分娩镇痛课件

分娩镇痛

苏州市立医院苏州市母子医疗保健中心方志源分娩镇痛

苏州市立医院1疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压外的第五类生命特征。在产科，宫缩疼痛提示产程启动，但其后持续剧烈的疼痛对母婴均有不良影响。疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压2产痛从第一产程潜伏期开始,随产程进展逐渐加重,到胎儿娩出时达高峰,其程度接近三度烧伤病人疼痛程度

3分娩疼痛多数产妇(80%)难以忍受

+不愉快感觉可影响母、婴安全

分娩镇痛分娩疼痛4分娩镇痛课件5分娩过程对产妇生理影响产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加60%MV增至正常的300%过度通气至PaCO2降低(20mmHg)

宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症分娩过程对产妇生理影响产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加66

心输出量在孕期基础上再增45%(宫缩时挤出300-500ml血入中心循环)胎儿娩出时，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心输出量可比产前增加80%。

7分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢耗氧增加胎儿氧供减少过度通气呼碱、脱水、间歇呼胎儿氧供减少吸仃顿、低氧心动过速有严重心血管疾病可致胎盘血流减少血压升高心血管失代偿胎儿酸中毒高血糖酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒血脂肪酸儿茶酚胺血管收缩血压升高、氧胎盘血流胎耗宫缩受影响儿酸中毒儿茶酚胺致恶心、呕吐、胃滞留胃泌素心理影响焦虑、恐惧、不合诈分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇8分娩镇痛相关神经结构和定位

产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位第一产程内脏(子宫)痛，子宫下腹部、早期T11~12平滑肌等长收缩，宫背、腰、后期T11~12颈扩张，下段退缩骶、肛门通过Aδ和C纤维传入产道伸展扩张大腿类似第二产程第二产程阴道和会阴部会阴包括阴道先露压迫了盆腔

属内脏和躯体痛直肠、骶痛敏感结构，阴部部N、S2~4第三产程子宫、阴道和会阴会阴包括阴道、与第二产程相似

属内脏和躯体痛直肠和骶、腹和背部

分娩镇痛相关神经结构和定位产生部9宫体运动N;T5~10感觉N,T10~L1宫颈运动感觉;S2~4副交感N阴道上部感觉;S2~4副交感N下部感觉;S2~4脊N前枝第一产程;T10~L1第二产程;T10~L1,S2~4第三产程;同第二产程宫体运动N;T5~10感觉N,T10~10产程分期第一产程，宫颈扩张期，规律宫缩到宫口开全第二产程，胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出第三产程，胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出产程分期第一产程，宫颈扩张期，规律宫缩到宫11第一产程又分为：(缓慢的)潜伏期，指宫颈逐渐消失，宫口扩张至2~3cm(快速的)活跃期，宫缩频率加快(3~5min一次)宫口逐渐扩张至10cm

初产妇第一产程8~12h经产妇第一产程5~8h

第一产程又分为：12第二产程：宫缩为每1.5~2min一次，持续1~1.5min产妇主动用力可增加宫内压力，易于胎儿娩出

第二产程持续15~120min第三产程：15~30min第二产程：13理想分娩镇痛1，对母婴影响小2，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛需求3，避免运动阻滞，不影响宫缩及产妇运动4，产妇清醒，可参与与配合分娩过程5，必要时可满足手术要求理想分娩镇痛1，对母婴影响小14国家分娩镇痛率剖宫产率

英国>85%10-20%法国35-75%10-20%匈牙利35-75%10-20%西班牙35-75%10-20%澳大利亚10-35%10-20%新西兰10-35%10-20%奥地利10-35%10-20%新加坡10-35%10-20%瑞典10-35%10-20%

中国<1%>50%国家15我国年均2000万产妇仅有不足1万产妇入实施分娩镇痛

(新华社2004年12月19日)分娩镇痛课件16现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。分娩镇痛课件17

