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文档简介
Dr.Feng急性心肌梗死的诊断及治疗Dr.Feng急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的诊断及治疗,心内科复旦大学附属闵行医院心内科
吴义林22020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的诊断及治疗,心内科复旦大学附属闵行医院心内科232020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗32020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗42020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗42020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗52020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗52020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗内容
1急性心肌梗死的定义和背景
2急性心肌梗死的分类和发病机制
3急性心肌梗死的病理和病理生理
4临床表现
5实验室检查
6诊断和鉴别诊断
7治疗62020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗内容1急性心肌梗死的定义和背景心肌梗死危害性1/3病人没有症状,仅体检时发现1/3病人在院外死亡,没有机会见到医生1/3病人有症状,有机会到达医院血流动力学稳定,有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定,死亡率50-80%一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡存活病人预后72020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死危害性1/3病人没有症状,仅体检时发现存活病人预后2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于心肌梗死82020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏急性心肌梗死的定义Acutemyocardialinfarction定义——心肌缺血坏死冠脉病变基础——冠脉血供急剧减少或中断——心肌严重而持久缺血——心肌坏死92020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的定义Acutemyocardialinfa心肌梗死的背景管腔狭窄阻塞冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心肌梗死102020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的背景管腔狭窄冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心心肌梗死属于冠心病的一种1979年WHO将CHD分为五大类型:无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死112020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死属于冠心病的一种1979年WHO将CHD分为五大类型ST段抬高性心肌梗死ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI非ST段抬高性心肌梗死NoneST-segmentelevationmyocardialinfarction
NSTEMI心肌梗死分类和发病机制122020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗ST段抬高性心肌梗死ST-segmentelevation心肌梗死的分类和发病机制ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死132020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的分类和发病机制ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心心肌梗死的分类和发病机制FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓
(不稳定性心绞痛/
非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓
(ST段抬高性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例142020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的分类和发病机制FusterVetalNEJ心肌梗死的发病机制152020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的发病机制152020-12-09急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的病理冠状动脉病变心肌病变162020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的病理冠状动脉病变162020-12-09急172020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗172020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗182020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗182020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗二、心肌病变:显微镜下病变出现较早,冠脉闭塞后20~30min:少数心肌开始坏死1~2h:多数心肌凝固性坏死6h~1d:间质充血、炎细胞浸润2d~1w:心肌纤维溶解、形成肌溶灶1w~2w:坏死组织吸收、纤维化6w~8w:癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在6~12h之后192020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗二、心肌病变:显微镜下病变出现较早,冠脉闭塞后20~30mi正常心肌纤维202020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗正常心肌纤维202020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2h后,心肌凝固性坏死212020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2h后,心肌凝固性坏死212020-12-09急性心肌梗死的6h后,间质充血、水肿222020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗6h后,间质充血、水肿222020-12-09急性心肌梗死的3d后,肌纤维溶解、炎细胞浸润232020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗3d后,肌纤维溶解、炎细胞浸润232020-12-09急性3w后,肉芽组织增生、纤维化242020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗3w后,肉芽组织增生、纤维化242020-12-09急性心肌急性心肌梗死的病理生理AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭心功能按Killip分级I级:无明显心力衰竭II级:有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野III级:急性肺水肿,满肺啰音IV级:心源性休克泵衰竭最严重的类型:急性肺水肿+心源性休克252020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的病理生理AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭心室重塑(remodeling)AMI后重要的病理生理变化:梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化,收缩功能减退、电活动异常。12小时1周3月262020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心室重塑(remodeling)AMI后重要的病理生理变化:一、先兆(心绞痛发作性质改变)二、症状
