护理安全讲座-护理过失案例

护理过失：案例分析11/23/20221别人的临床失误，自己的临床警钟！11/23/20222硫酸镁中毒案例-111/23/202231996年8月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。医嘱用药：催产素和硫酸镁。这2种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制滴速。11/23/20224产妇生一健康女婴。胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后，也离开了病室。8-10分钟后，一名助产士发现原告的身体剧烈扭动、翻来覆去，随后失去知觉。11/23/20225医生赶来后发现，产妇没有心跳，没有呼吸；硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出输液泵；硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。11/23/20226为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。11/23/20227抗癫痫药物中毒案例-211/23/202281999年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。11/23/20229在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急送往医院，CT扫描发现头颅骨折。在医院，患者发生过一次轻微的癫痫发作，主管医师在医嘱中开了一种抗癫痫药〔Cerebyx〕300mg。该药的生产厂家是华纳兰姆博特〔WarnerLambert〕公司。一名护士负责给药。11/23/202210在小药瓶的标签上，以最大字体打印的不是商品名“Cerebyx〞，而是“fiftymilligramsPE/ml.〞〔每毫升50毫克〕的信息。见此，护士误以为每瓶总共装有50mg。她没有看到药瓶底部的"10毫升"的提示信息。结果，给病人用了6瓶——3000mg,正好是10倍的用药过量。11/23/202211没过几分钟，患者更加烦躁不安，坐起身来，明显处于一种严重的激惹状态。他胡乱地拔除输液管路和血氧监测仪，随后，开展成为全身性强直性震挛。抢救50~60分钟无效，患者死亡。11/23/202212起初，法医确认死者原发的头颅外伤是致死性的，患者本来就无法存活。但是，原告的律师向全国性头颅创伤专家进行咨询，之后，本地的另一位验尸官得出结论，患者的根本死因是这种抗癫痫药物的过量使用。CountyCoroner'sOffice11/23/202213由于运动场的廉价座位设计不良，胡特金森市政府遭到起诉；由于给药过失，医院遭到起诉；由于药品标签不良，制药厂遭到起诉。11/23/202214

思考问题护士给药失误的促发因素是什么？在您的医院里，有哪些药品标签有问题？信息标示不完整；信息标示混乱；信息标示不清楚；其他问题。11/23/202215引流管喂食案例-311/23/202216患者男，62岁，住院接受肾移植。作为被告的两名外科医师完成肾移植手术后，因胃内出血行内窥镜电灼止血术。次日又发现十二指肠穿孔，所以，病人接受第三次手术。11/23/202217他们在病人腹部留置2条两条红色管道，左侧一条用来进食，右侧一条用来引流。在左侧的进食管上粘贴一条胶带，以示区别。5天后，一名护士误经右侧的引流管灌注食物。11/23/2022184小时后，其中一名被告医师发现了这一错误，立即施行腹部清污手术。细菌培养结果说明，患者遭受医院获得性感染，病原体包括链球菌、大肠杆菌和其它病原体。11/23/202219几个月后，患者出现移植肾排斥反响，遂摘除之。不久，病人并发成人呼吸窘迫综合症，最终，死于肺出血。进而，这种感染恶化成为败血症，同时，腹部伤口愈合不良。11/23/202220

本案启示技能型临床过失为什么使用同样的颜色？如何防止这类问题？可以在交班会上提醒当班护士。11/23/202221子宫切除后再次手术案例-511/23/202222子宫切除手术结束后，患者被安置在一间病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的病人被转送另一间病房不幸的是，两个班次交接的护士们都没有记录这一床位改变。11/23/202223因此，护士来到这间病房，只看见了病床B上刚做完子宫切除手术的病人。护士不顾病人的强烈反对，径直将她转移到轮椅上。这时，患者感到剧烈的腹部疼痛，几乎晕倒。11/23/202224护士没有核对她的身份腕带，也没有把当时病人的抱怨和拒绝报告上级护士。被送到超声检查室后，病人感觉到下腹部痉挛性的剧烈疼痛。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患者当即被送回病房，然而，还是没有人告诉医师或上级护士所发生的病人识别过失和相应的后果。11/23/202225上诉法庭驳回医院的不服上诉，除惩罚性赔偿外，其余维持原判。上诉法庭还确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对病人身份、躲避损伤风险的政策。11/23/202226

