2022年医学专题-急性心梗并发心律失常的诊治

急性心梗并发心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的诊治第一页，共二十五页。内容简介AMI相关性心律失常概述(ɡàishù)常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理

第二页，共二十五页。概述(ɡàishù)各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致(dǎozhì)死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是不可预知。

急性(jíxìng)心肌梗死合并心律失常一直是关注的重点问题之一。第三页，共二十五页。AMI并发(bìngfā)心律失常的种类

窦缓、窦停、窦房阻滞缓慢型心律失常(xīnlǜshīchánɡ)房室传导阻滞

左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博

窦性心动过速

房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速交界区心律

快速室型心律失常-------室早、室扑、房颤

阵发性室性心动过速

室性心动过速快速性室性心律

扭转室速

第四页，共二十五页。AMI并发(bìngfā)心律失常的发生率种类发病率（%）室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

50%~95%室上性心律失常30%~70%窦性心动过缓10%~40%窦性心动过速15%~35%房室传导阻滞5%~15%束支传导阻滞5%~15%心脏停博0%~5%第五页，共二十五页。AMI并发(bìngfā)心律失常的机制缺血性心肌细胞的损伤(sǔnshāng)坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常急性(jíxìng)缺血的直接作用自主神经活动改变代谢产物的影响室壁张力改变第六页，共二十五页。AMI并发心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的机制再灌注(guànzhù)缺血心肌组织重新得到再灌注(guànzhù)时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤第七页，共二十五页。常见快速性心律失常的识别(shíbié)和处理第八页，共二十五页。室性早搏不需常规(chángguī)使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱

第九页，共二十五页。加速性室性自主(zìzhǔ)心律多达20%AMI患者中可见这类心律失常纠正低钾血症，排除洋地黄中毒再灌注成功(chénggōng)后常短暂出现此种心律失常不影响预后第十页，共二十五页。室性心动过速第十一页，共二十五页。室性心动过速电复律抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮）补钾补镁应维持血钾4.0mmol/L以上早期静脉应用β受体阻滞剂

其它治疗射频(shèpín)消融

ICD第十二页，共二十五页。JonathanP.Piccini,MD,Mhsetal.Antiarrhythmicdrugtherapyforsustainedventriculararrhythmiacomplicatingacutemyocardialinfarction.CritCareMed2011Vol.39,No.1第十三页，共二十五页。JonathanP.Piccini,MD,Mhsetal.Antiarrhythmicdrugtherapyforsustainedventriculararrhythmiacomplicatingacutemyocardialinfarction.CritCareMed2011Vol.39,No.1不考虑临床资料差异(chāyì)情况下心梗后3小时和30天的存活率不考虑临床资料差异的情况下胺碘酮在心梗3h内有提高存活率的趋势，没有(méiyǒu)统计学差异；心梗后30天有降低存活率的趋势，也无统计学差异；利多卡因在心梗3h内能够显著提高存活率，心梗后30天提高存活率的趋势第十四页，共二十五页。JonathanP.Piccini,MD,Mhsetal.Antiarrhythmicdrugtherapyforsustainedventriculararrhythmiacomplicatingacutemyocardialinfarction.CritCareMed2011Vol.39,No.1考虑临床(línchuánɡ)资料差异情况下心梗后3小时和30天的存活率考虑(kǎolǜ)临床资料/β受体阻滞剂差异的情况下胺碘酮在心梗3h内能够显著提高存活率；心梗后30天显著降低存活率；利多卡因在心梗3h内显著提高存活率的趋势，心梗后30天与存活率无相关性第十五页，共二十五页。室颤第十六页，共二十五页。室颤CPR除颤药物治疗(zhìliáo)（肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、胺碘酮）重要脏器的维持治疗第十七页，共二十五页。常见(chánɡjiàn)缓慢性心律失常的识别和处理第十八页，共二十五页。窦性停搏第十九页，共二十五页。房室(fánɡshì)传导阻滞第Ⅰ度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期>0.20秒。第Ⅱ度房室传导阻滞：①莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前(yǐqián)时限，如此周而复始。②莫氏Ⅱ型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。第Ⅲ度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。第二十页，共二十五页。房室传导(chuándǎo)阻滞第二十一页，共二十五页。房室传导(chuándǎo)阻滞第二十二页，共二十五页。

需要(xūyào)临时起搏器治疗的指征

症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；双侧束支传导阻滞、新发生(fāshēng)的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;新发生的LBBB；反复发生的窦性停搏（>3秒），对药物无反应者；急性下壁心肌梗死第二十三页，共二十五页。小结(xiǎojié)AMI可以并发各种心律失常，尤其注意快速性室性心律失常针对AMI并发室性心动过速，胺碘酮和利多卡因均可降低短期死亡率，但远期死亡率仍有待(yǒudài)进一步研究第二十四页，共二十五页。内容(nèiróng)总结急性