病案培训课件

病历书写规范北京大学第三医院病历书写规范北京大学第三医院病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录2.体现医疗质量医疗安全学术水平和管理水平3.为医疗、科研、教学和医院管理提供极其宝贵的基础资料和信息。4.涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法律责任的重要依据病案书写的意义1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录病案书写的意义病案书写的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法是提高临床医师业务水平的重要途径考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一病案书写的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法病历种类门（急）诊病历住院病历病历种类门（急）诊病历病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义一般注意事项蓝黑墨水笔书写（血型、过敏药物、化验异常者用红色笔标记）所有项目及页眉填写完整上级医师查房要求有明显标识文字通顺，字迹清晰无错别字，无涂改刮擦数字用阿拉伯数字一般注意事项蓝黑墨水笔书写（血型、过敏药物、化验异常者用红色一般注意事项中文术语应用正确科学。不用非国际通用的缩写内容真实，完整条理清晰，有逻辑性疾病名称遵照ICD-10书写全名，不得简写一般注意事项中文术语应用正确科学。不用非国际通用的缩写一般注意事项住院志，住院病历----24小时完成首次病程----8小时完成平诊入院者48小时内有主治医师查房急诊入院当日需有主治医师查房副主任医师以上查房----72小时一般注意事项住院志，住院病历----24小时完成一般注意事项

按顺序排放：-住院病历首页；入院志或住院病历；病程记录(首次病程记录、日常病程记录、查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、一般注意事项

按顺序排放：一般注意事项术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等，死亡讨论；出院总结或死亡总结；有创检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等；辅助检查报告单；化验单；体温单；医嘱单；护理记录；危重病人特护记录。一般注意事项术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻醉记录、手一般注意事项血尿便常规：内科：住院两天以上需全查外科：便常规酌情。化验单在化验粘贴单上粘贴整齐，眉批标注项目及日期异常用红笔标注。单据齐全。传染病及院内感染上报情况要在病程中说明。各种有创性检查，治疗，手术，输血自费药及医用耗材要求双签字。一般注意事项血尿便常规：内科：住院两天以上需全查一般注意事项无医师资格证书和医师执业证书的医师有执业证书但执业地点不在我院的医师所写病历需经上级医师审核、修改和签字。一般注意事项无医师资格证书和医师执业证书的医师病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义住院病历首页填写要求不空项职业名称具体：如职员，公务员、记者，商贩，农民等住院天数：出院日期减入院日期医院感染：住院期间发生或获得的感染。不包括入院时已存在的感染。损伤中毒的外部原因具体。住院病历首页填写要求不空项住院病历首页填写要求正确填写疾病结局：治愈，好转，未愈，死亡（包括未办理住院手续而实际以入院的死亡者），其它（自动出院，转院等）药物过敏：写具体药物名称抢救：对有生命危险病人的抢救，每次抢救应有抢救记录和病程记录。成功次数记录准确。随诊时间。抢救记录需于开具抢救医嘱后6小时内完成住院病历首页填写要求正确填写疾病结局：治愈，好转，未愈，死亡住院病历首页填写要求手术名称操作编码：ICD-9-CM3 手术名称麻醉方式切口愈合等级输血：种类及数量准确。

如:血浆200ml，全血400ml，红细胞400ml.住院病历首页填写要求手术名称操作编码：ICD-9-CM3 住院病历首页填写要求首页签名制度：住院医师：出院时完成全部病历并签字

主治医师：3天之内完成检查并签字。

主任医师：2周内完成检查并签字。住院病历首页填写要求首页签名制度：病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义住院病历书写及格式

住

院

志

姓名性别工作单位出生年月年龄单位邮编民族职业

单位电话籍贯婚否永久住址身份证号

住址邮编入院时间(急诊入院志到时分)住址电话病史采集日期联系人姓名病史陈述者联系人地址可靠程度联系人电话住院病历书写及格式住院志住院病历书写及格式

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

住院病历书写及格式主诉：住院病历书写及格式体格检查

体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。

根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。

一般情况：

皮肤、粘膜：

淋巴结：

头部及其器官：

颈部：

住院病历书写及格式体格检查

住院病历书写及格式

胸部：

肺脏：

心脏：

血管：

腹部：

生殖器：

直肠肛门：

脊柱：

四肢：

神经系统：

住院病历书写及格式胸部：住院病历书写及格式专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外的其它专科均需要。

