二级技能第一章课件

心理咨询师二级技能主讲人：葛艳青第一章

心理诊断技能（二级）第一节

第一单元神经症与精神病的鉴别诊断心理正常心理健康心理不健康一般心理问题严重心理问题心理异常神经症人格障碍精神分裂症心理问题心理冲突之常形与变形常形的特点

（1）它带有明显的道德色彩。（2）它涉及现实生活中的重大事件变形的特点

（1）它的内容与道德没有什么关系。（2）它所涉及的事情或内容，在局外人和不懂精神病理学的人看来，是难以甚至无法理解的。神经症性心理冲突的特点（1）

没有任何可证实的病理形态学改变作为基础；（2）心理冲突持续存在，通常在一年以上；（3）心理冲突的痛苦令人难以忍受，病人力图从这种痛苦中摆脱出来，却反复失败，不能自拔；（4）心理冲突妨碍了正常的心理功能或导致社会功能受损神经症评分病程不到３个月１分３个月－１年２分１年以上３分精神痛苦程度自己可以摆脱１须靠别人帮助或改变处境才能摆脱２几乎完全无法摆脱３社会功能轻微妨碍１效率明显下降，不得不减轻工作或只能部分工作，或不得不避免某些社交场合２完全不能工作，病休。或某些社交场合完全回避３<３分不能诊断神经症；４－５分可疑；≥６分可以诊断2、神经症与其他疾病的鉴别（1）必须进行常规的身体和神经系统检查。（2）两者都成立，两者都诊断。3、神经症与人格障碍的鉴别（1）不是非此即彼（2）40％－70％的神经症合并某种类型的人格障碍。神经衰弱症状表现：（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。（2）情绪症状主要有三个方面：①烦恼②易激惹③心情紧张且必须具备：①病人感到痛苦，常向别人倾诉，寻求帮助或治疗。②感到控制不了或摆脱不了。③情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。（3）常见的心理生理障碍：①睡眠障碍。②头部不适感。③个别内脏功能轻度或中度障碍。焦虑症描述1.以焦虑为主要临床相的神经症；

2.临床形式:惊恐障碍和广泛性焦虑;没有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不安；

3.伴显著的植物神经症状；

4.焦虑症状为原发非继发；

5.与现实处境很不相称，并常为此感到十分痛苦；焦虑症的诊断标准[严重标准]社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。[病程标准]符合症状标准至少已6个月。[排除标准]1排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。恐惧神经症（1）特点：与处境不符的害怕、

痛苦、植物神经症状、回避（2）主要种类：场所恐惧、社交恐惧、特殊恐惧（3）鉴别：疑病症、强迫症、抑郁症恐惧症描述以恐惧症状为主要描述临床相的神经症；

恐惧(怕)的客体或处境在其身体之外(与疑病症鉴别),而当时并无危险；

恐惧发生伴随显著的植物神经症状；病人极力回避所害怕的客体或处境为其特征病人有自知力，但不能主动防止恐惧发作

伴继发性抑郁症状。恐怖性神经症的诊断标准[诊断标准]1符合神经症的诊断标准；2以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；3对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状；4排除焦虑症、分裂症、疑病症。场所恐怖害怕到人多拥挤的场所害怕使用公共交通工具害怕单独离家外出或单独留在家里害怕到空旷的场所社交恐惧症[诊断标准]1符合恐惧症的诊断标准；2害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；3常伴有自我评价和害怕批评；4排除其他恐惧障碍。单纯恐怖症动物恐怖自然环境恐怖（登高，水）场所恐怖（封闭空间）血－伤害－注射恐怖其他特殊恐怖（害怕公共厕所排尿）强迫性神经症（1）以强迫和自我反强迫同时存在为临床特征的一组心理障碍，又称强迫症、强迫性障碍。（2）主要临床相：强迫、反强迫同时存在；观念或冲动来源于自我；有自知力；焦虑和痛苦。（3）主要种类：原发性：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向继发性：强迫动作强迫症指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者要以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损强迫症的临床表现（1）强迫观念，如强迫性怀疑，强迫性穷思竭虑，对立观念，等。（2）强迫表象，强迫回忆（3）强迫恐惧。（4）强迫意向。（5）强迫性缓慢。（6）屈从性/对抗性强迫动作强迫症的诊断标准[症状标准]1符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；2病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。强迫症的诊断标准[严重标准]社会功能受损。[病程标准]符合症状标准至少已3个月。[排除标准]1排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；2排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状疑病症是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属于本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。疑病症的临床特点（1）对身体健康的过虑和耽心害怕（2）对身体的过分注意，过分察觉和感觉过敏；（3）患病行为的特殊模式；（4）疑病观念。疑病症的诊断标准[症状标准]1符合神经症的诊断标准；2以疑病症状为主至少有下列1项：①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；3反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。疑病症的诊断标准[严重标准]社会功能受损。[病程标准]符合症状标准至少已3个月。[排除标准]排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。抑郁神经症（1）轻度抑郁症：①兴趣减退甚至丧失。②对前途悲观失望。③无助感。④感到精神疲惫。⑤自我评价下降。⑥感到生活或生命本身没有意义，活着不如死了好。⑦两周以上。（2）抑郁神经症：①心情低落伴随尖锐而持久的心理冲突。②无内源性抑郁特征性症状。③有明显神经症性症状。④病前多有人格缺陷。⑤慢性病程，两年以上，多年不愈。四、注意事项1、有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。2、有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“神经症性反应”。3、所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状能用器质性病变来解释。某男，35岁，教师，因失眠、精神差、易疲劳来就症。患者4年前因感到工作压力而开始失眠，表现入睡困难，每晚要2――3个小时方能入睡，睡后极易惊醒。轻微响声都不能忍受，梦多，白天昏昏欲睡，不能坚持上完一节课，记忆力和学习效率下降，一看书便心烦意乱，印象不深，熟人的名字有时也叫不出。近3个月来头昏，头痛，眼花，情绪急躁，常因小事叹息不已。患者病前性格多疑敏感，不果断，易急躁，自信心低，情绪不稳。检查时患者对稍强的光线或一般噪音不能忍受，无其它障碍表现，认为自己的疾病非常顽固，难以治愈，甚为着急，主动诉述病情，求治心切。案例:神经衰弱诊断：神经衰弱

