201x定点医疗机构服务协议变动及内容要点课件

2014年定点医疗机构医疗保险服务协议变动及内容要点2014年度杨勇2014年协议主要调整变动条款一、按照总则、服务管理、就医管理、结算管理、违约责任的内在逻辑，对原协议相关条款内容进行重新组合和次序调整。删除了引用的各种文件名称，统一以“国家和重庆市医疗保险有关政策规定”代之。加入城乡居民大病保险，使协议适用居民大病保险的管理。对调查的资料由原来的病历和处方，修改为“所有就医资料”；增加了进、销、存的“台账”要求和“实物核对”权利。2014年协议主要调整变动条款新增乙方要主动加强内部医保诊疗服务人员的管理的要求。二、对部分违规事项如过度医疗、转嫁收费、空床住院、串换项目、虚构医疗、妨碍检查等进行重新界定。三、将“立案处理”调整为“被医保经办机构出具的违规处理决定书予以点名处理，即：书面处理”，更加体现协议管理的原则，更易把握具体违规次数。四、新增了虚增费用违规行为，将其与虚构医疗区别对待。根据医保违规新情况，将不正当竞争、违规诱引治疗参保病人、违规开展优惠活动等吸纳为新的违规行为。五、协议基础管理部分修改内容：2014年协议主要调整变动条款第六条第一款，将原协议涉及信息备案、变更情况汇总在一条，新增要求对内设诊疗科室、具体医师进行备案，以适应违规处理落实到具体科室和医师。第六条第五款，为新增条款，是针对目前社会对部分机构不按实宣传反映强烈的情况，要求甲乙共同加强医保政策宣传，乙方宣传内容需报甲方备案，将虚假和错误宣传、诱引收治病人行为纳入其中。针对优惠活动不规范情况，单设一段，要求优惠活动必须备案。本款旨在填补原协议在对乙方医保宣传和优惠活动约定方面的空白。第六条第七款是在原协议第五款基础上新增了不得“损毁”病历处方。关于“损坏”病历处方问题，如果有损毁，则可认定为内部管理制度不适应医保的管理，予以暂停网络，直至整改合格。2014年协议主要调整变动条款第十一款新增要求“使用高值耗材项目，需事先向参保人或其家属说明理由和价格，征得同意”。关于哪些属于“高值耗材”，国家卫生和食药监部门都没有明确界定，食药监部门也只是对医疗器械进行了分类目录。我们在执行中一般综合以下两个标准：一是单价600元以上的医用耗材，这个标准在就医管理办法（渝人社发〔2012〕103号）中有规定；二是《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）中规定的第三类医疗器械，具体的大家可以在国家食品药品监管局网站查询《医疗器械分类目录》。2014年协议主要调整变动条款七、医疗保险结算管理部分，由于结算制度和保证金制度都已有政策明文规定，故删除了保证金条款和结算经办的条款。八、违约责任部分第二十三条：新增条款，是本章最主要条款，汇总了原分散的违约责任约定，做了总体概述，分三个层次：按违规处理办法处理、违规处理办法未约定的、涉及移交情况。关于移交的问题，最新司法解释第266条（诈骗罪）对医保欺诈作有规定。2014年协议主要调整变动条款第二十七条：在原第三十条基础上进行了精简，同时对验收不合格，可延长期限由原来的1-3个月，增加到1-6个月。第二十八条，基于既有案例总结的新增条款，一是要求医院受到有权机关查处的，应通报经办机构知晓。二是要求医院不得将自身引起的医患矛盾，以医保规定为借口，推脱给经办机构。第二十九条，新增条款，约定甲方可就乙方违规情况，在相应范围进行通报。2014年违规处理办法

主要调整变动条款第四款：转嫁收费。新增了住院期间转由门诊自费情况，同时根据医药发展形势，规定了特殊例外（因病情需要或医药技术发展需要，乙方使用尚未纳入医保目录范围内的新项目或新药品，确需医保患者门诊自费的，应提前报甲方备案）。第十一款：空床住院。一是在原有基础上增加对具体诊疗科室空床率的要求。二是针对基层医疗机构空床情况普遍的现象，将原空床率上限30%调整为20%。2014年违规处理办法

主要调整变动条款第十五款：虚构医疗。新增解释内容，即“虚构相关票据”情况。虚构医疗是主观恶意骗保情况，性质极其恶劣，故设5倍违约金，一经查实，从重处理。第十六款为新增条款：虚增费用“有上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不一致，或乙方对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务的行为”。本款所涉及情形与虚构医疗不同，与串换项目不同。2014年违规处理办法

主要调整变动条款第十八款为新增条款，医院因自身原因导致的医患纠纷，推脱给医保经办机构的，可以对其暂停网络。第二条改动内容：第一款：妨碍检查：在原内容上进行了调整，将“乙方未提供资料”修改为“乙方拒绝提供”，使表述更加规范，毕竟“未提供”可能存在客观原因而无法提供。同时对处理力度进一步加大，增加对相关人员资格的约束处理。2014年违规处理办法

主要调整变动条款第七款：新增了解除协议的情形。即一家医院经常性违规，但每次违