慢性心衰诊治课件

慢性心力衰竭诊治进展

1ppt课件

慢性心力衰竭诊治进展

1ppt课件1内容目录心力衰竭定义、分类、及流行病学慢性心衰的分期与分级慢性心衰的临床评估慢性心衰的治疗进展左室射血分数减低心衰的治疗进展左室射血分数保留心衰的治疗进展2ppt课件内容目录心力衰竭定义、分类、及流行病学2ppt课件2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”慢性心衰诊治课件4精品资料精品资料5你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”慢性心衰诊治课件6心力衰竭定义、分类、及流行病学7ppt课件心力衰竭定义、分类、及流行病学7ppt课件7心力衰竭的定义心力衰竭为一复杂的临床综合征由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一8ppt课件心力衰竭的定义心力衰竭为一复杂的临床综合征8ppt课件8心力衰竭分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度慢性心衰稳定一个月以上--稳定性心衰稳定性心衰恶化--失代偿心衰急性心衰根据左室射血分数（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%）（收缩性心衰）LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%）（舒张性心衰）LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%）9ppt课件心力衰竭分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度9ppt课件9我国心衰患病率女性高于男性，并且随年龄增加而升高中国心血管健康多中心合作研究组于2000年在全国10个省市(南方、北方各5个)共20个调查点(每个省市均包含一个农村点和一个城市点)随机抽样调查15518人(年龄35～74岁)，调查心力衰竭患病率及分布特征心衰患病率(%)P＜0.05顾东风,等.中华心血管病杂志.2003,31(1):3-6.年龄(岁)我国心衰的流行病学10ppt课件我国心衰患病率女性高于男性，并且随年龄增加而升高中国心血管健10多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：高血压和冠心病是最常见的合并症自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，54.5%为男性张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志.2015,30(5):413-416.心衰合并症状比例(%)11ppt课件多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：11我国心衰诊断与治疗指南演变1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况2急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012年2014年全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5中国心力衰竭诊断和治疗指南2014专门针对右心衰竭发布的共识412ppt课件我国心衰诊断与治疗指南演变1.中华医学会心血管病学分会,等.12慢性心力衰竭的分级与分期13ppt课件慢性心力衰竭的分级与分期13ppt课件13心衰发生发展分期--强调早预防14ppt课件心衰发生发展分期--强调早预防14ppt课件14心衰阶段分级对比NYHA分级15ppt课件心衰阶段分级对比NYHA分级15ppt课件15慢性心力衰竭的临床评估16ppt课件慢性心力衰竭的临床评估16ppt课件16慢性心衰患者的临床状况评估病史、症状及体征仔细的病史询问和体格检查，检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征--包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸17ppt课件慢性心衰患者的临床状况评估病史、症状及体征17ppt课件17临床检查筛选常规检查—必做特殊检查—选择中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．18ppt课件临床检查筛选常规检查—必做特殊检查—选择中华医学会心血管病学18心肌PET显像19ppt课件心肌PET显像19ppt课件19心肌PET显像20ppt课件心肌PET显像20ppt课件20心肌PET显像21ppt课件心肌PET显像21ppt课件21心肌PET显像22ppt课件心肌PET显像22ppt课件22心肌PET显像

23ppt课件心肌PET显像

23ppt课件23BNP和NT-proBNP的新运用

诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．24ppt课件BNP和NT-proBNP的新运用

急性心衰的排除标准：中24心功能分级及活动耐量评定NYHA心功能分级Ⅰ级日常活动无心衰症状Ⅱ级日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级在休息时出现心衰症状6分钟步行实验＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰25ppt课件心功能分级及活动耐量评定NYHA心功能分级25ppt课件25判断液体潴留及其严重程度液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录：体重，颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音26ppt课件判断液体潴留及其严重程度液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要2626其他生理功能评价有创的血液动力学检查心衰的不同步检查心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功能27ppt课件其他生理功能评价有创的血液动力学检查27ppt课件27心衰治疗评估治疗效果的评估NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化6分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标BNP/NT-proBNP测定：动态测定指导心衰治疗生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）