妻陪同心理咨询。男性,55岁,财务主管,二年前提前退休。十多年前，一次与妻在火车上，人多空气闷热，途中突觉胸闷，胸前压迫感，呼吸紧迫，透不过气来，心悸紧张，心跳越来越厉害，好像要跳出来似的，头晕出汗，疑心是心脏病发作，濒死感，惊叫呼救。列车途经车站为之例外紧急停车,遂急送医院“抢救”。内科及心电图检查，除心动过速（110次/分钟）外，无特珠发现。以后总是常惴惴不安，不敢再坐火车，担心再次发作而无处救助。十多年来，时有焦虑不安感。诉多年来入睡困难，多梦易醒，早醒，没有食欲，对什么事都不感兴趣,活得真累,末日将临感,哪还敢有性生活，能保住性命就不错了！总担心心脏有问题，先后多次心电图检查均正常。一个多月前，母亲病危，不得不和妻子乘火车赶往广州。途中虽紧张不安，但并未发作。当晚在酒店与亲戚们晚攴时，烟酒味大，空气不好。又突然如十年前那样发作，还昏倒地上。紧急救助后缓解，医生诊断为心动过速，未发现心脏及其他器质性病变。新近一月余，终日紧张不宁再次发作会突然死去。不让妻子离开身边。性格偏内向，胆小，财务工作认真细心。脉搏96次/分钟,偶扪有脱落脉。余心肺听诊（一），神经系统无异常。

诊断:惊恐障碍伴抑郁案例：惊恐发作（惊恐障碍）

罗某，女，35岁，已婚，保育员。病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍恐惧患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至1小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。至5月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。不愿去精神病院看病，爱人只好请医师至家中，病人抓住医师不放，反复叙述自己的病痛。经常无故找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠，也不让爱人安睡，对爱人十分苛刻，要求他百依百顺，否则就大吵大闹。怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性则触景生情，心中出现“一阵阵绞痛”。整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”。严重时撕头发，两手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。案例：广泛性焦虑障碍本例诊断：惊恐发作广泛性焦虑案例两则：场所恐怖症案例一、

小伙子购得一套位于18层的二居室，请未婚妻来看装修好的新房，姑娘执意不乘电梯而要爬楼梯。开始小伙子以为姑娘是浪漫，后来才知道姑娘最怕乘电梯：一上电梯就心慌恶心、手抖腿软、脸煞白，视电梯为地狱。为了心爱的姑娘，小伙子只好退掉了新房。与姑娘作怪的是一种被称为“场所恐怖”的心理障碍。案例二、老陈是位从事推销的商人，二年前，在杭州的火车站候车准备到上海时，突然感到自己头晕，心慌，大脑混乱，有点不能控制自己思维的感觉。心中大为惊慌，立即买票回温州。这二年来，他从不敢出差，就连江心和雁荡都没去成，原因就是怕自己会出现意外或精神失控。被人认为得了“老鼠病”。心中异常痛苦，要求心理治疗。

