PCI围手术期抗凝治疗共55张课件

PCI围手术期抗凝治疗16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。PCI围手术期抗凝治疗PCI围手术期抗凝治疗16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。福建省心血管病年会PCI围手术期抗凝治疗

福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所林朝贵ACS患者有着很高的死亡风险入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%随访时间死亡率住院期7.5%6个月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%我任教于恩平市圣堂中学。虽然圣堂中学是一间农村中学，但该中学在恩平市的各科成绩排名是比较靠前的，已经连续十年在同类学校中，考入恩平市第一中学的学生人数排名第一。但该校的英语成绩却不容乐观。今年初一的英语在全市的排名为第二十名（全市二十五所中学），平常的考试，一个班及格的学生人数一般不到十个（一个班一般五十个学生左右），低分人数却有二十多个，低分率接近50%。学生普遍对英语不感兴趣，认为英语难学，厌学英语的情绪十分明显。在这种情况下，我们英语科组成立了一个课题小组，并经市教育学会立案，对学生厌学英语进行原因分析，并试图找出对策。经过我们大半年的调查、问卷、分析和归纳，得出下面的结论。厌学原因分析英语难学，和英语本身的知识结构有关。有些科目，是以记忆为主的。例如，历史，地理，生物，政治等。有些科目，是以理解为主的，例如，数学，物理，化学等。但要学好英语，记忆和理解都要才行。单词要记，音标要记，语法要记。但是学英语的人都知道，记住了这些东西，英语成绩并不会很好，你要理解语法，并且要会运用才行。如果你对语法结构不理解，你可能断句都有困难，哪来好成绩。另外，学英语还要考听力，这又要花很长时间才能过关的。由于学好英语过难，如果没有特别大的外力推动，学生很难对英语产生兴趣，相反往往就容易产生厌学情绪。教材编排的不连贯性，使学生对英语的学习没有系统性，导致学生跟不上学习进度，从而产生对英语的厌学情绪。现在的教材，小学和初中的版本是不相同的。在我市小学用的是广东出版社的Gogo英语，初中用的仁爱版英语。由于版本的不相同，在知识的连贯性上就比较差。有些知识重复学，有些知识没有学。例如，虽然，我们是从小学三年级就开设英语课，但是，对音标的系统学习一直到高中阶段都没有过，所以，很多学生到了高中都不会音标，都不能自己对着音标发出单词正确的读音来，这是不是一种悲哀？语法的学习也支离破碎，没有一种系统的总结。很多是语法现象，老师解释时都说是习惯用法而对学生敷衍了事。习惯的东西多了，记的东西也多了，记不过来了，自然就不记了，也就厌学了。英语教师的水平参差不齐，影响了学生学习英语的兴趣。前几年，大批的代课教师转为正式教师，其中教英语的占有相当大的一部分。因为这批教师没有受过专业的培训，很多英语的专业知识不过关，所以在课堂上就没办法给学生讲清楚。在农村学校，科班出身的英语教师，相对短缺。教师都不会，学生就更不会。有些学生还会说，老师有时候都教错我们，跟这样的老师学英语，肯定学不会。他们的思想上已经产生了抵触情绪。他们连学都不想学，哪能学得会，这样对学习英语就肯定没兴趣了。另外，有些英语教师的教学方法呆板，在课堂上照本宣科，缺少对教材的理解，在教学上不联系实际，缺少和学生的互动，不重视语言学习的规律，最终的结果是自己教上去不感兴趣，学生学起来也不感兴趣。学生对英语的不重视也是厌学的原因之一。