项目施工安全资料管理标准附录

项目施工安全资料管理标准附录Managementstandardforsafetydocumentsofconstructionengineeringsite（试行）备案号：YXGC-AQ-XM-12020-08-26发布2020-09-012020-08-26发布四川永祥建设工程有限公司

四川鹏达欧亚建设工程有限公司目录TOC\o"1-5"\h\z附录A 1\o"CurrentDocument"安全法规、标准清单 1安全管理人员花名册 2安全管理人员变更申请表 3安全管理人员年度考核评定表 4\o"CurrentDocument"安全收文台账 5\o"CurrentDocument"安全文件发放登记簿 6安全责任书签订台账 7安全责任书 8安全生产责任制考核表 9\o"CurrentDocument"分包安全资质审查表 10分包单位入场施工安全许可表 11分包单位资格报审表 12分包单位安全履约能力评估表 13安全生产管理目标表 14\o"CurrentDocument"安全管理目标考核记录 15\o"CurrentDocument"施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明 16\o"CurrentDocument"危险源辨识、评价清单 17\o"CurrentDocument"重大危险源清单 18\o"CurrentDocument"危险性较大的分部分项工程清单 19\o"CurrentDocument"重大危险源施工作业报批表 22\o"CurrentDocument"重大危险源施工作业监控表 23重大危险源施工台账表 24\o"CurrentDocument"组织设计（方案）报（复）审表 25\o"CurrentDocument"危险性较大工程专家论证表 26\o"CurrentDocument"施工组织设计及专项安全方案汇总表 27\o"CurrentDocument"安全技术交底清单 28安全技术交底 29\o"CurrentDocument"入场“三级”教育汇总表 31\o"CurrentDocument"“三级”安全教育记录卡 32安全教育培训计划 33安全教育培训记录 34安全教育签到表 35安全教育培训台账 36安全教育培训情况统计表 37\o"CurrentDocument"特种作业人员花名册 38\o"CurrentDocument"消防设施和安全疏散路线平面示意图 39\o"CurrentDocument"现场防火重点部位汇总表 40\o"CurrentDocument"危险化学品清单 41\o"CurrentDocument"现场防火重点部位登记表 42\o"CurrentDocument"现场消防器材配置清单 43现场消防安全管理检查记录表 44\o"CurrentDocument"动火申请表 45\o"CurrentDocument"现场动用明火许可证表 46\o"CurrentDocument"现场临时用电材料、设备入场验收记录表 47绝缘电阻测验记录表 49电气设备试验、检验、调试记录表 50\o"CurrentDocument"电气设备检查记录表 51施工现场电气设备检查记录表 52\o"CurrentDocument"配电箱每旬专项检查记录表 53\o"CurrentDocument"配电箱日常巡检记录 54\o"CurrentDocument"电工日常巡视维修工作记录 55\o"CurrentDocument"起重机械设备登记汇总表 56建筑起重机械进场验收表 57起重机械基础验收表 58建筑起重机械安装告知书 59建筑起重机械拆卸告知书 60起重设备运转记录 61起重设备交接班记录 62起重设备维护、保养记录表 63起重设备管理交接单 64建筑起重机械启用申请表 65塔式起重机顶升验收记录 67塔式起重机安装完毕验收表 68\o"CurrentDocument"塔式起重机附着锚固检验记录 70\o"CurrentDocument"塔式起重机月检表 72施工升降机安装验收表 75施工升降机加节验收记录 77\o"CurrentDocument"施工升降机防坠试验记录表 78\o"CurrentDocument"高处作业吊篮［查验收表 82\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架安装完毕检查验收表 84\o"CurrentDocument"附着式升降脚手架提升、下降前检查验收表 86\o"CurrentDocument"小型机械设备（机具）台账 88平刨机（□检查口验收）表 89圆盘锯（□检查口验收）表 90钢筋机械（□检查口验收）表 91电焊机（□检查口验收）表 92搅拌机（口检查口验收）表 93施工机具（□检查口验收）表（通用） 94施工区域安全设施移交记录 95扣件式钢管脚手架验收表 96悬挑式脚手架验收表 98\o"CurrentDocument"门式钢管脚手架（口检查口验收）表 100\o"CurrentDocument"脚手架拆除（包括拆除主要构件）申请表 101\o"CurrentDocument"模板支架验收记录表 102\o"CurrentDocument"支撑体系材料送检登记表 103\o"CurrentDocument"高大模板支撑体系安全检查验收表 104模板拆除（安全）申请表 105\o"CurrentDocument"卸料平台（口检查口验收）表 106\o"CurrentDocument"安全防护设施（口检查□验收）表 107基坑工程（口检查口验收）表 108高边坡（口检查口验收）表 110\o"CurrentDocument"特殊部位气体检测记录 112\o"CurrentDocument"安全防护用品合格供应商名录 113\o"CurrentDocument"安全用品验收记录表 114\o"CurrentDocument"安全用品发放记录 115\o"CurrentDocument"安全日志 116安全生产检查记录表 117项目负责人带班记录表 118\o"CurrentDocument"易燃易爆、有毒有害物品检查表 119工作联系单 120隐患整改通知单 121隐患整改回复单 122整改前隐患照片 123\o"CurrentDocument"工程暂停令 124\o"CurrentDocument"工程复工报审表（分包单位用） 125\o"CurrentDocument"工程复工令 126\o"CurrentDocument"安全奖罚台账 127\o"CurrentDocument"安全监理通知回复单 130\o"CurrentDocument"工程复工报审表 131\o"CurrentDocument"大型机械设备使用及委外检测情况统计表 132\o"CurrentDocument"分包安全履约情况统计表 133\o"CurrentDocument"会议签到表 134\o"CurrentDocument"会议纪要 135\o"CurrentDocument"应急救援演练记录表 136班前安全活动记录 137\o"CurrentDocument"民工夜校教育培训计划 138\o"CurrentDocument"民工夜校培训记录 139\o"CurrentDocument"安全事故统计台账 140\o"CurrentDocument"事故调查报告表 141安全防护、文明施工措施费计划 142\o"CurrentDocument"安全文明施工措施费用使用记录 143\o"CurrentDocument"现场安全标志台帐 145\o"CurrentDocument"工地防尘、防噪及不扰民措施检查记录 146\o"CurrentDocument"工地治安、消防管理检查表 147\o"CurrentDocument"生活区卫生检查表 148\o"CurrentDocument"现场文明施工检查验收表 149\o"CurrentDocument"来访人员及车辆登记表 150\o"CurrentDocument"安全文明工地自评表（房屋建筑） 151\o"CurrentDocument"建设工程安全文明工地初评打分表（机电安装、装饰装修） 154\o"CurrentDocument"环境与职业健康管理方案 157施工现场噪声值监测记录表 158施工现场污染排放检查记录表 159\o"CurrentDocument"扬尘控制（□检查口验收）表 160\o"CurrentDocument"绿色施工工地验收评价标准 161附录B 171安全管理资料档案盒标签 171附录C 172\o"CurrentDocument"安全管理资料台账 172附录A安全法规、标准清单工程名称： 编号：YXGC-AQ-1-1号法规、标准名称文号类别颁布日期实施日期备注1234567891011121314工程名称： 编号：YXGC-AQ-1-2.1序’，：姓名性别年龄职务称证件名称证书编号发证时间复审时间备注12345678910注：1.项目填写，并附资格证书复印件；2.施工单位及项目各存一份。变更前人员姓名原证件号变更后人员姓名变更后证件号变更原因：施工单位（盖章）审核意见：□同意变更□不同意变更监理单位（盖章）：审核意见：□同意变更□不同意变更建设单位（盖章）：工程概况:编号：YXGC-AQ-1-2.2