常用分娩镇痛方法分娩镇痛课件18常用分娩镇痛方法非药物性镇痛药物性镇痛,肌注,静注,吸入神经阻滞椎管内镇痛

硬膜外镇痛蛛网膜下腔镇痛硬膜外蛛网膜下联合镇痛常用分娩镇痛方法非药物性镇痛19非药物性镇痛精神预防性分娩镇痛导乐(Doula)陪伴分娩耳针、水针催眠术水中分娩经皮电神经剌激(TENS)适于疼痛轻微或辅助镇痛非药物性镇痛精神预防性分娩镇痛20经皮电神经刺激作用机理(TENS)电刺激神经纤维(Aα和Aβ纤维)抑制了来自c纤维的伤害性刺激的传入)激活体内产生内啡肽经皮电神经刺激作用机理(TENS)电刺激神经纤维(A21电极分别置于T10-L1和S2-4椎旁电极分别置于22药物性镇痛阿片类药物哌替啶：50-100mg肌注，24h后重复0.5mg/kg静注，1-2h重复胎儿最大呼吸抑制发生于静注后10~20min、肌注后1~3h。胎儿娩出前4h不宜应用药物性镇痛阿片类药物23芬太尼：25-50μg静注，3-5min发挥作用,维持30-60min氯胺酮：0.25-0.5mg/kg超过1mg/kg时新生儿Apgar评分降低、肌张力亢进芬太尼：25-50μg静注，3-5min发挥作用,维持3024阿片类药物镇痛效果有时不理想对母儿的不良影响有：新生儿呼吸抑制、肌张力下降，抑制宫缩，影响产力，产妇呼吸抑制等阿片类药物25吸入麻醉镇痛可吸入氧化亚氮、氨氟醚、异氟醚等，目前较多使用的是氧化亚氮。吸入麻醉镇痛26所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床一般使用亚麻醉浓度吸入。如：0.5%安氟醚、0.5%异氟醚、3%地氟醚、1.5%七氟醚、1:1氧化亚氮:氧。吸入麻醉的主要危险是意外麻醉药过量并导致保护性反射消失，可能发生呕吐及反流，导致吸入性肺炎、气道梗阻和窒息。所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床一般使用亚麻醉27氧化亚氮多用50%氧化亚氮与50%氧的混合气(Entonox安桃乐)宫口开3cm后经面罩或口塞吸入。

吸入时间和频率由产妇自己掌握宫缩开始前30~45秒吸入(3~5次)，宫缩结束后停用侍下次宫缩前再吸入氧化亚氮28

面罩吸入镇痛

29吸入镇痛优点：满意镇痛效果及遗忘作用心肺功能无影响低浓度下孕妇清醒，保持喉反射和咳嗽反射低浓度无毒性，对胎儿无影响不抑制宫缩和产妇用力可联合其它镇痛方法吸入镇痛优点：30吸入镇痛缺点相当部分孕妇镇痛效果欠佳过量吸入可使气道保护性反射消失，有误吸危险母体可产生遗忘需特殊装置可能污染空气吸入镇痛缺点31神经阻滞宫旁神经阻滞适用于第一产程活跃期宫口3~4cm产妇截石位手指引导宫颈旁3、9点，深0.5cm每点1%利多卡因10ml神经阻滞宫旁神经阻滞32阴部神经阻滞第二产程手指引导针刺入肛门与坐骨棘间分别进入左、右侧骶韧带1%利多卡因10ml阴部神经阻滞33椎管内镇痛

硬膜外镇痛

效果确切，运动影响小(可行走)，需剖腹产时不必改麻醉低浓度局麻药加/不加阿片类药椎管内镇痛硬膜外镇痛34硬膜外镇痛用药：阿片类淡浓度局麻药淡浓度局麻药+阿片类硬膜外镇痛用药：35硬膜外镇痛常用药：单剂芬太尼100~200μg