很多学生认为，自己身在农村，一般很少机会出国，在国内，使用英语的机会是很少的。他们认为，在学校毕业以后，他们最大的可能性就是做个打工仔或打工女，在工厂哪有机会用英语呢？除非你的工作是做英语翻译，不然的话，平常接触外国人的机会也少，使用英语的机会不多，英语本身又难学，这何必难为自己呢？解决方法初探告诉学生学习英语的方法。学习英语，记固然重要，但理解也是必不可少的。这是由英语的知识结构决定的。对于单词，要学生自己会读，会拼，会单词的音标，会单词的搭配。对于句子，要学生理解句子结构，按照句子的结构来组织完整的句子。背句子要在理解的基础上背诵。要学生对学好英语的困难性有足够的心理准备。当对困难有充分的准备时，解决起问题来也就不会觉得十分的吃力，并且问题解决了，还有一种获得胜利的喜悦，由此会逐渐对英语产生兴趣。充分发挥教师的主观能动性，根据教学规律办事，对教材进行取舍。虽然教材的版本多种多样，但各种教材都有它的优缺点。对于教材中重复出现的内容，我们可以略讲，对于教材忽略了的，我们要进行适当的补充。对于教材的优点，我们要把它发扬光大。这些都有赖于我们教师对教材的熟悉程度，有赖于教师是否认真备课，是否认真备学生。这对我们教师提出了更高的要求。英语教师要不断地给自己充电，在提高自己的专业水平的同时，还要多研究些教材教法，使学生敬佩你，使学生不由自主地因为你而喜欢上英语。作为英语教师，我们自身的知识要过硬，在教学中，尽量少犯知识方面的错误，要使学生觉得他们的英语老师是博学多才的，是他们可以信任的。如果教师讲英语很流利，学生就会觉得学英语并不是很难，他会以你为榜样，会不自觉地多讲英语，成绩就会在无形中提高了。如果你的教学方法又生?佑腥ぃ?使得学生感觉到自己是在快乐学习，学习英语再难也就不是问题了。学生厌学英语，不同的学生有不同的原因，或者是多种原因的综合。作为英语教师，有责任和义务帮助学生排扰解难，提高他们学习英语的兴趣。上面所提到的原因分析和策略，是我个人的点滴体会，不足的地方，还需同行和热心的朋友的批评指正。1农村小学安全教育开展的必要性校园交通安全教育包括以下内容：一是行路安全，二是骑车安全，三是乘车安全。消防安全教育包括以下内容：一是防火安全教育，二是防电安全教育，三是防水安全教育。食物安全教育实际上主要就是针对食物中毒问题展开的教育。公共场所安全教育实际上就是避免学生受到意外伤害的教育。事上，农村小学安全教育需要涉及的内容非常多。随着社会的快速发展，农村小学安全教育的范围也在不断扩大，农村小学安全教育的作用也在不断凸显。学生在社会群体中所占的比例较大，学生的生命安全不仅关系到个人的家庭幸福，也关系到社会稳定和国家发展。学校开展安全教育可以增强学生的安全意识，更好地保护每一位学生，保证学生可以在安全和健康的环境下成长，推动国家教育事业的发展。在素质教育下，学校必须认识到开展安全教育的重要性。2农村小学安全教育存在的问题在素质教育下，安全教育已经成为学校教学的关键内容，必须贯穿于学校教育的全程。但是，从学校安全教育现状可以看出，学校安全教育中还存在很多问题，主要体现在以下几个方面：一是很多学校还未认识到开展安全教育的重要性，即便是部分学校开设了安全教育，但是安全教育体系不完善，安全教育过于形式化，没有发挥出实际的作用。学校缺乏专业的安全教育教材，安全教育的教材多种多样，缺乏统一的教学标准。二是很多学校的安全教育依旧停留在理论上，过于注重对于理论知识的讲解，忽略了实践教学的重要性。但是，安全教育必须在实践中开展才能实现教学目标。除此之外，学校在安全实践教育方面的资金投入比较少，安全教育缺乏设备和物质保障，在一定程度上加大了安全教育的难度。三是学校的安全教育责任不明确，学校各个部门无法实现紧密配合，学校的安全教育多在一些活动日开展，导致学校安全教育落实不到位。