四诊7版教学讲解课件

第五章 四诊

中医王春梅1第五章 四诊中医王春梅1目的要求

1、掌握四诊的基本内容、基本知识；

2、重点掌握望色、舌、脉诊的相关内容。

重点

1、舌诊的内容及在辨证中的意义；

2、问寒热、问疼痛及问二便的临床意义；

3、“浮、沉、迟、数、虚、实”六要脉的脉象、主病。2目的要求

1、掌握四诊的基本内容、基本知识；

2、重点掌握望四诊是指中医诊察和收集疾病有关资料的

基本方法，主要包括望、闻、问、切四法，简称“四诊”。《丹溪.心法》：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者必形诸外。”《素问.阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分，视喘息而知所苦，观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生，以治无过，以诊则不失矣。”

四诊合参3四诊是指中医诊察和收集疾病有关资料的3第一节望诊望诊的内容一、全身望诊（望神、望色、望形体）二、局部望诊（头面、五官、躯体等）三、望排出物四、望小儿指纹五、望舌4第一节望诊望诊的内容4一、全身望诊1、望神神的定义：

广义--人体的生命活动的外在表现。狭义--人的精神、意识、思维活动。意义：通过观察神之变化，可知正气存亡，脏腑盛衰，病情轻重，预后善恶。望神主要望面部的气色和眼神

得神、少神、失神、假神5一、全身望诊51、得神：是精气充足神旺的表现。多见精神充沛、神志清楚、表情自然、语言清晰、反应灵敏、面色明润含蓄、两目灵活明亮、呼吸顺畅、形体壮实、肌肉丰满等。2、少神：是精气亏损的表现。其表现是：神气不足，精神倦怠，动作迟缓、气短懒言，反应迟钝、面色少华等。提示正气已伤，脏腑功能不足。多见于虚证。61、得神：是精气充足神旺的表现。6

(3)失神：是精损气亏神衰的表现。其表现是：病人神志昏迷、烦躁狂乱或精神萎靡、面色晦暗、表情淡漠；目光迟钝、无光彩、瞳仁呆滞、反应迟钝、呼吸异常、肌肉消损、或全身浮肿突然昏倒、目闭口干、手撒尿遗等。(4)假神：是指大病、久病、重病病人突然精神转好，面红如妆、两眼突然有光，想见亲人，或言语不休，或语音清亮，食欲增加、要进食。

7(3)失神：是精损气亏神衰的表现。788（二）望色 以望面部色泽为主1、常色：正常人的面色红黄隐隐、明润含蓄、红润光泽。A主色B客色2、病色：A、五色善恶B、五色主病9（二）望色 91）青色

出现经脉拘急收引，痛证----气滞血瘀，不通则痛，均可血瘀---瘀血内阻 出现青色惊风----血不养筋、肝风内动寒证----寒凝气滞，气血运行不畅，五色主病五行木火土金水五脏肝心脾肺肾五色青赤黄白黑101）青色出现经脉拘急2）红赤：主热

热证实热证:满面通红外感温热里实热证虚热证：两颧潮红多为阴虚火旺112）红赤：主热实热证:外感温热里实热证虚热证：多为阴虚火3）黄色：主湿、虚、黄疸。

黄

虚证萎黄：脾胃气虚、气血不足。虚寒、虚热。黄肿：脾气虚衰，湿邪内阻湿证寒湿黄疸阴黄---寒湿内阻湿热阳黄---湿热熏蒸123）黄色：主湿、虚、黄疸。

萎黄：脾胃气虚、气血不足。虚寒4）白色：主虚、寒、失血。

白证型表现病机虚寒证面色淡白而浮肿气血不足不能养荣机体大失血证面白无华气血亏虚、气随血脱阳脱证面色突然苍白、冷汗淋漓阳气暴脱（危重病人）134）白色：主虚、寒、失血。

证型表现病机虚寒证面色淡白而浮肿5）黑色：主肾虚、水饮、瘀血。

黑肾阳虚衰面色黧黑肾病水寒黑色浅淡而浮崩中带下证眼眶灰黑少华瘀血证色黑而肌肤甲错肾精久耗面黑而干焦145）黑色：主肾虚、水饮、瘀血。肾阳虚衰面色黧黑肾病水寒黑色青、赤、黄、白、黑：

即代表不同脏腑病变

又代表不同性质的病变

从病因角度讲：青、白、黑主寒证

赤色主热证

黄色主湿证

黑色主水饮

青、黑主瘀血

从正气虚衰看：黄、白、黑对虚证的诊断

有参考价值

15青、赤、黄、白、黑：

即代表不同脏腑病变

（三）望形1、形体强弱2、胖瘦“肥人多痰，瘦人多火”

