病理学第二节 感染性疾病

第二节感染性疾病性感染——脓毒血症，感染性栓子等。②局部扩散——颅骨开放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎等；③直接感染，创伤或医源性（腰椎穿刺等）（Virchow-Robin间隙不仅构筑了一条天然防线，而且在一定程度上限制了炎症反应向脑实质伸展；②无固有的淋巴组织和淋巴T、B细胞均须由周围血液输入。一、细菌性疾病（一）脑膜炎脑膜炎（meningitis）可累有硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬脑膜炎（pachymeningitis）多继发于颅骨感染。自从抗生素广泛应用以来，此病之3种基本类型：化脓性脑膜炎，淋巴细胞性脑膜炎（多由病毒引起），慢性脑膜炎（可由结核杆菌、梅毒螺旋体、布氏杆菌及真菌引起）。本节重点叙述化脓性脑膜炎。病因和发病机制急性化脓性脑膜炎的致病菌类型随患者之年龄而异。在青少年患者中以脑膜炎双球菌感染为主。该菌存在于病人和带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传染，脊膜后引起脑膜炎。在冬春季可形成流行，称为流行性脑膜炎。IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。3岁以下之婴幼儿。肺炎球菌脑膜炎在幼儿和老年并发症。病理变化图16-10），带混浊。脓性渗出物可累及大脑凸面矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近各张。16-10化脓性脑膜炎扩张充血16-11）细胞浸润。病变严重者，动、静脉管壁可受累并进而发生脉管炎和血栓形成，从而导致脑实质的出血性梗死。16-11化脓性脑膜炎蛛网膜下腔充满脓性渗出物，血管扩张充血临床病理联系经系统症状，表现为：脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张（episthotonus）的体征。此外，Kerning征（屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受征。脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖结局和并发症由于及时治疗和抗菌素的应用，大多数患者可痊愈，病死率已由过去70％～90％降低到50％以下。如治疗不当，病变可由急性转为慢性，并可发生以下后遗症：①脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；②颅神经受损麻痹：如耳聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等；③脑底脉管炎致管腔阻塞，引起相应部位脑缺血和梗死。暴发性脑膜炎球菌败血症是暴发型流行性脑脊膜炎的一种类型，多见于儿两侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为沃－弗（Waterhouse-Friederichsen）综合片，其发生机制主要是大量内毒素释放24时内死亡。结核性脑膜炎详见第十八章（二）脑脓肿病因来厌氧菌属之链球菌，无芽胞革兰阴性菌，类杆菌等亦成为常见的致病菌。感染途径直接蔓延病菌通过颅骨骨折伤口或局部感染灶直接蔓延至脑而引起的直接蔓延感染者也明显减少。血源性感染病菌来自体内感染灶（肺脓肿、细菌性心内膜炎等）有关。病理变化脑脓肿的部位与数目因感染途径不同而异。一般由局部炎症灶直接蔓延所致的脑脓肿常为单个，其中耳源性（中耳炎、乳突炎）脑脓肿多见于颞叶或小脑；鼻窦（额窦）炎引起的脑脓肿多见于额叶。血源性感染所致者常为多发性，可分布于大脑各部。脑脓肿的发展规律和形态与全身其它器官的脓肿相似。急性脓肿发展迅速，境界不清，无包膜形成，可向四周扩大，甚至破入蛛网膜下腔或脑室，引起脑室积脓，可迅速致死。