姓名性别职务上岗证号序：号项目考核标准得分备注1安全知识(10)2安全管理能力(20)3沟通能力(10)4工作态度(20)5指标完成情况(20)6策划能力(10分)7其他(10分)考核意见：考核人员： 年月日工程名称:编号：YXGC-AQ-1-2.3安全收文台账工程名称:编号：YXGC-AQ-1-3.1工程名称:序号文件名称文号来文单位收文时间备注

安全文件发放登记簿工程名称： 编号：YXGC-AQ-1-3.2序号文件名称文件编号收文单位收文人签字收文时间备注序号责任人部室职务/工种签订时间备注1234567891011121314151617181920工程名称:编号：YXGC-AQ-1-4.1

姓名冈位岗位证书编号一、安全生产目标二、安全生产职责具体职责责任人（签字）：项目经理（签字）：

序号考核内容考核结果口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格总评考核人（签字）年月曰被考核人（签字J年月曰分包安全资质审查表分包单位名称分包报审人报审时间分包报审内容承接合同范围安全资格证书编号分包法人单位《安全生产许可证》号授权现场负责人《安全生产考核合格证书》号专（兼）职安全员《安全生产考核合格证书》号安全管理协议安全管理协议其他报审资料单位业绩证明文件消防管理责任书分包法人及安全管理人员资质备案文明施工管理责任书现场管理人员授权委托书社会综合治理责任书临时用电管理协议总包审查意见以上所提供证件符合要求，同意施工。□以上所提供证件不符合要求，不同意施工，请重新提交。口其他审查意见：安全工程师（签字/日期）：项目经理（签字/日期）：审查单位：注：1、需提供以上证件复印件，并加盖单位法人章。2、如分包管理人员发生变化，分包单位应重新提交审查申请，并附更新后的管理人员名册及证照复印件。分包单位名称分包单位负责人序号审核项目审核部室审核人及审核意见（签字/日期）备注1分包单位安全资质审查表安全工程师2安全生产责任目标书安全工程师3特种作业人员资质证件安全工程师4入场须知签字确认文件安全工程师5消防管理责任书水电工程师6临时用电管理协议水电工程师7项目相关安全管理制度学习证明文件安全工程师8现场标准化指导手册学习证明文件安全工程师9项目安全奖罚制度学习证明文件安全工程师10防护用品、重要物资安全性能材料管理人员11重要电气设备设施安全性能水电工程师12分包安全责任区界定土建工程师1314审核结论：该分包单位符合入场施工安全条件，同意组织施工。口该分包单位不符合入场施工安全条件，暂不同意入场施工，整改后重新上报安全条件。口其他审查意见：项目经理（签字）： 年 月 日

致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程项目按合同第条款的规定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程承包合同的全部责任。请予以审查和批准。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额合计附：1.分包单位资质材料.分包单位业绩材料.总包对分包单位的管理制度项目经理： 日期：施工单位（章）：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师： 日期：项目监理机构（章）：

分包单位名称安全生产许可证编号现场负责人资格证书编号评估才标准序号评估项目扣分标准评估情况1单位资质及管理人员资质（5分）安全生产许可证过期或无安全生产许可证扣5分；承接合同不在经营许可范围内扣5分；缺少管理人员授权委托书扣3分；现场管理人员资质不齐扣3分；2专职安全管理人员配备（5分）未配置专职安全管理人员扣5分；安全管理人员能力不足扣2分；安全管理人员未履职扣3分；3入场资料备案（5分）入场备案资料不齐扣5分；备案资料不规范扣2分；4安全管理目标达成率（10分）发生轻微事故扣5分/起；发生重伤及以上事故扣10分/起；工人闹事扣10分/起；应工作不到位导致总包单位被政府约谈、处罚扣10分/次；5入场人员教育培训及安全技术交底（10分）入场人员未参加安全教育培训或安全技术交底没发现一人扣0.5分：6特种作业人员持证（10分）特种作业人员无证上岗扣5分/人•次；特种作业证件未复审扣3分/人•次；7实名制录入（5分）入场人员未录入实名制扣1分/人•次；8工具、设备入场手续及合格证明资料（5分）设备、工具入场未报验扣2分/台：入场设备、工具缺少合格证明扣1分/台；9现场问题隐患整改（20分）现场问题未按照要求整改扣3分/处•次：10配合项目组织事务（10分）未配合项目落实相关事务扣2分/次；11班组内部管控能力（10分）发生内部矛盾事件扣2分/次；12现场安全文明施工现状（5分）宿舍卫生差扣1分/次：现场材料堆放不规范扣1分/次：评估小组成员：项目意见：项目负责人（签章）：注：扣分证明文件或说明附表后。