四是很多学校缺乏专业的安全教育教师，这必定会影响安全教育的质量和效率。3农村小学安全教育问题的解决办法3.1优化农村小学安全教育内容要想实现农村小学安全教育目标，学校就必须认识到开展安全教育的重要性，安全教育实际上就是知识教育，教师必须结合学生的特点和实际情况合理制定安全教育方案，合理规划安全教育。这就要求教师在开展安全教育之前必须对安全教育课程进行深入研究和分析，积极探索，严格按照国家教育标准设置安全教育课程，优化教学内容，完善安全教育体系。在新课标下，农村小学安全教育每学期的课时不能少于16课时，这也是国家教育部门审定的，符合国家教育标准。除此之外，既然安全教育教师的专业水平和综合素质对于安全教育成效有较大影响，那学校就必须认识到加强安全教育教师培训的重要性，加大教师培训方面的资金投入，定期派遣安全教育教师外出参加专业化培训，丰富教师培训形式，帮助安全教育教师积累经验，提高安全教育教师接受新理念的能力，进而提高教师的专业水平和综合素质，更好地满足安全教育开展需求，满足学生的学习需求。3.2注重实践教学在新形势下，农村小学安全教育绝不能仅停留在理论教学上，教师必须认识到实践教学的重要性，并让学生积极参与到安全教育实践活动中，充分发挥出学生学习的主体性，让学生在体验的过程中认识到掌握安全知识的重要性。在条件允许的情况下，学校可以不定期举办一些安全教育活动，可以以游戏的形式开展，鼓励学生积极参与其中，提高学生学习安全知识的热情和积极性，让学生通过实际行动体验。随着社会的快速发展，多媒体技术得到迅猛发展，教师可以充分利用多媒体为学生播放一些与安全教育相关的影片，吸引学生的注意力。除此之外，学校还可以利用以下手段来开展安全教育：一是广播，二是电视，三是计算机，四是网络。农村小学安全教育必须坚持以下原则：一是实践性，二是实用性，三是实效性。在安全教育中，教师可以为学生列举一些身边比较常见的案例，让学生能够把所学到的安全知识运用到实际生活中，解决生活中遇到的实际问题，提高自身的安全技能。在条件允许的情况下，教师可以多与家长进行沟通交流，并邀请学生家长一起参与到安全教育实践活动中，激发学生的学习兴趣，增强学生对所学安全知识的理解和记忆。教师还要合理地为学生创设教学情境，让学生融入到教学情境中，比如学校可以模拟火灾现场，让学生有身临现场的感觉，开展防火演习，增强学生的安全意识。3.3加强安全教育管理农村小学安全教育不是一朝一夕能够完成的，学校必须加强安全教育管理，建立安全教育机制。学校需要严格按照国家相关制度开展安全教育，帮助学生养成良好的安全习惯，全方位地开展安全教育。除此之外，农村小学安全教育不仅可以在课上开展，还可以在课下开展，时刻提醒学生注意安全。安全教育教师也必须以身作则，起到榜样的作用，严格规范自己的行为。4结语在新形势下，安全教育已经成为学校教学的关键内容。对此，学校必须认识到开展安全教育的重要性，结合学生的特点和实际情况合理开展安全教育。农村小学安全教育绝不能仅停留在理论教学上，教师必须认识到实践教学的重要性，并让学生积极参与到安全教育实践活动中。如果安全教育仅仅停留在理论教学上，那安全教育就失去了意义和作用。但是，安全教育实践活动并不能替代理论教学，实践教学是建立在理论教学的基础上的，教师必须把安全教育理论教学和实践活动结合在一起，充分发挥出安全教育在学生成长中的作用，实现有效教学。教师可以为学生列举一些身边比较常见的案例，让学生能够把所学到的安全知识运用到实际生活中，解决生活中遇到的实际问题，做到学以致用。PCI围手术期抗凝治疗16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。PC福建省心血管病年会PCI围手术期抗凝治疗

