肺癌知识点整理含八版内科外科

病因：1.环境因素：重度吸烟为主要因素（1）物理因素：①大剂量电离辐射：α射线/中子流。部分为医疗辐射、X线诊断性辐射②职业致癌因子：U、Ra衰变时的Rn、电离辐射、微波辐射等（2）化学因素：①吸烟：最重要的病因和危险因素。尼古丁、苯并芘、亚硝胺、Po等--【鳞癌/小细胞癌】1）主动吸烟：开始吸烟年龄↓、时间↑、量↑，发病率↑，危险性平均高10倍2）被动吸烟/环境吸烟：增加危险性，对有害物质刺激性比主动更强3）戒烟：与发病危险性成反比，戒烟后2-15年危险性逐年↓，此后相当于不吸烟者②室内小环境空气污染：室内被动吸烟、燃烧燃料、烹调油烟【女性—腺癌】③室外大环境空气污染：3,4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、Ni/Cd化合物、CnHn、甲基胆蒽类、SOx、NOx、飘尘等【城市>农村】④职业致癌因子：石棉、煤焦油、芥子气、As、Cd、Ni、Bi、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草加热产物⑤营养缺乏：主要是VA、β-胡萝卜素、Se的摄入不足，VE、VB2、Zn等1）新鲜蔬果如【黄色、绿色、橘色的蔬果】；2）豆类；3）低硒饮食：应多吃【大蒜、海产品、谷物、蘑菇、芝麻、芦笋、蛋类等】（3）生物因素：①结核【慢性感染灶】--危险性为正常人10倍--易致【腺癌】②慢性肺疾病：如慢支、肺间质纤维化、结节病、硬皮病等，可能有关③黄曲霉、病毒感染；2.遗传因素：（1）癌基因活化：如k-ras、myc基因家族、c-erbB-2、bcl-2、c-fas、c-jun、EGFR等（2）抑癌基因失活：p53、3p21、Rb1、CDKN2、FIHT、nm23-H1基因等★k-ras、Her2/neu、myc癌基因↑预后↓，bcl-2基因过度↑预后↑，可做治疗参考★3,4-苯并芘经人体芳香烃羟化酶（AHH）作用后可致癌，而AHH与遗传密切相关（3）常有3p、13q14、17q13染色体缺失（4）自反馈分泌环的活化、细胞凋亡的抑制病理、转移、TNM分期：大体分型：中央型周围型弥漫型占肺癌%60-70%30-40%2-5%发生部位主支气管或叶支气管段支气管、远端支气管末梢肺组织肿块形状早期：管壁弥漫增厚或息肉/乳头状肿物进展：巨大肿块晚期：肿块融合LN近胸膜的肺周边部结节状、球形，d2-8cm粟粒状，多发性结节布满部分大叶/全肺叶可有大小不等多发结节肺门LN转移早，肿大LN融合肺门较晚，可侵犯胸膜无病理类型鳞癌最多，多有吸烟腺癌最多，多无吸烟肺泡细胞癌最多组织学分型：鳞癌腺癌比例30-50%（最常见）30-35%类型80-85中央型，多见段以上大支气管65周围型，多见小支气管亚型乳头状/透明C/小C/基底C样等腺泡状/乳头状/腺癌混合/肺泡细胞癌伴黏液分泌的实性腺癌等特点①多为中/老、男、吸烟②恶性程度四高、生长缓慢③易被纤支镜发现①女性多见；②恶性程度三高，生长较慢③瘢痕癌：腺癌伴纤维化、瘢痕④77%累及胸膜光镜高有角化珠、细胞间桥细支气管肺泡癌，沿肺泡/肺泡管/细支气管壁鳞屑样生长癌C单一、分化好、基底核、柱状细胞中有角化，可有间桥分为腺泡状/乳头状/黏液细胞型等癌C大小一致；胞质丰富，常有黏液；核大色深，核膜核仁清楚低无特异性、C异型性大无腺样结构，实心条索状，分泌少见电镜张力微丝束、桥粒、角蛋白中间丝-免疫组化：鳞癌可有，高分子角蛋白（+）小细胞癌【小细胞神经内分泌癌】大细胞癌比例10-20%15-20%类型中央型，多发于大支气管多发于大支气管特点①中/老、男、吸烟；②