慢性脓肿边缘毛细血管和纤维母细胞（源于血管壁）增生明脓肿周围脑组织水肿明显，并伴有星形胶质细胞增生（图16-12）。16-12慢性脑脓肿右侧颞叶的脑脓肿与侧脑室相通临床病理联系脑脓肿的临床表现主要有两个方面：为头痛、呕吐、昏迷、抽搐，小儿前囟饱满。位而异，如大脑脓肿可引起半瘫、抽搐，小脑脓肿可引起共济失调等。结局20％以下。二、病毒性疾病引起中枢神经系统病毒性疾病的病毒种类繁多，病变可累及软脑膜、脑、脊髓，其中脑脊髓疾病常伴有脑膜反应，故脑脊液中亦可有多少不等的炎性细胞。中枢神经系统病毒性疾病发病前，临床上可有原发感染的前驱症状，如脊髓灰质炎时的非特异性胃肠炎；有的前驱症状不明显，如多灶性白质脑病。基本病变中枢神经系统病毒性疾病有以下几种基本变化：成血管套（16-13）。16-13血管套血胶质结节形成：这是病毒性脑炎的特征性病变之一。由小胶质细胞和（或）星形胶质细胞增生所致（图16-14）。16-14胶质结节局部小胶质细胞增生形成胶质结节晕，核仁被挤向一侧（如单纯疱疹病毒包含体）；有的位于胞浆中（如狂犬病Negri小体）。在各种包含体中只有Negri小体具有确诊意义。除神经元外，（如进行性多灶性白质脑病的乳多泡病毒包含体。病变的定位：某种病毒对特定的神经元有一定的亲和性，故病变的定定位的机制不明，可能与细胞表面受体有关。中枢神经系统病毒感染可借血和（或）脑脊液中抗体、病变组织中病毒颗粒（电镜观察）、特异性病毒抗原（免疫组化法）以及病毒核酸片断（原位分子杂交及多聚酶链反应等）的检出予以确诊。在中枢神经系统病毒性疾病中最主要的举例如下：（一）疱疹病毒感染DNA疱疹病毒感染最为多见。单纯疱疹病毒脑炎是欧美常见的散发性脑炎，可见于新生儿（HSVⅡ型）或见于儿童和青年（HSVⅠ型）。发生在成人中的急性坏死性脑炎病情凶险，30％～70％。病变多累及一侧或双侧颞叶或额叶下部，早期病变以含体见于神经元及胶质细胞（少突胶质细胞、星形胶质细胞）。存活患者因颞叶损害常引起明显的记忆力丧失，导致严重的痴呆。（二）肠原病毒感染最重要的肠原病毒为脊髓灰质炎病毒，柯萨奇（Coxackie）ECHO病毒，它们都是小型RNA于积极开展脊髓灰质炎病毒免疫预防，柯萨奇病毒成为此病之常见病因。脊髓灰质炎（poliomyelitis）又称脊髓前角灰质炎，临床上常伴有肢体瘫染病，患者多为儿童。病因及传染途径3种亚型，3型间并无交叉免疫。其中Ⅰ型是麻痹性脊染，少数也可借飞沫经呼吸道传染。3种表现：①轻型：暂时脑脊液中细胞及蛋白质增加（反应性脑脊膜炎），无瘫痪征象；③麻痹型：病毒30.1％～1％。病理变化病变的定位分布脊髓运动神经元受累最重，以脊髓颈、腰膨大为甚，其次为大脑前中央回的锥体细胞。除脊髓外，依次而上，病变愈上愈轻：延髓、脑很少受累，脊髓后角感觉神经元偶尔也可被累及，但病变轻微。组织变化脊膜显示广泛的充血和炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为的变性和坏死（Nissl小体溶解，核浓缩、溶解，鬼影细胞出现，大量神经元脱失）16-15）。16-15脊髓灰质炎脊髓前角内运动神经细胞变性坏死及消失，胶质细胞增生，并有粒细胞浸润晚期，前角萎缩，前根（运动神经根）萎缩、变细。瘫痪的肌肉明显萎缩，肌纤维小，其间为脂肪组织和结缔组织所填充。临床病理联系面神经麻痹（Ⅶ，对），软腭瘫痪（Ⅸ，对），声音嘶哑（Ⅹ，对），吞咽困难（Ⅻ，对）等。延髓网状结构受累可引起呼吸、血管运动中枢障碍，导致中枢性呼吸衰竭和循环衰竭而致死。1～2复。未能完全恢复者，患者肌肉逐渐萎缩，成为后遗症。（三）虫媒病毒感染RNA病者有十余种。在我国常见的是由蚊传播的乙型脑炎和蜱传播的森林脑炎。流行性乙型脑炎（epidemicencephalitis是乙型脑炎病毒感染所致的1050％～70％。乙型脑炎之称在于与冬季发生的昏睡性甲1925年后已无流行，仅有散发病例出现。