伤亡控制指标1、本项目重大生产安全责任事故：0起；2、本项目重大交通安全责任安全事故：。起；3、本项目火灾事故：0起；4、本项目食物中毒事故：0起；5、本项目新增职业病事件：0起；6、本项目轻伤事故：1起；7、本项目因事故损失率：2元/万元安全管理达标1、新进场人员三级安全教育培训及考试合格率100%;2、上岗作业人员安全技术交底覆盖率100%;3、入场人员信息登记覆盖率100%;4,进场机械设备入场审查登记覆盖率100%；5、大型临时设施使用前验收合格率100%；6、每月组织安全例会和日常安全教育培训；7、每月组织综合安全检查不少于4次；8、安全管理体系运行得分85分以上；文明施目标1、本项目社会负面影响事件：0起；2、本项目未被政府约谈、处罚；创优目标无审批:审核:编制:安全管理目标考核记录序号考核内容（职责和具体工作内容）考核方式考核结果口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格口不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格口优良口合格□不合格总评：考核人被考核人考核周期年月曰至年月曰考核时间年月曰注：表格不够可另附页。施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明编号：YXGC-AQ-3-1.1序号材料名称份数备注1给水2排水污水雨水雨污合流3燃气煤气液化气天然气4工业乙快石油5热力蒸汽热水6电力供电路灯电车交通信号7电信电话广播有线电视光纤8相临建筑物人防工程民用工程其他建设单位（公章）现场代表： 年月日施工单位：（公章）项目经理： 年月日危险源辨识、评价清单序号风险源点/工序危险有害因素可能导致事故风险评估等级预防措施备注LECD等级12345678910工程名称:编号：YXGC-AQ-3-1.2审批:审核:编制:

重大危险源清单序号风险源点/工序危险有害因素可能导致事故风险评估等级预防措施备注LECD等级12345678910工程名称:编号：YXGC-AQ-3-1.3审批:审核:编制:危险性较大的分部分项工程清单工程名称： 编号：YXGGAQ-3-1.4一、危险性较大的分部分项工程清单如涉及请在括号里打J（-）基坑工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程()开挖深度虽未超过3m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程()（-）模板工程及支撑体系1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。()2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载lOkN/m?及以上：集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。()3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。)（三）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。()2.采用起重机械进行安装的工程。(.)3.起重机械设备自身的安装、拆卸。()（四）脚手架工程1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。()2.附着式脚手架工程。()3.悬挑式脚手架工程。()4.高处作业吊篮。()5.卸料平台、操作平台工程。()6.异型脚手架工程。()（五）拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。()（六）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。()（七）其它L建筑幕墙安装工程。()2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。()

3.人工挖孔桩工程。()4.水下作业工程。()5.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。()6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。()二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（-）深基坑工程1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()2.开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()（二）模板工程及支撑体系1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。()2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上：搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m?及以上：集中线荷载20kN/m及以上。()3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。()（三）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。()2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。()（四）脚手架工程1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。()2.提升高度150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。()3.分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程。()（五）拆除工程1.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。(.)2.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。()（六）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。()（七）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。()

2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。()3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。()4.水下作业工程。()5.重量1000kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。()6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。()其他情况请附表书面说明在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建办质（2018）31号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。审核意见：项目技术负责人（签字）：审核意见：项目经理（签字）：

重大危险作业施工作业报批表工程名称： 编号：YXGC-AQ-3-2.1重大危险源名称施工部位施工作业申报时段作业班组作业人数分包单位专职安全员电话序号重大危险作业施工准备情况确认结论签字时间是否1对重大危险源进行识别、分析、已辨识出危险源有害因素2专项施工方案编制、审批程序是否正确3按规定经过专家认证4专业分包单位资质、资格、人员是否符合要求5作业人员进行安全教育培训6进行安全技术交底（编制人员参加交底）7已针对重大危险源编制应急处置预案8重大危险源信息已通过公示牌公示9防护措施已到位10监控措施、人员已到位11监控人员：（本人签字）分包单位负责人项目经理施工单位结论审核意见：项目经理（签字）： 日期：监理单位结论审核意见：监理工程师（签字）： 日期：重大危险源施工作业监控表重大危险源名称施工部位时间天气气温作业班组作业人数分包单位专职安全员监控人员到岗情况监理单位旁站人员计划人数实到人数签字施工单位监控人员计划人数实到人数签字重大危险源施工作业监控情况监控内容结论安全员签字作业人员班前教育是否进行并签字记录每日重大危险源公示牌已填写作业区警示、警戒标记已设置各类安全防护设施已按规定设置，通过验收并完好作业人员佩戴的劳保用品符合规定特种作业人员持证上岗，人员数量、工种符合要求使用的机具设备已检查，完好可以使用使用的大型起重机械设备已经法定检测单位检测并备案、登记存在问题及处理意见旁站监理工程师： 安全工程师：项目经理：监理工程师：注：1、本表由施工总包合计分包单位共同填写，总包单位留存。2、重大危险源施工作业期间必须每日填写。3、重大危险源施工作业每日监控情况由项目部安全员填写。危险源部位施工日期完工日期现场安全负责人施工负责人安全资料员:项目技术负责人:安全资料员:组织设计（方案）报（复）审表致（监理单位）：现报上 管理方案，我已经上报技术负责人批准,请予审查和批准。附：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：承包单位项目部（公章） 年月日专业监理工程师审查意见：□同意口口不同意口 口按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）： 年月日总监理工程师审核意见：□同意 口不同意口按以下主要内容修改补充并于月日前报来项目监理机构（公章）总监理工程师（签字）：监理单位项目部（公章） 年月日注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查，建设、监理、施工单位各一份。危险性较大工程专家论证表施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人危险性较大分项工程名称专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业论证意见：专家签名组长（签字）：专家（签字）：项目经理部（盖章）：年月日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工组织设计及专项安全方案汇总表工程名称： 编号：YXGC-AQ-3-3.3序号方案名称内部审批情况外部审批情况论证情况备注1施工组织设计□是□否□是口否□是□否2口是□否□是口否口是口否3口是□否□是口否口是口否4□是口否口是口否口是口否5口是口否口是口否口是□否6□是□否□是□否□是口否7口是口否□是口否口是口否8□是□否□是口否□是□否9口是□否□是□否□是□否10口是□否□是口否口是口否11口是□否□是口否□是口否审批： 审核： 填表人： 年月日序号安全技术交底名称交底对象安全技术交底日期备注1234567891011121314151617181920工程名称:编号：YXGC-AQ-4-1.1