辅助检查：

入院(初步)诊断住院医师签名:可以认清的全名。*住院志需由住院医师书写，24小时内完成。不得由实习医师代写后签字。住院病历书写及格式专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外的其住院病历书写及格式

主诉主诉：主要痛苦+时间。（可导出第一诊断）

重点突出简明扼要

不能用诊断来代替

主诉多者按时间顺序。如：上腹痛10年，黑便2天，呕血3小时住院病历书写及格式

主诉主诉：主要痛苦+时间。（可导出第一诊住院病历书写及格式

现病史（1）起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。（2）主要症状和特点及演变情况：要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。（3）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质（4）发病以来诊治情况及结果：

住院病历书写及格式

现病史（1）起病情况：首发症状发病时间、住院病历书写及格式

现病史（5）发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。（6）如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。（8）与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。

住院志2例住院病历书写及格式

现病史（5）发病以来一般情况的变化如情绪住院病历书写及格式

现病史例：10小时前患者自行从三层楼高处跳下。当时昏迷约半小时。送入我院急诊。神经外科诊断为脑震荡，口腔科诊断下唇贯通伤，普外科诊断除外腹部疾病。骨科急诊拍片诊断L3爆裂骨折，右胫骨下段粉碎性骨折，小腿骨折复位石膏固定，静点青霉素，TAT皮试（—），二线指示收入院。住院病历书写及格式

现病史例：10小时前患者自行从三层楼高处住院病历书写及格式

既往史

既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史(食物及药物)、重要药物应用史、系统回顾按要求的固定顺序书写。住院病历书写及格式

既往史既往史是记述本病发病前曾经患过或住院病历书写及格式

体格检查

要全面系统从上到下循序进行，以免遗漏

住院病历书写及格式

体格检查要全面系统从上到下循序进行，以住院病历书写及格式

再入院志1.“第X次入院病历”(以住入同院同科次数计算)；2.主诉：应为本次入院的主诉；3.现病史：有两种描述方法：过去入院和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结。如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史

住院病历书写及格式

再入院志1.“第X次入院病历”(以住入住院病历书写及格式

再入院志再住院志不得由实习医师代写住院病历书写及格式

再入院志再住院志不得由实习医师代写病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义病程记录

首次病程首次病程记录书写要求一般须由写入院志的住院医师书写。要求及时完成(8小时内完成)。

内容包括：病历摘要、病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划四部分。

病程记录

首次病程首次病程记录书写要求病程记录

首次病程书写时间确切。如：2005年10月29日16时急诊入院者必须精确到分钟必须有鉴别诊断诊疗计划要具体，避免非诊疗计划内容。如：“完成病历书写”；“请示上级医师”。诊疗计划应有主治医师以上医师签字。

主治医师签名/住院医师签名

主治医师签名/实习医师签名病程记录

首次病程书写时间确切。如：2005年10月29日1病程记录

日常病程住院医师及实习医师（研究生，进修医师）书写，需有执照医师的签字。危重病人时间记录精确到分钟。重点突出，有分析和处理意见。病程记录

日常病程住院医师及实习医师（研究生，进修医师）书写病程记录

日常病程及时记录病情变化，记录异常体温、主要化验及其它检查结果，并作分析，提出处理意见。

例：2003-6-198:00

患者腹痛较昨日减轻，体温已降至36.9C，大便一次，黄软。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。今晨6:00am查血淀粉酶203U/L，较前明显下降。血钾3.2mmol/L，考虑胃肠减压丢失过多、今日增加补钾量。继续观察病情变化。病程记录

日常病程及时记录病情变化，记录异常体温、主要化验及病程记录

日常病程治疗效果、治疗反应，主要治疗变更的原因和注意观察的内容。

重大医嘱修改需有上级医师查房记录和签字

特殊检查与治疗的目的和结果。

记录有创操作(包括检查、治疗)的日期，操作项目标题(如

骨髓穿刺术)，须在当日作详细记录，内容包括：操作前的准

备、操作过程、术中所见、术中、术后病人情况，术后注意事项,操作者姓名与职称。

病程记录

日常病程治疗效果、治疗反应，主要治疗变更的原因和注2005.2.1810时胃镜下息肉电切术今日于胃镜室行胃镜下息肉电切术，操作者***主任医师。术中见移行部大弯有一半球形隆起，0.8*1.0cm，宽基底。于息肉基底部注射0.005%副肾盐水2ml。见息肉抬起，圈套器收紧肿物后可提起，3.5mv切凝混合切下。创面清洁，无出血及肿物残留。术中术后患者无主诉不适，返病房后查体：BP130/70mmHg，HR78次/分。患者今日禁食补液。观察病情变化。2005.2.1810时胃镜下息肉电切病程记录

