下胫腓联合损伤课件

下胫腓联合损伤SyndesmosisInjury

下胫腓联合损伤踝关节骨折中常伴下胫腓联合损伤，影响踝关节的稳定性，是并发创伤性关节炎的常见因素，不能忽略下胫腓联合分离。踝关节骨折中常伴下胫腓联合损伤，影响踝关节的稳定性，是并发创下胫腓韧带复合体

骨间膜下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带下胫腓韧带复合体骨间膜下胫腓后韧带下胫腓横韧带胫骨盂唇距腓后韧带骨间膜下胫腓后韧带下胫腓横韧带胫骨盂唇距腓后韧带外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐增大至断裂，当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。

外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤损伤机制外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当外旋力作用于踝关节时

下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出现，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分型，来阐述下胫腓联合损伤的机制

Lauge-hansen分型

Denis—Weber分型下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出现，因此我们通Denis-Weber分型

强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧

带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节

水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损

伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平，

其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓

骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨

中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或

腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且

最为严重。Denis-Weber分型强调腓骨骨折水平高低决定旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，外侧副韧带先紧张。旋前外旋型：受伤时，足处于旋前背屈外展位，距骨外旋。旋前外展型：受伤时足处于旋前位，距骨外展，三角韧带紧张。旋后内收型：足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，外侧副韧带先旋后外旋型ⅠⅡⅢⅣⅠ°下胫腓前韧带损伤Ⅱ°腓骨骨折Ⅲ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Ⅳ°三角韧带损伤或内踝骨折旋后外旋型ⅠⅠ°下胫腓前韧带损伤旋后外旋型Ⅳ°：不稳定旋后外旋型Ⅳ°：不稳定旋前外旋型Ⅰ°三角韧带损伤或内踝骨折Ⅱ°下胫腓前韧带损伤和骨间膜损伤Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋型

Ⅳ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤旋前外旋型Ⅰ°三角韧带损伤或内踝骨折旋前外旋型Ⅳ°旋前外旋型Ⅳ°旋前外展型Ⅰ°内踝骨折Ⅱ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Ⅲ°腓骨骨折，骨折线高于关节平面，常伴有蝶形骨片旋前外展型Ⅰ°内踝骨折旋前外展型旋前外展型旋后内收型Ⅰ°低于关节面的外踝横行骨折Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂直方向

旋后内收型Ⅰ°低于关节面的外踝横行骨折旋后内收型：Ⅱ°旋后内收型：Ⅱ°下胫腓联合损伤课件

下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍分离下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎阻挡下胫腓联合损伤课件下胫腓联合分离的诊断下胫腓联合分离的诊断诊断-查体目前临床上常用的四种体格检查包括:Cotton试验(超过3mm为阳性)外旋试验挤压试验腓骨位移试验

诊断-查体目前临床上常用的四种体格检查包括:诊断-辅助检查X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力位）。X线片检查的相关测量参数包括胫腓骨间间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨胫骨间隙。Amendola等总结：X线片上正常下胫腓解剖关系：①前后位或踝穴位片上的下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；超过上述范围，则认为损伤或分离。诊断-辅助检查X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力位）。Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况下，双侧X片对比或摄应力下正位或踝穴位X片有一定价值。Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判踝穴位X线片：踝关节相对于底片内旋10°前后位X线片踝穴位X线片：踝关节相对于底片内旋10°前后位X线片外翻应力位外翻应力位单纯下胫腓联合分离存在隐匿性明显分离旋前外旋应力位-单纯韧带损伤单纯下胫腓联合分离存在隐匿性明显分离旋前外旋应力位-单纯韧带旋前外旋应力位-伴骨折旋前外旋应力位-伴骨折MRI检查MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、多平面显示韧带损伤情况，MRI为无创检查，且在对韧带深层结构的损伤显示方面，具有无法比拟的独特优势。近年来，45°斜位MRI以及动态MRI的应用提高了对下胫腓联合损伤的诊断率。MRI检查MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、MRI检查下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿MRI检查下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿下胫腓前、后韧带损伤下胫腓前、后韧带损伤轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全断裂冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全断裂冠状位质子加权像显示骨X线在诊断中的不足X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大，主要的原因在于踝关节的旋转会影响上述测量值的准确性。平片检查不能直接显示韧带的损伤和断裂，只能间接通过胫腓间隙的分离来判断，这些间隙的显示易受多种因素影响可能造成诊断标准不一和准确性的差异。X线在诊断中的不足X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大，MRI虽然可以对下胫腓联合损伤做出诊断，但相对较高的费用限制了用其对下胫腓的稳定性进行评估的应用。MRI在诊断中的不足MRI虽然可以对下胫腓联合损伤做出诊断，但相对较高的费用术中诊断术中cotton试验（即拉钩试验）术中腓骨位移试验术中cotton试验术中诊断术中cotton试验（即拉钩试验）术中cotton试应力位术中挤压试验术中cotton试验应力位术中挤压试验术中cotton试验运用关节镜诊断优点：关节镜对下胫腓韧带损伤诊治的最大优点即是在直视下对损伤的下胫腓前、后韧带进行诊断和修补。不足：无法观察到下胫腓骨间韧带以及骨间膜的结构。运用关节镜诊断优点：关节镜对下胫腓韧带损伤诊治的最大优点即是下胫腓联合分离的治疗韧带损伤多采用3度划分法，Ⅰ度为轻微的损伤，Ⅱ度为韧带的不完全断裂，Ⅲ度为韧带的完全性断裂。下胫腓韧带急性损伤后3周内，根据损伤程度分为3型，Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ型为下胫腓隐形分离，即只有应力位摄片才能发现，Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。