福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所林朝贵福建省心血管病年会PCI围手术期抗凝治疗ACS患者有着很高的死亡风险入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%

随访时间死亡率住院期7.5%6个月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%ACS患者有着很高的死亡风险入住CCU1143ACSACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态Oldgren,J.etal.ArteriosclerThrombVascBiol2001;21:1059-1064Probabilityofdeathduringlong-termfollow-up:median,29months;minimum,12months;andmaximum,50monthsinrelationtobaseline(pretreatment)levelsoftherespectivecoagulationmarker凝血指标与远期预后的关系死亡可能性Oldgren,J.etal.ArterioscleUA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态FortheClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)StudyInvestigatorsEuropeanHeartJournal(2002)23,1771-779UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态ACS的抗凝治疗毋庸置疑ACS的抗凝治疗毋庸置疑不稳定型心绞痛和非Q波心梗N=3,171依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天治疗期至少48小时,最长8天随访期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52‡GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol20001997年ESSENCE研究平均治疗时间 依诺肝素3.5天 UFH3.7天不稳定型心绞痛N=3,171依诺肝素普通肝素14天14天300.30–0.25–0.20–0.15–0.10–0.05–0.00–CohenM,etal.NEnglJMed.1997;337:447-52.ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛），且14天时就已显现其优势出现事件的患者百分比(%)UFH依诺肝素随机分组后的天数P=0.019P=0.016 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 300.30–CohenM,etal.NEnglJE.Braunwald,MDHarvardMed.School,Boston,MAESSENCE研究的发表，是1997年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破ESSENCE专家评价E.Braunwald,MDESSENCE研究的发表，EThrombinGenerationPCI激活机体凝血机制TissueFactorAdhesionMoleculesPlateletActivationVesselWallInjury

InflammationThrombinGenerationPCI激活机体凝血机制急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变罪犯病变血栓比例急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变罪犯病变血栓比例ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.

46例择期PCI患者入选,支架植入前及6个月后分别行血管镜检查

6个月后血栓仍持续存在的比例BMS29%DES86%ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变TakanoM,O重视PCI围手术期抗凝治疗长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。大多数情况下，尤其是PCI围手术期，抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险：SYNERGY研究、HORIZONS-AMI研究、REPLACE研究。重视PCI围手术期抗凝治疗长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以所有低分子肝素都能提供相似的临床证据吗？所有低分子肝素都能提供相似的临床证据吗？常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林

抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠

只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁

只有抗IIa活性常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：FRAXIS2(那屈肝素)n=3468FRIC3(达肝素)n=1482TIMI11B4(依诺肝素)n=3910ESSENCE5

(依诺肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%

-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.低分子肝素占优普通肝素占优相对风险比(RRR)显著性

NSP=0.03P=0.02NS14天的复合终点1低分子肝素NSTEACS研究对照FRAXIS2(那屈肝素)FRIC3(达肝素)TIM下列3项至少符合2项：年龄60岁ST

或暂时性

ST

+CK-MB或肌钙蛋白依诺肝素IV肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者随机化

(n=10,027)ASA鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg

皮下注射，每12小时PCI如果末次给药8小时内进行无需静脉给药末次给药超过8小时

0.3mg/kg静脉推注SYNERGY研究：依诺肝素用于介入抗凝SYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54下列3项至少符合2项：依诺肝素IV肝素主要终点：30天的死SYNERGY研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的结果）6138名患者随机治疗期间同样的药物非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致SYNERGY研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的20

151050CumulativepercentageofpatientsDaysfromrandomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapy30天死亡和心梗，连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%N=5637在TIMI严重出血以及GUSTO严重出血方面没有显著差异FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.20

15CumulativepercentageofDaysfromRandomization0510152025300.80.850.90.951.0FreedomfromDeath/MIUFHEnoxaparin在非ST段抬高ACS，采取早期干预治疗策略高危人群,依诺肝素至少和普通肝素一样有效主要疗效终点依诺肝素至少和普通肝素一样有效（所有治疗人群分析）FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.DaysfromRandomization051015230天出血事件：