(四）望态

1、动静2、咳嗽3、抽搐4、偏瘫5、萎痹16（三）望形16

二、局部望诊（一）望头面（二）望五官1、望眼(眼神、色泽、眼态）2、望耳3、望鼻4、望口唇5、望齿龈6、望咽喉17二、局部望诊1(三）望颈项躯体

（四）望皮肤

1、望外形

2、望斑疹

3、望痈毒疔疖

（五）望毛发

18(三）望颈项躯体

（四）望皮肤

1、望外形三、望排出物

1、望痰、涎、涕、唾2、望呕吐物3、望大便4、望小便19三、望排出物1、望痰、涎、涕、唾19酸臭味不重胃虚寒证望呕吐物望呕吐物酸臭味较重胃热、实热证呕吐黄绿苦水肝胆湿热呕血鲜红肝火犯胃暗红胃淤血停留脓血腥臭内痈20酸臭味不重胃虚寒证酸臭味较重胃热、实热证呕吐黄绿苦水

四、望小儿指纹*方法:从指尖向指根推*三关部位：食指第一节--－风关，第二节---气关，第三节---命关。*形色主病：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞别虚实，三关辨轻重”21四、望小儿指纹21注意事项：a：光线b：姿势：c：染苔：正常舌象：淡红舌薄白苔。舌面脏腑部位分属：舌尖主心肺；舌边主肝胆舌中主脾胃；舌根主肾。五、望舌22注意事项：五、望舌22（一）望舌质1、望舌神----舌质的荣枯和灵动2、望舌色：

（1）淡白舌----主病：虚证、寒症、气血两亏;（2）红舌----主病：热证;（3）绛舌----主病：邪热帜盛、主瘀;（4）青紫舌----主病：热极、寒极、瘀血.23（一）望舌质23

淡白舌脏虚寒气虚血虚舌体胖润舌有齿痕舌体瘦簿

红舌血分实热虚热有苔（质粗、苔黄燥）苔少或无苔舌体瘦

绛舌

血分热盛外感主瘀内伤苔有芒刺无苔舌体瘦，或有裂纹

青紫舌血分瘀血热极寒极全舌青紫为重症血瘀舌干枯少津舌润舌体胖、舌有瘀斑舌色病位主病其它舌诊指标

舌色主病简表24虚寒舌体胖润血分实热有苔（娇嫩舌：多为虚证（2）胖瘦：胖大舌：主水肿、痰饮瘦薄舌：主阴虚血亏虚证

（4）裂纹：主阴虚证（3）芒刺：主邪热太盛（5）齿痕：主脾虚水湿内停（6）舌疮：多因心经热毒壅盛而成（7）舌下络脉：多为瘀血之象3、望舌形老嫩老舌：热盛主实证25娇嫩舌：多为虚证（2）胖瘦：胖大舌：主水肿、痰饮齿痕舌裂纹舌胖大舌26齿痕舌裂纹舌胖大舌264、望舌态：（1）萎软：多为病情较重（2）强硬：多见于中风先兆（3）震颤：多为肝病风动之象（4）歪斜：多为中风、风痰阻络（5）卷缩：多为危重之证（6）吐弄：多为小儿智力发育不良（7）麻痹：常见于血虚风动或肝风夹痰等症（8）舌纵：多属危重凶兆274、望舌态：27（二）望舌苔：1、苔质：

厚薄苔：苔质 润燥苔：

腐腻苔：

28（二）望舌苔：28（1）厚薄苔：薄苔为疾病初起，病情较轻，

未伤胃气；

厚苔为病位在里，病情较重薄苔厚苔29（1）厚薄苔：薄苔为疾病初起，病情较轻，

（2）润燥苔：

反映津液之存亡，推断病情的进退润苔表示津液未伤，主脾虚湿盛或阳虚水泛。燥苔多为津液耗伤，或热盛伤津。

燥苔30（2）润燥苔：

反映津液之存亡，推断病情的进退润苔燥苔30（3）腐腻苔：主要反映中焦湿浊及胃气盛衰情况

苔质疏松，颗粒较大，刮之如豆腐渣样为腐苔。

苔质细密颗粒细腻,上面罩一层油腻状粘液，

象蜡浮涂于舌面上称为腻苔

腐苔腻苔31（3）腐腻苔：主要反映中焦湿浊及胃气盛衰情况

32322、苔色：

（1）白苔（薄白苔、厚白苔）、

（2）黄苔

（3）灰苔

（4）黑苔

白苔：主表证、寒证、湿证。

《舌鉴辨证》指出：“白舌为寒，表者有之，而虚者、热者、实者也有之。”