本案简析临床疏忽：没有记录和交接病人居住床位的转换。临床过失：病人转移失误。临床违规：没有查证病人的身份信息。医患关系问题：对病人的强烈反对置假设罔闻。违背事故报告的医院规章制度。11/23/202227

本案启示严格执行病人识别的工作程序。请不要无视病人的任何意见！有关的悲剧并不少见。出现问题，一定要及时报告。11/23/202228护士自作主张案例-611/23/202229某男性患者因胸部不适，前来被告医疗机构急诊室就诊。心电图检查结果异常，遂安排住院，以进一步排除心肌堵塞。住进冠心病单元后，给利多卡因初始量100mg，静脉滴注速度为每分钟2mg。Lidocaine

11/23/202230住院第一天，没有发生事故；第二天，发生心律不齐。一名护士，给病人在短时间内用了75mg利多卡因，引发癫痫大发作；该护士又静脉输注安定，试图终止癫痫大发作。这两种药物合用，导致病人呼吸停止。11/23/202231在病人呼吸停止之前，前来处理癫痫大发作的护士们没有采取其它适当的行动。她们随后进行了心肺复苏，但效果不彰。最后，一名麻醉师接到，前来行气管插管。11/23/202232病人昏迷，接呼吸机6天。患者遭受了不可逆的脑组织损伤，包括缺氧症导致的帕金森氏病〔震颤麻痹〕，从此丧失劳动力。11/23/202233

本案启示对于年轻护士施行专科培训。护士要成认自己的专业局限性。不应当擅自用药；应当立刻呼叫医师前来处理。11/23/202234扶断病人的胳膊案例-811/23/202235在本案例中，原告是一位癌症病人的儿子和女儿。一名实习护士造成该患者的上肢骨折。他们对医疗机构和护士提起了诉讼。11/23/2022361993年5月，原告的母亲被诊为晚期肺癌，已向亲属告知尚有12~18个月的存活期。同年9月11日，她因剧烈疼痛住进被告医疗机构，诊为泌尿系感染。这期间，还发现癌肿已经转移到骨骼，有些肋骨已经遭受破坏。11/23/2022379月15日，被告实习护士试图通过患者牵拉手臂将其从床上扶起来，不料病人的左胳膊发生断裂。由于病人患有终末期疾病，医师决定不对骨折进行特别处理。

因此，原告的母亲在医疗机构卧床不起，后来，转送护理院，将在那里度完她最后5个月的生活。11/23/202238原告指控实习护士的过失，在于没有使用下拉床单移动病人。原告所提供的证据显示，医疗机构的护理标准明确要求使用下拉床单移动患有癌肿骨转移的病人。11/23/202239原告抱怨说，要不是发生了骨折，他们的母亲会在自己的家里接受照顾，安度余生。骨折后，需要3-4个人移动她，因此，不得不常住护理院。他们在护理院的花费已经到达26,845美元。被告争辩说，没有证据说明肿瘤已经侵入她的肱骨，因此，通过手臂移动病人的决定适当。被告还认为，癌瘤的不断恶化与扩散，已经造成病人的同样的残疾状态。结果，原告获赔92,000美元。11/23/202240

