齐鲁医学慢性乙型肝炎防治指南解读

1慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世11992IFN被批准CHB治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.1慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第1页!2慢乙肝防治指南不断更新22001200520072004200620082003APASL7AASLD10美国消化协会治疗规范11APASL12美国消化协会治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD142010中国指南8中国指南151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.

3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3579.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.10.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.

11.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.12.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.13.EASL.JHepatol2009;50:227–242.

14.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-215.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志

2011,27(1)：1-162慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第2页!最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期抑制HBV。慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第3页!10版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT<2ULN，纤维化≥S2需要抗病毒治疗”持续HBVDNA阳性，但达不到一般适应证的患者，需要更加关注年龄（>40岁）和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽44慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第4页!HBVDNA+++ALT>ULN--年龄>40>40-疾病进展证据有

抗病毒肝活检肝活检抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第5页!6持续HBVDNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况61.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-1662010中国指南2有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：ALT大于正常上限且年龄>40岁ALT持续正常但年龄较大者（>40岁）密切随访，最好进行肝活检如KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2积极给予抗病毒治疗动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南1监测病情变化如持续HBVDNA阳性+ALT异常考虑抗病毒治疗慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第6页!HBeAg持续阳性>40岁者预后差ChenY.Hepatology2010;51:435慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第7页!8HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽82005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥105copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥104copy/mLALT正常或升高HBeAg+:HBVDNA≥104copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥103copy/mLALT正常或升高失代偿期肝硬化HBVDNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-28慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第8页!代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第9页!慢性乙肝的治疗策略（聚乙二醇）干扰素-核苷(酸)类似物双重机制免疫调节作用抗病毒作用单一机制有效的抗病毒作用新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第10页!目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久无耐药变异问题需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第11页!抗病毒治疗推荐意见

HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，疗程至少1年

(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第12页!欧洲研究02040608037%100EOT

60%治疗结束后

(5年)HBeAg转换率

(%)亚洲研究01040304050HBeAg转换率

(%)

(6个月77/26629%EOT

24%63/26653/172*31%

(3年)治疗结束后

Janssenetal.Lancet2005;

Busteretal.Gastroenterology2008Wongetal.Hepatology2010PEG干扰素治疗后HBeAg血清转换持久慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第13页!干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51mol/L特别是以间接胆红素为主者中性粒细胞计数<1.0109/L血小板计数<50109/L慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第14页!抗病毒治疗可延缓慢性乙型肝炎疾病进展LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病进展：Child-Pugh评分增加≥2分，SBP，肾功能不全，胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第15页!巩固治疗时间长，停药后复发率低P=0.0337巩固治疗≤8月巩固治疗>8月020406080100024681012随访月累计复发率%ChienR-N,etal.

Hepatology

2003;

38:

1267-1273.对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,HBVDNA检测不到,ALT正常)平均随访44月．慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第16页!一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测、及时联合治疗3尽量避免单药序贯治疗5核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗

(五条基本原则)慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第17页!谨慎选择核苷（酸）类药物2开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。注意:无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!!!核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗

(五条基本原则)慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第18页!一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗。替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗

(五条基本原则)慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第19页!耐药药物AASLD1EASL2

中国指南拉米夫定(LVD)加ADV换ETV(有耐药风险)加TDF或换Truvada加TDF(如无TDF则加ADV)加用ADV干扰素替比夫定(LDT)加ADV或者TDF换ETV(有耐药风险)加TDF(如无TDF则加ADV).加用ADV干扰素恩替卡韦(ETV)加/换用ADV或TDF换用Truvada加TDF(长期安全性未明确).换用或加用ADV干扰素阿德福韦酯(ADV)加LVD(优先推荐)换用/加用ETV(如未对LVD耐药)换用Truvada换用TDF,同时加一种无交叉耐药的药物.加用LVD或Ldt换用或加用ETV(如未对LVD耐药)干扰素AASLDGuideline.Hepatology2009

EASLGuideline.JHepatol2009指南关于耐药挽救治疗的建议慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第20页!十五、抗病毒治疗推荐意见

(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN-3-5MUqod或每周3次，疗程1年2．聚乙二醇IFN-2a180g，qw

疗程1年3．聚乙二醇IFN-2b1.0~1.5μg/kg，qw疗程1年4拉米夫定100mgqd，疗程至少2年5．阿德福韦酯10mgqd，疗程至少2年6．恩替卡韦0.5mgqd，疗程至少2年7.替比夫定600mgqd，疗程至少2年慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第21页!十五、抗病毒治疗推荐意见(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗适应症：1、HBeAg阳性：HBVDNA≥104拷贝/mL；ALT正常或升高。2、HBeAg阴性：HBVDNA≥103拷贝/mL；ALT正常或升高。选用耐药发生率低的核苷类似物，疗程不确切；