安全技术交底工程名称： 编号：YXGC-AQ-4-1.2施工单位年月日班组分部分项工程工种交底内容：审核人 交底人安全工程师接受交底人签字：入场“三级”教育汇总表工程名称： 编号：YXGC-AQ-5-1.1序号姓名性别年龄身份证号码入场时间培训情况培训时间退场时间所属班组备注123456789101112“三级”安全教育记录卡编号：YXGC-AQ-5-1.2姓名： 编号： 出生年月： 身份证号码:家庭住址： 单位名称：_班组及工种： 进场日期：一三级安全教育内容教育人受教育人进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容有：.党和国家的安全生产方针、政策；.安全生产法规、标准和法制观念；.本单位施工过程中涉及的安全生产规章制度、安全纪律：.本单位安全生产形势和历史上发生的重大事故及应吸取的教训；.发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。签名：签名：年月日二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容有：.本单位施工特点和施工安全基本知识；.本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；.本工种的安全技术操作规程；.高处作业、机械设备、电气安全基础知识；.防火、防毒、防尘、防爆知识以及紧急情况安全处置和安全疏散知识；.防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。签名：签名：年月日三级教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律制度教育，主要内容有：.本班组作业特点及安全操作规程；.班组安全活动制度及纪律；.安护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品；.本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；.本岗位的作业环境以及使用的机械设备、工具的安全要求。签名：签名：年月日注：建筑业企业新进场的工人，必须接受公司、项目、班组的三级安全培训教育，经考核合格后，方能上岗。公司一级的培训教育时间不得少于15学时，项目的培训教育时间不得少于15学时，班组的培训教育时间不得少于20学时。）手号培训主题培训形式（内/外培）培训对象培训时间123审批:审核:编制:年月日

审批:审核:编制:年月日培训主题培训对象及人数培训部门主讲人记录人培训时间地点学时教育主要内容：参加人员：（签名）注：签到不够可附签到表。

培训主题培训对象及人数记录人培训时间序号姓名职务/工种联系电话序号姓名职务/工种联系电话12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819302040

序号培训主题主讲人培训对象培训时间备注1234567891011121314151617181920时间入场安全教育场次/（人次）管理人员日常教育场次/（人次）作业人员日常教育场次/（人次）特种作业人员日常教育场次/（人次）全员大会培训场次备注2020.43/1206/1265/1103/2222020.53/1103/503/1101/153 累计6/2309/1768/2204/375工程名称:编号：YXGC-AQ-5-2.5特种作业人员花名册序号姓名性别年龄工种操作证号码发证部门取证日期复审日期备注12345678910111213工程名称:编号：YXGC-AQ-6-1注：后对应序号附特种作业人员资质证件复印件、培训记录、考试记录和交底记录。消防设施和安全疏散路线平面示意图YXGC-AQ-7-1.1（在平面布局图上绘制）消防设施和安全疏散路线平面示意图图例：消防水池泡沫灭火器消防水管线疏散路线 ►干式立管 ◎消防栓 □干粉灭火器 田现场防火重点部位汇总表工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-1.2序号部位名称占地面积（m）防火责任人及联系电话消防巡查员及联系电话防火措施备注12345678910注：登记的部位包括：木工加工区，可燃、易燃物品存放区，固定动火作业区，佩、发电房，库房、气房、机房，外脚手架，厨房，宿舍等。

填表人:危险化学品清单填表人:序号名称相关特性最大存量存放地点对环境的影响或对人体的危害应急措施或方法责任人1234567891011工程名称:编号:YXGC-AQ-7-1.3月现场防火重点部位登记表部位名称占地面积m2防火责任人管理人员姓名开始使用日期设备种类或保管物资种类及限额或住宿人数消防器材设备配备情况电线敷设和使用照明灯具类建立的管理制度及执行情况是否在施工场地平面布局的规划内工程名称:编号：YXGC-AQ-7-1.4注：登记的部位包括：木工加工区，可燃、易燃物品存放区，固定动火作业区，佩、发电房，库房、气房、机房，外脚手架，厨房，宿舍等。现场消防器材配置清单序号部位名称配置消防器材及数量防火责任人消防巡查人员备注12345678910现场消防安全管理检查记录表工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-1.6专（兼）职消防员检查时间检检查项目或部位参加检查人员检查情况：检查结论及复查意见：整改落实情况时间： 消防管理人员签名：

动火申请表工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-1.7申请单位申请人动火人证书编号监护人动火部位动火用途防火措施动火人（签字）监护人（签字）班组长（签字）分包单位现场负责人（签字）

现场动用明火许可证表工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-1.8动火单位动火部位动火等级□一级动火□:级动火□三级动火动火用途动火时间年月日时起年月日时止申请人动火人 监护人防火措施□清理动火作业周围可燃物 口配置不少于2具干粉灭火器 口配置不少于2具水基灭火器口设置接火盆或防火挡板 口动火后清理火星或焊渣□其他防火措施：审批意见水电工程师： 口同意 口不同意土建工程师： □同意 口不同意安全工程师： □同意 □不同意项目负责人： 口同意 口不同意注：本表一式二份，动火人和项目部各一份，一级动火和二级动火需项目负责人审批。现场动用明火许可证表工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-1.8动火单位动火部位动火等级□一级动火□二级动火□三级动火动火用途动火时间年月日时起年月日时止申请人动火人 监护人防火措施□清理动火作业周围可燃物 口配置不少于2具干粉灭火器 口配置不少于2具水基灭火器口设置接火盆或防火挡板 口动火后清理火星或焊渣□其他防火措施：审批意见水电工程师： 口同意 口不同意土建工程师： 口同意 口不同意安全工程师： 口同意 口不同意项目负责人： 口同意 口不同意注：木表一式二份，动火人和项目部各一份，一级动火和二级动火需项目负责人审批。