332、苔色：

（1）白苔（薄白苔、厚白苔）、

（2）黄苔

薄白苔舌质淡红:见于正常 人，或表证 初起。质地干燥:多属风热表 证。质地滑利:多属外感寒 湿，或阳虚 水停34薄白苔舌质淡红:见于正常 人，厚白苔厚白而腻:多属湿浊痰饮、食积之证。厚腻而干:多属湿浊 内蕴，化 热伤津之 证。35厚白苔厚白而腻:多属湿浊痰饮、食积之证淡黄苔深黄苔焦黄苔黄苔：多主热证里证36淡黄苔深黄苔焦黄苔黄苔：多主热证里证36灰黑苔：

多主痰湿里证重证，越黑病情越重。

灰苔黑苔37灰黑苔：

多主痰湿里证重证，越黑病情越重。灰苔373、苔形

舌苔布满全舌为全苔主痰湿阻滞

分布于局部者为偏苔偏舌之左右者多属肝胆病证

部分剥脱者为剥苔主胃阴不足

小儿苔剥者，状如地图者。多见于虫积

舌苔光剥，舌质绛如镜面，称“镜面舌”，为胃阴

枯竭，肝肾之阴将竭之表现。383、苔形

舌苔布满全舌为全苔主痰湿阻滞

分布于局部者（三）望舌的临床意义1、舌质与舌苔的关系2、临床意义（1）判断正气盛衰（2）分辨病位深浅（3）区别病邪性质（4）推断病势进退（5）测知病情预后39（三）望舌的临床意义1、舌质与舌苔的关系39一、听声音1、声音 2、语言3、呼吸 4、咳嗽5、呕吐 6、呃逆一般规律：语声高亢洪亮，呼吸气粗，咳嗽音高，呕吐呃逆音高响亮者，属热证、实证。

语声低微，呼吸气微，咳嗽声低弱，呕吐呃逆低沉者，属寒证、虚证。 第二节

闻诊

40一、听声音第二节

闻诊40谵语郑声独语狂语言謇

上气太息

二、嗅气味

1、口气2、汗气

3、痰涕气味4、二便气味

5、经带气味6、病室气味

一般而言：各种排泄物与分泌物，

凡有恶臭者多属实证、热证；

凡带星味者多属虚证、寒证。

41谵语郑声独语狂语言謇

是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。也是了解既往史、家族史、个人生活史的唯一途经。《素问.征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”第三节问诊42是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的问诊内容：

《十问歌》：“一问寒热而问汗，三问头身

四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴

惧当辨，九问旧病十问因……。”

一般情况

主诉

现病史

既往史

个人生活史

家族史等

43问诊内容：

《十问歌》：“一问寒热而问汗，三问头身

4444阳明潮热------热度较高，下午3~5点最高，伴有腹胀、便秘，也称“日甫潮热”湿温潮热-----身热不扬，午后热盛伴有头身困重。阴虚潮热-------午后或入夜开始低热伴有两颧发红、盗汗45阳明潮热------热度较高，下午3~5点最45二、问汗主要诊察有无汗出及其部位、时间、性质、多少。1、表证辨汗无汗为表实有汗为表虚2、里证辨汗（自汗、盗汗、脱汗、战汗）3、局部辨汗（头汗、半身汗出、手足心汗出）46二、问汗主要诊察有无汗出及其部位、时间、461、疼痛的性质和特点胀痛 重痛 刺痛 灼痛绞痛 冷痛隐痛 掣痛

一般而言：新病剧痛属实，久痛时缓属虚；痛而剧按属实，痛而喜按属虚；红肿灼痛为实热，沉重冷痛为湿寒；刺痛固定为淤血，走窜胀痛为气滞。三、问疼痛471、疼痛的性质和特点三、问疼痛472、疼痛的部位

1）头痛

前额或眉棱骨---------阳明经病痛在两颞或太阳穴---------少阳经病后头部连项背--------太阳经巅顶部--------厥阴经482、疼痛的部位48走窜不定-----肝气郁结 烧灼样疼痛-----肝火郁结3）胁痛