慎用干扰素。

慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第22页!十五、抗病毒治疗推荐意见（六）核苷类似物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证;2.谨慎选择核苷类药物;3.治疗中密切监测、及时联合治疗;4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗;避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，可导致外周神经肌肉疾病。5.尽量避免单药序贯治疗：慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第23页!十六、特殊情况的处理（四）HBV/HCV合并感染患者的治疗对HBVDNA≥104拷贝/mL，而HCVRNA测不到：应先治疗HBV感染。对HBVDNA水平高且可检测到HCVRNA者：应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBVDNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。

慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第24页!十六、特殊情况的处理（六）乙型肝炎导致的肝衰竭急性乙型肝炎：有重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。HBV感染所致的肝衰竭：只要HBVDNA可检出，均应使用核苷类似物抗病毒治疗；（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）

对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者：建议应用核苷类似物抗病毒治疗。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第25页!十六、特殊情况的处理（九）妊娠相关情况处理未妊娠者：可应用干扰素或核苷类似物治疗在口服拉米夫定、替比夫定或替诺福韦过程中发生妊娠的患者：在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙肝发作者：如需抗病毒治疗，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第26页!十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗可选用甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等不宜同时应用多种抗炎保肝药物

慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第27页!患者的监测和随访不同表现监测和随访建议ALT正常且HBVDNA阴性者至少每6个月进行HBVDNA、ALT、AFP和超声显像检查。ALT正常但HBVDNA阳性者每3个月检测1次HBVDNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)每3~6个月检测AFP和腹部超声显像

(必要时CT或MRI)。肝硬化患者每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第28页!2010版慢性乙肝防治指南的亮点二、适当选择联合治疗。2005版《指南》不推荐联合治疗，新版《指南》推荐在单药不能达到治疗效果或者出现耐药时，应及时给予联合治疗。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第29页!2010版慢性乙肝防治指南的亮点四、明确治疗目标。

由于慢性乙肝是不能彻底治愈的，治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第30页!31治疗的总体目标2005年中国慢乙肝防治指南1

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。311.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。31慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第31页!抗病毒治疗的一般适应证(1)HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，

血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

(4)具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第32页!33抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化≥S2”332005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105copy/mLHBVDNA≥105copy/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104copy/mLHBVDNA≥104copy/mLALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死ALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死或纤维化≥S21.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16.慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第33页!34年龄>40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗342005中国指南12010中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT≥

2ULN同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄>40岁，男性/有HCC家族史者即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-1634慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第34页!35口服抗病毒药物的疗程延长2005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者基础疗程１年HBVDNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发HBeAg(-)CHB患者基础疗程１年HBVDNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBVDNA检测不到或低于检测下限和ALT正常时可以停药HBVDNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;51:1-9.4。ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-89335长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,4慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第35页!36乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗362005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化无固定疗程，需长期应用。长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，停药标准尚不明确。失代偿期肝硬化对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，不可随意停药。需要长期治疗，选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药。1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,LiverInt,2011.31Suppl1:p.117-21.持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后336慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第36页!失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证(Ⅱ)。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第37页!治疗乙型肝炎药物聚乙二醇干扰素-2b19911998-122002-92005-52005-32006-12200819921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定恩替卡韦聚乙二醇干扰素-2a阿德福韦酯拉米夫定IFN-USFDASFDA替诺福韦酯慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第38页!抗病毒治疗推荐意见

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者普通IFN-3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。聚乙二醇IFN-2a180g聚乙二醇IFN-2b1.0~1.5μg/kg具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第39页!84NiederauC,etal.NEngJMed1996;334:1422-7.病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*IFN治疗后取得HBeAg血清转换

对临床结局的影响慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第40页!IFN抗病毒疗效的预测因素(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2108拷贝／ml(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治疗12周或24周时，血清HBVDNA不能检出。

(11)在PegIFN2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第41页!拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定基于核苷（酸）类似物的长期治疗慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第42页!延长ETV治疗可改善组织学结果基线第48周长期*01020304050600102030405060基线第48周长期*Knodell炎症坏死评分

Ishak纤维化评分12345脱落00–34–67–910–14脱落19.ChangTT,etal.Hepatology2010(52):886-893436患者数（例）患者数（例）慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第43页!延长LAM巩固治疗时间可减少复发44706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗<12个月HBeAg消失后巩固治疗=>12个月累积复发率（%）随访时间（年）暴露于风险患者数≥12个月<12个月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回归表明，HBeAg转换或消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显高小于12月者慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第44页!严格掌握治疗适应证1对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗

(五条基本原则)慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第45页!治疗中密切监测、及时联合治疗3定期检测HBVDNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗

(五条基本原则)慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第46页!尽量避免单药序贯治疗5有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗

(五条基本原则)慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第47页!十五、抗病毒治疗推荐意见(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗，建议：（1）定期复查；（2）对年龄>40岁、男性、有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者：定期复查慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第48页!十五、抗病毒治疗推荐意见(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷类似物治疗。1．普通IFN-

3-5MU，qod或每周3次，疗程1年2．聚乙二醇IFN-2a180g，

qw

疗程1年3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定剂量用法同前疗程至少2年半慢性乙型肝炎防治指南解读共58页，您现在浏览的是第49页!十五、抗病毒治疗推荐意见(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者适应症：只要能检出HBVDNA，不论ALT