工程名称:现场临时用电材料、设备入场验收记录表工程名称:序号材料（设备）名称,型J（规格）数量合格证明材料标号进场日期验收结论编号：YXGC-AQ-7-2.1注：附后合格证明材料。填表人:临时用电接地电阻测试记录检测仪器型号接地位置规定电阻值(Q)实测电阻值(Q)检测结果整改措施及意见检测人检测日期备注注：接地电阻值由专业电工测试，每月复测一次。安全工程师:年月日检测人员： 测验负责人:安全工程师:年月日设备名称工作电压220~380V评定结论线缆型号仪表型号绝缘电阻（MQ）问题及处理意见设备名称回路编号123456789相别ABBCCAA0B0C0A地B地C地检验结果上次检验日期注：施工现场移动电具及手持电动工具应半年测试一次。测试合格后贴上标签，方可使用。检测人： 检验负责人： 安全工程师：设备名称仪表型号绝缘电阻(MQ)产品合格证明文件试验检验调试主要试验、检验、调试内容：结论及处理意见：参加人员电气技术负责人安全工程师临电管理员试验、检验、调试人员注：可将产品合格证明附后。设备名称记录项目检查人员检查时间主要检查内容：结论及处理意见：参加人员临电管理人员：安全工程师：电气技术负责人：监理工程师：施工现场电气设备检查记录表编号：YXGC-AQ-7-2.6工程名称： 检查日期：年月日 天气:\项目设备^^名称\\电机数据绝缘电阻接地(零)线漏电开关外绝缘层检查功率(KW)相数(相)电压(V)绕组对壳(MQ)相间(MQ)接地(零)线电阻(Q)截面积(mm2)动作电流(mA)动作时间(S)可靠性上午下午兆欧表型号： 电压： V检查电工签名：安全工程师签名：年月日

配电箱每旬专项检查记录表配电箱名称及编号检查项目配置位置防水性能进、出电缆箱内接线PE线空气开关保险丝漏电开关电源插座门、锁备注工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-2.7水电工程师签名:检查电工签名:年月日配电箱日常巡检记录工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-2.8班组名称配电箱编号日期年月巡检内容序号防水性能及物理防护箱门及线缆敷设进、出线缆及接线接地系统空开及澜保功能内部电气设备配置其他维修巡检人员123456789101112131415161819202122232425262728283031注：检杳项口完好宜接划维修后完好在维修项口划*,并在维修列栏人

电工日常巡视维修工作记录工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-2.9分包单位名称班组名称维修内容序号维修项目及部位设备名称设备编号维修人维修日期12345678910111213141516181920记录人:起重机械设备登记汇总表工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-3.1.1序号设备名称规格型号生产厂家安装单位维保单位产权备案编号使用登记证号备注注：设备生产厂家资质、产品合格证、安装、维保单位资质、相关人员资格证件、安拆方案、相关合同、验收资料等附后。填表人:设备名称机械设备编号设备型号数量进场日期年月日设备来源自备口 租赁口序号验收项目验收结果1设备材质2整机及附属装置3传动系统4工作部分与结构5安全防护装置6电气电源部分7外观8其他土建工程师安全工程师生产经理技术负责人监理单位验收意见总监理工程师/专业监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日施工单位验收意见项目负责人（签字）：施工单位（盖章）： 年月日租赁单位验收意见项目负责人（签字）：租赁单位（盖章）： 年月日注：后附相关检测报告及设备资料。

设备名称设备型号设备自编号设备编号/备案号总包单位基础施工单位设备租赁单位设备安装单位验收项目基础尺寸预埋钢筋接地电阻是否增设基础桩表面平整度基础混凝土强度基础排水地基承载能力检测报告其他使用班组班组长基础施工单位负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人验收结果验收意见：租赁单位现场负责人：验收意见：安装单位现场负责人：验收意见：总包单位负责人：验收意见：监理单位：

我单位拟于 年_月_日在工程进行建筑起重机械安装作业，特此告知。安装单位（盖章）年月日告知书类型安装工程名称独立高度（m）工程地址最大附着高度（m）产权单位生产单位使用单位使用单位设备管理人员设备名称备案登记编号规格型号安装单位资质资质证书编号项目安装负责人技术职称电话安装单位联系人电话安装作业人员姓名、资格证书及编号姓"证件编号姓名证件编号姓Z证件编号设备基础验收情况设备安装前自检情况使用单位意见（盖章）监理单位意见（盖章）监管机构意见经办人:

我单位拟于年_月一日在工程进行建筑起重机械拆卸作业，特此告知。拆卸单位（盖章）年月日告知书类型安装工程名称独立高度（m）工程地址最大附着高度（m）产权单位生产单位使用单位使用单位设备管理人员设备名称备案登记编号规格型号拆卸单位资质资质证书编号项目拆卸负责人技术职称电活拆卸单位联系人电话拆卸作业人员姓名、资格证书及编a姓"证件编号姓名证件编号姓看证件编号拆卸方案情况设备拆卸前自检情况使用单位意见（盖章）监理单位意见（盖章）监管机构意见经办人：

租赁单位： 使用单位： 设备名称：工程地点： 型号： 编号：日期运转内容运转台时停工《情况机操工备注故障保养假期待工气候123456789101112131415161718192021222324252627282930设备管理人员： 机操工： 年月日租赁单位： 使用单位： 设备名称：工程地点： 型号： 编号：日期运转情况交接内容交班人交班时间接班人12345678910111213141516171819202122232425262728293031机操工:设备现场管理人员:机操工:设备名称工程地址设备编号场内编号规格型号维护、保养时间维护、保养内容：异常故障记录：设备管理人员:年月日

设备名称设备规格型号设备备案编号设备出厂编号场内设备自编号设备地点交出管理权限单位接收管理权限单位交出内容：交权单位负责人：验收意见：接收单位现场负责人：见证人（签字）：结论：交权单位现场负责人接收单位现场负责人总包单位监理单位

设备名称备案编号租赁单位联系人电话安装单位联系人电话总包单位联系人电话使用单位联系人电话检测单位检测结果及报告编号启用申请单位启用申请人使用单位操作指挥人员姓名证件编号姓名证件编号姓名证件编号姓名证件编号维保单位维保人员使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人租赁单位意见项目经理意见监理单位意见

设备名称备案编号租赁单位联系人电话安装单位联系人电话总包单位联系人电话使用单位联系人电话检测单位检测结果及报告编号停用申请单位停用申请人维保单位维保人员生产经理意见技术负责人意见项目经理意见监理单位意见

租赁单位安装单位施工地点顶升负责人塔机型号设备编号原塔高m顶升后高m顶升之前检查天轮及对重是否按要求拆下附着件、标准节型号及数量是否正确、齐全附着件、标准节是否有开焊、变形和裂纹等问题吊杆是否灵活可靠、吊具是否齐全吊笼起、制动是否正常；无异常响声所列安全装置是否灵敏、可靠地线是否压接牢固在使用控制盒操作时：其它操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护作用顶升后检查标准节联合是否可靠：螺栓是否齐全标准节联结螺栓拧紧力矩是否符合技术要求导轨架安装垂直误差是否符合技术要求导轨架安装垂直误差是否符合技术要求天轮与对重安装是否符合技术要求限位开关、极限开关安装是否符合技术要求、是否灵敏、可靠附着件的安装是否符合设计要求附着架的安装间距不大于9米使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人验收意见:安装单位现场负责人:检验收意见：查验收验收意见：租赁单位现场负责人:结论验收意见：总包单位负责人：监理单位:

塔式起重机型号设备编号起升高度(m)幅度(m)起重力矩(Kn•m)最大起重量(t)塔高(m)验收部位验收要求结果塔式起重机结构部件、附件、连接件安装齐全，位置正确螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求独立状态塔身轴线对支承垂直度不得大于4^1000机构及零部件钢丝绳在卷微上面缠绕整齐、润滑良好钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象吊钩磨损未达到报废标准，保险装置可靠各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常附着锚固锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠垫铁、锲块等零部件齐全可靠最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高的Mooo电器系统供电系统电压稳定、正常工作、电压(380±10%)v仪表、照明、报警系统完好、可靠控制、操纵装置动作灵活、可靠验收部位验收要求结果电器系统电器按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求电气系统对地的绝缘电阻不小于0.5MQ接地电阻W4Q安全限位与保险装置起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5%力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的土5%回转限位器灵敏可靠行走限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠超高限位器灵敏可靠顶升横梁防脱装置完好可靠吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳保护装置灵敏可靠小车断轴保护装置灵敏可靠环境布设位置合理，符合施工组织设计要求与架空线最小距离符合规定塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6m使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人验收结论：安装单位（签字）：验收结论：租赁单位（签字）：验收结论：总包单位（签字）：验收结论：监理单位（签字）：塔式起重机附着锚固检验记录租赁单位安装单位安装地点作业负责人塔式起重机型号设备备案编号原高m锚固后高m附着道数各道附着间距m与建筑物水平附着距离m项目检测内容结论附着锚固之前检查项目附着装置的设置和自由端高度应符合有关规定锚杆长度和结构形式是否符合附着要求附着框、锚杆、附着装置等应无开焊.、变形和裂纹当附着水平距离、附着间距等不满足使用说明书要求时，应进行设计计算,绘制制作图和编写相关说明附着装置的构件和预埋件应由原制造厂家或由具有相应能力的企业制作建筑物上附着点布置和强度应符合要求附着锚固之后检查项目锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠垫铁、锲块等零部件齐全可靠最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000塔式起重机悬臂高度应符合使用说明书要求使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人验收结论：维保单位（签字）：验收结论：租赁单位（签字）：验收结论：总包单位（签字）：验收结论：监理单位（签字）：

塔式起重机月检表工程名称备案登记编号工程地址设备规格型号设备所在部位设备生产单位产权单位出厂编号使用单位出厂日期安装单位维保单位维保人员维保人员特种证件编号安装日期最近维修保养时间检测报告编号检测报告时间及有效期使用登记证编号使用登记证时间操作工（指挥工）姓名及证件编号资料检杳序号检查内容检查结果备注1起重机械安装拆卸单位具有相应的资质证书（等级）、安全生产许可证□符合□不符合2塔式起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案实施口落实口未落实3多塔作业制定专项施工方案并通过审批口落实□未落实4安装、使用作业人员安全技术交底资料齐全□落实□未落实5安装、基础、附着、加节验收资料齐全□落实□未落实6产权备案、告知、使用登记、检测报告等齐全有效□符合□不符合7租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全□符合□不符合8塔式起重机械运行安全检杳、整改记录齐全口齐全口不齐全9塔式起重机械按规定进行维护保养，并留有记录口有口无10实行多班作业时是否按规定填写交接班记录口有口无实体检查序号检查项目检查内容检查结果备注1载荷限制装置起重量限制器灵敏可靠情况起重力矩限制器灵敏可靠情况2行程限位装置起升高度限位器灵敏情况安全越程是否符合规范要求幅度限位器灵敏可靠情况回转部分不设集电器的塔式起重机的回转限位器灵敏情况行走式塔式起重机的行走限位器灵敏情况3保护装置小车变幅的塔式起重机的断绳保护及断轴保护装置是否符合规范要求行走及小车变幅的轨道行程末端的缓冲器及止挡装置是否符合规范要求起重臂根部绞点高度大于50m的塔式起重机的风速仪灵敏情况塔式起重机顶部高度大于30m且高于周围建筑物时，是否安装障碍指示灯4吊钩、滑轮、卷筒与钢丝绳吊钩钢丝绳防脱钩装置是否符合规范要求吊钩的磨损、变形是否符合规范要求滑轮、卷筒的钢丝绳防脱装置是否符合规范要求滑轮、卷筒的磨损是否符合规范要求钢丝绳的磨损、变形、锈蚀应是否符合规范要求钢丝绳的规格、固定、缠绕是否符合说明书及规范要求5多塔作业任意两台塔式起重机之间的最小架设距离是否符合规范要求6附着塔式起重机高度超过规定是否安装附着装置塔式起重机高度超过规定是否安装附着装置当附着装置的水平距离不能满足产品说明书要求时，是否进行设计计算和审批附着装置采用交接方式，是否符合产品说明书及规范要求