苏芬太尼5~50μg硬膜外镇痛常用药：36

硬膜外镇痛局麻药：布比卡因分娩早期0.0625%~0.125%第二产程0.125%~0.25%罗哌卡因同布比卡因硬膜外镇痛局麻药：37

硬膜外镇痛局麻药+阿片类:芬布联合,芬太尼50~100μg与0.25%布比卡因10~20ml0.0625%布比卡因含1~2μg/ml芬太尼硬膜外镇痛局麻药+阿片类:38

曲马多100mg+0.125%布比卡因哌替啶25mg加0.125%~0.25%布比卡因布托啡诺1~2mg+0.125%布比卡因可乐定120μg加入0.125%布比卡因(可再加入阿片类)

39硬膜外镇痛缺点起效慢，需30min左右有时镇痛效果欠佳可能引起运动神经阻滞而影响产程硬膜外镇痛缺点40硬膜外镇痛的合并症阻滞广泛可能延长产程母体低血压局麻药意外静注引起中毒反应全脊髓麻醉硬膜外镇痛的合并症41硬膜外镇痛禁忌证产妇有骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产痛出血等未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部感染、颅内占位产妇拒绝或过度肥胖及解剖异常硬膜外镇痛禁忌证42硬膜外镇痛

实施：单次，少用连续硬膜外镇痛，第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm)L2-3或L3-4硬膜外穿刺置管硬膜外镇痛43

硬膜外镇痛用药：1.5%利多卡因试验量后追加用药至阻滞平面达T10常规输液监测：血压、心电、氧饱和度、胎心和宫缩硬膜外镇痛44

硬膜外镇痛连续输注硬膜外镇痛单次注射阻滞效果满意后可以连续输注维持镇痛方法：连续输注0.04%~0.125%布比卡因+芬太尼1~2μg/ml芬太尼或苏芬太0.1~0.3μg/ml4~6ml/h硬膜外镇痛连续输注硬膜外镇痛45

硬膜外镇痛PCEA

减少局麻药用量，可控性好，自己用药使用淡浓度，患者自控，小时限量，定期评估背景输注+病人控制有争议有认为不需背景输注硬膜外镇痛PCEA46

硬膜外镇痛0.1%耐乐品+1μg/ml芬太尼首剂10-15ml/h维持6-8mlbolus2ml锁定时间10分钟平面控制T10-L1第二产程S2-5

(可行走硬膜外方)硬膜外镇痛0.1%耐乐品+1μg/ml芬太尼47蛛网膜下腔镇痛常用药：布比卡因宫口开3~4cm重比重6~8mg控制平面T10以下

(少用)蛛网膜下腔镇痛48蛛网膜下腔镇痛吗啡0.5~2mg，潜伏期30min，作用6~8h，对第二产程往往无效，瘙痒、恶心和呕吐较多吗啡0.25mg+芬太尼25μg，起效快第二产程改用硬膜外镇痛蛛网膜下腔镇痛吗啡49蛛网膜下腔镇痛芬太尼10~25μg或苏芬太尼10μg，作用1.5h适于第一产程早期苏芬太尼效果优于芬太尼，但可能并发血压下降蛛网膜下腔镇痛芬太尼50蛛网膜下腔镇痛连续腰麻(CIS)28G微导管或硬膜外意外穿破置管0.125%布比卡因1.0~1.5ml注入后，以0.125%1.0~1.5ml/h输入.也可加入芬太尼或苏芬太尼蛛网膜下腔镇痛连续腰麻(CIS)51腰硬联合镇痛(CSEA)

起效快，阻滞完全不受时间限制运动影响小，可行走可满足手术要求成功率高术后硬膜外镇痛更可靠的安全性灵活性强腰硬联合镇痛(CSEA)52腰硬联合镇痛(CSEA)可行走行走增加盆腔容量，直立减少对A、V的压迫CollisCSE行走对母、婴是安全(25μg芬太尼2.5mg布比卡因)