日常病程4.请会诊的目的、会诊的结果及执行情况。

5.输血情况(见第六节输血相关注意事项和病历书写要求)。6.上级医师查房意见。要求详细记录上级医师的分析及处理意见，避免过度综合。上级医师查房划红蓝标记。病程记录

日常病程4.请会诊的目的、会诊的结果及执行情况。病程记录

日常病程7.各类病例讨论、科室查房、专业组查房等内容，须记录时间、参加人员的姓名、职称，并详细记录各位医师发言的内容。8.交接班记录，病人转出、转入记录日期应为同一天。9.与患者、家属和单位负责人（应注明与患者关系）的谈话内容。记录病重、病危通知。病程记录

日常病程7.各类病例讨论、科室查房、专业组查房等病程记录

日常病程11.疑难病人、危重病人须有副主任医师以上职称的医师查房记录。12.新开展的手术或大型手术须有科主任或授权的上级医师确认。13.出院前一天须有病程记录。

病程记录

日常病程11.疑难病人、危重病人须有副主任医师以病程记录

日常病程1.病程记录：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天一次；病情稳定患者，至少3天一次。2.主治医师查房记录：

(1)首次查房病危者、病重急诊入院后当日要有上级医师(包括主治医师)查房记录。对于一般病人，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房不得超过3天。以上的查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师(二线医师)或值班主治医师代查房。首次查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。病程记录

日常病程1.病程记录：病程记录

日常病程(2)常规查房记录对医嘱上属病危者：要求上级查房(包括主治医师)，至少每天一次。对医嘱上属病重者：上级医师查房每日一次或隔日一次。对一般病人；上级医师查房根据病情一般每周1~2次。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等，要求每周查房至少2~3次。(3)对诊断不清或治疗困难的病人要逐级提请上级医师直至主任查房或专业组查房协助解决。(4)对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。病程记录

日常病程(2)常规查房记录病程记录

日常病程3．副主任医师以上医师查房记录：

新住院病人无论是急诊还是门诊入院，副主任医师以上医师在3日内必须进行查房。

对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师查房解决有关问题。其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学意识查房内容，并能体现出当前国内外医学发展的最新水平。

根据病情必要时须有专业组查房或科室大查房。病程记录

日常病程3．副主任医师以上医师查房记录：病程记录

日常病程如系长期住院病历须每月作一次病情阶段小结。对原诊断的修改及新诊断的提出，均应说明理由。

交接班记录格式与出院记录类似，最后须加交班注意事项(或接班诊疗计划)。交班记录须在交班前完成，接班记录须在接班后(即交班后)24小时内完成。交接班的日期应相同。病程记录

日常病程如系长期住院病历须每月作一次病情阶段小结。病程记录

日常病程转科记录

格式与出院记录类似，转出记录最后须加转科目的及注意事项，转入科室须有转入诊疗计划。转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录。转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。转出转入日期应一致。

病程记录

日常病程转科记录病程记录

日常病程抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录，内容包括：1.详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施。

2.记录参加抢救的上级医师及护理人员姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救、治疗意见、态度和要求。3.抢救记录一般应在抢救结束后立即完成。对于不能及时记录者，须在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，具体到时分。

病程记录

日常病程抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录出院记录由住院医师书写(可由实习医师书写，上级医生审核及签名)。须并要认真书写以供病人复印、复诊或随访时使用。下达住院医嘱后24小时内完成内容：包括全部病历主要内容的摘要

入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录由住院医师书写(可由实习医师书写，上级医生审核及签名死亡总结住院医师书写患者死亡后24小时内完成死亡时间具体到分钟内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。住院医师和主治医师双签字死亡总结住院医师书写死亡讨论在患者死亡一周内进行由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持；内容：

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡总结归入病历保存。死亡讨论在患者死亡一周内进行死亡病历签字所有死亡病历必须有家属是否同意尸解的意见死亡病历签字所有死亡病历必须有家属是否同意尸解的意见病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义手术相关病历要求术前讨论（中等以上手术）科主任或副主任以上主持内容包括：

讨论日期、参加讨论者的姓名和专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、各参加人员具体讨论意见，主持人小结意见、记录者签名等。