1
疼痛最先出现的症状,特点:持续大于20min
2
全身症状坏死物质吸收所致
3
胃肠道症状迷走神经受刺激、CO
4
心律失常发生率75%~95%,室性早搏最常见
5
低血压和休克有休克表明心肌坏死范围40%
6
心力衰竭持续出汗,皮肤湿凉急性心肌梗死的临床表现272020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗一、先兆(心绞痛发作性质改变)急性心肌梗死的临床表现27AMI临床表现三、体征心浊音界正常或轻度增大HRS1、S4(+)心包摩擦音心律失常、心衰、休克相应体征急性心肌梗死的临床表现282020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI临床表现三、体征心浊音界正常或轻AMI实验室检查1心电图特征性改变动态改变定位诊断2血清心肌坏死标记物增高3冠脉造影292020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI实验室检查1心电图特征性改变2血清心肌坏死标1心电图对心肌梗死有确诊作用302020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗1心电图对心肌梗死有确诊作用302020-12-09急性心AMI病变与心电图关系经典观念:T波倒置:心肌缺血ST段抬高:心肌损伤病理性Q波:心肌坏死将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗312020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI病变与心电图关系经典观念:T波倒置:心肌缺血将AMAMI病变与心电图关系目前观点:ST段抬高,表示冠脉管腔完全闭塞,如不尽快干预,几乎全部进展为Q波心梗因为ST段抬高的出现早于Q波的出现,为及时挽救存活心肌,现认为:ST段抬高心梗等同于Q波心梗将AMI分为STEMI和NSTEMI322020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI病变与心电图关系目前观点:ST段抬高,表示冠脉管腔NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同,唯一区别是前者心肌坏死标志物升高。STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。332020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施STEMI心电图特征性改变:面向损伤区导联,ST段弓背向上抬高面向坏死区导联,病理性Q波面向缺血区导联,T波倒置NSTEMI心电图改变有2种类型:ST段压低,伴或不伴T波倒置,无病理性Q波仅有T波倒置,无病理性Q波342020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗STEMI心电图特征性改变:面向损伤区导联,ST段弓背向上抬STEMI心电图动态改变超急性型急性型亚急性型陈旧型352020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗STEMI心电图动态改变超急性型急性型亚急性型陈旧型3520心肌梗死的定位诊断主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位广泛前壁:V1~V6导联,也可波及I、aVL导联前间壁:V1、V2、V3导联心尖部:V4导联,也可波及V3、V5导联前侧壁:V5、V6导联,也可波及I、aVL导联高侧壁:I、aVL导联下壁:II、III、aVF导联后壁:V7、V8、V9导联右室:V3R,V4R,V5R362020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的定位诊断主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位广心脏冠状动脉供血和室壁左前降支:左室前壁前室间隔左回旋支:左室侧壁右冠状动脉:右室壁左室后壁(多数)左室下壁(多数)心肌梗死的定位诊断冠状动脉供血范围372020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心脏冠状动脉供血和室壁左前降支:心肌梗死的定位诊断冠状动脉超急性期(早期型)前壁382020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗超急性期(早期型)前壁382020-12-09急性心肌梗超急期型下侧壁392020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗超急期型下侧壁392020-12-09急性心肌梗死的段某,男,48岁。AMI402020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗段某,男,48岁。AMI402020-12-09急性心肌梗死急性型广泛前壁412020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性型广泛前壁412020-12-09急性心肌梗死的急性型下壁+右室422020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性型下壁+右室422020-12-09急性心肌梗死
非ST抬高性心肌梗塞的ECG表现
NSTEMI约占急性心肌梗塞的50%
诊断主要依据临床表现和心肌酶学常见心电图表现:广泛多导联ST段显著压低,T波倒置,有演变,部分仅有T波倒置伴演变432020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗
非ST抬高性心肌梗塞的ECG表现
NSTEMI约占急性心肌非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现1、ST段压低>0.5mm2、胸前导联T波对称性倒置(≥2mm)3、ST段暂时一过性抬高。(>1mm)4、“正常”心电图胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断,此类病人中1—6%有NSTEMI,4%UA。442020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现1、ST段压低>0.5m452020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗452020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗NSTEMI牛永福,男,57岁2004-2-2411AM462020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗NSTEMI牛永福,男,57岁2004-2-2牛永福472020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗牛永福472020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2AMI心肌坏死标记物目前使用指标:肌红蛋白肌钙蛋白I或T(cTnI、cTnT)肌酸激酶同工酶CK-MB以往使用指标:肌酸激酶CK天冬氨酸氨基转移酶AST乳酸脱氢酶LDH482020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2AMI心肌坏死标记物目前使用指标:肌红蛋白以往使用标记物升高时间高峰时间恢复时间肌红蛋白