本案启示国家的卫生法规、医院的组织政策和医疗护理实务标准，不是“官腔和形式〞，而是我们医护人员的临床实务的依据和法庭裁决的证据。这些文件关系到病人的平安，关系到个人的心灵安宁，关系到医院的财务稳健。11/23/202241吸氧管脱落案例-1011/23/202242原告4个月龄的时候，刚刚做完脊柱囊肿切除手术，却不幸发生了吸氧管脱落事件。患儿处于无氧状态长达10-15分钟。现在，原告已经6岁了，四肢瘫痪，乘坐轮椅，几乎失明，认知发育不全。11/23/202243原告指控儿科重症监护病房的护士没有适当地观察、发现并及时解决吸氧管脱落的问题；麻醉师采取措施不及时；两位医师也没有尽到对麻醉师的督导职责。11/23/202244经验教训确保连接到人体的各种管道的留置状态与工作状况。严格按照操作规程留置连通人体的各种管道，做到位置正确、留置牢靠和管道通畅……密切观察，及时处理管道脱出、移位、阻塞等问题。执行相应的检查确认程序。标识醒目。11/23/202245肌肉注射失误案例-1111/23/202246原告病人主诉胸疼，住进某医疗中心的急诊科。医师给病人进行体检后，开立医嘱，注射派替定50mg和安他乐25mg。11/23/202247虽然护士作证说她不记得给病人注射过这些药物，但是，她也没有否认，而且，她的签名出现在急诊科的医疗记录中。11/23/202248她说没有记录注射的部位和方法，又说也可能写在“护理记录〞中。但是，护理记录中没有相关信息。病人作证说，在注射时她感到臀部疼痛并有烧灼感。专家证人作证说，注射安他乐时有烧灼感是正常的。11/23/202249然而，病人的烧灼感不仅持续不退，而且，在以后的几个星期里进行性加重。疼痛也扩展到以注射点为中心直径约10英寸的范围。因为疼痛，病人不能右侧卧位睡眠，不能上班，不能做家务，也不能做身体锻炼。病人还作证说，在注射部位，有一硬的包块。11/23/202250另一位专家证人认为，注射触及皮下神经是常见的现象；他相信针头本身导致了神经损伤和病人的疼痛。其他专家证人说，皮下注射安他乐可以造成硬结和神经损伤。11/23/202251法庭认定，在臀部注射派替定和安他乐过程中，护士违背了适用的护理实务标准。11/23/202252陪审团裁定病人获赔90304.68美元。法庭裁决还完全支持陪审团的其它意见：缺乏注射部位和方法记录，不符合护理实务标准；虽然这不影响药物注射的实际过程，但是，在这一临床护理事故中，这已经成为该护士没有按照护理标准做工作的标志。11/23/202253

经验教训核对给药途径。掌握好肌肉注射的角度和深度，防止成为皮下注射。记住一条陪审团定律：低标准的记录，反映低标准的医疗护理效劳。11/23/202254没有遵守体温测量常规案例-1211/23/202255某经产妇生下一对儿孪生胎儿，原告是其中之一。剖腹产手术医师开医嘱说：“常规观察新生儿，包括每小时监测新生儿体温1次，直至他们的体温稳定于正常范围〞。11/23/202256原告产后15分钟体温35.4℃；1小时后，体温35.6℃；再过1小时后的测量结果依然低于正常体温。护士没有把新生儿体温低于正常标准的情况告诉医生，之后的3个小时也没有重复测量。11/23/202257测得体温35.6℃的时候，护士注意到患儿倦睡和易激惹。1个半小时后，患儿发生抽搐、呼吸骤停。原告指控，护士听任患儿低血糖症不断加重，进而导致抽搐发作，并最终导致永久性神经系统损伤。法庭判决1,000,000美元赔偿，而这个数字在当时是医院赔偿金额的最高限值。11/23/202258生命体征测量与报告失误案例-1311/23/202259患者住院接受颈部手术，修复受压神经。主管神经外科医师给护士下医嘱要求，如果病人的脉率下降到60次/分钟或收缩压降低至90mmHg，就要立即通知他。11/23/202260术后，病人接受疼痛控制系统〔painmanagementsystem〕的治疗。病人自己按压一个给药键，就可以获得一个有效的镇痛剂量。11/23/202261在术后第1个25小时，患者每小时按压1次给药键；在术后第26小时的中午12点和下午1点之间，患者没有按压给药键。在术后第1个8:00am，值班护士记录脉率78次/分钟，收缩压为130mmHg。到中午12点，脉率是60次/分钟，收缩压为100mmHg。该护士没有告诉神经外科医师。11/23/202262医院护士下午1点巡视病人，却没有测量其生命体征。1:40p.m.，患者家属开始连续呼叫护士，因为他们叫不醒病人。30分钟后，一名护士来到病床边，随后立即通知了神经外科医师。病人因呼吸窘迫致缺氧性大脑损伤。11/23/202263患方认为，在脉率60次/分钟的时候，护士就应当通知神经外科医师；1:00p.m.巡视病人时，护士应当、却没有测量生命体征。如果护士恪尽职守，患者就不会遭受永久性脑损伤。医院辩白说，根据1:00p.m.的病历记录，护理工作没有过失。然而，值班护士在法庭调查时作证说，那些注释是当日临近下班时才补写的记录，不是在1:00p.m.写的。11/23/202264