不可只记录综合意见。例1手术相关病历要求术前讨论（中等以上手术）例：术前讨论时间：2012-1-12地点：参加人员：A主治医师，B副主任医师，C主任医师……患者**。。。，手术指征。。。。。拟于2012-1-14行**手术。。。术前诊断。。。A医师：手术方案为。。。。但术前应。。。。B医师：术中应。。。。C医师：（总结性意见）

记录者：**医师

例：术前讨论手术相关病历要求术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录(如术中困难估计及防范措施)，拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。

手术相关病历要求术前小结相关知情同意签名(1)有创性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待病情、手术指征、术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等，患者及直系家属(或关系人)表示知情同意后应于《知情同意书》上签字。

特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。

相关知情同意签名(1)有创性的检查及治疗、手术操作前，应用文相关知情同意签名(2)使用自费药或医用耗材等前要征求病人及直系家属(或关系人)的意见，同意签字后才能使用。

(3)输血或使用血制品，必须有病人及直系家属(或关系人)在同意书上签名。*《手术知情同意书》还必须有经治医师和术者的双签名。

相关知情同意签名(2)使用自费药或医用耗材等前要征求病人及直手术记录手术记录另立专页。

须术者亲自书写，如系第一助手书写，须术者签名负责。不能代签名。手术记录表中所有栏目均需填写不得有空行。术中所使用的特殊置换物、器材，要将其名称、型号、产地、使用期限条形码等说明粘贴在病历上备查。手术记录要求开具手术医嘱后24小时内完成手术记录手术记录另立专页。其他手术相关记录术前要有第一手术者查看病人的记录术前要有麻醉师查看病人的记录。要求写具体内容不能只写“看过病人”；

术前一天应有病程记录。主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现等。术后首次病程记录要立即完成，并连续记录3日病程。有术者或主治医师查房记录。

其他手术相关记录术前要有第一手术者查看病人的记录术前最后一天病程例：

2005.2.1

患者各项术前准备已齐备。向患者及家属交代病情，手术同意书已签署，。。。**教授看过病人，指示明日手术切除囊肿，注意术中止血彻底，术后局部加压包扎，防止囊肿再发或发生皮下血肿。其中含三项内容：术前准备，手术知情同意书，手术方式，术中和术后注意事项。

术前最后一天病程例：其他手术相关记录及时记录各种引流的执行、观察及拔除的情况。拔除引流管当天须有记录，并在记录日期后书写“拔引流管”的标题。记录拆线情况，并在记录日期后书写“拆线”的标题。应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人及家属交待的内容。例其他手术相关记录及时记录各种引流的执行、观察及拔除的情况。拔2005.3.8拔管记录

术后第2日，今患者无特殊不适，T36.1℃，P70次/分，上端引流30ml。下部引流10ml。今日于无菌术下拔除引流管，拔管顺利，引流管完整。更换无菌敷料，外缚棉垫加压包扎，双下肢足背动脉搏动良好对称。观察患者伤口变化及肢端血运。2005.3.8拔管记录输血相关事项严格掌握输血适应证。对患者需要输血的客观指征及主观症状在病程中须做详细记录。严格执行输血规范，经治医师填写《临床输血申请单》，主治医师核准签字。经治医师须向患者及家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者和家属的同意，由患者和家属在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，须报医务处或院领导同意、备案，并记入病历。

输血相关事项严格掌握输血适应证。对患者需要输血的客观指征及主输血相关事项输血前执行“输血前九项检测”

术前合理备血，合理开展血液储存及稀释，

手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中，术中失血量及输血量描述须一致。

病程记录中须有输血过程记录及输血治疗效果评估。输血相关事项输血前执行“输血前九项检测”输血相关事项主管医师对有输血反应者须逐项填写患者输血反应回报单，并返回输血科保存。做详细记录。输血记录单贴在病历中。

输血相关事项主管医师对有输血反应者须逐项填写患者输血反应回报北京地区医院住院病历检查说明(一)住院病历评估标准按百分制进行评价。(二)用于住院病历环节质量(运行病历)评估时1.先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为乙级病历，不再进行病历质量评分。2.经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分。

北京地区医院住院病历检查说明(一)住院病历评估标准按百分制进北京地区医院住院病历检查说明

对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。运行病历总分值为80分。终末病历总分值为100分。

缺入院志(实习医师代写视为缺入院志)为丙级病历；存在3项以上单项否决所列缺陷也为丙级病历。北京地区医院住院病历检查说明对每一书写项目的扣分采取累加的北京地区医院住院病历检查说明