附着前和附着后塔身垂直度是否符合规范要求7基础塔式起重机基础是否按产品说明书及有关规定进行设计、检测和验收基础是否设置排水措施8结构设施主要结构件的变形、锈蚀是否在规范允许范围内平台、走道、梯子、护栏的设置是否符合规范要求高强螺栓、销轴、紧固件的紧固、连接是否符合规范要求9电气安全塔式起重机是否采用TN-S接零保护系统供电塔式起重机与架空线路的安全距离和防护措施是否符合规范要求塔式起重机的避雷接地装置是否符合规范要求电缆的使用及固定是否符合规范要求10其他使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人检查结论检查意见：维保单位（签字/日期）：检查意见：租赁单位（签字/日期）：检查意见：总包单位（签字/日期）：检查意见：监理单位（签字/日期）：施工升降机所属八位设备编号规格型号使用单位场内编号高度(m)验收部位序号验收要求结果基础1基础隐蔽工程验收资料齐全、平整度符合要求2应有排水设施、基础无裂纹，平整度符合要求钢结构3不应有明显变形、脱焊和开裂、外形整洁、油漆不掉4立管接缝处错位节差V0.8mm5螺栓连接安装准确、紧固可靠，不得有松动6架设高度（m）<7070〜100100〜150150〜200>200垂直度要求垂直度公差值(mm)<1/1000<70<90<110<130围栏防护7吊笼底部和对重升降通道周围应设置防护围栏，防护栏高度不低于1.8m8升降机周围三面应搭设双层防坠棚、上下层间距不小于0.6m9吊笼顶部四周应有护栏，高度不低于1.1m10停层点处层门净高度应不低于1.8m,宽与吊笼净出口宽度之差不得大于0.12m对重钢丝绳绳头固结11绳卡固结时其数量不得少于3个，间距不小于绳径的6倍，滑鞍放在受力绳的一侧，绳卡应与绳径匹配钢丝绳12钢丝绳应有出厂合格证，及未达到报废标准传动防护13传动么系统的转动零部件应有防护罩等防护装置导向轮、背轮14轮子连接及润滑应良好，导向轮灵活，无明显倾斜现象制动器15应设常闭式制动器，并装有手动紧急操作机构及手动松闸功能导向和缓冲装置16吊笼与对重的导向应正确可靠，吊笼采用滚轮导向，对重采用滑轮或导轨导向，导轨接头平滑17底座应设置吊笼和对重缓冲器，无缺损和变形安全装置18吊笼应设有安全器和安全钩、安全开关等安全装置19安全器有标定有效期的年限牌，安全器的有效期为一年20安全开关设有笼门限位，极限开关和防松绳开关，性能良好安全装置21上限位和上极限位开关之间的越程距离为不小于0.15m导轨架的附着22升降机的运动部件与建筑物和固定设备、脚手架等之间距离不得小于0.25m23附着装置之间距离应符合使用说明书要求，水平度保持基本水平，与埋件连接应采用螺栓连接形式电气24电器装置应防护良好，金属结构及电机等外壳均应接地，接地电阻不大于4Q25电路应设有相序和缺相保护器及过载保护26电路应设总接触器、短路、失压、零位保护电箱，无明显变形、锈蚀，开启自如，箱内线路排列整齐，接地、接零线分开，电气元件安装牢固、无松动、过热现象27操纵控制应安装非自行复位的急停开关其他28安装调试后的坠落试验及记录完整使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人验收结论验收意见：安装单位（签字/日期）：验收意见：租赁单位（签字/日期）：验收意见：总包单位（签字/日期）：验收意见：监理单位（签字/日期）：安装单位工程名称设备编号施工地点规格型号原高度顶升后高度项目验收要求结果顶升前检查天轮及对重应按要求拆下；不需要拆下的天轮及对重按说明书要求进行操作，以不影响加节作业为准附着件、标准节型号及数量应正确、齐全。附着的预埋（留）应正确附着件、标准节应是原厂家产品，无开焊、变形和裂纹问题当附着架不能满足施工现场要求时，应对附着架另行设计。附着架设计应满足构件刚度、强度、稳定性等要求，制作应满足设计要求吊杆灵活可靠、吊具齐全吊笼启、制动正常，无异常响声防坠安全器（即限速器）的上次标定时间应符合国家标准在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护作用顶开后检立标准节连接可靠，螺栓齐全标准节连结螺栓拧紧力矩应符合技术要求导轨架安装垂直度偏差应符合技术要求天轮与对重安装应符合技术要求上、下限位开关，上、下极限开关，急停开关，防松（断）绳保护安全装置应灵敏可靠附着件的安装应符合设计要求附着锚固点间距应符合说明书要求使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人心收结论验收意见：安装单位（签字/日期）：验收意见：租赁单位（签字/日期）：验收意见：总包单位（签字/日期）：验收意见：监理单位（签字/日期）：施工升降机防坠试验记录表工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-3.3.3总包单位使用单位租赁单位安装单位维保单位试验单位安装日期起重机械出厂编号起重机械型号备案编号使用日期防坠安全器出厂编号防坠安全器型号检测试验负责人检测试验次数使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人检测结论验收意见：安装单位（签字/日期）：验收意见：租赁单位（签字/日期）：验收意见：总包单位（签字/日期）：验收意见：监理单位（签字/日期）：注：1、按JS121-2000规定，经安装验收检测后的防坠器必须每三个月进行坠落试验，并将结论记录于表中，使用一年后需重新进行检测。2,本表一式三份，一份交使用单位，一份交设备的产权单位，另一份检测试验单位自留。工程名称备案登记编号工程地址设备规格型号设备所在部位设备生产单位产权单位出厂编号使用单位出厂日期安装单位维保单位维保人员维保人员特种证件编号安装日期最近维修保养时间检测报告编号检测报告时间使用登记证编号使用登记证时间操作工姓名及证件编号资料检查序号检查内容检查结果备注1施工升降机安装拆卸单位具有相应的资质证书（等级）、安全生产许可证口符合□不符合2施工升降机安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案实施口落实□未落实3施工升降机基础设置在地下室顶板或楼面结构上，是否对其支承结构进行承载力验算，是否编制基础专项方案，并按照相关规定执行口落实□未落实4安装、使用作业人员安全技术交底资料齐全口落实□未落实5安装、基础、附着、加节验收资料齐全口落实□未落实6产权备案、告知、使用登记、检测报告等齐全有效口符合□不符合7租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全口符合□不符合8施工升降机运行安全检查、整改记录齐全口齐全□不齐全9施工升降机按规定进行维护保养，并留有记录□有口无10实行多班作业时是否按规定填写交接班记录口有口无实体检查1安全装置起重量限制器、重量限制器灵敏情况渐进式防坠安全器、防坠安全器灵敏情况防坠安全器是否在有效标定期限范围内急停开关是否符合规范要求SC型施工升降机是否安装安全钩2限位装置极限开关灵敏情况上限位开关灵敏情况下限位开关灵敏情况极限开关与上限位开关的安全越程是否符合规范要求吊笼门机电连锁装置灵敏情况吊笼顶窗电气安全开关灵敏情况极限开关与上、下限位开关是否共用一个触发元件3防护措施地面防护围栏设置是否符合规范要求地面防护围栏门连锁保护装置灵敏情况出入口防护棚设置是否符合规范要求停层平台搭设是否符合规范要求层门是否符合规范要求层门是否达到定型化提升笼和驾驶室底板是否锈蚀、是否牢固4附墙架附墙架采用非配套标准产品是否进行设计计算：附墙架与建筑结构连接方式、角度是否符合产品说明书要求附墙架间距、最高附着点以上导轨架的自由高度是否符合产品说明书要求5钢丝绳、滑轮与对重钢丝绳磨损、变形、锈蚀是否符合规定要求钢丝绳的规格、固定是否符合产品说明书及规范要求滑轮钢丝绳防脱装置是否符合规范要求6导轨架导轨架垂直度是否符合规范要求标准节质量是否符合产品说明书及规范要求对重导轨是否符合规范要求标准节连接螺栓使用是否符合产品说明书及规范要求7基础基础制作、验收是否符合基础专项方案、产品说明书及规范要求