对放化疗敏感③恶性程度最高，生长快，转移早；④常有内分泌功能；⑤由嗜银细胞发生①恶性程度次高，生长快；②易发生血行转移光镜细癌C细胞小，体积较大、圆/卵圆；细颗粒状核、深染，分裂象常见燕麦细胞癌：可呈梭形/燕麦形癌C体积大小不一，多角/不规则形，胞质丰富，异型性明显，核分裂像多见组燕麦细胞癌：片状/弥漫/条索状分布片状/弥漫/实性团块分布常见大片出血性坏死电镜多数可见神经内分泌颗粒低分化腺/鳞癌；部分神经内分泌分化免疫组化小细胞癌为主：神经元特异性烯醇化酶NSE；嗜铬蛋白A（CgA）；突触素Syn；人自然杀伤细胞相关抗原Leu7腺鳞癌：少见，10%，发生于支气管上皮的具有多种分化潜能的干细胞肉瘤样癌：少见，高度恶性，分化差。类癌：恶性程度最低唾液腺癌：舌下腺癌最常见扩散途径：（1）直接蔓延：中央型常直接侵犯纵隔、心包、周围血管。周围型可侵犯胸膜、胸壁（2）转移：淋巴道转移较早、扩散速度快。血道转移常见于脑、肾上腺等。TNM分期：原发肿瘤TTx原发肿瘤大小无法测量；痰脱落细胞/支气管冲洗液（+），但影像学/纤支镜无可视肿瘤T0无原发肿瘤证据Tis原位癌最大径沿气管扩散向外扩散T1a<2cm【且】局限于肺、脏层胸膜内，镜下肿瘤没有累及主支气管【或】局限于气管壁的肿瘤，无论大小，无论是否累及主支气管T1b（2-3】cm无T2a（3-5】cm【或】累及主支气管，但距离隆突≥2cm【或】扩展到肺门的肺不张/阻塞性肺炎，未累及全肺【或】累及脏层胸膜T2b（5-7】cm无T37cm以上【且】肿瘤距隆突2cm内但未累及隆突【且】累及胸壁、膈肌纵膈胸膜或心包T4①严重外侵：纵隔、心脏、大血管、气管/食管、椎体、隆突②原发肿瘤同侧不同叶出现卫星结节区域淋巴结NNx区域淋巴结转移不能评价N0无N1转移至同侧支气管周围/肺门LN，或直接侵袭肺内LNN2同侧纵隔/隆突下LNN3对侧纵隔/肺门LN，或同/对侧斜角肌/锁骨上LN远处转移MMx不能评价M0无M1a【胸腔内转移】对侧肺叶出现卫星结节、胸膜播散（恶性胸水、心包积液等）M1b除胸膜外的远处转移临床分期隐性癌0期IaIbIIaIIbIIIaIIIbIVTNM分期TxTisT1T2a①T≤2a且N≤1②T2b余0T2bN1T3余0①T≤3或N≤2②T4N≤1T≤4和或N≤3余0M1余任意余0治疗策略手术为主手术+化疗见下放化疗为主IIIa期治疗策略：①镜下N2：手术+化疗②仅T3N1M0：化疗+手术+化疗③不可手术者：放化疗+巩固化疗，争取手术临床表现：一、原发肿瘤引起的症状、体征：1.咳嗽、咯痰、咯血：早期后期咳嗽无痰/少痰的刺激性干咳【大气道】持续、顽固耳朵高调金属音性咳嗽咯痰无痰/少痰小细胞肺癌有大量黏液痰继发感染：大量黏液脓痰可有间歇性持续性痰中带血咯血痰中带血/血痰【中央型多见】累及大血管：大咯血2.胸闷气短、喘息气急、呼吸困难、喘鸣哮鸣：原因：①肿瘤/肿大LN引起气管/支气管/气管隆突狭窄或压迫狭窄；②肺部广泛受累；③转移至胸膜、心包，产生胸水/心包积液3.发热、体重下降：原因：①肿瘤组织坏死、阻塞性肺炎所致，抗生素不佳【暂时有效/开始即无效】②肿瘤毒素/肿瘤消耗、感染或疼痛所致食欲减退导致，可有消瘦、恶病质二、肺外胸内扩散：症状/体征压迫、侵犯结构具体表现压迫症状Horner综合征颈交感N【肺上沟瘤】患侧眼睑下垂、眼裂缩小、眼球内陷、瞳孔缩小同侧面部少/无汗、面部潮红臂丛腋下为主，向上肢内侧放射的火灼样痛，夜间尤甚声音嘶哑喉返N肿瘤/纵隔LN压迫上腔V阻塞综合征上腔V头、面、上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈V怒张，侧枝循环明显，患者常主诉【领口进行性变紧】严重者皮肤暗紫，结膜充血、视力模糊、头痛头晕吞咽困难食管可以起食管气管瘘，引起突发窒息或继发肺部感染呼吸困难大气道吸气性呼吸困难、三凹征胸膜疾病胸痛胸膜按累及部位--疼痛分布区：①胸膜附近：不规则钝/隐痛，呼吸、咳嗽↑②肋骨、脊柱：有压痛点，持续，呼吸、咳嗽（-）③肋间N：累及N分布区胸壁胸水胸膜渗出性、常血性，WBC/癌C↑、pH/G↓、标志物↑三、胸外转移【3-10%，小细胞型多见，也可见于未分化癌】症状/体征具体表现CNSICP↑头痛、恶心呕吐脑功能障碍精神异常/症状如性格改变、癫痫发作；定向力/语言障碍、偏瘫/截瘫小脑功能障碍、小脑皮质变性如眩晕、共济失调、复视等脊髓功能障碍下肢无力；背痛；肠道/膀胱功能障碍等外周N障碍外周神经病变、肌无力等骨关节骨痛、骨折肋骨/椎骨/骨盆/四肢骨。多为溶骨性。血ALP、Ca↑脊柱病变局部压迫、阻塞症状【可为首发】☆病例1关节腔积液肘关节、膝关节等关节腔积液腹部胰腺炎剧烈、反复发作的上腹痛等肝右上腹痛、食欲减退、肝大、黄疸、腹水、ALP/AST/LDH/TB↑LN锁骨上LN位于前斜角肌区，固定、质硬、增大、增多、融合，无痛腹腔胃肠道、肾上腺、腹膜后LN等，无症状，依靠CT/PETCT/MRI皮下转移皮下结节，多位于躯干/头部四、胸外非转移性症状【副癌综合征】：1.肥大性肺性骨关节病：（1）常见：肺癌、支扩、脓胸；肺转移癌【胸腺、子宫、前列腺转移】；胸膜间皮瘤等（2）发病机制：①肺部病变，不能灭活/清除某种因子，引起特征性骨质、软组织增生②慢性缺氧→血容量/RBC/Hb↑→组织相对性缺氧继发骨膜增生、骨化③迷走神经冲动，致末端血管扩张（3）临床表现：杵状指、骨膜炎、骨关节疼痛和积液（4）诊断：胸部或其他脏器患病的同时伴有四肢骨关节疼痛，并发生骨膜下骨质增生。对称性骨膜炎、关节炎和杵状指（趾）为本综合征主要表现X线：骨膜增厚、新骨形成；γ-骨显像：病变部位有核素浓聚2.神经肌肉综合征【可为首发】【小细胞型多见】：（1）皮质小脑/脊髓小脑变性；（2）周围神经病变：如吉兰巴雷综合征【最多见】（3）重症肌无力、肌病：如各种肌萎缩、lanbert-eaton综合征等可能机制：①肺癌引起自身免疫，胆碱能受体被攻击而清除；②肿瘤分泌筒箭毒碱样物质，竞争性抑制ACh3.异位内分泌综合征：疾病涉及激素临床表现异位促性腺激素GnRH↑男性轻度乳房发育、增生性骨关节病库欣综合征ACTH↑色素沉着、肌萎缩、浮肿、高血压、高血/尿糖、低血K/代碱等GC↑罕见向心性肥胖、紫纹SIADHADH↑厌食、恶心呕吐、低钠（＜135mmol/L）低渗（＜280mOsm/kg）高钙血症PTH相关蛋白↑骨转移轻：口渴、多尿重：嗜睡/昏迷、恶心呕吐/便秘、消瘦、精神变化类癌综合征5-HT、BK、CAs血管舒缓素等面部、上肢潮红或水肿、瘙痒和感觉异常胃肠蠕动增强，水样腹泻、心动过速、喘息4.其他：黑色棘皮症、皮肌炎、掌跖皮肤过度硬化症、硬皮症；栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗出性贫血等影像学检查及辅助检查：1.胸片、CT、PET、SPECT、MRI：中央型肺癌周围型肺癌早期常无异常偶有支气管阻塞引起的肺不张、肺气肿、阻塞性肺炎局限性小片状影，边缘不清，密度较淡密度↑，圆形/类圆形，边缘分叶状，伴有脐凹、细毛刺X线管内型：管腔内软组织密度肿块影，肿块轮廓可不光整管壁型：支气管管壁增厚，管腔不规则狭窄，腔内凹凸不平管外型：围绕支气管环形肿块影，外缘不规则，内缘环形狭窄。