多数产妇喜欢不必卧床腰硬联合镇痛(CSEA)53腰硬联合镇痛(CSEA)监测产妇血压,胎心-----遥控血压,胎心正常,可中断监测行走5~10分钟产妇坐位腰硬联合镇痛(CSEA)监测54腰硬联合镇痛(CSEA)蛛网膜下腔用药短效脂溶阿片类芬太尼10~25μg苏芬太尼2.5~10μg哌替啶10~20mg

腰硬联合镇痛(CSEA)蛛网膜下腔用药55鞘内注射阿片类分娩镇痛药名剂量起效时间维持时间芬太尼10~25μg2~10min60~120min苏芬太尼2.5~10μg1~5min90~180min哌替啶10~20mg2~10min90~180min吗啡0.1~1mg60min12~24hr分娩镇痛课件56腰硬联合镇痛(CSEA)鞘内注射脂溶性阿片镇痛效果好(较硬膜外使用)在分娩后期镇痛效果满意度降低迫近第二产程时应加用局麻药

苏芬太尼2.5~10μg+布比卡因2.5mg起效快，不阻滞运动腰硬联合镇痛(CSEA)鞘内注射脂溶性阿片57腰硬联合镇痛(CSEA)苏芬太尼与芬太尼相比，无大区别芬太尼剂量>25μg，作用时间不延长、副作用增加腰硬联合镇痛(CSEA)苏芬太尼58腰硬联合镇痛(CSEA)哌替啶兼有局麻作用低血压吗啡起效慢，镇痛不全，恶心、呕吐，瘙痒，延迟性呼吸抑制腰硬联合镇痛(CSEA)哌替啶59CSEA1937年,Suresi实施CSEA称为硬膜外蛛网膜下麻醉(episubdural,)Singleneedle-singleinterspacemethed单针单点法

局麻药注入硬膜外后,再进针入蛛网膜下腔CSEA1937年,Suresi实施CSEA称6050年代我國兩點法1979年，Curelaru兩點法(double-sigmenttechniqueDST)分娩镇痛课件611982年Coates雙針單點(singlesigmenttechniqueSST)1988年，Eldor雙腔針(doublelumenneedle)分娩镇痛课件62副作用鞘内阿片分娩镇痛副作用很小

低血压：无交惑阻滞，但仍需监测血压

分娩镇痛课件63子宫过度刺激/胎儿心动过缓：止痛后母体儿茶酚胺水平降低，使子宫张力过高，胎心过缓最近随机对照试验结果胎心过缓并未增加分娩镇痛课件64PDPH使用细的Sprotte,Whitacre,Pencan或GertieMarx针会降低PDPH<1%PDPH65呼吸抑制芬太尼,苏芬太尼引起中枢性呼吸抑制但极少呈急性鞘内注药监测呼吸>20分钟呼吸抑制66瘙痒轻微苯海拉明10mg静注异丙酚10mg静注纳洛酮40μg瘙痒67

药物分娩镇痛课件68耐乐品心血管、神经毒性低，感觉、运动分离，效力较布比卡因低左旋布比卡因效力近于布比卡因耐乐品69其它可乐定α2肾上腺素激动剂，作用于脊髓背角，不阻滞运动，无呼吸抑制用作辅助药场新斯的明胆碱脂酶抑制剂其它70Nalbuphine环丁甲羟氢吗啡脂溶性κ受体激动剂μ受体拮抗剂，镇痛作用主要作用于某些内脏痛模型。Nalbuphine环丁甲羟氢吗啡71结语

没有一个方法适于所有产妇，CSE有效作用于伤害性刺激而不影响分娩和行走能力.不同产妇需不同水平的镇痛，其它药如腺甙、钙通道阻滞剂、咪唑安定、氯胺酮将来可能有望用于分娩镇痛。新技术有CSE，CSI，PCEA，CSI新药和老药新用结语72谢谢谢谢73分娩镇痛

苏州市立医院苏州市母子医疗保健中心方志源分娩镇痛

苏州市立医院74疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压外的第五类生命特征。在产科，宫缩疼痛提示产程启动，但其后持续剧烈的疼痛对母婴均有不良影响。疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压75产痛从第一产程潜伏期开始,随产程进展逐渐加重,到胎儿娩出时达高峰,其程度接近三度烧伤病人疼痛程度

