呼吸系统-支气管哮喘

掌握本病的定义、临床表现、 及鉴别

、并发症掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求概述病因和发病机制病理临床表现和其他检查标准鉴别治疗讲授主要内容由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。临床表现发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。概述流行病学

全球约有1.

6亿患者。各国患病率不等，国际儿童哮喘和变应性疾病研究显示13-14岁儿童的哮喘患病率为0-30%，我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为3%一5%。一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者有 史。哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说反复解痉治疗新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：

红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗

治疗一、病因遗传

哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高存在与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2∶如

、细菌、

等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动、妊娠病因和发病机制二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与

反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关1，免疫一炎症机制免疫系统在功能上分为体液(抗体)介导的和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病。(1)抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞(主要是Th2细胞)产生白细胞介素(IL)-4,-5,

-10、-13等进一步激活B淋巴细胞，后者

特异性IgE，并

结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等细胞表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞的IgE交联，使该细胞

并 多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液 增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可 多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘症状。速发性哮喘反应(immediate

asthmatic

reaction，IAR)15～30分钟达到

，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmatic

reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天是由于慢性气道炎症反应的结果（2）活化的Th(主要是Th2)细胞的细胞因子，可以直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，使之在气道浸润和。这些细胞相互作用可以出许多种炎症介质和细胞因子，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，使气道收缩，粘液增加，血管渗出增多。

根据介质产生的先后可分为快速

性介质，如组胺;继发产生炎性介质，如前

列腺素(PG）、白三烯(LT)、血小板活化因子（PAF）等。肥大细胞激活后，可释放出组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF)、中性粒细胞趋化因子（NCF).

LT等介质。肺泡巨噬细胞激活后可

血栓素(TX)

.PG.

PAF等介质。进一步加重气道高反应性和炎症。

(3)各种细胞因子及环境刺激因素亦可直接作用于气道上皮细胞，后者

内皮素一1(ET-1)及基质金属蛋白酶(MMP)并活化各种生长因子，特别是转移生长因子一β（TGF-β）。以上因子共同作用于上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞，使之增殖而引起气道重塑。（4）由气道上皮细胞、包括血管内皮细胞产生的粘附分子(AMs)可介导白细胞与血管内皮细胞的粘附，白细胞由血管内转移至炎症部位，加重了气道炎症过程。总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，关系十分复杂，有待进一步研究。2.神经机制支气管受自主神经支配，除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有NANC神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有a一肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能

舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮(NO)，及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡平调，则可引起支气管平滑肌收缩。3.气道高反应性(

AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末梢的 露等而导致气道高反应性。AHR常有

倾向，受遗传因素的影响。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、

性上呼吸道

、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHP早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病理急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩黏膜水肿气道

增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘

/加重细胞增殖增加细胞外基质一、症状反复发作性喘息、呼吸 、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息临床表现二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测和其它检查、胸闷或咳嗽，多与接触变应、运动等有关反复发作性喘息、呼吸原、冷空气、物理化学剌激、可闻哮鸣音上述症状可经治疗或自行缓解症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可标准(一)分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）

和缓解期。缓解期系指经过治疗或 治疗症状、体征 ，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上(二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发为哮喘而长时间未应用药生的哮喘患者和既往已物治疗见表1表3

哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能嗜睡或意识模糊胸腹 运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌

疲劳降低端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常>30次／min常有响亮、弥漫>120次／min常有，<60％或<100％<60mmHg>45mmHg≤90％有增加100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％～95％可平卧 喜坐位常无轻度增加常无 可有散在，呼吸末期 响亮、弥漫<100次／min无，<10mmHg>80％正常<45mmHg>95%气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时方式 连续成句 单词精神状态 可有焦虑尚安静 时有焦虑或烦燥出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH临床特点

轻度

中度

重度

危重容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘抗生素治疗无效全身激素有效

肺功能可逆性大季节性及反复性史喘息型支气管炎毛细支气管炎喉炎COPD抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、 反应性肺浸润鉴别治疗一、治疗目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状防止哮喘加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动（包括运动）的能力避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止哮喘 ，降低哮喘

率二、哮喘控制的标准最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状哮喘发作次数减至最少无需因哮喘而最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂没有活动(包括运动)限制PEF(呼气峰流速)昼夜变异率<20％PEF正常或接近正常最少或没有药物不良反应三、治疗原则脱离变应原药物治疗常用药物治疗(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗反应炎症的药物服和静脉应用等给药途径包括吸吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少表4

常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系>500250～500100～250丙酸氟替卡松>800400～800200～400布>1000500～1000200～500

二丙酸倍氯低剂量（μg）

中剂量（μg）

高剂量（μg）药

物2.口服给药：

急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如 、甲泼尼龙3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)β2受体激动剂表表55吸吸入入ββ

2

受受体体激激动动剂剂的的分分类类沙美特罗慢效速效长长

效效福莫特罗短短

效效沙丁胺醇特特布布他他林林班布特罗起起效效时时间间近年来

联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量

6～l0mg／kg(三)茶碱2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降 走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)白三烯调节剂色甘酸钠抗组胺药物可能减少口服激素剂量的药物变应原特异性免疫疗法（SIT）中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药(六)其他治疗哮喘药物急性发作期治疗目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步 或再次发作防止并发症根据病情的分度进行治疗1.轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片吸入β2受体激动剂定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药2.中度规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d3.重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d病情缓解改为口服激素，逐渐减量持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道 ，维持水电解质和酸碱平衡病情 缺氧不能纠正，进行机械通气表6

哮喘患者长期治疗方案的选择·吸入糖皮质激素（>1000μgBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：·缓释茶碱·白三烯调节剂·长效口服β2激动剂·口服糖皮质激素第4级重度持续·吸入糖皮质激素（500～100μgBDP或相当

剂量），合用长