像老陈这种现象，属于“场所恐怖症”，其特点就中病人常怕离家外出，怕独处，怕离家后处于无能为力的境地或不能立即离开该场合，有些病人因此而完全困于家中。

案例：社交恐怖症

益西多吉，男，２１岁，东北某大学计算机系大三学生，上高二时，不慎打碎一块汽车玻璃，被老师当众羞辱，在不明真相的同学眼里，他一瞬间变成了品行不正的坏孩子，当时他情绪低落，委屈的泪水只能吞到肚子里，学习成绩受到影响，不敢与同学的眼光对视，同学聚会尽量回避，甚至对老师产生了仇恨的心理。跟同学、老师的交往越来越少，公共场合尽量回避，心里十分痛苦，但能坚持上学，没有达到理想的高考境界，勉强考上了一所重点大学。上大学三年了，这个问题成为他的一个心结，２００6年元月，他主动通过qq与我联系，要求改变自己目前的状态。诊断：社交恐怖症（2）案例分析：强迫症个案1：小艾在一家医院当护士。8个月前，姨妈患癌症去世，她非常伤心。此后，小艾老担心在医院上班会被传染上癌细胞患癌症。每次下班后，总是反复地洗手10多次。回到家，需换掉所有的衣服和鞋，“避免把癌细胞带回家”。尽管科里的医生告诉她，癌症并不是通过传染致病，但小艾就是不放心。后来发展到在医院不坐别人坐过的椅子，别人不小心碰到了她，她就会不停地洗手，直到认为洗干净为止。每天如此“清洁”花去了小艾大量的时间，使她疲惫不堪，严重影响了工作，科主任严厉地批语闻她，家里的老公也怨声载道，小艾感到很委屈，但就是控制不住自已。诊断：强迫性动作（洗涤）个案2：阿红今年生了一个可爱的女儿，她每天花很多时间照顾孩子，给女儿喂奶、洗澡、陪女儿睡觉，很快就成为一名好妈妈。有一天，她的脑海里突然出现了一个可怕的念头；她会刺伤她的女儿。虽然她知道这不可能，尽力控制不去想它，但这种念头却挥之不去，不断地冒出来。阿红现在再也不敢碰剪刀和菜刀，害怕自己会突然拿起它们，刺伤女儿。为什么阿红会有如此令人痛苦的想法呢？

诊断：强迫性思维患者一般情况：谢男，三十四岁，已婚，高中文化，工人。家属介绍情况：患者于2000年3月首次不洁性交即感染淋病，后又传染家人。经积极治疗很快痊愈，数月内在数家医院检验均显阴性结果。但患者不相信治疗结论，认定医生都在欺骗自己，自己的阳萎症状是疾病未愈的表现，并影射家人亦未痊愈，有强烈自责情绪，对治愈完全丧失信心。患者极度惧怕接受化验结果，曾在某次取检验单前上吊自杀，因绳子不够结实及有人及时赶到而未遂。因担心别人嘲笑自己，患者每遇熟人即表现极度恐慌，手脚发颤，因而无法与人正常交往及工作。因行为反常，患者于今年7月被家人强制送入精神病院治疗，3个多月后情绪略为好转出院。但患者一接触工作环境恐怖症状立即复发，且愈加强烈，有购买毒药等危险行为。患者曾表示自己所患为不治之症，活着已没有价值，死去又连累家人痛苦，不如大家一起死，此情况引起家属警觉，为防止意外，安排患者寄居于一热心朋友家，并积极为其寻求心理治疗。检查：无精神病家族史，无幻觉、妄想等精神病性症状，性格内向、敏感，有理解能力，有真实意思表达，情绪低落，表情、动作木僵，失眠。诊断：疑病症合并抑郁症、社交恐怖症。案例：疑病症来访者情况：李某，女，十五岁，自诉三年来老有一种难以言状的苦闷与抑郁，总感到前途渺茫，对一切都不顺心，老是想哭，但又哭不出来，即使遇到喜事，也毫无喜悦的心情，过去很有兴趣去看电影、听音乐，但后来就索然无味。来访者深知长期忧郁苦闷会伤害身体，但又苦于无法解脱，并逐渐导致睡眠不好，多恶梦，食欲不振，有时很悲观，甚至想一死了之，但对人生又有留恋，因而下不了决心，决定到心理门诊求助。

分析诊断：通过与来访者的交谈，心理医生逐渐取得了来访者的信任，了解到来访者的生活经历：在来访者上中学时，其父母因经济犯罪被判刑，从那时起，家庭失去了欢乐，她在学校又受到同学的歧视，因而心情压抑、忧郁。初中毕业后由于没考上重点中学，更加重了抑郁的程度，导致抑郁性神经症。案例：抑郁型神经症第二单元第三单元（主要表现）第二节识别病因第一单元引发心理与行为问题的生物学因素一、学习目标：

学习寻找引发心理与行为问题的生物学原因。二、工作程序（一）咨询或检查求助者是否有躯体疾病。（二）对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。（三）考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。（四）考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。三、相关知识