76分娩疼痛多数产妇(80%)难以忍受

+不愉快感觉可影响母、婴安全

分娩镇痛分娩疼痛77分娩镇痛课件78分娩过程对产妇生理影响产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加60%MV增至正常的300%过度通气至PaCO2降低(20mmHg)

宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症分娩过程对产妇生理影响产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加679

心输出量在孕期基础上再增45%(宫缩时挤出300-500ml血入中心循环)胎儿娩出时，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心输出量可比产前增加80%。

80分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢耗氧增加胎儿氧供减少过度通气呼碱、脱水、间歇呼胎儿氧供减少吸仃顿、低氧心动过速有严重心血管疾病可致胎盘血流减少血压升高心血管失代偿胎儿酸中毒高血糖酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒血脂肪酸儿茶酚胺血管收缩血压升高、氧胎盘血流胎耗宫缩受影响儿酸中毒儿茶酚胺致恶心、呕吐、胃滞留胃泌素心理影响焦虑、恐惧、不合诈分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇81分娩镇痛相关神经结构和定位

产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位第一产程内脏(子宫)痛，子宫下腹部、早期T11~12平滑肌等长收缩，宫背、腰、后期T11~12颈扩张，下段退缩骶、肛门通过Aδ和C纤维传入产道伸展扩张大腿类似第二产程第二产程阴道和会阴部会阴包括阴道先露压迫了盆腔

属内脏和躯体痛直肠、骶痛敏感结构，阴部部N、S2~4第三产程子宫、阴道和会阴会阴包括阴道、与第二产程相似

属内脏和躯体痛直肠和骶、腹和背部

分娩镇痛相关神经结构和定位产生部82宫体运动N;T5~10感觉N,T10~L1宫颈运动感觉;S2~4副交感N阴道上部感觉;S2~4副交感N下部感觉;S2~4脊N前枝第一产程;T10~L1第二产程;T10~L1,S2~4第三产程;同第二产程宫体运动N;T5~10感觉N,T10~83产程分期第一产程，宫颈扩张期，规律宫缩到宫口开全第二产程，胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出第三产程，胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出产程分期第一产程，宫颈扩张期，规律宫缩到宫84第一产程又分为：(缓慢的)潜伏期，指宫颈逐渐消失，宫口扩张至2~3cm(快速的)活跃期，宫缩频率加快(3~5min一次)宫口逐渐扩张至10cm

初产妇第一产程8~12h经产妇第一产程5~8h

第一产程又分为：85第二产程：宫缩为每1.5~2min一次，持续1~1.5min产妇主动用力可增加宫内压力，易于胎儿娩出

第二产程持续15~120min第三产程：15~30min第二产程：86理想分娩镇痛1，对母婴影响小2，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛需求3，避免运动阻滞，不影响宫缩及产妇运动4，产妇清醒，可参与与配合分娩过程5，必要时可满足手术要求理想分娩镇痛1，对母婴影响小87国家分娩镇痛率剖宫产率

英国>85%10-20%法国35-75%10-20%匈牙利35-75%10-20%西班牙35-75%10-20%澳大利亚10-35%10-20%新西兰10-35%10-20%奥地利10-35%10-20%新加坡10-35%10-20%瑞典10-35%10-20%

中国<1%>50%国家88我国年均2000万产妇仅有不足1万产妇入实施分娩镇痛

(新华社2004年12月19日)分娩镇痛课件89现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。分娩镇痛课件90