2h12h24~48hcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d
CK-MB
4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dLDH8~10h2~3d1~2w492020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗标记物升高时间高峰时间恢复时间肌红蛋白2h不同指标特点与价值:肌红蛋白:AMI后出现最早2小时cTnI、cTnT:特异性最高CK-MB:升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功502020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗不同指标特点与价值:肌红蛋白:AMI后出现最早2小时cT急性心肌梗死的诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物确立CHDAMI诊断三项中任何两项同时存在,即可建立诊断,并按AMI处理512020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物AMI鉴别诊断心绞痛急性心肌心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层522020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI鉴别诊断心绞痛522020-12-09急性心肌梗死AMI并发症乳头肌功能失调或断裂(发生率最高)心脏破裂(多为左室游离壁、偶为室间隔)栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征532020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI并发症乳头肌功能失调或断裂(发生率最高)53202室壁瘤、附壁血栓542020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗室壁瘤、附壁血栓542020-12-09急性心肌梗死的诊断及552020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗552020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的治疗STEMI治疗原则:尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死。使患者不但能渡过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。562020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的治疗STEMI治疗原则:尽快恢复心肌血液灌注以AMI治疗一、监护和一般治疗(收住CCU)休息吸氧监测护理阿司匹林波利维:即刻嚼服300mg300mg/d3d75~100mg/d长期572020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗一、监护和一般治疗(收住CCU)休息波利维AMI治疗二、解除疼痛度冷丁或吗啡可待因或罌粟碱硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法:582020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗二、解除疼痛度冷丁或吗啡心肌再灌注最根本、AMI治疗三、再灌注心肌溶栓疗法介入疗法(PCI)紧急外科手术(CABG)三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行,最佳时机为发病6小时内目前观点发病3小时以内,溶栓与介入相当,3小时到12小时,首选介入。592020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗三、再灌注心肌溶栓疗法三种再灌注疗法均应在AMI治疗如何尽快恢复心肌血液灌注?方式?时间?溶栓:介入:CABG:602020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗如何尽快恢复心肌血液灌注?方式?时间?溶栓1AMI溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药:尿激酶UK链激酶SK重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA612020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗1AMI溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药:尿激酶U适应证1)发病时间<12h,年龄<75岁,心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高;或AMI病史+新发LBBB2)以上条件均符合但年龄>75岁,如无其他禁忌证仍应考虑3)以上条件均符合但发病时间>12h,如仍有胸痛并ST段抬高,还应考虑1AMI溶栓疗法622020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗适应证1)发病时间<12h,年龄<75岁,心电图相邻2个禁忌证既往任何时候脑卒中史颅内肿瘤4周内活动性内脏出血可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压>180/110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向4周内创伤史3周内外科大手术史2周内曾行血管穿刺术1AMI溶栓疗法632020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗禁忌证既往任何时候脑卒中史1AMI溶栓疗法63202AMI溶栓再通指标直接指标:间接指标:抬高的ST段于2h内回降>50%胸痛于2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常CK-MB峰值提前(14h以内)冠状动脉造影达TIMI血流II~III级642020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI溶栓再通指标直接指标:间接指标:抬高的ST段于2h选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗652020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗652020-12-09急性心2AMI介入疗法直接PCI(直接PTCA+支架植入):不经过药物溶栓,入院后直接进行PCI补救性PCI:药物溶栓未成功,立即实施PCI择期PCI:药物溶栓成功,或错过急诊PCI时期,7~10d后进行PCI662020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2AMI介入疗法直接PCI(直接PTCA+支冠状动脉造影(CAG)672020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗冠状动脉造影(CAG)672