外围肺组织内见结节影：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征空泡征、钙质分布类型CT中晚期①肺门区肿块肿瘤本身/肿瘤+肿大LN②倒“S”征【肺不张+肿块】③继发阻塞性肺炎、肺脓肿肺内圆形/类圆形/不规则肿块影分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征癌肿坏死与支气管相通后，表现为厚壁、偏心、内缘不平空洞X线平扫：①肺门肿块②支气管增厚、狭窄、闭塞③阻塞性肺炎、肺不张增强：肿块CT值上升20HU以上外围肺组织内见肿块：以“分叶征”为主，可有空洞增强：肿块CT值上升20HU↑①均匀强化，见于较小肿瘤②外围强化，见于3-4.5cm病灶；③不均匀强化，表现为结节状强化CT肺泡细胞癌胸片：孤立结节影型：与周围型肺癌圆形病灶类似弥漫小结节型：两肺大小不等结节状播散病灶，边界清楚，密度高，逐渐增多、增大、融合。有时可见支气管充气征MRI：明确肿瘤与大血管之间的关系。有心脏起搏器者禁用，发现小病灶差PET：反应肿瘤侵袭性、生长速度，定性诊断，对肺泡细胞癌较差SPECT：肿瘤定位、定性、骨转移诊断2.病理学：（1）细胞学：痰脱落细胞学、针吸细胞学、胸水适用病灶特点痰脱落细胞学所有病灶尤其【中心型】3次以上80%确诊混有脓性分泌物可假阴性针吸细胞学浅表LN质硬、活动差的LN局麻/不麻醉经纤支镜周围型病变气管/支气管旁肿大LN或肿块与TBLB合用诊断率95%弥补活检钳不到粘膜下假阴性经皮靠近胸壁者吸出细胞数少假阴性；可能气胸（2）内镜：纤支镜、纵隔镜、胸腔镜纤支镜刷检、活检，d>4cm者易于诊断。并发症相对较少，但可出现喉痉挛、气胸、低氧血症、出血等纵隔镜对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检胸腔镜确定胸腔积液、胸膜肿块的性质（3）活检：肺、胸膜、淋巴结、肝、骨髓3.肿瘤标志物：NSCLC：组织多肽抗原TPA、癌胚抗原CEA、鳞癌抗原Acc-Ag等SCLC：神经元特异性烯醇化酶NSE、蛙皮素BN、CPK-BB、胃泌素GRP等诊断：1.危险因素：①无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；②原有慢性呼吸道疾病【咳嗽性质改变】③短期内持续或反复痰中带血或咯血且无其他原因可解释④反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段肺炎⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗不显著⑥原因不明的四肢关节疼痛、杵状指⑦影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张⑧孤立性圆形病灶和单侧性肺门影增大⑨原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变10无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性进行性增加者2.是否肺癌、什么类型、有无基因改变3.PS评分：0分：活动自如，能无约束地进行发病前全部活动1分：体力活动受影响，但不用卧床，并能进行较轻/坐着做的工作2分：不用卧床，生活能自理，但不能工作，白天过半时间仍可行走坐立3分：生活部分自理，白天过半时间卧床/坐椅子上4分：完全丧失活动能力，生活完全不能自理，强迫卧床或坐椅子上5分：死亡1.中心型肺癌与肺门淋巴结结核中心型肺癌肺门纵隔淋巴结结核好发年龄40岁以上男性儿童、青年临床表现刺激性剧烈干咳，有时咳血丝痰。