28ppt课件心衰治疗评估治疗效果的评估28ppt课件28心衰治疗评估疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物因心衰或其他原因需住院治疗死亡中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．29ppt课件心衰治疗评估疾病进展的评估中华医学会心血管病学分会,等.中华29心衰治疗评估预后的评定LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后作用有一定补充价值30ppt课件心衰治疗评估预后的评定30ppt课件30慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF）治疗进展

31ppt课件慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF）治疗进展

31ppt31一般治疗去除诱因

--感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留,在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量调整生活方式限钠：轻度心衰患者控制在2～3g/d，中重度心衰患者＜2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入＜2L／d营养和饮食休息和适度运动心理和精神治疗氧气治疗中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．32ppt课件一般治疗去除诱因--感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速32限钠，限水的观念更新

限钠：稳定期严格限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．33ppt课件限钠，限水的观念更新33一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物控制HF-rEF常用药物进展降低SCD}中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．34ppt课件一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)心衰常用药物控制34慢性HF-rEF治疗目标和推荐药物

治疗目标改善症状:

防止和延缓心室重构减少住院改善生存率

*以前关注点都在生存率方面,

现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．35ppt课件慢性HF-rEF治疗目标和推荐药物

治疗目标*以前关注点35适应证所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)ACEI/ARB治疗HF-REF

36ppt课件适应证ACEI/ARB治疗HF-REF36ppt课件36中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

ARB的地位进一步提升37ppt课件中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

ARB的地位进一步提升337禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：

双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、

左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量ACEI/ARB治疗HF-REF

38ppt课件禁忌证：ACEI/ARB治疗HF-REF38ppt课件38适应证

所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证

伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用受体阻断剂治疗HF-REF

分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量39ppt课件适应证受体阻断剂治疗HF-REF分类如何选用39ppt课39适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

醛固酮受体拮抗剂治疗HF-REF禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d 40ppt课件适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）醛固酮受体拮抗剂40实施慢性HF-REF新流程的具体建议

ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．41ppt课件实施慢性HF-REF新流程的具体建议

ACEI和β受体阻滞剂41除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险ACEI、β受体阻滞剂、MRA

在症状性(NYHAII-IV级)HFrEF患者的应用PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.MRA：醛固酮受体拮抗剂42ppt课件除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者42对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI

应不分先后，同时启动ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.43ppt课件对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI

应不分先后，同时43一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-3沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物2,3-沙库巴曲–一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657-缬沙坦–AT1R阻断剂AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂1.BlochandBasile.JClinHypertens2010;12:809–122.Guetal.JClinPharmacol2010;50:401–143.LangenickelandDole.DrugDiscovToday:TherStrateg012;9:e131–94.Fengetal.TetrahedronLett2012;53:275–6血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)药物的3D结构44ppt课件一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-344

血管舒张↓血压↓交感神经活性↓醛固酮分泌↓心肌纤维化↓心肌肥大↓利钠/利尿非活性片段脑啡肽酶ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽*AT1R血管紧张素原(肝脏分泌)AngIAngIIRAASARNI抑制增强OHOHNOHOO缬沙坦NNHNNNOOHO通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体1.LevinER,etal.Natriureticpeptides.NEnglJMed.1998;339:321–8;2.NathisuwanS,TalbertRL.Pharmacotherapy.2002;22:27–42;3.SchrierRW,AbrahamWT.NEnglJMed.1999;341:577–85;4.LangenickelH,DoleWP.DrugDiscoveryToday:TherStrateg.2012;9:e131–e135;5.FengL,etal.TetrahedronLetters.2012:53:275–276.*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP,CNP,AngII,AngI,肾上腺髓质素,P物质,缓激肽,内皮素-1,BNPAng=血管紧张素;ANP=心房利钠肽;AT1R=血管紧张素II1型受体;BNP=B型利钠肽;CNP=C型利钠肽;NEP=脑啡肽酶;RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用于利钠肽系统和RAAS系统血管收缩↑血压↑交感神经活性↑醛固酮分泌↑心肌纤维化↑心肌肥大↑水钠潴留LBQ657(NEP抑制剂)沙库巴曲