020-12-09急性心肌梗死的经皮冠状动脉成形术(PTCA)682020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗经皮冠状动脉成形术(PTCA)682020-12-09急性心冠状动脉内支架植入术(STENTING)692020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗冠状动脉内支架植入术(STENTING)692020-12-冠状动脉搭桥桥血管CABG3冠状动脉搭桥术(CABG)702020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗冠状动脉搭桥桥血管CABG3冠状动脉搭桥术(CABG)AMI治疗四、消除心律失常室早或室速:胺碘酮室颤、多形性室速或药物不能控制的室速:电复律缓慢心律失常:阿托品II度以上AVB:临时人工心脏起搏室上性快速心律失常依次选用:维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮,药物无效电复律快慢712020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗四、消除心律失常室早或室速:胺碘酮快712电复律临时起搏722020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗电复律临时起搏722020-12-09急性心肌梗死的诊断及治732020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗732020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗五、控制休克补充血容量:根据血动学参数调整应用升压药:多巴胺或多巴酚丁胺应用血管扩张药:硝普钠或硝酸甘油主动脉内气囊反搏并直接PCI742020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗五、控制休克补充血容量:根据血动学参数调整AMI治疗六、治疗心力衰竭吗啡/度冷丁+利尿剂(主要)硝酸甘油发病24h内禁用洋地黄752020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗六、治疗心力衰竭吗啡/度冷丁+利尿剂(主要AMI治疗七、其他治疗无禁忌症尽早使用受体阻滞剂早期应用ACEI/ARB极化液疗法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝762020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗七、其他治疗无禁忌症尽早使用受体阻滞剂7右室AMI处理右心衰竭+低血压:补充血容量应用正性肌力药:多巴酚丁胺禁用利尿剂772020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗右室AMI处理右心衰竭+低血压:补充血容量772020-1心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗2.抗栓治疗3.稳定斑块治疗4.有合并症时使用ACEI类药物
5.内科保守无效,考虑介入或手术治疗782020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗782020-12-09UA治疗抗血小板:阿司匹林抗凝血酶:肝素(低分子肝素)心肌梗死治疗--抗栓792020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗UA治疗抗血小板:阿司匹林心肌梗死治疗--抗栓792UA治疗他汀类及早应用调脂药心肌梗死治疗—稳定斑块立普妥舒降之可定阿乐802020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗UA治疗他汀类心肌梗死治疗—稳定斑块立普妥80202心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗受体阻滞剂2.抗栓治疗阿司匹林3.稳定斑块治疗他汀类药物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全
ACEI类药物
5.内科保守无效介入或手术治疗812020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗受体阻滞美国CAD治疗指南:
A.aspirin抗血小板聚集(或氯吡格雷)
anti-anginals
抗心绞痛,硝酸类制剂
B.beta-blocker
预防心律失常,减轻心脏负荷
bloodpressurecontrol
控制好血压
C.cholesterollowing
控制好血脂
cigarettesquiting
戒烟
D.dietcontrol
控制饮食
diabetestreatment
治疗糖尿病
E.education
普及有关冠心病的教育
exercise
鼓励有计划的,适当的运动锻炼ABCDE用药方案822020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗美国CAD治疗指南:051015202530%死亡率CCU前CCU溶栓PCI301584AMI预后832020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗051015202530%死亡率CCU前CCU溶栓PCI30
小结心肌梗死是冠心病的一种心肌梗死分为STEMI和NSTEMI心肌梗死的机制是斑块破裂心肌梗死的诊断严重而持久的胸骨后疼痛心肌坏死标记物升高心电图进行性改变心肌梗死的治疗可以归结为三大类
一般治疗药物治疗
血运重建治疗PCI和/或CBAG842020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗小谢谢大家852020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗谢谢大家852020-12-09急性心肌梗死的862020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗862020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗Dr.Feng872020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗Dr.Feng872020-12-09急性心肌梗死的诊断及治感谢您的聆听
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吴义林902020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的诊断及治疗,心内科复旦大学附属闵行医院心内科2912020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗32020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗922020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗42020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗932020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗52020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗内容
1急性心肌梗死的定义和背景
2急性心肌梗死的分类和发病机制
3急性心肌梗死的病理和病理生理
4临床表现
5实验室检查
6诊断和鉴别诊断