伴胸痛，部分患者表现全身无力、体重减轻等。严重者出现呼吸困难结核毒血症状，阵发性痉挛双音性咳嗽，伴哮喘痰中带血少见胸片部位肺叶和肺段支气管内;靠近纵隔部，右侧多，单组多形状边缘形状不规则边缘多不规则，有毛刺、有切迹形状规则，边缘多整齐气管狭窄内生性狭窄外压性狭窄肺不张内生性阻塞性，“三角形致密影”外压性，小儿中叶肺不张多见侵犯血管少/无，CT可见血管壁规则，血管周围脂肪层存在呈黑条状阴影常侵犯钙化无有进展速度快慢实验室检查痰脱落细胞学、纤支镜、LN活检痰检、PPD阳性抗结核治疗无效有效2.1周围型肺癌与结核球周围型肺癌结核球肿块大小>5cm<3cm，有纤维包膜部位任何部位上叶尖后段、下叶背段密度较均匀，低于结核球不均匀，密度高，可有钙化洞壁厚薄不一、内外缘均不光滑较厚（2-5mm）、内外缘均光滑深分叶征有3个弧度以上，并有明显切迹典型者有脐样切迹【向肺门方向凹陷】波浪状分叶，较浅，无明显切迹毛刺征模糊毛糙，3-5mm的细短毛刺可呈放射冠状光滑，少有毛刺病理基础：癌C侵犯邻近支气管/血管/淋巴管，或增生的纤维带胸膜凹陷征为瘤内纤维化，伴胸膜肥厚少见空泡征局限性肺泡细胞癌病理：肿瘤内部充气扩大的肺泡组织、细支气管及肿瘤坏死组织卫星灶无有2.2周围型肺癌与肺炎性肿块的CT诊断CA肺炎性肿块深分叶征见上很少见，浅分叶①炎性假瘤：圆/椭圆，多数边缘光滑，伴胸膜增厚，可有钙化，无深分叶/毛刺征②慢性肺脓肿：为空洞或肿块，形态规则，可有液平，无深分叶，周围有纤维化、慢性炎症③慢性肺炎：长条状影或卫星灶，主要是因为邻近肺野的炎性反应④球形肺炎：肿块边缘模糊，灶周常有较多增粗、扭曲的血管影，为局部“充血征”毛刺征少数可见，较粗、长、扭曲胸膜凹陷征很少见空泡征卫星灶炎性假瘤：是炎性病变修复所致，其病理组织学基本病变是以浆细胞和淋巴细胞为主的多种细胞成分。瘤体主要为肉芽肿和坏死物。慢性肺脓肿：空洞及周围纤维组织增生、炎症。引流支气管完全阻塞时，脓液滞留干涸慢性肺炎：肺泡壁纤维母细胞增生，侵入肺泡腔内发展为纤维化，伴有慢性炎性细胞浸润。肺泡间隔增厚，支气管粘膜慢性炎症，小叶支气管阻塞伴机化球形肺炎：病理基础是肺泡炎3.弥漫型肺癌与急性粟粒性肺结核弥漫型肺癌粟粒型肺结核患病年龄中老年年龄较轻临床表现进行性呼吸困难【咯血多见】结核毒血症状【可能不常见】胸片静态大小不等、分布不均、密度较高边界清楚的结节状播散病灶大小、分布、密度三均匀动态进行性发展、增大长时间无变化CT大小不一，多>3mm均匀，多<3mm分布不均，中下肺为主，可相互融合均匀【可有新旧病灶并存】边缘清晰、锐利模糊伴随征象典型：胸腔积液、肺门纵隔LN肿大急性：多无弥散性肺泡癌：常有肺实变、肺不张、支气管狭窄等肺门纵隔、颈、锁骨下LN肿更常见胸腔积液【可首发】、心包积液常见胸膜肥厚少见亚急性/慢性：常有肺内增殖、纤维化、空洞等胸腔积液、胸膜肥厚更常见LN肿大少见4.阻塞性肺炎与细菌性肺炎阻塞性肺炎细菌性肺炎年龄40岁↑多40岁↓多临床表现起病缓慢为主【压迫气管，引流不畅，继发感染】急骤为主血痰较多；【肿瘤血管丰富、浸润生长】较少胸痛较多【挤压、累及胸膜】发热较少、低热【高龄、免疫反应差】较多，高热抗炎仅少数暂时缓解多数持续/进行性加剧1-4周症状可消失不复发血常规WBC正常/轻度↑【10-15】血沉↑↑WBC显著↑【多>15】血沉↑可恢复胸片炎症影相应肺段/叶片状模糊影，致密、不均匀【多数阴影中央密度高，周围密度低】【较单薄、均匀一致】可跨段/叶/左右肺容积↓，表现为水平裂↑、支气管移动、横膈↑无改变肺门影肺门阴影增浓、增大纤支镜菜花状/息肉状赘生物，活检（+）（-）或炎症表现5.