下胫腓联合分离的治疗韧带损伤多采用3度划分法，Ⅰ度为轻微的损下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定，大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定6～8周)恢复。显性下胫腓联合分离则需要行下胫腓螺钉固定。治疗-单纯下胫腓分离下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定，大多数急性单纯下胫单纯显性下胫腓分离-下胫腓螺钉固定单纯显性下胫腓分离-下胫腓螺钉固定

治疗-伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：

①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。

②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3-4mm者；

③距骨和内踝间隙大于5mm；

④陈旧的下胫腓分离者。治疗-伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并方法

AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。方法AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm的皮质骨螺下胫腓关节分离固定方法有很多：如皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线或韧带重建带等，临床上普遍采用由AO建议的下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定。下胫腓关节分离固定方法有很多：如皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫螺钉位置AO的建议是螺钉的位置一般应置于下胫腓韧带的近侧。McBryde等对尸体标本进行研究认为，在距离胫距关节面上方2cm处穿钉后的下胫腓联合宽度，较5cm处穿钉后的宽度小。Kukreti等研究证实，距离胫距关节面2cm以内与距离胫距关节面2~5cm之间进行下胫腓联合固定后，随访的临床结果差异无统计学意义。螺钉位置AO的建议是螺钉的位置一般应置于下胫腓韧带的近侧。螺钉数量

Xenos等认为2枚螺钉固定的机械强度优于

1枚螺钉和直接缝合韧带。Hoiness等人的一项前瞻性研究，比较了1枚4.5mm螺钉进行四皮质固定与2枚3.5mm螺钉三皮质固定，结果患者术后1年两种方式在踝关节功能评分、疼痛以及踝关节活动范围方面差异无统计学意义。螺钉数量Xenos等认为2枚螺钉固定的机械强度优于还有学者认为，在肥胖患者以及复杂性腓骨骨折患者可使用2枚螺钉。2枚螺钉固定强度比1枚螺钉大，合理选择。还有学者认为，在肥胖患者以及复杂性腓骨骨折患者可使用2枚螺钉螺钉直径常用螺钉直径为3.5、4.0、4.5和6.5mm。螺钉直径越大稳定性相对就越高，也容易取出。但过大则会引起患者局部不适感。Thompson等通过离体生物力学测试认为，使用直径3.5mm和4.5mm的螺钉固定的刚度和扭矩差异无统计学意义。目前临床实践中多建议选用直径4.0mm或4.5mm的螺钉。螺钉直径常用螺钉直径为3.5、4.0、4.5和6.5mm。螺穿透皮质的数量Moore等通过一项前瞻随机对照试验，显示三皮质固定后复位丢失较四皮质固定多。Heim等通过1枚螺钉三皮质固定下胫腓联合，术后结果显示91％的患者发生了螺钉松动，提示三皮质固定可能不牢，使下胫腓产生微动，最终导致螺钉松动。

