齐鲁医学李丕宝-脓毒症休克血流动力学改变与循环支持

脓毒症休克的血流动力学改变与循环功能支持

山东省交通医院急诊、重症医学科

李丕宝李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第1页!严重sepsis概念

严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良

组织灌注不良：乳酸升高或少尿

脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第2页!SIRS临床发病过程局部促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介质抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第3页!脓毒症相关心肌损伤定义脓毒症患者出现心脏指数（CI）下降或心脏超声证实有心功能不全临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺类不敏感李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第4页!脓毒症休克相关心肌损伤特点

明显的血管功能不全“隐性的”心功能不全李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第5页!脓毒症休克相关心肌损伤监测与评估生化指标ScvO2/tropninI/BNP/proBNP无创血流动力学监测漂浮导管PiCCO床旁心脏超声：上腔静脉监测动脉与中心静脉氧饱和度之差

李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第6页!液体复苏治疗(关键)纠正低血容量液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血液 — 血容量丢失超过30%白蛋白 — 治疗晚期李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第7页!血管活性药物争论1：如何维持肾脏血流？Isdopaminetherightanswer?李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第8页!血管活性药物—肾脏保护分组（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰剂 5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第9页!血管活性药物—肾脏保护多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第10页!血管活性药物—肾脏保护李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第11页!血管活性药物—肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 健康对照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第12页!血管活性药物—肾脏保护肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺＋肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第13页!血管活性药物—肾脏保护DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(<5µg/kg/min)forthepreventionortreatmentofARFinhumansreportingoutedataformortality,needfordialysis,ordevelopmentorworseningofARF李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第14页!血管活性药物—肾脏保护WeightedeventratesOuteRCTNo.ptsdopaminecontrolRRR(95%CI)PvalueMortality115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69DevelopmentofARF1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50Needforhemodialysis1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第15页!血管活性药物—肾脏保护amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyptswithat>2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第16页!血管活性药物争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第17页!血管活性药物争论3：如何评价对内脏灌注的影响？Systemicversusregionaloxygenation李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第18页!血管活性药物—内脏灌注动物试验表明多巴胺可以增加肠道血流但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）多巴胺使肠道摄取氧的能力下降李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第19页!血管活性药物—内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第20页!血管活性药物—内脏灌注李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第21页!血管活性药物—内脏灌注肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi,导致肠道损害李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第22页!血管活性药物—内脏灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第23页!血管活性药物—内脏灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第24页!血管活性药物—内脏灌注去甲肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第25页!血管活性药物—超正常氧输送前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2g/kg/min)李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第26页!血管活性药物—超正常氧输送结果治疗组CI,DO2

,O2ERICU病死率住院病死率试验中途终止李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第27页!总结感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第28页!评价血管活性药物疗效的标准MAP>70–75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第29页!儿茶酚胺类药物的选择感染性休克患者治疗的目标MAP70–80mmHgCI3.5–4L/min/m2或SvO265–70%尿量0.5–0.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第30页!心肌损伤的潜在治疗药物他汀类：早期研究表明可改善脓毒症发病率和生存率β受体阻滞剂：目前无有力依据左西孟旦：前景看好，仍需证据李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第31页!脓毒症休克血流动力学改变首要改变：体循环阻力下降脓毒症休克早期：循环低容量容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加---高动力状态微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺氧李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第32页!脓毒症休克相关心肌损伤每年全球新发重症感染1800万例，1%速度每年递增发病率与AMI相当，病死率30%-60%重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（CO），死亡率高达80%合并心血管损害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90%李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第33页!脓毒症休克相关心肌损伤机制循环中的心肌抑制因子线粒体功能不全心肌细胞凋亡心脏能量代谢异常钙离子代谢异常心肌冬眠？非甲状腺病态综合征（nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS）或称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）？

李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第34页!循环功能支持治疗—目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第35页!血管活性药物目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第36页!血管活性药物—肾脏保护多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究自身对照(n=23)入选标准Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第37页!血管活性药物—肾脏保护李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第38页!血管活性药物—肾脏保护多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第39页!血管活性药物—肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 健康对照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第40页!血管活性药物—肾脏保护李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第41页!血管活性药物—肾脏保护QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第42页!血管活性药物—肾脏保护Mainresults58studiesidentified1oftheprimaryoutesreportedin24studies17RCTs(854pts)includedintheanalysis李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第43页!血管活性药物—肾脏保护KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第44页!血管活性药物—肾脏保护Dopamine(n=161)Placebo(n=163)PvaluePeakScr2451442491470.93DeltaScr62107661080.82No.ofptswithScr>30056560.92No.ofptsrequiringRRT35400.55DurationofICUstay131414150.67Hospitalstay292733390.29No.ofdeaths6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第45页!血管活性药物—去甲肾上腺素与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第46页!血管活性药物—内脏灌注CriticalCareMed1993;21:1296李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第47页!血管活性药物—内脏灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需？肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第48页!血管活性药物—内脏灌注李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第49页!血管活性药物—内脏灌注李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第50页!血管活性药物—内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5g/kg/min治疗终点MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第51页!血管活性药物—内脏灌注多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系机制增加DO2，同比例增加肠道DO2血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第52页!血管活性药物—内脏灌注去甲肾上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善肠道缺氧李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持共60页，您现在浏览的是第