǔyào)副作用体位(tǐwèi)性低血压反射性心动过速第四十六页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗评价(píngjià)和注意点对血脂代谢有利降低TG、T-CHOL提高HDL不影响糖代谢、不影响肾脏血流和GFR长期使用可产生耐药性特别注意首次使用引起体位性低血压主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量蛋白结合(jiéhé)率高（>90%），透析后无需补充。第四十七页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗降压药物(yàowù)的代谢药物代谢器官正常T1/2肾衰T1/2蛋白结合率剂量调整透后补充美托洛尔肝3-43-410不变(?)是氨酰心安肾6-915-35<5减半是开博通肾2-320-3025-30减半是福辛普利肾/肝420>95Ⅴ期减量不苯那普利肾/肝31295减半不硝苯地平肝4-5.54-5.592-98不变不韦拉帕米肝3-72.4-485-95不变不硫氮唑酮肝2-82-880-86不变不第四十八页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗肾实质性高血压的治疗、药物(yàowù)分类和注意事项

三.药物(yàowù)的选择与联合

下列病情应可优先考虑的高血压药物：合并心衰：ACEI或ARB、利尿剂和阻滞剂联合治疗(急性心力衰竭和外周血管病禁用阻滞剂)老人收缩期高血压：长效CCB、利尿剂合并糖尿病：ACEI或ARB，长效CCB，小剂量利尿剂合并心肌梗死：ACEI或ARB和阻滞剂合并脂代谢(dàixiè)异常：1阻断剂第四十九页，共66页。慢性肾衰竭高血压的诊断(zhěnduàn)和治疗

下列病情应慎用或禁用的抗血压(xuèyā)药物：合并脂代谢异常：不宜阻滞剂或利尿剂合并妊娠：不宜用ACEI或ARB,可首选拉贝洛尔。合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用阻滞剂合并痛风：不宜用利尿剂合并心脏起博和传导异常：不宜用阻滞剂和非二氢吡啶类CCB第五十页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南(zhǐnán)：

合理联用选择变少，组合更加优化三.药物的选择与联合(liánhé)3.联合(liánhé)用药第五十一页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗

3.肾实质性高血压治疗的药物选择与联合(liánhé)用药CKD高血压仍应首选ACEI或ARB2007年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素（包括合并慢性(mànxìng)肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所以CKD高血压患者往往需要ACEI/ARB与小剂量利尿剂和/或双氢吡啶CCB合用,两者有互补作用一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压

第五十二页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗几种(jǐzhǒnɡ)常用降压药物T/P比率的比较拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA对T/P比的最低要求(yāoqiú)第五十三页，共66页。Paratetal,JHypertension1998BP(mmHg)SD=2.3h均值(jūnzhí)服药(fúyào)后时间（小时）平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗(zhìliáo)后24小时每小时血压下降的均值（ΔH）与其标准差（SD：每小时降压幅度与ΔH差值的均值）的比值。平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标

SI越高,药物24小时降压效果越平稳第五十四页，共66页。慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压(jiànɡyā)药物SI（平滑指数）比较

药物治疗后24h每小时血压下降的均数与其标准差比值(SI)拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平401234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.第五十五页，共66页。20021130慢性(mànxìng)肾衰竭高血压的诊断和治疗谢谢(xièxie)大家！！第五十六页，共66页。肾功不全患者用药(yònɡyào)原则

1.明确诊断，合理选药.2.避免或减少使用肾毒性大的药物.3.注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用.排泄的药物.5.必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案.6.定期检查肾功能(Scr，Ccr)，调整治疗(zhìliáo)方案.7.依据药物代谢途径、排泄途径，半衰期，药物与蛋白结合率及其患者肾功能的情况(正常，轻、中、重度受损)来制定合理治疗(zhìliáo)方案。第五十七页，共66页。其它(qítā)类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂其它类降压药:除上述五类降压药物外，在降压药物中还有一些药物，包括①交感神经抑制剂，如利血平、可乐定、甲基多巴；②直接血管扩张剂，如肼屈嗪；③a1受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于临床并用一定(yīdìng)的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但在复方制剂或联合治疗时仍还在应用。

内科学(第七版)，.1.P260.第五十八页，共66页。其它(qítā)类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂可乐定(中枢性)：为中枢性a2受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降低交感神经活性，使外周血管阻力降低