穿透皮质的数量Moore等通过一项前瞻随机对照试验，显示三皮Bava等回顾性分析77例下胫腓损伤内固定患者，发现患者主要采用1枚或2枚螺钉固定4层皮质，固定4层皮质可能更容易在螺钉断裂后从内侧开一骨窗取出。因此，临床实践中宜选用固定4层皮质。Bava等回顾性分析77例下胫腓损伤内固定患者，发现患者主要固定时足的位置一般认为螺钉固定会使胫腓骨远端紧贴，由于距骨上关节面前宽后窄，如果不将踝关节置于背屈位，会使踝穴变窄进而限制踝关节背屈活动。因此，AO建议将踝关节置于背屈5°位，且不宜过度背屈，以免踝穴增宽而出现不稳定。固定时足的位置一般认为螺钉固定会使胫腓骨远端紧贴，由于距骨上负重前螺钉是否取出关于金属螺钉的取出时间，目前主张在负重前取出，因为下胫腓联合损伤的愈合较慢，取钉时间一般在术后8-12周，过早或过晚对患者愈合和功能恢复均不利。负重前螺钉是否取出关于金属螺钉的取出时间，目前主张在负重前

谢谢！谢谢！下胫腓联合损伤SyndesmosisInjury

下胫腓联合损伤踝关节骨折中常伴下胫腓联合损伤，影响踝关节的稳定性，是并发创伤性关节炎的常见因素，不能忽略下胫腓联合分离。踝关节骨折中常伴下胫腓联合损伤，影响踝关节的稳定性，是并发创下胫腓韧带复合体

骨间膜下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带下胫腓韧带复合体骨间膜下胫腓后韧带下胫腓横韧带胫骨盂唇距腓后韧带骨间膜下胫腓后韧带下胫腓横韧带胫骨盂唇距腓后韧带外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐增大至断裂，当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。

外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤损伤机制外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当外旋力作用于踝关节时

下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出现，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分型，来阐述下胫腓联合损伤的机制

Lauge-hansen分型

Denis—Weber分型下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出现，因此我们通Denis-Weber分型

强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧

带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节

水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损

伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平，

其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓

骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨

中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或

腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且

最为严重。Denis-Weber分型强调腓骨骨折水平高低决定旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，外侧副韧带先紧张。旋前外旋型：受伤时，足处于旋前背屈外展位，距骨外旋。旋前外展型：受伤时足处于旋前位，距骨外展，三角韧带紧张。旋后内收型：足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，外侧副韧带先旋后外旋型ⅠⅡⅢⅣⅠ°下胫腓前韧带损伤Ⅱ°腓骨骨折Ⅲ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Ⅳ°三角韧带损伤或内踝骨折旋后外旋型ⅠⅠ°下胫腓前韧带损伤旋后外旋型Ⅳ°：不稳定旋后外旋型Ⅳ°：不稳定旋前外旋型Ⅰ°三角韧带损伤或内踝骨折Ⅱ°下胫腓前韧带损伤和骨间膜损伤Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋型

Ⅳ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤旋前外旋型Ⅰ°三角韧带损伤或内踝骨折旋前外旋型Ⅳ°旋前外旋型Ⅳ°旋前外展型Ⅰ°内踝骨折Ⅱ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Ⅲ°腓骨骨折，骨折线高于关节平面，常伴有蝶形骨片旋前外展型Ⅰ°内踝骨折旋前外展型旋前外展型旋后内收型Ⅰ°低于关节面的外踝横行骨折Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂直方向

旋后内收型Ⅰ°低于关节面的外踝横行骨折旋后内收型：Ⅱ°旋后内收型：Ⅱ°下胫腓联合损伤课件

下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍分离下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎阻挡下胫腓联合损伤课件下胫腓联合分离的诊断下胫腓联合分离的诊断诊断-查体目前临床上常用的四种体格检查包括:Cotton试验(超过3mm为阳性)外旋试验挤压试验腓骨位移试验