癌性空洞、肺脓肿空洞、慢性结核性纤维空洞：癌性空洞肺脓肿空洞结核空洞大小形态数量单发，>3cm多见较大，规则/不规则可形成多房空洞早期可多发，后期可融合成大空洞不等，<3cm多见圆/不规则/三角等多发洞壁厚壁、偏心>1.5cm者多为恶性【增强：洞壁明显强化】厚壁，壁的密度低【增强：洞壁明显强化】薄壁、中心好发部位肺前上中部上叶后段、双肺下叶上叶尖后段下叶背段内外缘外缘清楚锐利，形态不规则，分叶、毛刺内缘多数凹凸不平，可见壁结节【钟乳石征】内壁光滑整齐，可不规则，可有壁结节周围炎性渗出内壁光滑周围有卫星灶液平面罕见，多为合并感染多见，相对较大少见，相对较小肺霉菌病空洞：单发/多发，薄壁/厚壁，内壁光滑/不平，空洞形态多样，部分可见空气新月征，外缘模糊，可有晕征肺囊肿：单发/多发，单腔/多腔，大小不等，通常内外壁光滑均匀，有反复感染史6.癌性胸水与结核性胸膜炎胸水（1）临床表现：病因发热胸痛咳嗽咯痰人群其他症状结核性胸膜炎有有，随量↑缓解干咳青年胸闷、气促等炎症性积液有有--肝脓肿致胸水无无-肝区疼痛恶性胸水无/低隐痛刺激性干咳中老年消瘦、原发肿瘤症状心衰性胸水无无-心功不全表现（2）实验室检查：共性：细胞以淋巴为主。特性：色pHGTGTCADALDH酶癌性血性>7.35正常多少↓多<45甚至<20↑数十倍NSE↑、淀粉酶↑溶菌酶<65ug/ml结核草黄/深黄少数淡红<7.30↓少陈旧性多↑多>100正常ACE↑溶菌酶>80ug/ml癌胚抗原：CEA>1-15ug/L或胸水/血清CEA>1免疫学：结核以CD4+ThC为主，癌性CD4+、CD4/CD8比值较结核低癌性胸水IL-1β、2、sIL-2R、6、8、PDGF、IFN-γ、TNF↓且低于结核胸水7.肺癌与肺部良性肿瘤（1）肺错构瘤：最常见肺部良性肿瘤，中老年多发，多无症状而体检时发现，少有咳嗽咯痰，周围型多见，软骨型最常见。多位于胸膜下肺组织内，d多<2.5cm胸片：孤立圆/椭圆肿块影，可有“爆米花”样钙化【沙砾-钙斑-不规则-爆米花】，特征性CT：边界清楚、光滑的圆形肿块影，脂肪成分【60%有】为特征性【-120~-40HU】可有特征性爆米花样钙化。增强不明显，多<20HU，多因软骨型血供差，也有个别强化明显病理：肿瘤形态呈圆形，可为浅分叶状，质硬韧，有完整包膜，结节内主要由软骨、平滑肌组织、纤维结缔组织构成。软骨呈大理石纹形态（2）支气管腺瘤：生长缓慢，但可发生局部蔓延、淋巴道/血道转移，现被视为低度恶性支气管类癌【最常见】支气管囊性腺样癌黏液表皮样癌起源分泌腺嗜银细胞腺管/粘膜分泌腺粘膜分泌腺光镜形成腺腔，细胞分化成熟，无异型较高恶性、可明显外侵恶性不等电镜神经内分泌颗粒--免疫组化NSE++--胸片诊断周围型：1-10cm，边缘光滑，密度均匀，无空洞。钙化少，可有分叶和小毛刺中央型：大的支气管内息肉状向腔内生长、三阻、支气管呈杯口状阻断鉴别诊断支气管腺瘤：①基底部较小，其夹角为锐角②表面光滑，不破坏管壁肺癌：①肺癌基底部较宽，与管壁夹角呈钝角②常侵犯、破坏支气管壁而表面极不规整③LN肿大更多见肿瘤症状：咳嗽、咯痰、胸闷、气短、胸痛和咯血类癌综合征：阵发性的皮肤潮红、心悸、腹痛、腹泻、水肿、皮肤搔痒等治疗：1.