2022年医学专题-急性心肌梗死病例1

急性心肌梗死病例(bìnglì)讨论内科(nèikē)黄青华第一页，共二十九页。病史(bìnɡshǐ)汇报黄青华:患者，李玩莲，女，68岁，因“胸痛、胸闷9小时余”于2016-5-8，17：00急诊入院。2.病史：患者于今早9：00轻度(qīnɡdù)强度活动后出现胸痛、胸闷，位于胸骨中段后，放射至后背，程度中等，呈持续性，休息后无明显缓解，伴右侧肢体乏力、咳嗽、咳痰，偶有视物旋转、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，休息后缓解。患者病后在贵港市大圩卫生院治疗（具体不详），症状无好转，患者家属视其病重，遂呼我院急诊科接回，急诊查CT：左侧顶叶腔隙性脑梗塞，脑萎缩，两肺间质、实质性炎症，拟“冠心病”收住我科。第二页，共二十九页。3.患者平时血压最高160/100mmHg,未监测血压，未规律服药，血压控制不详。平时常有颈部、腰部酸痛，上腹部闷胀，未予系统诊治。4、查体：T36.0℃，P130次/分，R20次/分，BP162/105mmHg，神志(shénzhì)清醒，精神差。5、辅助检查:CT(今日入院后查)：左侧顶叶腔隙性脑梗塞，脑萎缩，两肺间质、实质性炎症。心电图(今日入院后查)：急性心肌梗塞。随机血糖(今日入院后查)：6.7mmol/L。第三页，共二十九页。初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗塞心功能Ⅲ级2、左侧顶叶腔隙性脑梗塞3、两肺炎4、高血压病，2级，很高危组诊疗计划：1、完善相关检查，如电解质、肝肾功能、血脂等；2、查心电图、彩超等；3、予改善循环、营养心肌、扩管、抗凝、营养神经、抗感染、对症、支持(zhīchí)治疗。第四页，共二十九页。讨论(tǎolùn)1.什么是心肌梗死？2.心肌梗死的病因与发病机制？3.心肌梗死有哪些临床表现？4.心绞痛与心肌梗死都是以胸痛为主，临床上如何区别？5.心肌梗死的典型心电图改变有哪些？6.血清心肌酶检测对于(duìyú)判断心肌梗死由什么价值?第五页，共二十九页。讨论(tǎolùn)7.AMI的诊断标准？8.治疗心肌梗死的治疗原则？9.针对患者存在胸痛问题(wèntí)，可采取哪些护理措施？10.给氧对心肌梗死患者有何意义？11.AMI卧床休息的重要性？第六页，共二十九页。讨论(tǎolùn)12.患者发生便秘(biànmì)如何处理13.患者发病以来食欲不振，如何指导患者进食?14.什么是溶栓疗法？怎样观察溶栓疗效？15.什么是PTCA?16.怎样进行心里护理？第七页，共二十九页。1.什么(shénme)是心肌梗死？黄青华:心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)（MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致的心肌细胞死亡。第八页，共二十九页。2.心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的病因与发病机制？江剑梅：心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管腔狭窄和心肌供血不促，而侧支循环未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心机严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生AMI.谭鹏：促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：①晨起6时至12小时交感神经活动增加，机体应邀反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉力增加；②饱餐(bǎocān)特别是进食多量高脂饮食后，血脂增高，血黏度增高；③重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便时，左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增；④休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流锐减。第九页，共二十九页。3.心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)有哪些临床表现？答：心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)患者可有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血清酶活性增高及心电图系列演变等表现，可伴有心律失常、休克或心力衰竭等并发症。第十页，共二十九页。

4.心绞痛与心肌梗死都是以胸痛为主，临床上如何(rúhé)区别？

心绞痛与心肌梗死鉴别(jiànbié)要点临床表现心绞痛心肌梗死疼痛性质时间沉重，紧缩感每次数分钟更剧烈，持久较长，数小时至1~2d硝酸甘油疗效缓解疼痛较显著较差心电图改变无或ST段暂时性压低或抬高有持久性及系列性变化血清心肌酶正常常增高第十一页，共二十九页。5.心肌梗死的典型(diǎnxíng)心电图改变有哪些？

急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的心电图演变规律分期发病时间心电图特点超急性期梗死后数分钟到数小时T波直立高耸，ST段呈上斜型抬高，尚未出现异常Q波急性期梗死后数小时至数周出现异常Q波，ST段弓背向上抬高（显著者可形成单向曲线）直立T波逐步降低，直至倒置亚急性期梗死后数周至数月ST段恢复至期线，倒置T波逐步变浅，坏死型Q波依然存在陈旧期梗死后3~6个月或更久ST段和T波趋于恒定不变或恢复正常，多数患者残留有异常Q波或QS波第十二页，共二十九页。6.血清(xuèqīng)心肌酶检测对于判断心肌梗死有什么价值?