7治疗942020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗内容1急性心肌梗死的定义和背景心肌梗死危害性1/3病人没有症状,仅体检时发现1/3病人在院外死亡,没有机会见到医生1/3病人有症状,有机会到达医院血流动力学稳定,有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定,死亡率50-80%一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡存活病人预后952020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死危害性1/3病人没有症状,仅体检时发现存活病人预后2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于心肌梗死962020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏急性心肌梗死的定义Acutemyocardialinfarction定义——心肌缺血坏死冠脉病变基础——冠脉血供急剧减少或中断——心肌严重而持久缺血——心肌坏死972020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的定义Acutemyocardialinfa心肌梗死的背景管腔狭窄阻塞冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心肌梗死982020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的背景管腔狭窄冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心心肌梗死属于冠心病的一种1979年WHO将CHD分为五大类型:无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死992020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死属于冠心病的一种1979年WHO将CHD分为五大类型ST段抬高性心肌梗死ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI非ST段抬高性心肌梗死NoneST-segmentelevationmyocardialinfarction
NSTEMI心肌梗死分类和发病机制1002020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗ST段抬高性心肌梗死ST-segmentelevation心肌梗死的分类和发病机制ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死1012020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的分类和发病机制ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心心肌梗死的分类和发病机制FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓
(不稳定性心绞痛/
非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓
(ST段抬高性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例1022020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的分类和发病机制FusterVetalNEJ心肌梗死的发病机制1032020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的发病机制152020-12-09急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的病理冠状动脉病变心肌病变1042020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的病理冠状动脉病变162020-12-09急1052020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗172020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗1062020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗182020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗二、心肌病变:显微镜下病变出现较早,冠脉闭塞后20~30min:少数心肌开始坏死1~2h:多数心肌凝固性坏死6h~1d:间质充血、炎细胞浸润2d~1w:心肌纤维溶解、形成肌溶灶1w~2w:坏死组织吸收、纤维化6w~8w:癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在6~12h之后1072020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗二、心肌病变:显微镜下病变出现较早,冠脉闭塞后20~30mi正常心肌纤维1082020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗正常心肌纤维202020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2h后,心肌凝固性坏死1092020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2h后,心肌凝固性坏死212020-12-09急性心肌梗死的6h后,间质充血、水肿1102020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗6h后,间质充血、水肿222020-12-09急性心肌梗死的3d后,肌纤维溶解、炎细胞浸润1112020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗3d后,肌纤维溶解、炎细胞浸润232020-12-09急性3w后,肉芽组织增生、纤维化1122020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗3w后,肉芽组织增生、纤维化242020-12-09急性心肌急性心肌梗死的病理生理AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭心功能按Killip分级I级:无明显心力衰竭II级:有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野III级:急性肺水肿,满肺啰音IV级:心源性休克泵衰竭最严重的类型:急性肺水肿+心源性休克1132020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的病理生理AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭心室重塑(remodeling)AMI后重要的病理生理变化:梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化,收缩功能减退、电活动异常。12小时1周3月1142020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心室重塑(remodeling)AMI后重要的病理生理变化:一、先兆(心绞痛发作性质改变)二、症状
1
疼痛最先出现的症状,特点:持续大于20min
2
全身症状坏死物质吸收所致
3
胃肠道症状迷走神经受刺激、CO
4
心律失常发生率75%~95%,室性早搏最常见
5
低血压和休克有休克表明心肌坏死范围40%
6
