危重患者的营养支持课件

危重症患者的营养支持解放军总医院SICU宋青引言随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。临床营养支持的必要性40—50%的住院病人有营养不良老年病人——50%呼吸道疾病——45%炎性肠病——50%恶性肿瘤——85%危重病人——40%—100%二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环FromSabisfontextboodofsurgeryICU要做的二大件事器官功能支持营养代谢支持危重症患者:多器官功能不全或衰竭（MODSorMOF）是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。危重症患者术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如2个以上的人工关节置换等。心肺脑复苏后。危重患者代谢特点在手术和创伤等因素作用下，机体在应激状态下的代谢改变：第一期：开始于损伤即刻和复苏成功后持续24小时左右，以氧耗量减少、体温降低、血管收缩为特征。此期不需要营养支持，治疗目的是器官支持，即稳定循环、呼吸等基本生命活动功能。

营养不良的后果

(ResultsofMalnutrition)

免疫损害康复时间延长感染危险增加医疗费用增加伤口愈合延迟并发症增多死亡率增加营养支持的目的

发现和纠正已存在的营养不良阻止蛋白质，热量进行性消耗调整和改善患者的代谢状态（包括液体和电解质）减少并发症的发生和缩短患者的康复时间何时开始营养支持以尽早为原则，重要器官或系统功能稳定，或在临床干预下可基本稳定，营养支持与器官功能的矛盾性重要器官的耐受性，不必要满足需求营养支持的途径肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）代谢支持免疫营养支持

方式的选择

经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。经管肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。方式的选择肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；肠外营养需要超过1个月的采用PICC。危重症患者肠外营养的注意点

积极使用中长链脂肪乳剂积极补充谷氨酰胺（Glu）能量补充循序渐进成人营养成分比例15%蛋白35%脂肪50%碳水化合物微量元素和维生素：基本的6种微量元素，最多15种营养过量的后果过量碳水化合物特别是在呼吸衰竭的患者，增加二氧化碳的生成，诱发或加重呼吸衰竭，诱发胰岛素释放增加，加重低血糖的发生，或是诱发高血糖，产生渗透性利尿，高渗非酮性昏迷，诱发感染等。营养过量的后果过量蛋白质增加中枢的通气驱动作用诱发或加重肾功能衰竭常用中长链脂肪乳力能MCT,Lipovenoes20%力保肪宁Lipofundin,MCT/LCT卡路注射液中长链脂肪乳(MCT/LCT)MCT分子量小，易水解，体内清除快、不在肝脏沉积，对肝功能影响小、不干扰胆红素代谢，不引起黄疸、不依赖肉毒硷转移、直接进入线粒体氧化分解供能、不影响免疫、供能、节氮效果好、易于达到正氮平衡、抑制胰腺外分泌功能、等渗。中长链脂肪乳(MCT/LCT)禁忌症:严重凝血功能障碍,急性休克,脂类栓塞,酮症酸中毒,脂肪代谢异常并发症与监测：血甘油三酯浓度，肝、肾功能、血象及凝血状态谷氨酰胺剂量:1.5-2ml/Kg/d每日谷氨酰胺供给量不应超过全部氨基酸供给量的20%.禁忌症:不能用于肾功能不全或严重肝功能不全的病人.

微量元素的主要生理作用

BASICPHYSIOLOGICALEFFECTOFTRACEELEMENTS

酶的催化活性蛋白质的合成及功能的稳定神经传导肌肉运动营养物质代谢

----为机体正常代谢及功能活动所必需生长激素GH思真金磊赛针代谢支持营养支持必须加代谢支持胰岛素在救治危重病人中的作用血糖控制在80-110mg/dl(4.44-6.68mnol/l)营养监测项目及监测频率项目初始稳定血常规隔天1次每周一次血糖TIDTID（<10mmol/l可减少）电解质Qd*3每周2次肝功能每周2次每周1次甘油三酯每周1次每周1次24小时尿氮每周1次每周1次前百蛋白每周2次每周1次转铁蛋白每周2次每周1次CRP每周2次每周1次白蛋白每周2次每周1次肠外营养剂的发展---肠外TPNallinonetwoinone百特threeinone卡文（华瑞）肠外营养剂华瑞制药：种类最多、最全脂肪乳：LCT20%英脱利匹特LCT/MCT力能氨基酸：乐凡命微量元素及维生素：格里福斯

水乐维他维他利匹特

谷氨酰胺：力肽贝朗脂肪乳：LCT/MCT+VE广州侨光脂肪乳：卡路纽迪希亚脂肪乳氨基酸肠内营养新概念用给好的细菌(如益生菌)代替给好的抗生素肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位