面黄身黄小便黄----肝胆湿热

肋间饱满咳嗽疼痛加重----饮 邪停留刺痛，固定不移----瘀血停着

2）胸痛 多为心肺之病49走窜不定-----肝气郁结2）胸痛 4）脘腹痛

病多在脾胃，有寒热虚实之分一般而言：喜暖为寒，喜凉为热拒按为实，喜按为虚可因寒凝、热结、气滞、血淤、食积而发也可因气虚、血虚、阳虚所致504）脘腹痛

病多在脾胃，有寒热虚实之分一般而言：喜畏寒喜暖、喜热饮----寒邪客胃脘腹胀满，吐不消化食物，----饮食停滞疼痛和情志有关----肝气犯胃烧灼样疼痛-----肝郁化热犯胃痛处固定不移而拒按----瘀血停滞胃痛隐隐，口干咽燥，大便干结---胃阴亏虚胃痛隐隐，喜温喜按----脾胃虚寒51515）腰背痛：冷痛重着，静卧痛不减，-----寒湿侵袭重着热痛，雨天加重，-----湿热阻络刺痛有定处，拒按，日轻夜重，-----瘀血阻滞酸软疼痛无力，劳累后加重，------肾精亏虚525）腰背痛：52（四）问饮食口味可判断胃气有无，脏腑虚、实、寒、热。1、食欲与食量

食少纳呆或脾胃气虚，内伤食滞湿邪困脾

多食易饥，多因胃火盛饥不欲食者，多因胃阴不足“除中”53（四）问饮食口味532、口渴与饮水口渴可见于津液已伤或水湿内停，津气不运口渴多饮喜冷饮----热盛伤津

喜热饮----寒湿内停，气化受阻。口渴不多饮或湿热内困，水津不能上承或饮水即吐水湿内停于胃 542、口渴与饮水543、问口味：口苦----肝胆有热，或胃火口酸有腐味----胃肠积滞，口臭－－为胃火盛；口淡----脾胃虚弱，或水湿内停口甜或粘腻----脾胃湿热；口咸-----肾虚内热553、问口味：55

五、问睡眠失眠：多为阴血不足，心神失养。嗜睡：年高体虚者------心肾阳虚；肥胖者-----脾虚湿盛56五、问睡眠56（六）问二便了解脾胃、大肠的寒热虚实和肺脾肾及膀胱的情况。要点是：二便次数、便量、性状、颜色、气味以及便时有无疼痛、出血症状1、问小便色黄赤而短少者－－热证色白而清长者－－寒证多尿且多饮而消瘦－－消渴尿急、尿痛、尿血－－膀胱湿热老人癃闭－－肾气虚弱，或血淤湿热所致57（六）问二便了解脾胃、大肠的寒热虚实和肺脾肾及膀572、问大便·便次、便质、便感排便困难，多日不便，称为便秘热盛伤津----热秘阴寒内结----冷秘气机阻滞----气秘气虚无力----虚秘大便不成形或呈水样，便次增多----泄泻腹痛泄泻在黎明者----五更泄泻下臭秽，吐物腐臭-----伤食泄泻便血－－“远血”、“近血”582、问大便58七、问小儿和妇女1、问小儿2、问妇女*经（末次月经、色、量、周期、初潮或绝经年龄）*带（色、量、气味、质）*产*孕59七、问小儿和妇女59

一、脉诊（一）脉诊的形成原理与脉诊的临床意义原理：心主血脉，心搏把血液排入血管，形成脉搏。回顾与哪些脏有关？意义：依脉象的变化，可以了解疾病的病因、病位、病性、邪正关系、推断病情轻重及预后情况。第四节切诊60一、脉诊第四节切诊

《难经.一难》：“十二经脉皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大会，手太阴动脉也。”61

612、切脉的部位和方法：寸口诊法：寸口------手腕后桡动脉搏动处，分为寸、关、尺三部。以掌后高骨处为关，关前为寸，关后为尺。尺高骨寸关622、切脉的部位和方法：62寸口脉可分候脏腑之气：

左寸候心、左关候肝、左尺候肾

右寸候肺、右关候脾、右尺候肾切脉的方法：第一：环境安静，气血平和为佳。第二：平臂、直腕、仰掌。第三：医生布指，诊脉。布指、指力及切脉的时间：布指：中指定关位，食指切寸位，无名指切尺位指力：举（轻）、按（重）、寻（中）。时间：在五十动以上，约1－2分钟。63寸口脉可分候脏腑之气：63（三）正常脉象平脉：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，和缓有力、节律均匀。称：有胃、有神、有根。“斜飞脉”、“反关脉”脉象还与性别、年龄、体格、情绪、劳逸、饮食、季节气候、地理、环境等相关。64（三）正常脉象64（四）常见病脉及主病重点介绍：浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉六要脉的脉象及主病。其它脉象采用类举、对举法进行比较体认。1、浮脉脉象：轻取即得，重按反减；举之有余，按之稍弱不空。主病：主表证