齐鲁医学流行性出血热(HFRS)VIP

肾综合征出血热

(HFRS)

东南大学医学院传染病教研组东南大学医学院附属南京市第二医院感染病科成骢1流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第1页!肾综合征出血热(HFRS)hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome又名流行性出血热(EHF)epidemichemorrhagicfever

属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。国内1935年发现本病，1942年定名为流行性出血热，我国至今沿用。1982年由WHO统一命名为肾综合征出血热。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。概述2流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第2页!病原学

3流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第3页!形态

呈圆形或卵圆形，平均直径为78-210nm。由囊膜和核衣壳组成，表面被以双层脂质囊膜和刺突。基因与结构蛋白为单股负链RNA病毒，其基因由大、中、小三个片段，即L、M和S组成。

S基因编码核衣壳蛋白(NP)：核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。

M基因编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗体、细胞融合等功能有关

L基因编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用病原学4流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第4页!汉坦病毒的血清分型血清型致病情况宿主动物流行地区Ⅰ型汉滩病毒重型黑线姬鼠中国、韩国Ⅱ型汉城病毒中型褐家鼠中国、韩国大白鼠日本Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国Ⅳ型希望山病毒未明草原田鼠美国多布拉伐病毒重型黄颈姬鼠南斯拉夫泰国病毒未明泰国索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度辛诺柏病毒

重型鹿鼠美国长沼病毒黑渠巷病毒汉坦病毒肺综合症纽约病毒病原学5流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第5页!㈠宿主动物与传染源

有广泛的动物宿主，已发现约170多种，我国有53种，大多为偶然感染。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。流行病学

6流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第6页!（三）易感性

人群普遍易感，男性青壮年农民和野外作业人员多见。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。隐性感染率低，平均为2.5%~4.3%。病后可获持久免疫力，二次患病者罕见流行病学

7流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第7页!⒉季节性全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月~次年1月份为高峰，5~7月为小高峰。家鼠型3~5月为高峰。3.周期性：发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。流行特征8流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第8页!㈠发病机制目前尚未完全明了。病毒细胞内、骨髓、肝、脾、肾、淋巴结进一步增殖病毒血症（发热、中毒症状）免疫损伤

全身小血管、脏器损伤9流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第9页!⒉免疫作用①Ⅲ型变态反应(免疫复合物型损伤)：特异性免疫复合物，损害血管内皮细胞，可引起低血压和休克；沉积于肾小管基底膜，引起肾损和功能障碍。②Ⅱ型变态反应（溶细胞反应）：肾小管及血小板上的抗原与循环抗体相结合造成本病免疫损伤③Ⅰ型变态反应（速发型）：本病早期血中特异性IgE增高、组胺增加，是早期引起血管扩张，通透性加强，血浆外渗的原因。④Ⅳ型变态反应（迟发型）：电镜下可见淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞。细胞免疫CTL发病机制10流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第10页!⒈休克

①血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;②DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。③继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电解质补充不足。⒉出血

①血管壁的损伤；

②血小板减少和功能障碍；③肝素类物质增加

④DIC。（二）病理生理11流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第11页!㈢病理解剖⒈血管病变

基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。⒉肾病变

脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。⒊心脏病变

肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。12流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第12页!EHF颅内出血13流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第13页!㈠发热期

1、发热：起病多急骤，发热39~40℃，以稽留热和弛张热多见。热程多数为3~7日。体温越高，热程越长，则病情越重。2、全身中毒症状：“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛胃肠中毒症状严重者可出现中毒性神经精神症状14流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第14页!搔抓样出血点15流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第15页!软腭呈针尖样出血点16流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第16页!牙龈出血17流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第17页!

㈡低血压休克期

一般发生于4~6病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，热退病重是本病特点。持续时间数小时~6日，一般为1~3日。休克出现越早，持续时间越长，病情越重。与治疗措施是否及时和正确有关。18流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第18页!㈢少尿期

发生于5~8病日，持续时间2~5日，24小时尿量少于400m1为少尿，少于50m1为无尿。可与二期重叠，或跳过二期。1、急骤少尿或无尿，且伴高氮质血症。注意无明显少尿型（肾小球受损，肾小管受损不重）19流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第19页!4、酸中毒和水、电解质紊乱：①水钠滁留：全身浮肿，体重加重（球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水）②代谢性酸中毒：呼吸增快或Kuss-maul深大呼吸，加重心脏损伤。③低血钠、高血钾。5.高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。㈢少尿期20流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第20页!㈤恢复期

尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1~3个月才能完全恢复。21流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第21页!临床分型

非典型轻型中型重型体温38℃以下39℃以下39~40℃＞40℃中毒症状无轻较重严重出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑和腔道出血渗出无轻或无明显球结膜水肿严重休克无无收缩压低于收缩压低于90mmHg70mmHg尿蛋白土+～++++～++++++严重肾损无轻较重可见膜状物少尿无无有3天左右持续5日以内或无尿2日内22流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第22页!实验室检查

23流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第23页!异型淋巴细胞24流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第24页!EHF尿中膜状物25流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第25页!(四)凝血功能及其他检查DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。26流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第26页!(六)PCR技术RT-PCR检测EHF病毒RNA。27流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第27页!

并发症

28流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第28页!

诊断与鉴别诊断

29流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第29页!高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿30流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第30页!

预后

31流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第31页!“三早一就”（早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗）“把好三关”（休克、出血、肾功能衰竭）。治疗

32流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第32页!2、改善中毒症状

卧床休息，予高热量易消化饮食高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药中毒症状重者可给予地塞米松5-10mg/d静滴呕吐者：灭吐灵10mg肌注3、减轻外渗

早期卧床休息。路丁，维生素C等：可降低血管通透性。甘露醇静滴：提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。平衡盐液和葡萄糖盐水：每日输注1000m1左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。(一)发热期33流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第33页!(二)低血压休克期

原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环，预防多脏器功能衰竭。

1、补充血容量

原则：一早二快三适量。争取4小时内血压稳定。原则是晶胶结合，“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”。晶体液以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体液常用低右、血浆和白蛋白，

禁输全血。34流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第34页!(三)少尿期

原则：稳，促，导，透1、稳定内环境

⑴严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。⑵控制氮质血症：供给充分热量，减少蛋白分解，给予高糖、高维生素、低蛋白饮食。⑶有酸中毒时纠酸。限制钠盐的摄入，根据血钾及心电图变化限制或适量补充钾盐。35流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第35页!3、导泻和放血疗法

常用甘露醇25g，每日2-3次日服。或硫酸镁25g或中药大黄20-30g煎水口服。放血疗法：高血容量综合症引起急性心衰、肺水肿时可考虑。4、透析疗法

可用血液透析或腹膜透析透析指针：BUN>28.56mmol/L或>7.14/d；高血钾>6mmol/L;严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；无尿>24h或少尿>4d以上。(三)少尿期36流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第36页!㈤恢复期

补充营养，逐步恢复工作。

37流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第37页!2、中枢神经系统并发症：

①抽搐时应用安定、鲁米那等。②脑水肿或颅内高压者甘露醇或透析、导泻脱水；

3、心力衰竭或肺水肿：

①严格控制输液速度与输入量②西地兰、呋噻咪等强心利尿③安定镇静，半卧位④吸酒精氧，⑤酚妥拉明扩张血管⑥必要时透析治疗㈥并发症治疗38流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第38页!

预防

39流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第39页!思考题1.流行性出血热的传播途径是什么?2.流行性出血热的诊断要点是什么?3.少尿期的治疗原则是什么?40流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第40页!

1978年南朝鲜学者李镐汪等人从汉坦河流域的黑线姬鼠肺组织中首次分离病毒成功，定名为汉坦病毒（HTN.V）

国内又称流行性出血热病毒（EHFV）

属布尼亚病毒科汉坦病毒属。病原学

41流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第41页!理化特征：EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5.0以下易灭活，56℃30min和100℃1min可灭活。对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘酒与脂溶剂如乙醚、氯仿、去氧胆酸盐等及紫外线或γ射线照射均敏感。病原学42流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第42页!

流行病学

43流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第43页!㈡传播途径1、呼吸道传播

通过气溶胶。2、消化道传播

进食被鼠排泄物所污染的食物和水。3、接触传播

被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。4、母婴传播

病毒可经胎盘感染胎儿。5、虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。

44流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第44页!

（四）流行特征

⒈地区性

主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上31个发病国家和地区中我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。流行病学

45流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第45页!发病机制与病理解剖

46流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第46页!⒈病毒直接作用

依据①临床上患者均有病毒血症②不同血清型的病毒致病性不同③患者脏器组织尤血管内皮细胞内可检出EHF抗原④体外试验证实病毒可造成直接损害。发病机制47流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第47页!⒊各种细胞因子和介质的作用

如IL-1和TNF能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。发病机制48流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第48页!⒊急性肾功能衰竭

①血管损伤，血浆外渗，肾血流不足；肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，肾小球动脉痉挛，加重肾血流不足②免疫复合物沉积引起肾脏免疫损伤；肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾小球滤过率下降③肾小管变性坏死，肾间质水肿和出血、压迫肾小管；肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞，更使尿液排出困难。病理生理49流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第49页!㈢病理解剖⒋脑垂体及其他脏器病变

脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。⒌免疫组化检查

小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。50流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第50页!