一开始使用克赛即持续使用，换药导致出血增加GUSTO严重出血 2.7 2.2 0.08需要全血输血 17.0 16.0 0.155TIMI大出血:

临床 9.1 7.6 0.008

CABG相关 6.8 5.9 0.081

非CABG相关 2.4 1.7 0.025

血红蛋白下降(计算机扫描) 15.2 12.5 0.001随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%换成UFH治疗随机分组后接受UFH治疗的患者中有4%换成依诺肝素治疗

依诺肝素 UFH

(n=4,993) (n=4,985) P

——%——

30天出血事件：

一开始使用克赛即持续使用，换药导致出血增加累积死亡率（%）REPLACE-2：1-YearMortality(N=6,012)Withmajorbleed:8.8%WithMI:5.7%Withoutmajorbleed:2.0%WithoutMI:1.9%随访时间（天）择期PCI和急诊PCI术后大出血和心肌梗死的影响累积死亡率（%）REPLACE-2：1-YearMorta一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物(包括在导管室)的病人有着好的预后在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地送病人去做PCI交替使用抗凝药物增加出血SYNERGY研究表明：持续使用依诺肝素的病人预后良好一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后SYNERGY研究表明1–0.95–0.9–0.85–0.8–0.75–0.7–1–0.95–0.9–0.85–0.8–0.75–0.7– | | | | | | |0 30 60 90 120 150 180 | | | | | | |0 30 60 90 120 150 180 SYNERGY

6个月的生存率6个月时未发生死亡/MI的患者比例HR(95%CI)=0.98(0.89,1.07)UFH依诺肝素随机分组后的天数MahaffeyKW,etal.JAMA.2005;294:2594-600.HR=危险比HR(95%CI)=0.85(0.75,0.95)随机分组后的天数6个月时未发生死亡/MI的患者比例UFH依诺肝素意向治疗患者

(n=9,957)连贯治疗的患者(n=6,138)1–1– | | | | | | | | | OASIS5Investigators.NEJM2006;354:1464-76OASIS-5研究9天随访结果显示磺达肝睽钠不次于依诺肝素5.9%5.8%Death/MI/RI2.05%1.9%RefractIschemia2.7%2.7%MI1.8%1.9%Death4.1%4.1%Death/MI磺达肝睽钠依诺肝素0.811.2Non-inferiorityMargin=1.185HazardRatio磺达肝睽钠更优依诺肝素更优N=20,078；39.5%接受PCI治疗OASIS5Investigators.NEJM20OASIS-6:磺达肝睽钠YusufS,etal.JAMA.2006;295:1519-1530STEMI≤24h→≤12hN=12092STRATUM1:无普通肝素应用适应证者STRATUM2:有普通肝素适应证者磺达肝睽钠2.5mg皮下注射，Qd，≤8天或至出院安慰剂磺达肝睽钠：静推→皮下注射普通肝素注射后持续给药24to48小时ReductioninDeath/MI:Stratum2(UFHIndicated)P=NSp=0.9714%12%10%8%6%4%2%0%FondaparinuxUFH8.3%8.7%31%接受PCI15%PrimaryEndPoint:Death/Reinfarction(%)P=.008P=.003P=.008Frequency12%9%6%3%0%9.7%11.2%7.4%8.9%13.4%14.8%30days9days3-6monthsFondaparinux(n=6036)Control(n=6056)OASIS-6:磺达肝睽钠YusufS,etal.J联合终点：死亡/再次心肌梗死/脑卒中/严重出血HR95%CI非再灌注治疗溶栓治疗PCIOverall0.81 0.69-0.96 0.0160.83 0.73-0.95 0.0071.12 0.90-1.39 0.290.88 0.80-0.97 0.0071.0100.1磺达肝睽钠更优安慰剂/普通肝素更优HazardRatio

