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第一节骨关节炎骨关节炎的概况骨关节炎（osteoarthritis,OA），又称退行性关节炎、增生

性关节炎、肥大性关节炎、退行性骨关节病等，是一种多发于中老

年人的以骨关节软骨退变及软骨下骨反应性增生为特征的慢性退行

性骨关节炎。临床以关节疼痛、变形和活动受限为特点，好发于手、膝、髋、踝和脊柱关节等部位，其中膝关节OA最常见。本病属中医学痹症、颈肩腰腿痛范畴。骨关节炎一词最早首先由Garrod于1890年提出，目前此病的分类方法有多种，按照病因学分类，通常将本病分为性和继发性两大类。骨关节炎的病因、、遗传、体质、代谢等因素有关。1、

性：可能与2、继发性：（1）畸形：和后天的脊柱畸形、髋关节发育不良（脱位）、膝内翻、膝外翻、大骨节病等。损伤：关节内骨折脱位、韧带松弛与关节扭伤所致的性关节炎。炎症：化脓性关节炎、关节结核等。骨关节炎的病理OA的病理学特点为关节软骨的变性、糜烂、溃疡和脱失，软骨下骨硬化和囊性变，以及边缘性骨赘形成。组织学上显示软骨表面碎裂，垂直裂隙，晶体沉积和血管

，以及修复的标志——骨赘形成，最终软骨全部脱失，致软骨下骨硬化及局灶性骨坏死。此外，OA不仅会导致关节软骨病变，也会影响整个关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失。骨关节炎的临床表现骨关节炎的发病

多在50岁以上，女性稍多于

，最常受累部位是全身的滑膜关节，多见于膝、髋、踝关节和手部指间关节，其主要临床表现为：疼痛关节肿胀晨僵关节摩擦音畸形功能骨关节炎的骨关节炎的根据病史、症状、体征及X线检查等就可以确诊，但应该注意的是临床症状并不总是与X线所见相吻合，且X线呈现典型表现时，OA已远远超出早期阶段，故临床时，首抓症状，辅以X线检查支持。此外，对于表现不典型的骨关节炎可借助相关的

检查，以排除其他病因所致的关节炎(如痛风，强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等)。骨关节炎的鉴别临床能引起关节疼痛的疾病很多，因此本病需与下列疾病鉴别：类风湿性关节炎（RA）：借助

检查及X线特有的类风湿结节即可辨别。骨关节结核：根据结核病病史及其低热、盗汗、

、厌食等典型症状，结合相关

检查，不难与本病鉴别。痛风性关节炎：发病迅速，发病时关节红肿热痛，多累及第1跖趾关节，缓解时则诸症，晚期X线片可见骨端关节面虫蚀样或穿凿样骨质破坏，检查血尿酸浓度增高。色素性绒毛结节性滑膜炎：膝关节周围结节状柔韧肿块，关节有积液征，穿刺有血性液体，病理检查见滑膜增厚，为棕褐色苔藓状绒毛。骨关节炎的康复治疗骨关节炎的治疗的目的是缓解疼痛，延缓疾病的发展，保护关节功能，改善生活质量，其关键在于早 、早治疗、综合性及长疗程。中医学治疗：根据中医学理论辨证论治，可采用内服外用，针灸、推拿等方法，从整体和局部两方面来治疗本病。现代医学治疗：1、一般治疗：患者教育、早期预防，控制体重，适当的关节、肌肉锻炼(低负重有氧运动)，减少负重活动，急性期患肢制动休息。2、药物治疗：（1）抗炎止痛药—NSAIDs

；（2）改善病情药物—软骨保护剂；（3）黏弹性补充疗法—透明质酸（HA）；3、外科手术治疗：关节镜下关节清理术、软骨修复手术、关节成形术、截骨术和人工关节置换术等第二节股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死（ischemic

necrosis

of

head

of

femur）又称，股骨头无菌性坏死，是指由于不同的病因，导致股骨头的血液循环引起以骨细胞为主的股骨头内活性成分缺血、变性、坏死，从而导致骨小梁断裂、股骨头塌陷为主要病理改变的一种疾病。本病类似古代医学文献所称髋部的“骨痹”、“骨蚀”。本病发病以儿童和青壮年多见，男多于女。 相对较高，而且目前有上升的趋势，已成为骨伤科常见病之一。股骨头缺血性坏死的病因病理导致股骨头缺血性坏死的病因有很多，一般将其分为