病因及传染途径RNA病毒，其传播媒介为蚊（在我国主要为三节吻库蚊）病变为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。肉眼观，脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟狭；切面上在皮质：深层、镜下，可出现以下病变：血管变化和炎症反应血管高度扩张充血，可发生明显的淤滞，血管周围图16-13）。浸润的炎性神经细胞变性、坏死病毒在神经细胞内增殖，导致细胞的损伤，表现为细胞肿胀，Nissl小体消失，胞浆内空泡形成，核偏位等。病变严重者神经细胞外，噬神经细胞现象也很常见。软化灶形成灶性神经组织的坏死、液化，形成镂空筛网状软化灶，对本病的诊断具有一定的特征性。病灶呈圆形或卵圆形，边界清楚（16-16），分布广泛，除大脑（顶叶、额叶、海马回）等处也颇常见。关于软化灶发生的机制至今尚未能肯定，除病毒或免疫反应对神（管中透明血栓形成）可能也是造成软化灶的一个因素。16-16流行性乙型脑炎（图临床病理联系严重的颅内压增高可引起脑疝，其中小脑扁桃体疝可致延髓呼吸中枢受压而致（四）狂犬病（狼、蝙蝠等亦可感染），成为狂犬病毒的贮存宿主。人被病犬（或病猫等）咬伤，唾（主要是感觉神经至背根节经脊髓入脑而致病。狂犬病的潜伏期随伤口的部位而异，如面部咬伤者潜伏期较下肢被咬伤者要短得多。本病临床表现为创口疼痛、头痛、发热、不安、怕风，饮水时反射性咽喉痉挛，故有恐水病之称。后期可出现昏迷、呼吸衰竭。病理变化Negri小体具有病理诊断意义。该小体是神经细胞浆内的细胞、小脑Purkinje细胞和大脑锥体细胞。每一神经细胞胞浆中小体的数目从一个到数个不等（16-17）小体数目往往不多。16-17狂犬病神经细胞胞浆中Negri小体Negri（核酸与蛋白质外膜组成可用免疫组化加以性播散而侵入其他组织，故用免疫组化染色法可从皮肤活检或角膜细胞中检出Negri小体。当患者疑为疯狗咬伤时，应保留该狗数天，处死后检查其脑部，寻找Negri小体以帮助确诊。（五）人类免疫缺陷病毒感染人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）除选择性CD4+THIV70％AIDS患AIDS相关的神经系统病变有下列数种：HIVHIV特异抗体。目前认为中枢神经系统的HIV感染是由受病毒感HIV日后引起中枢神经系统病变创造了条件。感觉和（或）运动障碍。临床表现可为自限性Guillian-Barre综合征，颅神经或周围神经炎；如累及背根神经节，可引起共济失调。约有90％处于潜伏期的HIV感染者可以周围神经损害为其唯一表现。空泡性脊髓病（vacuolarmyelopathy）病变主要累及脊髓后索和侧便失禁。约有20％～30％的AIDS尸检病例可检出此病变。AIDS30％AIDS质。在程度不等的脱髓鞘病灶中可见巨噬细胞浸润，多核巨细胞形成（图V（P。CD8+TAIDS呆的确切发病机制尚待阐明。图16-18AIDS亚急性脑炎示病灶内形成的不典型多核巨细胞毒脑炎，进行性多灶性白质脑病，隐球菌和弓形虫感染等。（六）慢病毒感染大多数慢病毒感染疾病均发生在中枢神经系统，其临床特点为潜伏期长（数月至数十年不等），起病缓慢，呈进行性、致死性发展。这类疾病有十余种，发生在人类者有4种。亚急性硬化性全脑炎本病是中枢神经系统持续性麻疹病毒感染所致，患者多为儿童和青少年岁），肌阵挛、抽搐，最后出现痴呆和去皮质强直。T细胞抑制有关，也可能由于病毒MM病已极为少见。进行性多灶性白质脑病本病是一种乳多泡病毒所致之机会性中枢神经系统感染，见于晚期造血系统恶性肿瘤，应用免疫抑制剂、免疫缺陷病（AIDS）和慢性消耗性疾病（结核病、结节病、类风湿性关节炎）往往出现在上述各类疾病后数月或数年，患者多为中年人，但也可见于儿童。本病病变的特点是脑白质中不对称分布的多发性不规则形灰色透明凹陷病JC、BKSV4065％正常人血清中未阐明。海绵状脑病本病为一组疾病，其共同特点是脑灰质疏松呈海绵状，其中KuruPrion(Pr)。Pr是正常神经元的膜蛋白，本身并Pr5C则不能被蛋