(logscale)pvalueTheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30OASIS-6—磺达肝睽钠对接受PCI治疗的STEMI患者没有显示更多的优势联合终点：死亡/再次心肌梗死/脑卒中/严重出血HR95%CIOASIS研究启示磺达肝睽钠在PCI中应用没有为STEMI病人带来更多的益处OASIS研究启示磺达肝睽钠在PCI中应用没有为STEMI病HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMI胸痛发≤12小时STEMI患者（N≥3400*）急诊冠脉造影后再次进行随机化PrimaryPCIStrategy普通肝素+GPIIb/IIIa拮抗剂(阿昔单抗/依替巴肽）比伐卢定单一治疗(±临时GPIIb/IIIa拮抗剂)阿斯匹林，噻吩吡啶（如氯吡格雷）

R1:1≥3000例进入随机

R1:3金属裸支架TAXUS紫杉醇涂层支架*最终获得3000例支架植入患者临床随访：30天,1年,然后每年1次直至5年HORIZONS-AMI研究MehranRetal.AmHeartJ.2008Jul;156(1):44-56.HarmonizingOutcomeswithRevaHarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMIUFH+GPIIb/IIIaN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800

R1:130天随访率ITT原则分析N=1778(98.7%)N=1777(98.7%)N=1802N=1800•••撤出••••••失访•••91510133602名患者被纳入HORIZONS-AMI研究StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

HarmonizingOutcomeswithRevaRR=0.99[0.76,1.30]

Psup=0.95比伐卢定减少30天总不良临床事件(ITT分析原则)RR=0.60[0.46,0.77]Psup≤0.0001RR=0.76[0.63,0.92]

Psup=0.0051endpoint1endpointStoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

RR=0.99[0.76,1.30]比伐卢定减少3比伐卢定减少30天死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630Death(%)TimeinDays3.1%2.1%HR[95%CI]=0.66[0.44,1.00]P=0.048Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

比伐卢定减少30天死亡率NumberatriskDeat比伐卢定减少30天心源性死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630死亡(%)随访时间（天）2.9%1.8%Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)0.3%0.2%CardiacNoncardiacHR[95%CI]=0.62[0.40,0.96]P=0.029StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

比伐卢定减少30天心源性死亡率Numberatrisk死NumberatriskBivalirudin 1678 1647 1640 1635 1632 1620 1563

Heparin+GPIIb/IIIa 1662 1631 1615 1604 1598 1583 1512

死亡(%)随访时间（天）1.8%Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1662)Bivalirudinmonotherapy(n=1678)0.2%0.1%CardiacNoncardiac单纯PCI队列研究也显示：比伐卢定减少30天心源性死亡率2.8%HR[95%CI]=0.63[0.40,0.99]P=0.049StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

Numberatrisk死亡(%)随访时间（天）1.8究竟能否交叉使用抗凝剂？依诺肝素、磺达肝睽钠、普通肝素交叉使用与比伐卢定交叉使用安全吗?为什么转为比伐卢定单一抗凝合理?转为比伐卢定抗凝治疗合理性的证据ACUITY研究REPLACE2研究究竟能否交叉使用抗凝剂？ACUITY研究—转换抗凝设计研究方法纳入先前接受普通肝素或依诺肝素抗凝治疗的患者持续治疗组:

即

Enoxaparin→Enoxaparin或者UFH→UFH转换治疗组:

仅转为比伐卢定单一抗凝治疗

Enoxaparin→Bivalirudin或者UFH→Bivalirudin30天事件发生率总临床事件缺血复合终点大出血WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41ACUITY研究—转换抗凝设计研究方法WhiteHD,依诺肝素转换为比伐卢定治疗使患者获得更多的益处，尤其在减少大出血方面持续依诺肝素+GPIIb/IIIa拮抗剂治疗vs.转换为比伐卢定单独治疗P=0.150.80[0.60–1.81]P=0.430.86[0.60–1.25]P=0.030.58[0.35–0.96]11.0%8.9%7.0%6.1%5.0%2.9%05101520NetclinicaloutcomeIschemiccompositeMajorbleeding30dayevents(%)ConsistentEnox+GPIIb/IIIaInhibition(N=843)SwitchtoBivalirudinalone(N=765)WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41依诺肝素转换为比伐卢定治疗使患者获得更多的益处，尤其在减少大ACUITY–Switch