基础是否设置排水设施8电气安全施工升降机与架空线路距离是否符合规范要求防护措施是否符合规范要求电缆导向架设置是否符合规范要求施工升降机在防雷保护范围以外是否设置避雷装置施工升降机电缆线与脚手架之间是否出现缠绕、擦挂情况9通信装置是否安装楼层呼叫器楼层呼叫器信号清晰情况11标识操作岗位醒目位置是否黏贴安全操作规程操作岗位醒目位置是否黏贴操作人员证件醒目位置是否黏贴限重标识10其他使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人检查结论检查意见：安装单位（签字/日期）：检查意见：租赁单位（签字/日期）：检查意见：总包单位（签字/日期）：检查意见：监理单位（签字/日期）：

YXGC-AQ-7-3.4.1高处作业吊篮检查验收表工程名称设备型号总包单位项目负责人使用单位额定载荷租赁单位吊篮出厂编号标定日期验收日期验收项目验收结果技术资料经审批合格的安装技术方案出租单位营业执照、产品合格证齐全安全锁的标定证书安装、使用维护保养说明书齐全产品标牌内容是否齐全（产品名称、注意技术性能、制作日期、出厂编号、制造长名称）导轨架吊篮主构件有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀吊篮平台使用所需的长度不能超过厂家使用说明书的规定吊篮平台地板四周是否装有标准高度的踢脚板，吊篮平台地板是否有防滑措施提升机构提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置提升机的链接螺母是否紧固电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效安全装置上、下行程限位装置是否灵敏、可靠安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100mm,摆臂防倾3°~8°锁绳独立设置保险绳（采用直径不小于16mm的锦纶绳），锁绳器符合要求吊笼钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全使用要求钢丝绳的固定是否符合要求钢丝绳坠重应距地15cm垂直绷紧悬挂机构悬挂机构的零部件是否齐全正确，安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、裂纹、破损

配重应固定牢固，重量及块数是否符合要求悬挂机构挑梁外伸长度及两根挑梁之间的间距是否符合标准，悬挂机构前高后底设置，纤绳张紧度为前端上翘2〜3cm,抗倾覆系数符合安全使用要求（x22）行走轮用木方垫起脱离地面自由端高度，附墙架间距三6m,且符合设计要求电气系统电动吊篮专用箱必须达到一机、一闸、一漏配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5MQ电线、电缆有无破损，供电电压380（1+10%）V电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠电器元件是否灵敏可靠使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人验收结论验收意见：安装单位（签字/日期）：验收意见：租赁单位（签字/日期）：验收意见：总包单位（签字/日期）：验收意见：监理单位（签字/日期）：

附着式升降脚手架安装完毕检查验收表首次提升前架体底部位于建筑物楼底面（ ）层结构形式建筑面积机位布置情况总包单位项目经理分包单位项目经理序号检查项目标准检查结果1保证项目竖向主框架各杆件的轴线应汇交于节点，并应采用螺栓或焊接连接，如不交汇于一点，应进行附加弯矩验算2各节点应焊接或螺栓连接3相邻竖向主框架的高差W30mm4水平支承桁架桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性街头；腹杆上、下弦连接应采用焊接或螺栓连接5桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜用节点板构造连接，节点板的厚度不得小于6mm6架体构造空间几何不可变体系的稳定结构7立杆支承位置架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处8立杆间距应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130中小于等于1.5m的要求9纵向水平杆的步距应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130中小于等于1.8m的要求10剪刀撑设置水平夹角应满足45。-60。11脚手板设置架体底部铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、铺牢，孔洞直径小于25mm12扣件拧紧力矩40N.m—65N.m13附墙支座每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座14使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上15升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置16附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈17附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求确定，但不得小于C1018架体构造尺寸架高近5倍层高19架宽Wl.2m20架体全高X支承跨度WllOrr?21支承跨度直线型W7m工程名称:编号：YXGC-AQ-7-3.5.122保证项II支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离＜5.4m23架体构造尺寸水平悬挑长度不大于2m,且不大于跨度的V224升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度，且不大于6m

25水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角245°26防坠落装置防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上27每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用28防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上29应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如30钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于625mm31防倾覆设置情况防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件32在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框架可靠连接33在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于2.8m或架体高度的皿34应具有防止竖向主框架倾斜的功能35应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于5mm36同步装置设置情况连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统37简支静定水平支承桁架，应采用水平高差同步自控系统，若设备受限时可选择限制荷载自控系统38般项目防护设施密口式安全立网规格型号22000n/100cm2,>3kg/张39防护栏杆高度为1.2m40挡脚板高度为180mm41架体底层脚手板应铺设严密，与墙夕卜无间隙使用班组班组长租赁单位现场负责人土建工程师安全工程师生产经理技术负责人验收结论验收意见：安装单位（签字/日期）：验收意见：租赁单位（签字/日期）：验收意见：总包单位（签字/日期）：验收意见：监理单位（签字/日期）：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工总包单位、分包单位各存一份。

附着式升降脚手架提升、下降前检查验收表工程名称： 编号：YXGC-AQ-7-3.5.2首次提升前架体底部位于建筑物楼底面（ ）层结构形式建筑面积机位布置情况总包单位项目经理分包单位项目经理序号检查项目标准检查结果1保证项II支承结构与工程结构连接处混凝土强度达到专项方案计算值，且2C102附墙支座设置情况每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座3附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置4升降装置设置情况单跨升降式可采用手动葫芦，整体升降式应采用电动葫芦或液压设备：应启动灵敏，运转可靠，旋转方向正确，控制柜工作正常，功能齐备5防坠落装置防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上6防倾覆装置情况每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用7防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上8应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如9钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于025mm10设置方法及部位正确，灵敏可靠，不应人为失效和减少11防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向性1