练婕：心肌细胞缺血、缺氧而出现不可逆的损害、坏死，释放出大量的酶进入血液循环，使该类酶在血清中的浓度大幅度升高。在心肌梗死发病过程中，动态测定这些血清酶的活性，对于诊断病情，评估梗死面积及预后都有指导意义，是诊断心肌梗死的关键手段之一。①心肌肌钙I(cTnI)或T(cTnT)是诊断心肌坏死最早特异和敏感的首选指标，在起病(qǐbìnɡ)2~4小时后升高，cTnI于10~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。②肌酸激酶同第十三页，共二十九页。工酶（CK-MB）:对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起病后4小时(xiǎoshí)内增高，16~24小时(xiǎoshí)达高峰，3~4天恢复正常。③肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差，于起病后2小时(xiǎoshí)内即升高，12小时(xiǎoshí)内达高峰，24~48小时(xiǎoshí)内恢复正常。第十四页，共二十九页。7.AMI的诊断(zhěnduàn)标准？黄青华：AMI的诊断标准(biāozhǔn)，必须至少具备下列3条标准(biāozhǔn)中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。第十五页，共二十九页。8.心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的治疗原则？梁焕珍：治疗原则(yuánzé)是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行PCI），以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，注重二级预防。第十六页，共二十九页。9.针对患者存在胸痛问题(wèntí)，可采取哪些护理措施？梁金梅：围绕缓解胸闷（痛）可采取下述护理：①卧床休息，协助患者满足生活需求。遵医嘱及时给予止痛药。②给予持续低流量吸氧（1~2L／min），以增加心肌氧的供给。③保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定病人(bìngrén)情绪，以减少心肌耗氧。④溶栓疗法和急诊PTCA是缓解疼痛根本的方法，对于有适应症的病人(bìngrén)，应配合医生积极做好各项准备工作第十七页，共二十九页。10.给氧对心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)患者有何意义？林少焕：急性心肌梗死患者，即使没有任何并发症，也往往有中度缺氧，这可能主要(zhǔyào)与通气／血流比例失调有关。有心功能不全时缺氧更为严重。因此主张对所有急性心肌梗死患者均力求尽早给氧。卢小洁：给氧的作用有：①可减少轻呼吸困难、胸痛和发绀，减轻急性心肌梗死并发症，如充血性心力衰竭、肺水肿、心源性休克等。②对减轻患者的焦虑、恐惧同样有效，具有医疗和心理上的双重作用。③使心肌本身接受含氧丰富的血液供应，有利于梗死边缘区缺血心肌的氧供，从而限制梗死面积的扩大，使受损心肌更能有效地泵血。第十八页，共二十九页。11.AMI卧床(wòchuánɡ)休息的重要性？

梁草：因为安静休息时，基础代谢降低有利于疾病的恢复，卧床休息心脏负荷减少，促进(cùjìn)心肌供氧和耗氧达到平衡，可避免诱发或加重心功能不全，安静时交感神经兴奋性降低，可防止和减少心律失常的发生，此外也可减少和避免由于不适当体力活动而诱发的室壁瘤的发生，甚至心脏破裂。但卧床休息也并非在床上丝毫不动，急性期1~3天内绝对卧床休息，可采取平卧位或半卧位。第4~第6第十九页，共二十九页。天，卧床休息时可在床上做上、下肢的主动(zhǔdòng)和被动运动。1周后，可逐渐过渡到床边活动，如在床边或椅子上，3~5次／d,20min／次，有并发症者延长卧床时间。第1~第2周后，可由床边、室内活动再过渡室外活动。第二十页，共二十九页。12.患者发生(fāshēng)便秘如何处理？

施春燕:便秘与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。指导患者采取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、新鲜蔬菜的摄入；无DM患者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩（按摩时顺时针方向）以促进肠蠕动。一般在患者无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防此便秘时用力(yònglì)排便导致病情加重。一旦出现排便困难，应立即告诉医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌注。第二十一页，共二十九页。13.患者发病(fābìng)以来食欲不振，如何指导患者进食?

覃祖莲:为减少心脏的需氧量，发作时应禁食（采取静脉补液，注意保持水电解质平衡，尤其是血钾水平），发病2~3天内给予流质饮食，随后用半流质或软食，以后逐步过渡到正常饮食（饮食以易消化、低胆固醇、低动物性膳食为宜，少量多餐，严禁饱餐(bǎocān)）。禁止摄取太冷或太热的饮料，因为极冷或极热的液体会刺激迷走神经，可能加重心律失常。第二十二页，共二十九页。14.什么是溶栓疗法？怎样观察(guānchá)溶栓疗效？黄青华：溶栓疗法：无条件施行介入治疗或延迟再灌注时机者，无禁忌证应立即（接诊后30分钟内）溶栓疗法。发病3小时(xiǎoshí)内，心肌梗死溶栓治疗血流完全灌注(TLMI3级)率高，获益最大。年龄≥75岁者选择溶栓治疗时慎重，并酌情减少溶栓药物剂量。常用的溶栓药物：①尿激酶：先用50万U溶于20ml生理盐水静脉注射，接着将50万~100万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕：或将100万~150万U溶于100ml生理盐水静脉滴注，30分钟滴完。第二十三页，共二十九页。②链激酶皮试阴性后用50万U在60分钟内静脉滴注完毕③重组组织型溶酶原激动剂（rt-PA)先静脉注射15mg，再在30分钟内静脉滴注50mg，随后60分钟内接着滴入35mg，即100mg在90分钟内静脉给予。溶栓疗效(liáoxiào)观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2小时内基本消失；②心电图ST段于2小时内回降＞50%；③2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失；第二十四页，共二十九页。④cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）。上述(shàngshù)4项中，②和④最重要第二十五页，共二十九页。15.什么(shénme)是PTCA?

杨敏：PTCA全称经皮穿刺冠状动脉内成形术，是将球囊导管经患者股动脉送至冠状动脉狭窄部位，加压扩张球囊，借助球囊扩张的机械压力将冠状动脉狭窄段的病变内膜和粥样硬化块撕裂，达到疏通血管的方法(fāngfǎ)。由于PTCA术后在狭窄率较高，为减少再狭窄的发生，可在扩张血管段放置支架，有较好的效果。第二十六页，共二十九页。16.怎样(zěnyàng)进行心理护理？韦剑芳：AMI患者因病情危急，疼痛剧烈，伴有濒死感，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好病人及家属的安慰工作，关心体贴病人，并重视病人及家属的感受，允许他们表达自己的感受。保持(bǎochí)周围环境的安静，避免不良刺激加重病人的心理负担。工作人员应沉