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空巢老人需求调查表空巢老人需求调查表空巢老人需求调查表资料仅供参考文件编号：2022年4月空巢老人需求调查表版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：西门社区空巢老人需求调查卷尊敬的老年朋友：您好！我们是西门社区的社工，我们正在进行辖区空巢老人需求调查，主要是为了了解空巢老人的生活现状和需求，以便更好地开展服务。对于问卷内容，我们会严格保密。调查对象基本情况您的性别□男□女您的年龄___岁您的子女数：男___个女___个您过去的职业：______受教育程度□小学□中学□大学□其他婚姻及居住状况□与配偶同住□独居，子女偶尔回来探望□独居，子女常年在外地□孤寡□其他您主要的经济来源（收入多少）□养老金□退休金□儿女提供生活费□房屋出租□其他8、您每个月的收入开支情况评价如何□富余□比较富余□收支平衡□比较拮据□拮据您的身体状况□良好□一般□较差，但能自理□很差，基本不能自理□非常差，完全不能自理您与邻居的关系□很好□较好□一般□较差□很差您通常会进行什么社交活动□到广场活动□和别人聊天□在家看电视□打麻将□探亲戚□其他您需要下列哪些社会服务□上门探访□医疗义诊□生活照料□个案工作□小组工作□其他您的医疗费用主要由谁支付公费医疗□社会医疗保险□商业医疗保险□自己子女□亲戚□其他您对您现在的生活满意吗□非常满意□比较满意□不太满意□非常不满意您希望社区提供哪些服务唱歌跳舞下棋打牌等兴趣小组上门探访定期健康咨询讲座社区义诊居家清洁法律援助代购代办居家养老其他您希望活动的开展时

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