性与非 性两类。 性以股骨头、颈骨折最常见，以及髋关节脱位、髋臼骨折和粗隆间骨折、髋关节外伤等；非

性以激素性和性较多见。1、

性股骨头缺血性坏死的发病原理由于外伤时供应股骨头血液循环的主要血管损伤，而圆韧带血管的供血范围有限，故极易发生股骨头缺血性坏死。2、激素引起股骨头缺血性坏死的发病原理激素引起本病的真正病理机制仍不清楚，目前有以下3种学说：脂肪栓塞学说：长期服用肾上腺皮质激素可造成高脂血症，所形成的脂栓阻塞关节软骨下的骨微血管，造成骨缺血而发生股骨

头缺血坏死。凝血机制改变学说：长期服用肾上腺皮质激素可使血液处于高凝状态，刺激血小板大量生成，或发生血管炎，形成血栓，造成骨微循环

，骨内高压，而致股骨头缺血性坏死。骨质疏松学说：长期使用激素最突出的副作用是引起骨质疏松症，使骨生成速度减慢，骨吸收增加。由于骨质疏松，易因轻微压力而发生骨小梁细微骨折，受累骨由于细微损伤的累积，对机械抗力下降，从而出现塌陷，最终导致骨缺血性坏死。3、

所致股骨头缺血性坏死性坏死的病理机制亦不清楚，有学者认为引起股骨头缺血患者常合并有高脂血症、脂肪肝、胰腺炎等疾病，这些疾病可引起脂类代谢紊乱，脂肪栓塞，造成股骨头缺血性坏死。临床资料表明，各种酒类均可致病，其中以烈性酒最易致病，且病变更严重。股骨头缺血性坏死的临床表现本病患者常有髋部

史，或长期大量服用激素史，或嗜酒史。早期可无临床症状，往往以髋部或膝关节疼痛为始发症状，随着病

情的进展，髋关节功能活动受限甚至丧失，从而出现“4”字试验、托马斯（Thomas）征阳性，髋关节半脱位致臀中肌无力和疼痛，而

出现屈德伦堡（Trendelenburg）征阳性。股骨头缺血性坏死的结合本病患者的特殊病史，再根据髋部疼痛和活动受限所表现出的特殊体征，并参照影像学检查的典型表现，临不难。而影像学检查则以X线检查和MRI检查为主要。（1）本病根据X线表现临分为4期:Ⅰ期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性变或“新月征”；Ⅱ期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围可出现硬化带；Ⅲ期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象；Ⅳ期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生，可出现向外上方半脱位或脱位，髋臼边缘增生硬化。（2）影像学检查中对早期

最有意义的是磁

成像（MRI）。由于本病初期临床症状不典型或无临床症状，X线很难发现异常，因此常需要借助MRI检查来明确 。股骨头缺血性坏死的MRI表现有：关节面下方呈均匀一致的低信号区，边界清楚，位置浅表；或呈较大、不规则且不均匀的低信号区，可自关节面下方延伸至股骨颈；或呈带状低信号区，横越股骨颈之上部或下部；或环状低强度区环绕正常强度区。股骨头缺血性坏死的鉴别临床能引起髋部疼痛、活动受限的疾病很多，因此本病需与下列疾病鉴别：髋关节结核：通过结核病史及相关

检查不难鉴别。强直性脊柱炎：该病多伴有下腰背痛，僵硬，腰椎运动受限，血沉在活动期明显增快，HLA-B27阳性，X线表现为普遍骨质疏松，软骨下可见虫蚀样细

性改变，破坏区常限于表面骨质，股骨头可增生变形，但无塌陷。髋关节骨性关节炎：多发生在50岁以后，X线片最早表现为微小的骨赘形成，继而负重区关节间隙变窄，软骨下散在多个样稀疏区，其周围骨质硬化，但无死骨形成，也不发生塌陷。股骨头缺血性坏死的康复治疗本病的治疗原则是：早期解决血液循环，促进骨坏死修复；中期防止塌陷，保留髋关节功能，防止骨关节炎的发生；晚期纠正塌陷和增生变形，重建髋关节功能1、一般治疗：针对本病的病因，首先应当避免激素的，戒酒，髋部后选择合理的治疗法方法，尽可能避免后股骨头坏死的发生。根据X线分期，对于Ⅰ期、Ⅱ期患者，应限制髋关节负重，适当增加髋关节非负重位功能锻炼，或用牵引疗法以缓解髋关节周围软组织痉挛，减低关节内压力。。2、中医学治疗：根据中医学理论，从补益肝肾、活血化瘀的角度，采用内服外敷的方法，结合针灸、推拿来缓解疼痛，改善局部。3、手术治疗钻孔减压术。带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术。血管移植术。钽棒植入术。人工关节置换术。第三节类风湿性关节炎类风湿性关节炎的概况类风湿性关节炎（rheumatoid