单项否决内容北京地区医院住院病历检查说明

单项否决内容北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容1.病案首页医疗信息未填写(空白首页)2.传染病漏报

3.血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

4.无入院志5.入院志未在24小时内完成

6.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容1.病案首页医北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容7.首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或诊疗计划(或手术方案)缺主治医师以上医师签名确认5项中之一者

8.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任医师以上职称的医师查房记录

北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容7.首次病程记北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容9.医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录

10.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录

11.对危重症者不按规定时间记录病程

12.疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录

北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容9.医师未在交北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容13.抢救记录中无参加者的姓名及上级医

师意见

14.无特殊检查、特殊治疗及有创检查、

操作知情同意书或无患者/家属、医

师签字

15.中等以上手术无术前讨论记录

16.新开展的手术及大型手术无由科主任

或授权的上级医师签名确认

北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容13.抢救记录北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容17.无麻醉记录

18.手术记录未在术后24小时内完成

19.无手术记录

20.植入体内的人工材料的条形码未粘贴

在病历中

21.无死亡抢救记录

22.抢救记录未在抢救后6小时内完成

北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容17.无麻醉记北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容23.缺死者家属同意尸检的意见及签字

24.缺出院（死亡）总结或未按时完成出

院（死亡）总结

25.无死亡讨论记录

26.产科无新生儿出院总结，无新生儿脚

印及性别前后不符

27.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值

的辅助检查报告

北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容23.缺死者家北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容28.病历中摹仿或替他人签名

29.缺少护理记录或整页病历记录，造成

病案不完整

30.涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计

算机打印的病历无书写者的手工签名

北京地区医院住院病历检查说明

单项否决的内容28.病历中摹谢谢~谢谢~病历书写规范北京大学第三医院病历书写规范北京大学第三医院病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录2.体现医疗质量医疗安全学术水平和管理水平3.为医疗、科研、教学和医院管理提供极其宝贵的基础资料和信息。4.涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法律责任的重要依据病案书写的意义1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录病案书写的意义病案书写的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法是提高临床医师业务水平的重要途径考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一病案书写的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法病历种类门（急）诊病历住院病历病历种类门（急）诊病历病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义一般注意事项蓝黑墨水笔书写（血型、过敏药物、化验异常者用红色笔标记）所有项目及页眉填写完整上级医师查房要求有明显标识文字通顺，字迹清晰无错别字，无涂改刮擦数字用阿拉伯数字一般注意事项蓝黑墨水笔书写（血型、过敏药物、化验异常者用红色一般注意事项中文术语应用正确科学。不用非国际通用的缩写内容真实，完整条理清晰，有逻辑性疾病名称遵照ICD-10书写全名，不得简写一般注意事项中文术语应用正确科学。不用非国际通用的缩写一般注意事项住院志，住院病历----24小时完成首次病程----8小时完成平诊入院者48小时内有主治医师查房急诊入院当日需有主治医师查房副主任医师以上查房----72小时一般注意事项住院志，住院病历----24小时完成一般注意事项

按顺序排放：-住院病历首页；入院志或住院病历；病程记录(首次病程记录、日常病程记录、查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、一般注意事项

按顺序排放：一般注意事项术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等，死亡讨论；出院总结或死亡总结；有创检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等；辅助检查报告单；化验单；体温单；医嘱单；护理记录；危重病人特护记录。一般注意事项术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻醉记录、手一般注意事项血尿便常规：内科：住院两天以上需全查外科：便常规酌情。化验单在化验粘贴单上粘贴整齐，眉批标注项目及日期异常用红笔标注。单据齐全。传染病及院内感染上报情况要在病程中说明。各种有创性检查，治疗，手术，输血自费药及医用耗材要求双签字。一般注意事项血尿便常规：内科：住院两天以上需全查一般注意事项无医师资格证书和医师执业证书的医师有执业证书但执业地点不在我院的医师所写病历需经上级医师审核、修改和签字。一般注意事项无医师资格证书和医师执业证书的医师病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义住院病历首页填写要求不空项职业名称具体：如职员，公务员、记者，商贩，农民等住院天数：出院日期减入院日期医院感染：住院期间发生或获得的感染。不包括入院时已存在的感染。损伤中毒的外部原因具体。住院病历首页填写要求不空项住院病历首页填写要求正确填写疾病结局：治愈，好转，未愈，死亡（包括未办理住院手续而实际以入院的死亡者），其它（自动出院，转院等）药物过敏：写具体药物名称抢救：对有生命危险病人的抢救，每次抢救应有抢救记录和病程记录。成功次数记录准确。随诊时间。抢救记录需于开具抢救医嘱后6小时内完成住院病历首页填写要求正确填写疾病结局：治愈，好转，未愈，死亡住院病历首页填写要求手术名称操作编码：ICD-9-CM3 手术名称麻醉方式切口愈合等级输血：种类及数量准确。