(AHU377;前体药物)ARNI45ppt课件非活性片段脑啡肽酶ANP,BNP,CNP,AT1R45PARADIGM-HF研究简介McMurrayetal.EurJHeartFail2013;15:1062-7347个国家

985个中心353例患者8,442例患者46ppt课件PARADIGM-HF研究简介McMurrayetal.46ARNI显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%01803605407209001080126020%VS.依那普利风险比：0.80(0.73-0.87)P<0.001主要终点：心血管死亡或心衰住院010203040事件累积发生率(%)随机分组后时间(天)依那普利(n=4212)ARNI(n=4187)McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-100447ppt课件ARNI01803605407209001080126020470.20.30.40.2累积f发生率累积f发生率ARNI进一步降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004心血管死亡风险

首次因心衰住院风险

36072010800180540900126000.1随机后时间(天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P<0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236随机后时间(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80(95%CI:0.71-0.89)P<0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279诺欣妥®依那普利具有风险的患者ARNI依那普利20%21%36072010800180540900126000.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P<0.001ARNI依那普利21%VS.依那普利诺欣妥®依那普利具有风险的患者ARNI48ppt课件0.20.30.40.2累积f发生率累积f发生率ARNI进一48对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐，B类证据)对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I级推荐，A类证据]、ARB[I级推荐，A类证据]、ARNI[I类推荐，B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率[I类推荐，B-R类证据]基于PARADIGM-HF研究结果，

欧美指南同步对ARNI进行I类推荐YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw1282017美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南49ppt课件对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MR49抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(Ⅰ类，C级)HF-rEF的药物治疗——利尿剂50ppt课件抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回50应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，

病情控制后以最小有效剂量长期维持

每日体重的变化是最可靠的监测指标

HF-rEF的药物治疗——利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米明显液体潴留或肾功能受损剂量-效应线性相关噻嗪类轻度液体潴留、高血压、肾功正常eGFR<30ml/min失效，最大剂量100mg常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向新型利尿剂——托伐普坦中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．51ppt课件应用方法HF-rEF的药物治疗——利尿剂首选袢利尿剂如呋塞51托伐普坦的作用机理托伐普坦52ppt课件托伐普坦的作用机理托伐普坦52ppt课件52适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，应用后不宜轻易停用NYHAⅠ级不应用HF-rEF的药物治疗——地高辛中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．53ppt课件适应证（Ⅱa类，B级）HF-rEF的药物治疗——地高辛中华医53HF-rEF的药物治疗——伊伐布雷定If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔

伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率

特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT54ppt课件HF-rEF的药物治疗——伊伐布雷定If电流是在超级化过程54窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征

窦性心律的HF-rEF患者使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然≥70次/分持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）加用伊伐布雷定（IIa类，B级）HF-rEF的药物治疗——伊伐布雷定55ppt课件窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征窦性心律的HF-rEF55应用方法

起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应

心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见HF-rEF的药物治疗——伊伐布雷定56ppt课件HF-rEF的药物治疗——伊伐布雷定56ppt课件5657ppt课件57ppt课件57慢性HF-rEF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．58ppt课件慢性HF-rEF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/58慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月59ppt课件慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍N59射血分数保留性心衰的诊断与治疗射血分数保留心衰的诊断

有典型心衰的症状和体征LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常超声心动图有左室舒张功能异常的证据超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等60ppt课件射血分数保留性心衰的诊断与治疗射血分数保留心衰的诊断6060射血分数保留性心衰的诊断与治疗辅助检查超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常61ppt课件射血分数保留性心衰的诊断与治疗辅助检查61ppt课件61射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压