常用分娩镇痛方法分娩镇痛课件91常用分娩镇痛方法非药物性镇痛药物性镇痛,肌注,静注,吸入神经阻滞椎管内镇痛

硬膜外镇痛蛛网膜下腔镇痛硬膜外蛛网膜下联合镇痛常用分娩镇痛方法非药物性镇痛92非药物性镇痛精神预防性分娩镇痛导乐(Doula)陪伴分娩耳针、水针催眠术水中分娩经皮电神经剌激(TENS)适于疼痛轻微或辅助镇痛非药物性镇痛精神预防性分娩镇痛93经皮电神经刺激作用机理(TENS)电刺激神经纤维(Aα和Aβ纤维)抑制了来自c纤维的伤害性刺激的传入)激活体内产生内啡肽经皮电神经刺激作用机理(TENS)电刺激神经纤维(A94电极分别置于T10-L1和S2-4椎旁电极分别置于95药物性镇痛阿片类药物哌替啶：50-100mg肌注，24h后重复0.5mg/kg静注，1-2h重复胎儿最大呼吸抑制发生于静注后10~20min、肌注后1~3h。胎儿娩出前4h不宜应用药物性镇痛阿片类药物96芬太尼：25-50μg静注，3-5min发挥作用,维持30-60min氯胺酮：0.25-0.5mg/kg超过1mg/kg时新生儿Apgar评分降低、肌张力亢进芬太尼：25-50μg静注，3-5min发挥作用,维持3097阿片类药物镇痛效果有时不理想对母儿的不良影响有：新生儿呼吸抑制、肌张力下降，抑制宫缩，影响产力，产妇呼吸抑制等阿片类药物98吸入麻醉镇痛可吸入氧化亚氮、氨氟醚、异氟醚等，目前较多使用的是氧化亚氮。吸入麻醉镇痛99所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床一般使用亚麻醉浓度吸入。如：0.5%安氟醚、0.5%异氟醚、3%地氟醚、1.5%七氟醚、1:1氧化亚氮:氧。吸入麻醉的主要危险是意外麻醉药过量并导致保护性反射消失，可能发生呕吐及反流，导致吸入性肺炎、气道梗阻和窒息。所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床一般使用亚麻醉100氧化亚氮多用50%氧化亚氮与50%氧的混合气(Entonox安桃乐)宫口开3cm后经面罩或口塞吸入。

吸入时间和频率由产妇自己掌握宫缩开始前30~45秒吸入(3~5次)，宫缩结束后停用侍下次宫缩前再吸入氧化亚氮101

面罩吸入镇痛

102吸入镇痛优点：满意镇痛效果及遗忘作用心肺功能无影响低浓度下孕妇清醒，保持喉反射和咳嗽反射低浓度无毒性，对胎儿无影响不抑制宫缩和产妇用力可联合其它镇痛方法吸入镇痛优点：103吸入镇痛缺点相当部分孕妇镇痛效果欠佳过量吸入可使气道保护性反射消失，有误吸危险母体可产生遗忘需特殊装置可能污染空气吸入镇痛缺点104神经阻滞宫旁神经阻滞适用于第一产程活跃期宫口3~4cm产妇截石位手指引导宫颈旁3、9点，深0.5cm每点1%利多卡因10ml神经阻滞宫旁神经阻滞105阴部神经阻滞第二产程手指引导针刺入肛门与坐骨棘间分别进入左、右侧骶韧带1%利多卡因10ml阴部神经阻滞106椎管内镇痛

硬膜外镇痛

效果确切，运动影响小(可行走)，需剖腹产时不必改麻醉低浓度局麻药加/不加阿片类药椎管内镇痛硬膜外镇痛107硬膜外镇痛用药：阿片类淡浓度局麻药淡浓度局麻药+阿片类硬膜外镇痛用药：108硬膜外镇痛常用药：单剂芬太尼100~200μg

苏芬太尼5~50μg硬膜外镇痛常用药：109

硬膜外镇痛局麻药：布比卡因分娩早期0.0625%~0.125%第二产程0.125%~0.25%罗哌卡因同布比卡因硬膜外镇痛局麻药：110

硬膜外镇痛局麻药+阿片类:芬布联合,芬太尼50~100μg与0.25%布比卡因10~20ml0.0625%布比卡因含1~2μg/ml芬太尼硬膜外镇痛局麻药+阿片类:111