心力衰竭持续出汗,皮肤湿凉急性心肌梗死的临床表现1152020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗一、先兆(心绞痛发作性质改变)急性心肌梗死的临床表现27AMI临床表现三、体征心浊音界正常或轻度增大HRS1、S4(+)心包摩擦音心律失常、心衰、休克相应体征急性心肌梗死的临床表现1162020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI临床表现三、体征心浊音界正常或轻AMI实验室检查1心电图特征性改变动态改变定位诊断2血清心肌坏死标记物增高3冠脉造影1172020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI实验室检查1心电图特征性改变2血清心肌坏死标1心电图对心肌梗死有确诊作用1182020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗1心电图对心肌梗死有确诊作用302020-12-09急性心AMI病变与心电图关系经典观念:T波倒置:心肌缺血ST段抬高:心肌损伤病理性Q波:心肌坏死将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗1192020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI病变与心电图关系经典观念:T波倒置:心肌缺血将AMAMI病变与心电图关系目前观点:ST段抬高,表示冠脉管腔完全闭塞,如不尽快干预,几乎全部进展为Q波心梗因为ST段抬高的出现早于Q波的出现,为及时挽救存活心肌,现认为:ST段抬高心梗等同于Q波心梗将AMI分为STEMI和NSTEMI1202020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI病变与心电图关系目前观点:ST段抬高,表示冠脉管腔NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同,唯一区别是前者心肌坏死标志物升高。STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。1212020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施STEMI心电图特征性改变:面向损伤区导联,ST段弓背向上抬高面向坏死区导联,病理性Q波面向缺血区导联,T波倒置NSTEMI心电图改变有2种类型:ST段压低,伴或不伴T波倒置,无病理性Q波仅有T波倒置,无病理性Q波1222020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗STEMI心电图特征性改变:面向损伤区导联,ST段弓背向上抬STEMI心电图动态改变超急性型急性型亚急性型陈旧型1232020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗STEMI心电图动态改变超急性型急性型亚急性型陈旧型3520心肌梗死的定位诊断主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位广泛前壁:V1~V6导联,也可波及I、aVL导联前间壁:V1、V2、V3导联心尖部:V4导联,也可波及V3、V5导联前侧壁:V5、V6导联,也可波及I、aVL导联高侧壁:I、aVL导联下壁:II、III、aVF导联后壁:V7、V8、V9导联右室:V3R,V4R,V5R1242020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心肌梗死的定位诊断主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位广心脏冠状动脉供血和室壁左前降支:左室前壁前室间隔左回旋支:左室侧壁右冠状动脉:右室壁左室后壁(多数)左室下壁(多数)心肌梗死的定位诊断冠状动脉供血范围1252020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗心脏冠状动脉供血和室壁左前降支:心肌梗死的定位诊断冠状动脉超急性期(早期型)前壁1262020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗超急性期(早期型)前壁382020-12-09急性心肌梗超急期型下侧壁1272020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗超急期型下侧壁392020-12-09急性心肌梗死的段某,男,48岁。AMI1282020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗段某,男,48岁。AMI402020-12-09急性心肌梗死急性型广泛前壁1292020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性型广泛前壁412020-12-09急性心肌梗死的急性型下壁+右室1302020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性型下壁+右室422020-12-09急性心肌梗死
非ST抬高性心肌梗塞的ECG表现
NSTEMI约占急性心肌梗塞的50%
诊断主要依据临床表现和心肌酶学常见心电图表现:广泛多导联ST段显著压低,T波倒置,有演变,部分仅有T波倒置伴演变1312020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗
非ST抬高性心肌梗塞的ECG表现
NSTEMI约占急性心肌非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现1、ST段压低>0.5mm2、胸前导联T波对称性倒置(≥2mm)3、ST段暂时一过性抬高。(>1mm)4、“正常”心电图胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断,此类病人中1—6%有NSTEMI,4%UA。1322020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现1、ST段压低>0.5m1332020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗452020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗NSTEMI牛永福,男,57岁2004-2-2411AM1342020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗NSTEMI牛永福,男,57岁2004-2-2牛永福1352020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗牛永福472020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2AMI心肌坏死标记物目前使用指标:肌红蛋白肌钙蛋白I或T(cTnI、cTnT)肌酸激酶同工酶CK-MB以往使用指标:肌酸激酶CK天冬氨酸氨基转移酶AST乳酸脱氢酶LDH1362020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2AMI心肌坏死标记物目前使用指标:肌红蛋白以往使用标记物升高时间高峰时间恢复时间肌红蛋白
2h12h24~48hcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d
CK-MB