如:血浆200ml，全血400ml，红细胞400ml.住院病历首页填写要求手术名称操作编码：ICD-9-CM3 住院病历首页填写要求首页签名制度：住院医师：出院时完成全部病历并签字

主治医师：3天之内完成检查并签字。

主任医师：2周内完成检查并签字。住院病历首页填写要求首页签名制度：病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义住院病历书写及格式

住

院

志

姓名性别工作单位出生年月年龄单位邮编民族职业

单位电话籍贯婚否永久住址身份证号

住址邮编入院时间(急诊入院志到时分)住址电话病史采集日期联系人姓名病史陈述者联系人地址可靠程度联系人电话住院病历书写及格式住院志住院病历书写及格式

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

住院病历书写及格式主诉：住院病历书写及格式体格检查

体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。

根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。

一般情况：

皮肤、粘膜：

淋巴结：

头部及其器官：

颈部：

住院病历书写及格式体格检查

住院病历书写及格式

胸部：

肺脏：

心脏：

血管：

腹部：

生殖器：

直肠肛门：

脊柱：

四肢：

神经系统：

住院病历书写及格式胸部：住院病历书写及格式专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外的其它专科均需要。

辅助检查：

入院(初步)诊断住院医师签名:可以认清的全名。*住院志需由住院医师书写，24小时内完成。不得由实习医师代写后签字。住院病历书写及格式专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外的其住院病历书写及格式

主诉主诉：主要痛苦+时间。（可导出第一诊断）

重点突出简明扼要

不能用诊断来代替

主诉多者按时间顺序。如：上腹痛10年，黑便2天，呕血3小时住院病历书写及格式

主诉主诉：主要痛苦+时间。（可导出第一诊住院病历书写及格式

现病史（1）起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。（2）主要症状和特点及演变情况：要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。（3）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质（4）发病以来诊治情况及结果：

住院病历书写及格式

现病史（1）起病情况：首发症状发病时间、住院病历书写及格式

现病史（5）发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。（6）如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。（8）与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。

住院志2例住院病历书写及格式

现病史（5）发病以来一般情况的变化如情绪住院病历书写及格式

现病史例：10小时前患者自行从三层楼高处跳下。当时昏迷约半小时。送入我院急诊。神经外科诊断为脑震荡，口腔科诊断下唇贯通伤，普外科诊断除外腹部疾病。骨科急诊拍片诊断L3爆裂骨折，右胫骨下段粉碎性骨折，小腿骨折复位石膏固定，静点青霉素，TAT皮试（—），二线指示收入院。住院病历书写及格式

现病史例：10小时前患者自行从三层楼高处住院病历书写及格式

既往史

既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史(食物及药物)、重要药物应用史、系统回顾按要求的固定顺序书写。住院病历书写及格式

既往史既往史是记述本病发病前曾经患过或住院病历书写及格式

体格检查

要全面系统从上到下循序进行，以免遗漏

住院病历书写及格式

体格检查要全面系统从上到下循序进行，以住院病历书写及格式

再入院志1.“第X次入院病历”(以住入同院同科次数计算)；2.主诉：应为本次入院的主诉；3.现病史：有两种描述方法：过去入院和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结。如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史

住院病历书写及格式

再入院志1.“第X次入院病历”(以住入住院病历书写及格式

再入院志再住院志不得由实习医师代写住院病历书写及格式

再入院志再住院志不得由实习医师代写病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义病程记录

首次病程首次病程记录书写要求一般须由写入院志的住院医师书写。要求及时完成(8小时内完成)。

内容包括：病历摘要、病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划四部分。

病程记录

首次病程首次病程记录书写要求病程记录

首次病程书写时间确切。如：2005年10月29日16时急诊入院者必须精确到分钟必须有鉴别诊断诊疗计划要具体，避免非诊疗计划内容。如：“完成病历书写”；“请示上级医师”。诊疗计划应有主治医师以上医师签字。