（一）生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）

案例1：近视眼镜屈光不正林某，男性，12岁，某县城的初一学生。家长发现儿子考上初中后，学习吃力，成绩下降，自诉：头痛、头晕，上课注意力不集中。自己虽经努力不能克服，且每节课的后半部分加重，由于该生这一年来迅速发育，长得较高，被安排在班里的后排就座，症状加重。考虑到视觉疲劳的因素，又考虑到在当地县城所购的近视眼睛可能质量有问题，遂请他去正规医院找眼科大夫检查，最后证实有较重的屈光不正，改佩合适的眼睛后症状消失。例2：性器官的隐私问题引起“心病”肖某，女性，19岁，母亲发现近2年来女儿心情不好，有时哭泣，学习成绩下降，怀疑是抑郁症，来访。在谈及中学生青春期性心理变化时，该女生表示不可能有男学喜欢她，其原因是一次与同学一起洗澡时，有位同学说她的下体与别人的不一样。当时未在意，但次日发现有的男同学在背后窃笑，认为可能是那位女同学“向他告密”，说了自己不正常的隐私，男孩子不会喜欢不正常的女孩子，感到伤心。请一位资深的妇科专家为她作了检查，只是一侧小阴唇稍大。由于经常抚摸和对局部的关注及好奇引发手淫，因不注意卫生而又引发阴道炎，白带多，下腹部疼痛，因害羞和害怕又不敢向家长说，只觉得症状日渐严重，加重了心理压力。妇科专家为她进行了消炎治疗并进行了一个简单的“整形”手术，又对她讲解了对“手淫”应有的正确认识，除却了该女生几年来沉重的“心病”。（二）常见躯体疾病所致的心理行为异常

9、艾滋病所引起的心理行为异常两种类型：1、病毒感染者：①未接受抗体监测者，无变化。②抗体阳性：否认期—怨恨期—妥协期—抑郁期—接受期2、AIDS患者：末日降临、悲观绝望…心理变化阶段同上（三）生物年龄对心理行为活动的影响儿童受刺激后易泛化。儿童的情绪结构比较简单，情绪的内容多为与个体保存有关的安全感和生物需要是否获得满足有关。很多复杂的人际关系和社会要求对儿童构不成直接威胁。儿童心理障碍多以行为障碍为主，如：多动、缄默、多余动作或退缩行为等。（四）性别因素对心理行为的影响

案例：儿童在幼儿园受惊吓产生多与动作小强，男性，5岁，学前班儿童。据患儿母亲陈述，患儿自幼聪慧，两岁半能讲很多大人话，但胆小、敏感，一人不敢在家。晚上必须妈妈在身边才可入睡。入幼儿园时全托，开始很不喜欢，强迫送进幼儿园一周后，发现患儿一人独处，不与小朋友一起玩耍，对老师有恐惧感。后来无奈，请保姆在家看管。5岁时，为了将来入学有基础，送进学前班幼儿园。开始阶段还好，老师教的课程内容均能学会，也有兴趣。一月前，因与另一小朋友争夺一块橡皮被老师大声呵斥，当即因害怕而失声大哭，又被老师严厉制止不敢哭泣。回家后，发现不自主地挤眼、歪头，大人制止时可以控制，但过后仍改不掉，最近不单挤眼、歪头，而且喉咙还发出一种怪声音。

分析：患儿的上述行为障碍是在皮层功能发育尚不完善的基础上由惊吓引起的，成人的制止非但无效，反而是一种强化。故建议家长无须注意孩子的多余动作，听其自然，绝对不应再给精神刺激，一般两三个月后可自愈。半年后电话随访，患儿大约在六周后再不出怪声，两月后多余动作消失，只是在老师提问时偶尔有挤眼动作。处理：顺其自然，友好对待。少年：一好（学习好）百好：家长因其因学习好而放松对其其他方面的培养和要求，致使其自立差，自信心缺乏、意志力薄弱，社会适应不良；一不好（学习不好）百不好：自我认知能力不全，产生丧失一切信心，自卑、焦虑、破罐破摔。学习好有自信和学习不太好而不自卑：与成人的正确对待有关。总之：问题在学童，根子在父母和教师。少年的厌学：学校的惩罚、兴趣下降、信心不足、不理解成人世界、对不公平对待的不理解和反抗，离家出走。成人对孩子的正确对待和导向案例：一对未婚的青年男女发生过性关系。后因感情不和睦，关系破裂，男方对性行为的经历可能不在意，但女方可能因“失贞”而引起较大的焦虑并导致较重的心灵创伤。更年期：对男性的影响不如女性那么明显和严重。四、注意事项1、家长、教师由于没有发展心理学的指导，可能对少年儿童正常的行为给予夸大描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名词，给少年儿童带来心灵上的伤害。2、注意躯体疾病病人可能以心理行为障碍为第一症状来访，及时会诊，以免贻误病情。第二单元引发心理与行为问题的社会性因素

一、学习目标

学习寻找求助者的心理行为问题的社会性原因。二、工作程序（一）确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境（二）分析所获得的资料、确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系（三）确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系三、相关知识（一）当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系（二）心理应激（三）个人生活方式与心理健康（四）社会支持系统对应激的作用（五）跨文化心理学案例一：生活事件和社会支持系统薄弱引发心理问题