临床表现

潜伏期4~46日，一般为7~14日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期轻型越期，而重型重叠。51流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第51页!⒊毛细血管损害

⑴充血与出血

皮肤充血主要为三红，呈酒醉貌，眼结膜、咽部充血。皮肤出血搔抓样或条索点状淤点及片状出血；鼻衄、咯血、黑便或血尿;皮肤大片瘀斑或腔道大出血。⑵渗出与水肿

表现在球结膜水肿、腹水㈠发热期52流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第52页!眼结膜片状出血53流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第53页!下肢皮肤瘀斑54流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第54页!4.肾损害

主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型，有时尿中排出膜状物。㈠发热期55流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第55页!症状：①血压下降，脉搏加快或细数②可有意识障碍③末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹④少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。㈡低血压休克期56流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第56页!2、消化道症状与出血倾向明显加重，常发生腔道大出血。表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。3、肾性脑病：表现为精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐，亦可剧烈头痛，伴脑膜刺激征。㈢少尿期57流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第57页!㈣多尿期

多在病程9~14日。持续时间1~14日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：①移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。②多尿早期：每日尿量超过2000ml。③多尿后期：尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000~8000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。58流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第58页!归纳起来临床上有：三大主征----发热、中毒症状；充血出血；肾损害。五期经过---发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。59流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第59页!危重型：在重型基础上并出现以下6项之一者：⒈难治性休克：休克超过24小时，且并发心、肝、脑、肺、肾等两个重要脏器的功能障碍或衰竭时称~。⒉有重要脏器出血⒊少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出42.84mmol/L

⒋出现心力衰竭、肺水肿

⒌出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症⒍严重感染。临床分型60流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第60页!（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。一般达15～30×109/L，类白血病反应（50～200×109/L）。

②出现异型淋巴细胞。③血红蛋白和红细胞明显升高。④血小板数量减少，功能降低。61流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第61页!（二）尿常规检查①显著蛋白尿。肾损早期，见尿必查。②管型和红细胞③少数尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。④尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。62流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第62页!（三）血液生化检查①血BUN和Cr升高:与病情呈正比。②血气分析:常见代酸合并呼碱。呼碱（因尿毒症或并发感染高热、兴奋呼吸中枢引起过度通气造成）③电解质紊乱血钾在发热期和休克期低水平，少尿期升高，多尿期又降低。63流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第63页!（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、G抗体。病毒抗原∶血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞特异性抗体IgM1∶20阳性(确诊本病的主要方法)

IgG1∶40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。64流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第64页!(七）其他检查肝功能:ALT升高。心电图：传导阻滞、心肌损害，高K时T波高尖、低K时出现U波。X胸片：肺淤血、肺水肿等。65流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第65页!

并发症

(一)腔道出血

(二)中枢神经系统合并症

脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。(三)肺水肿

（1）

ARDS

（2）

心衰肺水肿(四)其他并发症：继发感染（呼吸道、泌尿道）、自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。

66流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第66页!㈠诊断依据

⒈流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。⒉临床特征

3大主症及5期经过。①发热中毒症状：发热、“三痛”和胃肠道症状②充血、出血外渗体征：三红及眼结膜出血水肿、软腭和腋下出血点③肾脏损害。热退病重为其特点。⒊实验室检查①WBC升高，异型淋巴细胞出现，血小板减少②尿蛋白大量出现③血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原④特异性IgM抗体⑤PCR检测EHF-RNA67流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第67页!㈡鉴别诊断

发热期∶上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。休克期∶其他感染性休克(如流脑、败血症、毒痢等)鉴别。少尿期∶急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。出血∶流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。68流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第68页!病死率已由10％降为3％-5％以下。死因主要为尿毒症及严重并发症，如腔道大出血、心衰肺水肿、颅内出血及继发感染等。69流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第69页!(一)发热期

原则：控制感染，改善中毒症状，减轻外渗和预防DIC。1、控制感染

发病4日以内利巴韦林每日1.0静滴，持续5~7日70流行性出血热(HFRS)共78页，您现在浏览的是第70页!4、预防DIC低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。肝素：小剂量应用于DIC高凝状态时，一般0.5-1