主治医师签名/住院医师签名

主治医师签名/实习医师签名病程记录

首次病程书写时间确切。如：2005年10月29日1病程记录

日常病程住院医师及实习医师（研究生，进修医师）书写，需有执照医师的签字。危重病人时间记录精确到分钟。重点突出，有分析和处理意见。病程记录

日常病程住院医师及实习医师（研究生，进修医师）书写病程记录

日常病程及时记录病情变化，记录异常体温、主要化验及其它检查结果，并作分析，提出处理意见。

例：2003-6-198:00

患者腹痛较昨日减轻，体温已降至36.9C，大便一次，黄软。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。今晨6:00am查血淀粉酶203U/L，较前明显下降。血钾3.2mmol/L，考虑胃肠减压丢失过多、今日增加补钾量。继续观察病情变化。病程记录

日常病程及时记录病情变化，记录异常体温、主要化验及病程记录

日常病程治疗效果、治疗反应，主要治疗变更的原因和注意观察的内容。

重大医嘱修改需有上级医师查房记录和签字

特殊检查与治疗的目的和结果。

记录有创操作(包括检查、治疗)的日期，操作项目标题(如

骨髓穿刺术)，须在当日作详细记录，内容包括：操作前的准

备、操作过程、术中所见、术中、术后病人情况，术后注意事项,操作者姓名与职称。

病程记录

日常病程治疗效果、治疗反应，主要治疗变更的原因和注2005.2.1810时胃镜下息肉电切术今日于胃镜室行胃镜下息肉电切术，操作者***主任医师。术中见移行部大弯有一半球形隆起，0.8*1.0cm，宽基底。于息肉基底部注射0.005%副肾盐水2ml。见息肉抬起，圈套器收紧肿物后可提起，3.5mv切凝混合切下。创面清洁，无出血及肿物残留。术中术后患者无主诉不适，返病房后查体：BP130/70mmHg，HR78次/分。患者今日禁食补液。观察病情变化。2005.2.1810时胃镜下息肉电切病程记录

日常病程4.请会诊的目的、会诊的结果及执行情况。

5.输血情况(见第六节输血相关注意事项和病历书写要求)。6.上级医师查房意见。要求详细记录上级医师的分析及处理意见，避免过度综合。上级医师查房划红蓝标记。病程记录

日常病程4.请会诊的目的、会诊的结果及执行情况。病程记录

日常病程7.各类病例讨论、科室查房、专业组查房等内容，须记录时间、参加人员的姓名、职称，并详细记录各位医师发言的内容。8.交接班记录，病人转出、转入记录日期应为同一天。9.与患者、家属和单位负责人（应注明与患者关系）的谈话内容。记录病重、病危通知。病程记录

日常病程7.各类病例讨论、科室查房、专业组查房等病程记录

日常病程11.疑难病人、危重病人须有副主任医师以上职称的医师查房记录。12.新开展的手术或大型手术须有科主任或授权的上级医师确认。13.出院前一天须有病程记录。

病程记录

日常病程11.疑难病人、危重病人须有副主任医师以病程记录

日常病程1.病程记录：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天一次；病情稳定患者，至少3天一次。2.主治医师查房记录：

(1)首次查房病危者、病重急诊入院后当日要有上级医师(包括主治医师)查房记录。对于一般病人，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房不得超过3天。以上的查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师(二线医师)或值班主治医师代查房。首次查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。病程记录

日常病程1.病程记录：病程记录

日常病程(2)常规查房记录对医嘱上属病危者：要求上级查房(包括主治医师)，至少每天一次。对医嘱上属病重者：上级医师查房每日一次或隔日一次。对一般病人；上级医师查房根据病情一般每周1~2次。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等，要求每周查房至少2~3次。(3)对诊断不清或治疗困难的病人要逐级提请上级医师直至主任查房或专业组查房协助解决。(4)对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。病程记录

日常病程(2)常规查房记录病程记录

日常病程3．副主任医师以上医师查房记录：

新住院病人无论是急诊还是门诊入院，副主任医师以上医师在3日内必须进行查房。

对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师查房解决有关问题。其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学意识查房内容，并能体现出当前国内外医学发展的最新水平。