孙某，男性，38岁，某省级剧团的编剧，妻子是演员，女儿10岁。因思念故乡及惦念年迈的双亲，加之改革开放后，工作调动政策较灵活，故萌发了由省城调回故乡的念头，但原籍是省城的妻子坚决不同意，认为当时刚分新居，居住条件好，有女儿的钢琴室。夫妻双方均受重用，丈夫所编剧本曾获国家级奖，妻子也是国家级演员，是“台柱子”。妻子认为丈夫故乡虽然美丽，但工作居住条件很难达到当时省城的水平，女儿也不愿意离开自己熟悉的同学和小朋友。在丈夫执意要调回的情况下，最后达成协议，先由男方调回。果然如妻子所言，回去后，工作不对口，原来特长不能发挥，与父母同住一所只有28平方米的房子里，冬天没有取暖设备，工作、生活与原来有天壤之别。正在自己后悔想以夫妻不能分离为由再调回省城之际，妻子提出了坚决离婚的请求。而原单位已调入一为很有才华的新编剧，对自己的请求调回并没有热情欢迎和积极促成的态度，自己感到人世炎凉，自尊大受伤害。悔恨失望又无法挽回，自述由于各种痛苦交织在一起，终于把自己“打垮”了。失眠、吃不下饭、胸闷，有时还想一死了之，又撇不下父母。咨询时来回走动，搓双手，请求吸烟（一支接一支）。其文艺界的朋友较多，本来就嗜好吸烟，现更无节制，因不满新单位安排的工作，一直未到岗，生活无规律。诊断：焦虑、抑郁混合状态。诊断依据：社会原因：负性生活事件，调动工作不顺利。社会支持系统：关键时刻妻子提出离婚。症状：悔恨失望、失眠、吃不下饭、胸闷、想一死了之、焦虑（来回走动，搓手、烟酒无节制），工作未到岗，生活无规律。

分析：因人际关系（包括亲子关系：父母要与她断绝关系）和社会生活（社会舆论，不公平的对待：主管的妻子怀疑她与主管关系不正常，与她的领导争吵，人格侮辱性的语言；领导听信原上司妻子的话，调动了她的工作岗位），发生了突然的巨大变化，使她无法承受。临床表现：世界上没人理解她，头昏、头痛、失眠、胸闷、记忆减退、不自主的痛哭、自杀念头。社会关系的急速改变、社会舆论和不公平的对待是引发其心理问题的直接原因。案例二、社会舆论，不公平的对待引发心理问题林某，女性，30岁，未婚，大学文化水平，工程技术人员。性格活泼，爱好广泛，业务能力较强，好学上进，事业心很强。自幼受父母宠爱，在单位受领导重视。大学毕业后即分配某单位开发部，跟随主观干部两年多，因工作关系，经常与主管一起出差，日常生活中接触也较多。突然主管的妻子怀疑她与主管关系不正常，并找到单位领导吵闹，在群众中散布各种对她有人格侮辱性的言语。主管本人由于惧内，不敢站出来替她辩解，一直保持沉默。为此，领导便调她到另外部门工作，从现象上似乎相信了主管妻子的说法。她的父母得知这种消息后，不但不予同情，反而施加压力，要与其断绝父女关系和母女关系。她在内外交困的情况下感到世界上没有人理解她，开始感到头晕、头痛、失眠、胸闷、记忆减退，随后出现不自主的痛哭，出现自杀念头。

第三单元

引发心理与行为问题的心理因素一、学习目标

学习寻找与心理行为问题发生有关的认知因素。二、工作程序（一）从个人心理发育史资料入手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生。（二）查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。（三）分析求助者内在世界中有无新旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例。（四）寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。（五）分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。（六）分析经验系统中存在的不利因素。（七）分析有无深沉主观因素－－价值观方面的问题。（八）分析是否有心理发育停滞。关于如何从个人心理发育史资料入手，查看认知能力和成长有无错误观念产生的事例：

案例一：×××，男性，20岁，父亲是个体企业老板。高二辍学，现在一家外资企业干体力活。曾有两次自杀均被抢救过来。母亲陪来咨询，一见面就说自己有“恋母情节”，怕“乱伦”。自述小学3～4年级可爱，5～6年级顽皮，打架、骂人、偷东西。送到做教师的姨母家住，要求严格，学习成绩变好，并且考入初中，到初二时从原来班中的30名变为前10名。但恰在此时，暗恋本班一名女同学，在她面前逞强，惹得对方大笑，认为那是“嘲笑”而感到尴尬，心情不好，学习退步。初三时得到一位好老师的帮助和鼓励，学习又有进步并顺利升入高中。上高中时，告诫自己千万不能再想男女之事，以免影响学习。高二达到班级第二名，自认为不幸的是此时从外地转来一位女同学，长得漂亮，一开始见到她就担心自己会“陷下去”，并认为“这下完了”。想挣扎不去想，但自己管不住自己，上课时要多看她几眼，为此痛苦，觉得“命中注定，难逃一劫”，服用了“50片安定”，抢救过来之后，被家人送往某医院，开始服用“百忧解”无效后，又服用“氯氨平”，休学在家。夏天一日吃饭时见母亲穿得很漂亮、很性感而有“邪念”，认为自己“罪不可赦”、“死有余孽”，于是通过干体力活、自残（螺丝刀扎手、刺胳膊）来惩罚自己和转移邪念。见到漂亮得女孩子就想亲近她，觉得可耻，认为自己“无可救药”了，又服用“1瓶安定”，昏迷3昼夜被抢救过来。也曾求助过心理热线，用过“森田疗法”，无效而来。