收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）

优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗62ppt课件射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压治疗是主要针对症状、并存62总结

急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外

非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除

2、限盐及限水：

轻中度心衰及心衰稳定期不主张严格限盐及限水1、BNP和NT-proBNP对心衰诊断的排除标准3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或β受体阻滞剂并尽快使两药联用63ppt课件总结 急行心衰或慢性心衰恶化1、BNP和NT-proBNP63改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)ACEI/ARB/（I类，A级）+ARNI（I类，B级）β-受体阻滞剂（I类，A/B级）醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）改善症状的药物利尿剂（I类，C级）地高辛(Ⅱa/b类，B级)伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)其他药物4、HF-REF的常用药物总结降低SCD}64ppt课件改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)4、HF-REF的常645、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展心功能由原来III-IV级扩大到II级6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定在使用了ACEI、β受体阻滞剂、MRA后：EF仍≤35%窦性心率≥70bpm仍有症状者总结65ppt课件5、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展总结65ppt课件65

谢谢大家66ppt课件谢谢大家66ppt课件66

慢性心力衰竭诊治进展

67ppt课件

慢性心力衰竭诊治进展

1ppt课件67内容目录心力衰竭定义、分类、及流行病学慢性心衰的分期与分级慢性心衰的临床评估慢性心衰的治疗进展左室射血分数减低心衰的治疗进展左室射血分数保留心衰的治疗进展68ppt课件内容目录心力衰竭定义、分类、及流行病学2ppt课件68精品资料精品资料69你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”慢性心衰诊治课件70精品资料精品资料71你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”慢性心衰诊治课件72心力衰竭定义、分类、及流行病学73ppt课件心力衰竭定义、分类、及流行病学7ppt课件73心力衰竭的定义心力衰竭为一复杂的临床综合征由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一74ppt课件心力衰竭的定义心力衰竭为一复杂的临床综合征8ppt课件74心力衰竭分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度慢性心衰稳定一个月以上--稳定性心衰稳定性心衰恶化--失代偿心衰急性心衰根据左室射血分数（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%）（收缩性心衰）LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%）（舒张性心衰）LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%）75ppt课件心力衰竭分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度9ppt课件75我国心衰患病率女性高于男性，并且随年龄增加而升高中国心血管健康多中心合作研究组于2000年在全国10个省市(南方、北方各5个)共20个调查点(每个省市均包含一个农村点和一个城市点)随机抽样调查15518人(年龄35～74岁)，调查心力衰竭患病率及分布特征心衰患病率(%)P＜0.05顾东风,等.中华心血管病杂志.2003,31(1):3-6.年龄(岁)我国心衰的流行病学76ppt课件我国心衰患病率女性高于男性，并且随年龄增加而升高中国心血管健76多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：高血压和冠心病是最常见的合并症自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，54.5%为男性张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志.2015,30(5):413-416.心衰合并症状比例(%)77ppt课件多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：77我国心衰诊断与治疗指南演变1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况2急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012年2014年全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5中国心力衰竭诊断和治疗指南2014专门针对右心衰竭发布的共识478ppt课件我国心衰诊断与治疗指南演变1.中华医学会心血管病学分会,等.78慢性心力衰竭的分级与分期79ppt课件慢性心力衰竭的分级与分期13ppt课件79心衰发生发展分期--强调早预防80ppt课件心衰发生发展分期--强调早预防14ppt课件80心衰阶段分级对比NYHA分级81ppt课件心衰阶段分级对比NYHA分级15ppt课件81慢性心力衰竭的临床评估82ppt课件慢性心力衰竭的临床评估16ppt课件82慢性心衰患者的临床状况评估病史、症状及体征仔细的病史询问和体格检查，检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征--包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸83ppt课件慢性心衰患者的临床状况评估病史、症状及体征17ppt课件83临床检查筛选常规检查—必做特殊检查—选择中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．84ppt课件临床检查筛选常规检查—必做特殊检查—选择中华医学会心血管病学84心肌PET显像85ppt课件心肌PET显像19ppt课件85心肌PET显像86ppt课件心肌PET显像20ppt课件86心肌PET显像87ppt课件心肌PET显像21ppt课件87心肌PET显像88ppt课件心肌PET显像22ppt课件88心肌PET显像