4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dLDH8~10h2~3d1~2w1372020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗标记物升高时间高峰时间恢复时间肌红蛋白2h不同指标特点与价值:肌红蛋白:AMI后出现最早2小时cTnI、cTnT:特异性最高CK-MB:升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功1382020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗不同指标特点与价值:肌红蛋白:AMI后出现最早2小时cT急性心肌梗死的诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物确立CHDAMI诊断三项中任何两项同时存在,即可建立诊断,并按AMI处理1392020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物AMI鉴别诊断心绞痛急性心肌心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层1402020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI鉴别诊断心绞痛522020-12-09急性心肌梗死AMI并发症乳头肌功能失调或断裂(发生率最高)心脏破裂(多为左室游离壁、偶为室间隔)栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征1412020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI并发症乳头肌功能失调或断裂(发生率最高)53202室壁瘤、附壁血栓1422020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗室壁瘤、附壁血栓542020-12-09急性心肌梗死的诊断及1432020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗552020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的治疗STEMI治疗原则:尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死。使患者不但能渡过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。1442020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗急性心肌梗死的治疗STEMI治疗原则:尽快恢复心肌血液灌注以AMI治疗一、监护和一般治疗(收住CCU)休息吸氧监测护理阿司匹林波利维:即刻嚼服300mg300mg/d3d75~100mg/d长期1452020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗一、监护和一般治疗(收住CCU)休息波利维AMI治疗二、解除疼痛度冷丁或吗啡可待因或罌粟碱硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法:1462020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗二、解除疼痛度冷丁或吗啡心肌再灌注最根本、AMI治疗三、再灌注心肌溶栓疗法介入疗法(PCI)紧急外科手术(CABG)三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行,最佳时机为发病6小时内目前观点发病3小时以内,溶栓与介入相当,3小时到12小时,首选介入。1472020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗三、再灌注心肌溶栓疗法三种再灌注疗法均应在AMI治疗如何尽快恢复心肌血液灌注?方式?时间?溶栓:介入:CABG:1482020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗如何尽快恢复心肌血液灌注?方式?时间?溶栓1AMI溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药:尿激酶UK链激酶SK重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA1492020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗1AMI溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药:尿激酶U适应证1)发病时间<12h,年龄<75岁,心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高;或AMI病史+新发LBBB2)以上条件均符合但年龄>75岁,如无其他禁忌证仍应考虑3)以上条件均符合但发病时间>12h,如仍有胸痛并ST段抬高,还应考虑1AMI溶栓疗法1502020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗适应证1)发病时间<12h,年龄<75岁,心电图相邻2个禁忌证既往任何时候脑卒中史颅内肿瘤4周内活动性内脏出血可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压>180/110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向4周内创伤史3周内外科大手术史2周内曾行血管穿刺术1AMI溶栓疗法1512020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗禁忌证既往任何时候脑卒中史1AMI溶栓疗法63202AMI溶栓再通指标直接指标:间接指标:抬高的ST段于2h内回降>50%胸痛于2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常CK-MB峰值提前(14h以内)冠状动脉造影达TIMI血流II~III级1522020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI溶栓再通指标直接指标:间接指标:抬高的ST段于2h选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗1532020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗652020-12-09急性心2AMI介入疗法直接PCI(直接PTCA+支架植入):不经过药物溶栓,入院后直接进行PCI补救性PCI:药物溶栓未成功,立即实施PCI择期PCI:药物溶栓成功,或错过急诊PCI时期,7~10d后进行PCI1542020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗2AMI介入疗法直接PCI(直接PTCA+支冠状动脉造影(CAG)1552020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗冠状动脉造影(CAG)672020-12-09急性心肌梗死的经皮冠状动脉成形术(PTCA)1562020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗经皮冠状动脉成形术(PTCA)682020-12-09急性心冠状动脉内支架植入术(STENTING)1572020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗冠状动脉内支架植入术(STENTING)692020-12-冠状动脉搭桥桥血管CABG3冠状动脉搭桥术(CABG)1582020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗冠状动脉搭桥桥血管CABG3冠状动脉搭桥术(CABG)AMI治疗四、消除心律失常室早或室速:胺碘酮室颤、多形性室速或药物不能控制的室速:电复律缓慢心律失常:阿托品II度以上AVB:临时人工心脏起搏室上性快速心律失常依次选用:维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮,药物无效电复律快慢1592020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗AMI治疗四、消除心律失常室早或室速:胺碘酮快712电复律临时起搏1602020-12-09急性心肌梗死的诊断及治疗电复律临时起搏722020-12-09急性心肌梗死的诊断及治1612020-12
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