分析：本例早期症状是青春期时对异性的爱慕或好感的正常性心理变化，因为没有这方面的知识，对此做了“罪恶”、“可耻”的错误认知而引起的。该生的这种错误认知与“完美主义有关”，即脑子中只能学习，不能有任何“杂念”，否则就不宽恕自己，甚至不容许自己生存。当时如果给予指导，可能不至于产生自杀及其后抑郁情绪的严重的后果。虽然有过自杀的极端行为，当从他当时内心的痛苦感受及对症状的自知来分析，诊断“精神分裂症”虽然是不对的。进一步的咨询要解决“乱伦邪念”问题。每次咨询均有母亲陪来，观察到母亲对儿子倍加呵护，为其整理衣服，梳理头发，遂了解到母亲自小娇惯和宠爱这一独生子，至今为他洗衣袜、盛饭、端水。咨询师建议立即改变这一“不健康的行为方式”，要求去饭店时由儿子料理一切，侍奉母亲。向母子说明这是一种治疗对母亲过分依恋的有效方法。午饭回来，母子情绪都非常好。儿子说自己好像一下子长大了，头脑清楚多了。嘱回家后就要按照这一原则生活，3个月后，病情好转，准备复学。

关于如何查看求助者对现实问题有无误解或错误评价的事例：

案例二、×××，男性，19岁，父亲为县教师，其为高三学生，已经被定为保送某大学新生，自认为能力不够，近来有失眠、头痛，怕学习有困难而来求助。自幼内向，在陌生人面前特别拘谨，初中时当过班长，工作不顺利，认为自己没本事，自卑，后自动辞职。老师同学都挽留，认为干得不错。欣赏孟子的“仁爱”，认为社会里黑暗的东西太多，自己常有“愤世嫉俗”之感。喜欢看名人名言，欣赏拿破仑，想扫除一切丑恶腐败但又做不到。对“性”的看法很保守，认为自己应当是一个“一本正经”的人，“但有时又有杂念”。有时，对一些不能解释的自然现象感到困惑，怕“被迷信思想俘虏”，怕“精神分裂”。认为家长供自己上学不容易，怕“学习不好，对不起列祖列宗”。

分析：

SCL-90中强迫、人际关系、焦虑、抑郁分值均呈中等程度的偏离正常。诊断为焦虑性神经症。分析其原因与性格内向、富有内省及凡事追求完美有关。该分析中也看出该生对问题产生的原因多采取归内因解释，因而容易有自责自罪。

关于如何分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见的事例：

案例三、×××，女性，34岁，职员。患者主诉：近半年来，终日心烦，注意力不能集中，工作效率很低，情绪低落，失眠，乏力。个人生活史：自幼丧父母，被姑母收养。从小学到中专毕业，一直比较顺利。27岁结婚，一直未育。婆婆为此很不高兴，对其态度冷淡。去年秋天，患者发现丈夫与同院的女邻居有越轨行为，虽经丈夫解释后能基本原谅，但心里总觉得不愉快，可自己不能生育，所以对丈夫有负疚感。今年春天开始，患者内心冲突很大，想另外寻找新的生活，不愿再这样生活下去，但又觉得一个女人离婚后再结婚太难为情，多少年来自己一直清白和守规矩，如一离婚，岂不破坏了自己的形象，在这种矛盾冲突中，精神日渐颓萎，生活兴趣渐渐低落。分析：该患者的心理障碍是由新的观念与旧的行为模式的冲突造成的。而旧的行为迷失是在一种错误的和陈旧的观念支配下形成的，所以归根到底是新旧观念的冲突，这类问题虽然与社会文化和传统影响有关，但个人的认知偏差却是造成问题的关键。

关于如何寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆的事例：

案例四、×××，女性，29岁，大专文化程度，管理人员。患者主诉：经常头痛，健忘，一考试就紧张，睡眠不好，多梦，白天嗜睡，乏力，头昏。近半年来，情绪低落，经常委屈、哭泣，对未来觉得太遥远，而现实又冷酷。工作和学习压力太大。个人生活史：幼年时，由于父母感情不和，家庭气氛终日紧张，母亲偏爱弟弟，常常打骂患者。父母多年分居，矛盾从未缓和过。“文化大革命”期间，在学校受欺辱，同学们在墙上到处写“打倒×××（患者的名字）”，有意孤立患者，使其经常蒙受羞辱。不久前恋爱失败，心里的委屈没处倾诉，母亲和父亲的关系一天天恶化，由于一直没结婚不得不和家人住在一起，无法摆脱家庭带来的烦恼