问题思考如果医生给你的医嘱是“测量脉率和血压，每小时1次〞，你是否都能够按时测量并记录？对于镇痛药物的呼吸抑制和降低血压等副作用，你是否已经了然于心？是否对此经常保持警觉？关于医疗记录/护理记录，有许多问题需要注意，其中一条，就是防止“延迟记录〞。为什么？11/23/202265

本案启示交接班的重要性。核对的重要性。病人亲属有没有责任？11/23/202266你也趴过来吧！案例-1611/23/202267婴儿是值班护士给新生儿喂奶，其中一男婴吃完奶后啼哭不止，护士嫌婴儿哭吵，就把他翻过身来，俯卧姿势放置在床上。喂完其他婴儿后，又有一名女婴啼哭不止，护士就自言自语地说：“你也趴过来吧！〞，顺手将其同样翻过身来。11/23/202268此时，约为凌晨2:40am，之后，护士就去忙其它的工作。直到3:15am，护士才猛然想起两名婴儿翻身俯卧的事儿，便急忙回婴儿室观察，见两婴面色青紫，呼吸停止。11/23/202269立即给予吸氧，口对口人工呼吸，并报告值班医师。值班医师赶到婴儿室进行抢救，查体：面色紫绀，皮肤尚有温度，心音已听不到。用吸痰器清理呼吸道，做人工呼吸，又肌注可拉明0.3ml，仍无效果。最后，值班主任和医师等共同会诊，确认两婴儿均已死亡。11/23/202270

婴儿室的其他恶性事故老鼠咬伤新生儿猫咬伤新生儿中国的新生儿保暖事故美国的新生儿保暖事故11/23/202271凌晨热茶案例-1711/23/202272199年11月4日，一名75岁的退休女士在医院接受腰部手术。患者术后从麻醉状态苏醒过来后，被送回外科病房。在这之后的11小时期间，又给患者使用了足量的止痛药和安眠药。11/23/2022731999年11月5日的大约凌晨2点钟，病人觉得冷，向护士要一杯热茶。护士端来一杯热茶，放在病人床边，随即离开病室。病人喝茶时没有想到茶水的温度那么高，把嘴唇烫伤；由于烫伤的防御性反响，病人把热茶洒在了自己的胸部。11/23/202274原告指控医院及其护理人员的行为不符合护理实践标准：给一位老年、用过大量镇静剂和止痛剂、腰部术后只有11小时的患者提供很热的茶水，离开病人而没有提供看护和协助。原告还指控茶水温度不符合平安标准〔unsafetemperature〕。原告声称遭受了II-III度左侧乳房烧伤，占体外表积5%。11/23/202275