arthritis，RA）是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎自身免疫组性疾病。本病多见于中年女性，男女之比为1∶3～4，30～50岁最高，我国患病率约为0.32％～0.36％。类风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴。历代又有“历节病”、“痛风”、“鹤膝风”、“鼓槌风”、“骨痹”、“顽痹”等称谓。类风湿性关节炎的病因病理本病病因至今仍存在诸多争议，不是十分明确。从病理角度来看，RA主要关节滑膜，病变早期滑膜充血和水肿，增生形成类风湿肉芽肿侵袭关节囊，随后肉芽组织逐渐被纤维结缔组织和瘢痕替代，使关节囊挛缩，又造成关节畸形、强直。在病变的演变发展过程中，关节附近的骨骼由于废用而出现骨质疏松，肌腱、韧带、腱鞘也发生类似芽组织侵袭破坏，更进一步造成关节挛缩，关节功能丧失。类风湿性关节炎的临床表现RA的主要临床表现为关节受累，常呈对称性多关节炎（常≥5个关节），以近端指间关节、掌指关节及腕、肘、肩、膝和足指关节最为多见，表现为对称性、持续性肿胀疼痛和活动受限，并伴有晨僵常长达1小时以上。晚期关节畸形，如近端指间关节梭形肿胀与掌侧半脱位、天鹅颈样畸形和钮孔花样畸形以及腕关节尺偏畸形、肘关节强直等。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外表现及内脏损害，如贫血、皮下类风湿结节、淋肿大、血管炎、外周神经病变、眼部病变及心、肺、肾脏等病变。RA早期的全身表现可有低热、倦怠、乏力、全身肌肉酸痛、纳呆、消瘦等。类风湿性关节炎的类风湿性关节炎的主要依靠临床表现，并结合 检查和X线改变。目前最为广泛采用的是由风湿病学学会（ARA）1987年即可RA 标准。有下述7条中的4条者并排除其他关节炎为RA：晨僵至少1小时（≥6周）；3个或3个以上区域关节肿胀（≥6周）；腕、掌指或近端指间关节肿胀（≥6周）；对称性关节肿胀（≥6周）；存在类风湿结节；类风湿因子阳性（任何方法检测均可，但正常对照组的阳性率应<5％）；放射性改变（手和腕关节有骨质侵蚀或关节周围骨质疏松）。类风湿性关节炎的鉴别过程中应特别因类风湿性关节炎常以多种形式出现，故在注意与以下几种疾病鉴别：1、骨性关节炎：该病好发于中老年人群，主要累及膝、髋、脊柱等负重关节，痛处固定，活动时加重，关节活动受限，时伴关节肿胀、积液。而手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其是在远端指间关节出现Heberden结节和近端指间关节出现Bouchard结节时。骨关节炎患者血沉正常，类风湿因子

，X线摄片可见关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。2、强直性脊柱炎：本病主要

骶髂关节及脊柱，外周关节多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；发病

16～31岁，青年

多见；90％～95％患者HLA-B27阳性，类风湿因子极有帮助；活动期以骶髂；骶髂关节及脊柱的X线改变对部疼痛和僵硬为主要表现。3、痛风性关节炎：多见于中老年，常呈反复发作，好发部位为单侧第1跖趾关节，也可

其他关节，发病时关节红肿热痛，血尿酸水平增高，缓解时则诸症 ，不留畸形，迁延日久反复发作者可在关节和耳郭等部位出现结节样痛风石。4、牛皮癣性关节炎：患者多见于35～40岁， 较多，常于牛皮癣发病数年后出现关节炎，以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，强硬不展，但RF

。5、结缔组织病所致的关节病：干燥综合征、系统性红斑狼疮都有相应的特征性临床表现和自身抗体检测项目，且部分患者RF阳性，但随病程发展常有关节症状。类风湿性关节炎的康复治疗目前尚无根治本病的物。缓解疼痛、消炎退肿、保持肌力及保留或恢复关节功能、预防及纠正畸形、提高生活质量，是治疗的最高目标。1、中药治疗类风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴。根据中医学理论，从风、寒、湿、热、瘀、虚的角度辨证论治，中药内服外敷结合针灸、推拿来缓解疼痛，改善关节活动度。2、西药治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为治疗本病的首选药物，作为对症治疗临床应用最广，通过抑制环氧化合酶活性，减少 素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。改善病情的抗风湿药（DMARDs）：早期积极、合理使用DMARDs治疗有改善和延缓病情进展的作用，更是减少致残的关键。糖皮质激素：消炎止痛作用非常突出，既迅速又安全，但不能根治，也不能抑制病变的发展，临床使用时忌长期大量服用及突然停药，纠正单用激素治疗RA的倾向，提倡应用激素时应同时服用DMARDs及中药。3、外科治疗RA患者虽经内科积极正规治疗1年以上，但病情难以控制，关节病变已属中期，或晚期关节强直畸形改变，严重影响日常生活者，为防止关节的破坏、纠正畸形、改善生活质量，可考虑手术治疗。常用术方法主要有滑膜切除术、关节清理术、关节成形术、关节融合术、人工关节置换术、肌腱延长术和关节囊切开术。但应注意手术并不能根治RA，故术后仍需结合中西物治疗。第四节强直性脊柱炎强直性脊柱炎的概况强直性脊柱炎（ankylosing节慢性炎症为主要表现，主要spondylitis，AS）是一种以中轴关骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，也可累及内脏及其他组织的原因不明的慢性进行性自身免疫疾病。AS的患病率初步0.26％。男女之比为5∶1，女性发病较缓慢且病情较轻，发病为通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。目前公认强直性脊柱炎属结缔组织性疾病，该病起因尚未明了，但比类风湿关节炎具有更强的遗传倾向。除心脏并发症及肾淀粉样变性和颈椎骨折脱位外，本病对患者