外来侵害（感染、休克、创伤等）

全身炎症应答综合征（SIRS）

多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭（MSOF）肠道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract细菌战胜了很多抗生素—细菌赢了用免疫调节战胜细菌—人类赢了吗？致病菌炎症介质MODS为什么益生菌能干预通往死亡之路的某些环节？纤维细菌作用下发酵必需氨基酸益生菌---Probiotics乳酸杆菌Lactobaeiu分歧杆菌双歧杆菌Bifidobacteria肠内营养的目标预防细菌过度生长—易位、异位肠内营养+益生菌肠内营养的绝对禁忌症机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠瘘肠内营养的相对禁忌症短肠综合症炎性肠病重症胰腺炎胆囊炎肠内营养的注意点

越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物:吗丁啉,西沙必利肠内营养剂华瑞制药：瑞素瑞代—为糖尿病患者特殊设计瑞文瑞能瑞先—为神经科患者特殊设计，高能量设计，1.5kal/ml

纽迪希亚制药：百普素士强士奇能全素能全力美国亚培：益佳—糖尿病黑白粉凝固乐—食物凝固粉专为吞食食物有困难的人而设计肠内营养管道的改进以前现在PVC聚氨酯（华瑞）艾谱力CH8：120cmCH12：120cmCH15：100cm5个试孔柔软度僵硬柔软舒适度有食道炎、胃炎风险好的耐受性更换每天长期（可达二月）ComplicationofPNRelatedtocatheterandtechnicalcomplicationMetaboliccomplicationPlasmaelectrolyteabnormalitiesTracemetaldeficienciesZinc,Copper,Selenium,chromium,BiotindeficiencyEssentialfattyaciddeficiencyDisordersofglucosemetabolism-Hypo-hyperglycemiaLiverfunctionderangementsALTBilSepsis我们的体会

ICU重症患者大多数合并营养不良营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。肠内营养的治疗作用大于营养支持作用营养支持应循序渐进血糖水平的监测和调整是重要的支持疗法之一病例分析病例一：男性、46岁,颈椎C4-C7挫伤、C5椎体前滑

脱，高位截瘫直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成

患者女性，23岁,于2004-1-27外伤致腰２椎体骨折伴完全性截瘫，骨盆骨折，于2004-2-4在全麻下行腰2椎体次全切除、椎管减压钛网置入术.入院后使用头孢他定3g2/日，共18天。2004-2-7开始出现腹痛；2004-2-19尿中出现WBC、RBC，口服氟哌酸；2004-2-21腹泻加重，黄色稀便，WBC满视野，隐血弱阳性，同时出现心慌、气短，心率160次/分，Bp100/60mmhg，血常规WBC23.8,N90.5%,Na127,Cl95连续3天无好转,会阴明显肿胀.B超提示胸腔积液,大量腹水;

病例二2004-2-23转至SICU,T38.4度,HR160次/分,Bp90/60mmhgRR20Bpm血常规WBC41.16x109/L,N96%生化:白蛋白19g/L,尿、便常规：WBC、RBC满视野；大便涂片：菌丝、芽生孢子；尿培养:白色念珠菌:大扶康200mg2/日便培养:白色念珠菌:制霉菌素片2片2/日;2004-3-2出现寒战,体温升高39度,血培养阴性.大扶康用量400mg2/日

肛门溃烂大便培养:白色念珠菌大便涂片:G+球菌占优势会阴高度水肿,尿培养:大肠埃希菌白色念珠菌肠镜所见：肠黏膜弥漫性充血、水肿，并见跳跃式分布的高出黏膜的圆形或斑片状黄白色伪膜，剥离后可见黏膜糜烂及渗血。反复多次胸穿,胸水为漏出液,胸水培养无细菌.2004-1-27术前2004-2-2604-3-504-3-15肠镜所见:肠黏膜光滑,血管纹理清晰,无充血、糜烂、溃疡及新生物传统观念认为，严重腹泻时进食，加重腹泻，如怀疑肠穿孔有加重病情的危险，增加死亡率患者常合并多种并发症，如低蛋白血症，脓毒症,肾衰,胃肠功能衰竭等，在这种情况下，胃肠营养能否用？肠内营养?!挑战一：胃肠道越不用，菌群异位越严重，内毒素吸收→感染持续不能控制，不得不继续使用更强的抗生素→进一步加重菌群紊乱，最终严重后果：感染→MODS→休克→死亡挑战二：用肠道,加重腹泻→电解质紊乱→MODSCHALLENGE谢谢！应激后肠结构与功能改变严重应激（如创伤、烧伤、休克、大手术以及感染等）胃肠道、肾脏等脏器，组织低灌注及缺口性损害肠道的低灌注和缺口与再灌注损伤，是影响胃肠道功能，尤其是粘膜屏障功能的重要因