根据病情必要时须有专业组查房或科室大查房。病程记录

日常病程3．副主任医师以上医师查房记录：病程记录

日常病程如系长期住院病历须每月作一次病情阶段小结。对原诊断的修改及新诊断的提出，均应说明理由。

交接班记录格式与出院记录类似，最后须加交班注意事项(或接班诊疗计划)。交班记录须在交班前完成，接班记录须在接班后(即交班后)24小时内完成。交接班的日期应相同。病程记录

日常病程如系长期住院病历须每月作一次病情阶段小结。病程记录

日常病程转科记录

格式与出院记录类似，转出记录最后须加转科目的及注意事项，转入科室须有转入诊疗计划。转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录。转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。转出转入日期应一致。

病程记录

日常病程转科记录病程记录

日常病程抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录，内容包括：1.详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施。

2.记录参加抢救的上级医师及护理人员姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救、治疗意见、态度和要求。3.抢救记录一般应在抢救结束后立即完成。对于不能及时记录者，须在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，具体到时分。

病程记录

日常病程抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录出院记录由住院医师书写(可由实习医师书写，上级医生审核及签名)。须并要认真书写以供病人复印、复诊或随访时使用。下达住院医嘱后24小时内完成内容：包括全部病历主要内容的摘要

入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录由住院医师书写(可由实习医师书写，上级医生审核及签名死亡总结住院医师书写患者死亡后24小时内完成死亡时间具体到分钟内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。住院医师和主治医师双签字死亡总结住院医师书写死亡讨论在患者死亡一周内进行由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持；内容：

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡总结归入病历保存。死亡讨论在患者死亡一周内进行死亡病历签字所有死亡病历必须有家属是否同意尸解的意见死亡病历签字所有死亡病历必须有家属是否同意尸解的意见病案书写的意义一般注意事项住院病历首页填写要求住院病历书写及格式病程记录要求手术相关病历要求病案书写的意义手术相关病历要求术前讨论（中等以上手术）科主任或副主任以上主持内容包括：

讨论日期、参加讨论者的姓名和专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、各参加人员具体讨论意见，主持人小结意见、记录者签名等。

不可只记录综合意见。例1手术相关病历要求术前讨论（中等以上手术）例：术前讨论时间：2012-1-12地点：参加人员：A主治医师，B副主任医师，C主任医师……患者**。。。，手术指征。。。。。拟于2012-1-14行**手术。。。术前诊断。。。A医师：手术方案为。。。。但术前应。。。。B医师：术中应。。。。C医师：（总结性意见）

记录者：**医师

例：术前讨论手术相关病历要求术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录(如术中困难估计及防范措施)，拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。

手术相关病历要求术前小结相关知情同意签名(1)有创性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待病情、手术指征、术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等，患者及直系家属(或关系人)表示知情同意后应于《知情同意书》上签字。

特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。

相关知情同意签名(1)有创性的检查及治疗、手术操作前，应用文相关知情同意签名(2)使用自费药或医用耗材等前要征求病人及直系家属(或关系人)的意见，同意签字后才能使用。

(3)输血或使用血制品，必须有病人及直系家属(或关系人)在同意书上签名。*《手术知情同意书》还必须有经治医师和术者的双签名。

相关知情同意签名(2)使用自费药或医用耗材等前要征求病人及直手术记录手术记录另立专页。

须术者亲自书写，如系第一助手书写，须术者签名负责。不能代签名。手术记录表中所有栏目均需填写不得有空行。术中所使用的特殊置换物、器材，要将其名称、型号、产地、使用期限条形码等说明粘贴在病历上备查。手术记录要求开具手术医嘱后24小时内完成手术记录手术记录另立专页。其他手术相关记录术前要有第一手术者查看病人的记录术前要有麻醉师查看病人的记录。要求写具体内容不能只写“看过病人”；

术前一天应有病程记录。主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现等。术后首次病程记录要立即完成，并连续记录3日病程。有术者或主治医师查房记录。

其他手术相关记录术前要有第一手术者查看病人的记录术前最后一天病程例：

2005.2.1

患者各项术前准备已齐备。向患者及家属交代病情，手术同意书已签署，。。。**教授看过病人，指示明日手术切除囊肿，注意术中止血彻底，术后局部加压包扎，防止囊肿再发或发生皮下血肿。其中含三项内容：术前准备，手术知情同意书，手术方式，术中和术后注意事项。

术前最后一天病程例：其他手术相关记录及时记录各种引流的执行、观察及拔除的情况。拔除引流管当天须有记录，并在记录日期后书写“拔