曲马多100mg+0.125%布比卡因哌替啶25mg加0.125%~0.25%布比卡因布托啡诺1~2mg+0.125%布比卡因可乐定120μg加入0.125%布比卡因(可再加入阿片类)

112硬膜外镇痛缺点起效慢，需30min左右有时镇痛效果欠佳可能引起运动神经阻滞而影响产程硬膜外镇痛缺点113硬膜外镇痛的合并症阻滞广泛可能延长产程母体低血压局麻药意外静注引起中毒反应全脊髓麻醉硬膜外镇痛的合并症114硬膜外镇痛禁忌证产妇有骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产痛出血等未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部感染、颅内占位产妇拒绝或过度肥胖及解剖异常硬膜外镇痛禁忌证115硬膜外镇痛

实施：单次，少用连续硬膜外镇痛，第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm)L2-3或L3-4硬膜外穿刺置管硬膜外镇痛116

硬膜外镇痛用药：1.5%利多卡因试验量后追加用药至阻滞平面达T10常规输液监测：血压、心电、氧饱和度、胎心和宫缩硬膜外镇痛117

硬膜外镇痛连续输注硬膜外镇痛单次注射阻滞效果满意后可以连续输注维持镇痛方法：连续输注0.04%~0.125%布比卡因+芬太尼1~2μg/ml芬太尼或苏芬太0.1~0.3μg/ml4~6ml/h硬膜外镇痛连续输注硬膜外镇痛118

硬膜外镇痛PCEA

减少局麻药用量，可控性好，自己用药使用淡浓度，患者自控，小时限量，定期评估背景输注+病人控制有争议有认为不需背景输注硬膜外镇痛PCEA119

硬膜外镇痛0.1%耐乐品+1μg/ml芬太尼首剂10-15ml/h维持6-8mlbolus2ml锁定时间10分钟平面控制T10-L1第二产程S2-5

(可行走硬膜外方)硬膜外镇痛0.1%耐乐品+1μg/ml芬太尼120蛛网膜下腔镇痛常用药：布比卡因宫口开3~4cm重比重6~8mg控制平面T10以下

(少用)蛛网膜下腔镇痛121蛛网膜下腔镇痛吗啡0.5~2mg，潜伏期30min，作用6~8h，对第二产程往往无效，瘙痒、恶心和呕吐较多吗啡0.25mg+芬太尼25μg，起效快第二产程改用硬膜外镇痛蛛网膜下腔镇痛吗啡122蛛网膜下腔镇痛芬太尼10~25μg或苏芬太尼10μg，作用1.5h适于第一产程早期苏芬太尼效果优于芬太尼，但可能并发血压下降蛛网膜下腔镇痛芬太尼123蛛网膜下腔镇痛连续腰麻(CIS)28G微导管或硬膜外意外穿破置管0.125%布比卡因1.0~1.5ml注入后，以0.125%1.0~1.5ml/h输入.也可加入芬太尼或苏芬太尼蛛网膜下腔镇痛连续腰麻(CIS)124腰硬联合镇痛(CSEA)

起效快，阻滞完全不受时间限制运动影响小，可行走可满足手术要求成功率高术后硬膜外镇痛更可靠的安全性灵活性强腰硬联合镇痛(CSEA)125腰硬联合镇痛(CSEA)可行走行走增加盆腔容量，直立减少对A、V的压迫CollisCSE行走对母、婴是安全(25μg芬太尼2.5mg布比卡因)

多数产妇喜欢不必卧床腰硬联合镇痛(CSEA)126腰硬联合镇痛(CSEA)监测产妇血压,胎心-----遥控血压,胎心正常,可中断监测行走5~10分钟产妇坐位腰硬联合镇痛(CSEA)监测127腰硬联合镇痛(CSEA)蛛网膜下腔用药短效脂溶阿片类芬太尼10~25μg苏芬太尼2.5~10μg哌替啶10~20mg

腰硬联合镇痛(CSEA)蛛网膜下腔用药128鞘内注