高危患者研究持续普通肝素/依诺肝素治疗vs转为比伐卢定单独治疗ConsistentUFH/EnoxN=1581SwitchBivalirudinN=1496RRNetClinicalOutcome13.0%10.6%0.82[0.67-0.99]Ischemia8.2%7.7%0.94[0.74-1.20]MajorBleeding6.5%3.5%0.51[0.39-0.75]WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41ACUITY–Switch

高危患者研究持续普通肝素ACUITY–SWITCH

接受PCI治疗的患者研究ConsistentUFH/EnoxN=1236SwitchBivalirudinN=1292RRNetClinicalOutcome13.2%11.8%0.90[0.73-1.10]Ischemia8.2%9.0%1.10[0.85-1.42]MajorBleeding6.7%3.5%0.52[0.36-0.74]PCIPatientsWhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41持续普通肝素/依诺肝素治疗vs转为比伐卢定单独治疗ACUITY–SWITCH

接受PCI治疗的患者研究CPCI

(n=2528)Compositeischemia1.10(0.85-1.42)Majorbleeding0.52(0.36-0.74)SwitchtoBivalirudin

betterConsistentUFH/Enox+IIb/IIIabetterSwitchtoBivalirudin

betterConsistentUFH/Enox+IIb/IIIabetter*Highrisk=↑Tn,CKMBorECGΔ’sRiskRatio

±95%CIRR(95%CI)HazardRatio

±95%CIHR(95%CI)30-DayResults1-YearResultsPCIHIGHRISK*

(n=1988)Compositeischemia1.14(0.86-1.52)Majorbleeding0.56(0.38-0.81)PCI

(n=2528)Mortality0.93(0.58-1.48)PCIHIGHRISK*

(n=1988)Mortality0.99(0.60-1.63)ACUITY–SWITCH

ACUITYPCI:SwitchfromPriorAntithrombin0.11100.1110WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41PCI

(n=2528)CompositeischemiRandomize出血事件：重大出血、小出血、TIMI出血、输血及死亡Bivalirudin0.75mg/kgbolus/1.75mg/kg/hinfusionwith“provisional”GPIIb/IIIa(n=2,994)1先前使用普通肝素(n=287)2先前无抗凝治疗(n=2,345)2Overallpopulation:接受急诊或择期PCI的患者

(N=6,002)1UFH

65U/kgwithplannedGPIIb/IIIa(n=3,008)1先前使用低分子肝素(n=258)2先前无抗凝治疗(n=2,325)2先前使用普通肝素(n=349)2先前使用低分子肝素(n=313)2REPLACE-2:转换治疗分析1.LincoffMLetal.JAMA.2004;292:696-703.2.GibsonCMetal.AmJCardiol.2007;99:1687-1690.Randomize出血事件：重大出血、小出血、TIMI出血、TIMIMajor/MinorBleedingby

SWITCHandRandomizedTherapy从普通肝素或依诺肝素转为比伐卢定治疗的患者出血事件发生率最低从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高TIMImajor/minorbleedNaïve→

Bivalirudin†(n=2,345)LMWH→Bivalirudin(n=258)UFH→

Bivalirudin(n=287)LMWH→UFH+GPIIb/IIIa(n=313)Naïve→UFH+GPIIb/IIIa†(n=2,325)UFH→UFH+GPIIb/IIIa(n=349)**P=NSforall3-waycomparisonsversusbivalirudinalone;†naïve=nopriorATther