诊断-查体目前临床上常用的四种体格检查包括:诊断-辅助检查X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力位）。X线片检查的相关测量参数包括胫腓骨间间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨胫骨间隙。Amendola等总结：X线片上正常下胫腓解剖关系：①前后位或踝穴位片上的下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；超过上述范围，则认为损伤或分离。诊断-辅助检查X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力位）。Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况下，双侧X片对比或摄应力下正位或踝穴位X片有一定价值。Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判踝穴位X线片：踝关节相对于底片内旋10°前后位X线片踝穴位X线片：踝关节相对于底片内旋10°前后位X线片外翻应力位外翻应力位单纯下胫腓联合分离存在隐匿性明显分离旋前外旋应力位-单纯韧带损伤单纯下胫腓联合分离存在隐匿性明显分离旋前外旋应力位-单纯韧带旋前外旋应力位-伴骨折旋前外旋应力位-伴骨折MRI检查MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、多平面显示韧带损伤情况，MRI为无创检查，且在对韧带深层结构的损伤显示方面，具有无法比拟的独特优势。近年来，45°斜位MRI以及动态MRI的应用提高了对下胫腓联合损伤的诊断率。MRI检查MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、MRI检查下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿MRI检查下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿下胫腓前、后韧带损伤下胫腓前、后韧带损伤轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全断裂冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全断裂冠状位质子加权像显示骨X线在诊断中的不足X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大，主要的原因在于踝关节的旋转会影响上述测量值的准确性。平片检查不能直接显示韧带的损伤和断裂，只能间接通过胫腓间隙的分离来判断，这些间隙的显示易受多种因素影响可能造成诊断标准不一和准确性的差异。X线在诊断中的不足X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大，MRI虽然可以对下胫腓联合损伤做出诊断，但相对较高的费用限制了用其对下胫腓的稳定性进行评估的应用。MRI在诊断中的不足MRI虽然可以对下胫腓联合损伤做出诊断，但相对较高的费用术中诊断术中cotton试验（即拉钩试验）术中腓骨位移试验术中cotton试验术中诊断术中cotton试验（即拉钩试验）术中cotton试应力位术中挤压试验术中cotton试验应力位术中挤压试验术中cotton试验运用关节镜诊断优点：关节镜对下胫腓韧带损伤诊治的最大优点即是在直视下对损伤的下胫腓前、后韧带进行诊断和修补。不足：无法观察到下胫腓骨间韧带以及骨间膜的结构。运用关节镜诊断优点：关节镜对下胫腓韧带损伤诊治的最大优点即是下胫腓联合分离的治疗韧带损伤多采用3度划分法，Ⅰ度为轻微的损伤，Ⅱ度为韧带的不完全断裂，Ⅲ度为韧带的完全性断裂。下胫腓韧带急性损伤后3周内，根据损伤程度分为3型，Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ型为下胫腓隐形分离，即只有应力位摄片才能发现，Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。

下胫腓联合分离的治疗韧带损伤多采用3度划分法，Ⅰ度为轻微的损下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定，大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定6～8周)恢复。显性下胫腓联合分离则需要行下胫腓螺钉固定。治疗-单纯下胫腓分离下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定，大多数急性单纯下胫单纯显性下胫腓分离-下胫腓螺钉固定单纯显性下胫腓分离-下胫腓螺钉固定

治疗-伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：

①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。

②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3-4mm者；

③距骨和内踝间隙大于5mm；

④陈旧的下胫腓分离者。治疗-伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并方法

AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。方法AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm的皮质骨螺下胫腓关节分离固定方法有很多：如皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线或韧带重建带等，临床上普遍采用由AO建议的下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定。下胫腓关节分离固定方法有很多：如皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫螺钉位置AO的建议是螺钉的位置一般应置于下胫腓韧带的近侧。McBryde等对尸体标本进行研究认为，在距离胫距关节面上方2cm处穿钉后的下胫腓联合宽度，较5cm处穿钉后的宽度小。Kukreti等研究证实，距离胫距关节面2cm以内与距离胫距关节面2~5cm之间进行下胫腓联合固定后，随访的临床结果差异无统计学意义。螺钉位置AO的建议是螺钉的位置一般应置于下胫腓韧带的近侧。螺钉数量

Xenos等认为2枚螺钉固定的机械强度优于

1枚螺钉和直接缝合韧带。Hoiness等人的一项前瞻性研究，比较了1枚