89ppt课件心肌PET显像

23ppt课件89BNP和NT-proBNP的新运用

诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．90ppt课件BNP和NT-proBNP的新运用

急性心衰的排除标准：中90心功能分级及活动耐量评定NYHA心功能分级Ⅰ级日常活动无心衰症状Ⅱ级日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级在休息时出现心衰症状6分钟步行实验＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰91ppt课件心功能分级及活动耐量评定NYHA心功能分级25ppt课件91判断液体潴留及其严重程度液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录：体重，颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音92ppt课件判断液体潴留及其严重程度液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要2692其他生理功能评价有创的血液动力学检查心衰的不同步检查心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功能93ppt课件其他生理功能评价有创的血液动力学检查27ppt课件93心衰治疗评估治疗效果的评估NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化6分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标BNP/NT-proBNP测定：动态测定指导心衰治疗生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）

94ppt课件心衰治疗评估治疗效果的评估28ppt课件94心衰治疗评估疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物因心衰或其他原因需住院治疗死亡中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．95ppt课件心衰治疗评估疾病进展的评估中华医学会心血管病学分会,等.中华95心衰治疗评估预后的评定LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后作用有一定补充价值96ppt课件心衰治疗评估预后的评定30ppt课件96慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF）治疗进展

97ppt课件慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF）治疗进展

31ppt97一般治疗去除诱因

--感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留,在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量调整生活方式限钠：轻度心衰患者控制在2～3g/d，中重度心衰患者＜2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入＜2L／d营养和饮食休息和适度运动心理和精神治疗氧气治疗中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．98ppt课件一般治疗去除诱因--感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速98限钠，限水的观念更新

限钠：稳定期严格限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．99ppt课件限钠，限水的观念更新99一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物控制HF-rEF常用药物进展降低SCD}中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．100ppt课件一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)心衰常用药物控制100慢性HF-rEF治疗目标和推荐药物

治疗目标改善症状:

防止和延缓心室重构减少住院改善生存率

*以前关注点都在生存率方面,

现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．101ppt课件慢性HF-rEF治疗目标和推荐药物

治疗目标*以前关注点101适应证所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)ACEI/ARB治疗HF-REF

102ppt课件适应证ACEI/ARB治疗HF-REF36ppt课件102中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

ARB的地位进一步提升103ppt课件中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

ARB的地位进一步提升3103禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：

双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、

左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量ACEI/ARB治疗HF-REF

104ppt课件禁忌证：ACEI/ARB治疗HF-REF38ppt课件104适应证

所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证

伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用受体阻断剂治疗HF-REF

分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量105ppt课件适应证受体阻断剂治疗HF-REF分类如何选用39ppt课105适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

醛固酮受体拮抗剂治疗HF-REF禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d 106ppt课件适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）醛固酮受体拮抗剂106实施慢性HF-REF新流程的具体建议

ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．107ppt课件实施慢性HF-REF新流程的具体建议

ACEI和β受体阻滞剂107除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险ACEI、β受体阻滞剂、MRA

在症状性(NYHAII-IV级)HFrEF患者的应用PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.MRA：醛固酮受体拮抗剂108ppt课件除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者108对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI

应不分先后，同时启动ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.109ppt课件对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI

应不分先后，同时109一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-3沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物2,3-沙库巴曲–一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657-缬沙坦–AT1R阻断剂AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂1.BlochandBasile.JClinHypertens2010;12:809–122.Guetal.JClinPharmacol2010;50:401–143.LangenickelandDole.DrugDiscovToday:TherStrateg012;9:e131–94.Fengetal.TetrahedronLett2012;53:275–6血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)药物的3D结构110ppt课件一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-3110

血管舒张↓血压↓交感神经活性↓醛固酮分泌↓心肌纤维化↓心肌肥大↓利钠/利尿非活性片段脑啡肽酶ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽*AT1R血管紧张素原(肝脏分泌)AngIAngIIRAASARNI抑制增强OHOHNOHOO缬沙坦NNHNNNOOHO通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体1.LevinER,etal.Natriureticpeptides.NEnglJMed.1998;339:321–8;2.NathisuwanS,TalbertRL.Pharmacotherapy.2002;22:27–42;3.SchrierRW,AbrahamWT.NEnglJMed.1999;341:577–85;4.LangenickelH,DoleWP.DrugDiscoveryToday:TherStrateg.2012;9:e131–e135;5.FengL,etal.TetrahedronLetters.2012:53:275–276.*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP,CNP,AngII,AngI,肾上腺髓质素,P物质,缓激肽,内皮素-1,BNPAng=血管紧张素;ANP=心房利钠肽;AT1R=血管紧张素II1型受体;BNP=B型利钠肽;CNP=C型利钠肽;NEP=脑啡肽酶;RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用于利钠肽系统和RAAS系统血管收缩↑血压↑交感神经活性↑醛固酮分泌↑心肌纤维化↑心肌肥大↑水钠潴留LBQ657(NEP抑制剂)沙库巴曲

(AHU377;前体药物)ARNI111ppt课件非活性片段脑啡肽酶ANP,BNP,CNP,AT1R111PARADIGM-HF研究简介McMurrayetal.EurJHeartFail2013;15:1062-7347个国家

985个中心353例患者8,442例患者112ppt课件PARADIGM-HF研究简介McMurrayetal.112ARNI显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%01803605407209001080126020%VS.依那普利风险比：0.80(0.73-0.87)P<0.001主要终点：心血管死亡或心衰住院010203040事件累积发生率(%)随机分组后时间(天)依那普利(n=4212)ARNI(n=4187)McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-1004113ppt课件ARNI018036054072090010801260201130.20.30.40.2累积f发生率累积f发生率ARNI进一步降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004心血管死亡风险

首次因心衰住院风险

36072010800180540900126000.1随机后时间(天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P<0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236随机后时间(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80(95%CI:0.71-0.89)P<0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279诺欣妥®依那普利具有风险的患者ARNI依那普利20%21%36072010800180540900126000.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P<0.001ARNI依那普利21%VS.依那普利诺欣妥®依那普利具有风险的患者ARNI114ppt课件0.20.30.40.2累积f发生率累积f发生率ARNI进一114对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐，B类证据)对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I级推荐，A类证据]、ARB[I级推荐，A类证据]、ARNI[I类推荐，B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率[I类推荐，B-R类证据]基于PARADIGM-HF研究结果，

欧美指南同步对ARNI进行I类推荐YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw1282017美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南115ppt课件对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MR115抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(Ⅰ类，C级)HF-rEF的药物治疗——利尿剂116ppt课件抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回116应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，

病情控制后以最小有效剂量长期维持

每日体重的变化是最可靠的监测指标

HF-rEF的药物治疗——利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米明显液体潴留或肾功能受损剂量-效应线性相关噻嗪类轻度液体潴留、高血压、肾功正常eGFR<30ml/min失效，最大剂量100mg常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向新型利尿剂——托伐普坦中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．117ppt课件应用方法HF-rEF的药物治疗——利尿剂首选袢利尿剂如呋塞117托伐普坦的作用机理托伐普坦118ppt课件托伐普坦的作用机理托伐普坦52ppt课件118适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为