分析：从该例主诉的精神状态和躯体症状可以看到患者有着较严重的心理障碍，心理障碍既影响着她的情绪，也影响到她的思维，同时也使她对自己失去信心。那么这种情绪抑郁、委屈感和自信心不足的原因在哪里呢？从患者自己写的一份自述中可以得到答案。患者写道：自从有了弟弟以后，大家的注意力转移了。上学以后，有时我把好成绩拿给母亲看时，旁人都说好，而母亲却说将来儿子上学一定比女儿好，当时旁人都没有做声。当从那以后，我就不断地感到在家庭中缺少重视和母爱，常常想，我要和别人一样有个哥哥或姐姐多好，或是没有弟弟也好。多年来我与母亲关系相处不好，别人不能理解，我把自己紧紧封闭起来。感觉自己就好像是在一个纸盒中，就是无法逃出来……长期家庭不和给我带来地心灵创伤，是很难愈合的……还有母亲，那让人心中充满深深的恨和更深的爱而集于一身的母亲，说起来她这一声并没有享受到做母亲的快乐，而我也没有品尝到什么是做女儿的幸福，她不懂得施爱。作为儿子，那是她将来的依靠。为完成一个生命过程的寄托，她对他有所求；作为女儿，那是自降生以来就欠了她一笔一辈子也还不完的债，她需要的是钱和物，没有吗？那你就应该备受侮辱和折磨……你不堪忍受吗？要反抗就是大逆不道，不义不孝，哪有晚辈违背长辈意志的道理。你说这是封建家长制，可谁管呢？自古如此，这是残酷的现实。用这沉重的心，写这沉重的事，呼吸沉闷的空气，看看这压抑的世界……

案例五、

×××，女性，17岁，初中文化，农民。患者主诉：对自己无信心，感到做不好任何事，对事对人都冷漠，无所谓。有时想哭，高兴不起来，有时一句话也不愿意说，每天无论什么时候都回忆往事、回忆童年。医生：这种情况在什么时候开始的还记得吗？患者：一年前，我姐姐因对婚姻不满与家人闹矛盾，家里吵成一团，当时我心里压力很大。有一天，有一个人闯入我家，拿菜刀逼我父母，我当时吓得发抖，从那以后就开始了。医生：你为什么总要回忆童年呢？患者：童年的事印象太深了，特别事父母打架的场面和母亲醉酒后失态的情景总出现在眼前。母亲和父亲吵架后拿我出气，狠狠打我，现在想起来心里都发抖。

分析：患者的情绪障碍和躯体反应的直接原因是家庭问题。而且经验背景上的阴影也是来自家庭问题，其自信心不足和懦弱的个性，是由于缺乏童年期的母爱造成的。弗洛伊德说过，“自幼充分享受母爱德人一生充满自信”，该例从反面证实了他德这一判断。

案例六、×××，女性，30岁，已婚，大学文化，技术人员。患者每日处在精神紧张状态中，随时随地地怕把事情办错，不相信自己，经常自卑而就诊。患者主诉：整个头部像有一条带子绷着。记忆力下降，记不住事，脑子很木，迟钝，很笨。我觉得对什么事都好像被动服从，别人不说，我就不敢做。和别人一起做事或别人看着我做事时心发慌。有时一听说要做某件事就四肢无力，不相信自己能干好。做事总怕处错可每次都出错，填一张支票写错，一笔一画地写，最后还有错。生活史：（患者自述）小时候在农村，有一次我的姑姑来我家并带着我表姐。我表姐比我大一岁，长得挺好看。当时一见面我就听见大人评论我们两个，大人说小亮（表姐的名字）真好看，比小军（我的名字）好看多了。这句话当时很刺激我，对我影响很深。从那以后，我就把自己归在长得不好看、没有能力之类得孩子中，处处都觉得别人好而自己不好，可又怕别人说我笨、看不起我。和别的小孩玩耍时总是要躲躲闪闪。一次，有个比我小许多的孩子打我，我不敢还手，只会哭，什么事也不敢与别的孩子争。上学以后，总想和别人看齐，学别人，可是，好的不学，专门学做坏事，总想引起别人的注意。如写作业，成心掉字，好让老师注意。这些毛病一学会就改不了，于是觉得自己没能力写好。上大学以后，也是不相信自己，办事总爱盲从。别人戴眼镜，我也买来戴，其实眼并不近视，结果戴眼镜时间一长，真成了近视。生活中特别大的精神刺激没发生过，但上述毛病也改不掉。分析：该患者的自信心不足以及由此而产生的焦虑，影响到生活和工作的各个方面。除了个性弱点之外，最早的起因是发生在童年，对一个天真的幼小心灵，只是一个贬低的评价，就足以摧毁自尊和自信。社会环境中的所谓舆论，可能对一些人影响不大，但对于另一些人可能就是致命的打击。