外科治疗：（1）手术：1）适应证：①I、II期和部分经过选择的IIIA期NSCLC、I/II期SCLC②对尚未定性的小结节影，若影像诊断偏向于肺癌，也应积极手术探查③对晚期、少量胸水、中大量心包积液者，为解除阻塞性肺炎、高热、呼吸困难、CO↓④肺癌伴心律失常/冠心病者，可同期/分期射频消融+安装起搏器、CABG/冠脉球囊扩张/放支架，再做肺癌切除⑤脑转移/上腔V阻塞综合征：先处理转移灶再考虑肺癌切除2）禁忌证：①严重外侵，切除困难；②广泛肺门、LN转移、N3，无法切除③远处转移：胸骨、肝、肾上腺等；④肝肾功能差⑤心脑血管功能差：3个月内有心绞痛/心梗/脑血管意外病史、心衰者禁忌⑥肺功能差：FEV1<1L，预计值<50%，PaO2<9.3kPa，PaCO2>5.7kPa3）手术方式：解剖性肺叶切除+淋巴结清扫（2）介入：①支气管动脉灌注化疗：适用于失去手术指征、全身化疗无效者，可改善生活质量②经纤支镜：血卟啉染料激光治疗、YAG激光切除治疗、经纤支镜腔内治疗，可缓解症状③超声引导下介入：可将抗癌药物注入肿瘤2.化疗：（1）适应证：PS评分≤2，主要器官功能可耐受（2）用药方案：NSCLC：一线方案【含铂双药】：紫杉醇+卡铂、多烯紫杉醇+顺铂、长春瑞滨+顺铂、培美曲塞+顺铂/卡铂【非鳞癌】二线方案：多西他赛/培美曲塞单药【中老年、PS评分差】、含铂双药【轻、PS评分好】对晚期NSCLC二线：含铂双药方案更好，可改善一年生存率，可降低Plt↓的发生率SCLC：一线方案：【初治】足叶乙苷+顺铂/卡铂，3周/次，4-6次【复治】紫杉醇、多西他赛、托泊替康/伊立替康、异环磷酰胺/环磷酰胺、多柔比星等支持治疗：镇吐、补充体液和盐水【顺铂】、EPO、CSF、调整化疗量、检测CBC/血生化、自体骨髓移植、造血干细胞移植等3.放疗：（1）敏感性：小细胞肺癌>鳞癌>腺癌（2）分类：【根治性放疗】病灶局限、不便/不能手术者，辅以化疗可提高疗效【姑息性放疗】抑制肿瘤发展，缓解各类症状（3）常用射线、剂量、时间：Co60-γ线/β射线、中子流等，40-70Gy一次，分5-7w（4）对脑转移者：全脑高剂量放疗（40Gy）、预防性颅脑放射4.靶向疗法：（1）以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点：EGFR-TKI如吉非替尼、厄洛替尼、国产埃克替尼；单抗等（2）肿瘤血管生成为靶点：贝伐单抗、重组人源化抗血管内皮生长因子单抗联合应用5.转移灶治疗：脑转移【放疗】复发【激光】等6.其他抗肿瘤治疗：生物反应调节剂BRM，如小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、CSF、中医中药等7.对症治疗：（1）肥大性肺性骨关节病：疼痛【NSIADs/镇痛药】、多汗【β-阻滞剂、交感N切断术】、整形手术等（2）SIADH：限水，必要时ivgtt3%高渗盐水，im醋酸去氧皮质酮或op9-氟可的松（3）ACTH↑：切除肿瘤；ivgtt奥曲肽，op氨鲁米特或双氯苯二氯乙烷（4）高钙血症：加强水化；op二磷酸盐；GC、抗肿瘤治疗（5）阻塞性肺炎：支气管动脉灌注治疗优点：①局部浓度较iv途径高2-6倍；②局部药物回血后可对癌C进行二次打击巩固疗效③避免放疗损伤脊髓药物：在灌注化疗药的同时加用抗生素①G-菌：以肺炎克雷伯菌为主，亚胺培南/美罗培南、三代头孢②G+菌：以金葡菌为主，呋喃妥因、万古霉素③真菌：以白假丝酵母菌为主，两性霉素B④支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体：林可霉素病例1【肺癌-颈椎转移瘤】：男，59岁，右颈部顽固性剧痛1月。十月前，无明显诱因下突发右颈部疼痛，进行性加重，按枕神经痛治疗无效。平素健康，病后无发热、咳嗽、咳血/咯痰、胸痛。体检：痛苦面容，被动体位，右侧枕大神经区、枕骨大孔处明显压痛，颈部活动受限，其余神经系统及内科检查均正常。胸片、颈椎片正常，颈