无明显影响。强直性脊柱炎的病因病理本病病因至今不明，一般认为是遗传因素和环境因素相互作用所致。已经证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显的

遗传倾向。环境因素一般认为和

有关，如肠道细菌及肠道炎症。分子模拟学说认为本病由于病原体如某些肠道革兰

菌和B27分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病。受体学说认为B27分子有结合外源性多肽的作用，从而增加机体患病的易感性而致病。骶髂关节炎和脊柱竹节样变为AS的病理性标志。复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、韧带或肌腱骨附着点。肌腱末端病为本病的特征之一。肌腱、韧带、关节囊等骨附着部位炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。该病滑膜肥厚和关节软骨的腐蚀破坏较轻，很少发现骨质吸收和关节脱位，但关节囊和韧带的骨化却很突出，加之关节的软骨面钙化和骨化，极易发生关节骨性强直，结合部的炎性肉芽组织既能腐蚀结合部的松骨质，又可向韧带、肌腱、关节囊内蔓延。在组织修复过程中新生的骨质生成过多过盛，不但足以填补松骨质的缺损，还向附近的韧带、肌腱、关节囊过渡，形成韧带骨赘，这种病变的结局是导致关节的骨性强直的重要原因。强直性脊柱炎的临床表现1、一般表现：本病发病隐袭， 多见，发病

多在10～40岁，以20～30岁为颈椎。少数。绝大多数患者首先侵袭骶髂关节，以后上行发展至先由颈椎或几个脊柱段同时受侵袭，也可侵袭周围关节、肌腱起止点，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢关节强直。强直性脊柱炎还可全身多个系统，并伴发多种疾病。临床常见体征主要有以下几点：①脊柱僵硬及改变。②胸廓呼吸运动减少。③骶髂关节病变。④周围关节受累。⑤肌腱附着点病变。2、影像学表现：AS最早的变化发生在骶髂关节，通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常；I级可疑；Ⅱ级有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级有中度骶髂关节炎；Ⅳ级为关节融合强直。X线检查可见：①骶髂关节改变。骶髂关节可有三期改变：早期为关节边缘模糊，并稍致密，关节间隙加宽；中期为关节间隙狭窄，关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错，呈锯齿状，髂骨侧致密带增宽；晚期为关节间隙

，致密带

，骨小梁通过，已呈骨性强直。②脊柱竹节样改变。③髋膝关节改变。④肌腱附着点的改变。3、 检查：本病

检查多无特异性，活动期患者可见血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高及轻度贫血。类风湿因子（RF）

和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达特异性，HLA-B27

患者只要临床表现和影标准，也不能排除AS的可能。HLAB-27只在以下90％左右，但无像学检查符合方面有助于明显者增加正确：①如果症状和体征提示患者为AS，HLA-B27阳性的机会。②患炎性关节病变的儿童，HLA-B27阳性多提示可能会发生AS。③

AS患者家庭成员发生AS的可能性，如果患者

HLA-B27阳性则发生AS的可能性较大，反之较少。强直性脊柱炎的AS的最重要的依据是患者的症状、关节体征和关节外表现及

史。AS的特征性早期表现为下腰背部晨僵和疼痛。根据病史、症状、体征及X线片特征性表现，结合

检查就可

本病。具体的标准可参考1960年纽约标准，或1984年修订纽约标准。但是对于一些暂时不符合上述标准者，可参考欧洲脊柱关节病初步标准，符合者也可列入此类进行和治疗，并定期随访观察。强直性脊柱炎的鉴别AS临 应与类风湿性疾病，骶髂关节、脊柱的其他炎症，以及合并脊柱炎或骶髂关节炎的

疾病相鉴别。1、类风湿关节炎（RA）：二者主要区别在于：AS在

多发，而RA以女性常见；AS常侵袭骶髂关节受累，RA则很少侵袭骶髂关节；外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节居多，在RA则为多