关于如何分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向的事例：

案例七：×××，男29岁，某机关办事员。因担心自己很快就要死去而就诊。主诉：从去年冬天开始我的双腿疼痛，时轻时重，在医院诊治效果也不明显。今年冬天痛得比去年还重。我特别害怕得癌症。孩子才两岁，我死了没人管他们了（哭泣）。医生：你怎么有要死得想法呢？患者：我叔叔去年得肺癌死了，他临死之前就腿痛，痛得厉害。我觉得我的腿痛跟他差不多。医生：你到医院检查过身体吗？你的这种想法对检查身体的医生谈过吗？患者：检查过身体。我的想法也对医生说过，可医生说我是瞎说。分析：

该患者产生疑病思想，可能是亲属去世时的悲痛情绪背景下发生的，但无论如何，他得出结论的前提是错误的，“癌症病人腿痛”的逆命题是不真实的，以这种不真实的命题为前提进行推理，结论必然荒谬。该患者在进行归谬法说理治疗后，轻松而去。

案例八、×××，男，30岁，大专文化水平，干部。患者原为工人，自强，读夜大和函授大学，结业后，领导委以重任。1988年自己提出申请承包200人的工厂。之后，工作十分紧张，有时几昼夜不能睡。1990年上级单位调他出任劳资科长，欣然受命。患者高标准要求自己，处处要周到。但终因能力有限，工作常出差和失误，为此常常自责。去年冬季患重感冒，高烧，神情不安。突然产生一个念头：“得了精神病怎么办？”想到此，立刻心慌意乱。病愈后这种想法自行缓解。半月后，又突然想到“我不会把舌头咬下来吧”等等。这类念头不时出现，患者觉得奇怪而就诊。

分析：此例患者的症状第一次出现时，肯定有生理原因，如长期疲劳和高烧后得体弱状态都会使大脑皮层弱化。但从更深得层面上看，患者过高估计自己的能力而承担过重的任务是造成问题的根源。自我评估过高，强制自己超负荷工作，显然会伤害心身健康导致心理障碍。案例九、×××，男，32岁，大学文化，某部门技术干部。患者因情绪不稳，白天工作时间坐不住，晚上睡不着，对生活没有兴趣，对原有的爱好几乎全部放弃，因学习读书注意力不能集中等困扰而就诊。患者自述，去年冬天向领导提过一个改革建议，当时领导很高兴。可后来就没见实行，也再没有下文。从那以后，就觉得自己的才能根本发挥不出来，想找领导谈一谈，又觉得领导根本不通业务，说也没用。与周围的同志交换意见时，大家都说那种想法不错，但实行起来有困难，不太现实。为此，他觉得别人都是胆小鬼。在这种情况下，再不愿与他人谈论有关建议的事，只觉得愿望无法实现，从而陷入苦恼之中。

分析：该例的致病原因，关键是对问题的认识过分简单化，自我评价过高。当然，个性的弱点也起到一定作用，但认知水平不高是决定性的因素。由于该患者具有正常的思维逻辑，所以在进行说理疗法和帮助提高认识后，各种不良情绪很快消除。在咨询中，心理医生指出几种具体解决实际问题的可能性，最后患者选择其中之一，很快调离该部门。

关于如何验证经验系统中的内存（老眼光）的事例：

案例十、×××，男，53岁，某机关中层领导干部。因情绪不稳，与下级和上级搞不好关系，心情郁闷和经常发脾气而就诊。患者主诉：我心情最近愈来愈坏，很多事情看不惯，每天总觉得心里堵得慌。医生：能具体地谈谈吗？患者：上月，赶上我值班，下午六点下班，我在外边吃了饭回单位，传达室的同志说人都离开了办公楼，办公楼门已锁上。我拿了钥匙开了楼门。按我多年的习惯，我要查看各办公室，看电源、暖气、窗户和门是否关好。查到一间办公室，一开门，见我们单位一个男青年和一个女孩子在屋里，我当时就不客气，质问他们为什么在这里，门还锁着。这俩人不但不认错，反而和我吵，最后还骂我缺德，男的说那女孩是他女朋友，下班来找他聊天。我当时很生气，第二天向保卫科报告。保卫科问我看到他们干什么事情没有。我说锁着门在屋里，没有见到什么，他们在聊天。保卫科说那女的是小伙子女友，没事。保卫科不管。我又找局长，局长说这些事他不管，让我找男孩子的科长问问，科长说我老糊涂了，少管闲事。我跟他们吵了一架，最后还是不了了之。像这样的事都没人管，怎么得了。

分析：该例患者的心理不平衡完全是自己在认知上的缺陷造成的。患者所在单位，并非国家政府机关，也没有办公室内不得会客的规定，也没有下班后必须离开办公室的规定。当然，按患者的传统想法，即便无规定，一男一女也不能单独在办公室谈话，况且门是锁着的。可是，一对恋人在严冬季节会面，又没钱进酒吧，在办公室有暖气，聊聊天也还自在，虽然有公私不分的嫌疑，情理上也还可容。但这在这位老同志眼里却算得上大逆不道了，所以他愤然。再加上小青年出口不逊，骂他缺德，就更难忍受。上告保卫部们，因无破坏行为和违