类风湿性关节炎的康复

第一章类风湿性关节炎的康复 1第二章 慢性阻塞性肺疾病的康复治疗 7第三章糖尿病的康复 11第四章冠心病的康复 19第五章高血压患者的康复 37第六章癌症患者的康复 47第七章癌的康复治疗 54第八章老年病的康复 第一章类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎是以慢性对称性多关节炎为主要表现的一种全身性疾病。病因不明，但一般认为是感染后引起的自身免疫反应，招致以滑膜炎为基础的关节病复变。病变呈多发性，同一患者身上可以有新旧病灶并存，活动性与非活动性病灶并存，甚至在同一关节内也可同时存在病。一、周身及关节症状类风湿关节炎的发病多迟缓，关节症状出现前，可有乏力、低热、食欲减退、手足发冷等全身前驱症状。虽然少数病人最初症状可为单一的关节痛或关节炎，但从多数患者为对称性的多关节炎。受累的关节以双方关节（尤其近端指间关节及掌指关节）、腕、膝、足关节最为多见，其次为肘、踝、肩、髅关节等。关节肿胀，伴有疼痛、压痛和僵硬。关节肿乃由于不同程度的滑膜增生变厚和滑膜积液，以浮沉触诊法可区分二者的不同程度。关节僵硬以晨间起床后最为明显，活动后减轻，称为晨僵。晨僵程度及持续时间可作为对病情活动性判断指标之一。关节肿时温度增加,但表皮很少发红。近端指间关节肿使手指呈梭形肿胀。由于疾病本身对肌肉的侵犯或废用，关节周围肌肉（尤其大小鱼际）呈现萎缩、肌力减弱。慢性晚期患者，由于关节软骨丧失，韧带、腱鞘和关节被膜的破坏或减弱，肌力的不平衡以及患者关节活动时用力的不同，出现关节的不同畸形。最常见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，可使手呈所谓之“天鹅颈”畸形。重症病例关节最终出现纤维性强直，膝、肘、腕多固定在屈位，严重影响病人的正常活动，甚至生活不能自理。除四肢关节外，颍下颌关节及颈椎也易累及。二、关节外症状类风湿关节炎是一全身性疾病。除关节炎及一般周身症状外，关节外表现主要有以下几方面：（―）类风湿结节出现于15%〜25%的患者，多位于关节隆突部及经常受压处（如肘关节鹰嘴突）。结节可粘附于骨膜、肌腱或腱鞘上。结节直径自数mm至数cm,数量不多，有时只有一个。结节多出现于类风湿因子效价高的患者，多反映病情有活动性。（二）类风湿血管炎血管炎多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者。由于严重血管炎，患者血补体可减低，冷球蛋白增加，血管壁可查见免疫球蛋白及补体沉积，血管炎被认为是免疫复合物引起。（三）心虽然本病引起临床的心脏病不多见，但尸检及超声波检查发现心脏异常并不少。例如检示约一半病人，超声检查示1/3病人有心包炎，但临床上明显心包积液或缩窄性心包炎并不多见。心肌、传导系统、心内膜（主动脉瓣、二尖瓣）也可受损。冠状动脉炎及栓塞可引起心肌梗塞。（四）肺通常有以下四种病变：胸膜炎及胸腔积液最为常见。胸水葡萄糖含量明显减低,补体减低，可见所谓“类风湿细胞”，实即吞噬风湿因子免疫物及补体的巨噬细胞（滑液中亦有之），不应误认为瘤细胞。胸水中可查见类风湿因子及抗核抗体。渐进坏死性结节（necrobioticnodule）多发于类风湿因子效价高，同时有皮下结节的患者。结节多位于肺的外周，故常无症状。结节大小不一，呈多发性，但也可为单一的，结节很大或形成空洞，或腐蚀到气管、胸腔时，可引起咳嗽、咯血或胸腔积液。类风湿尘肺（Caplan综合症）最初于患本病的煤矿工人中发现，但从事石棉、矽尘、陶瓷、电焊等业的工人中也可发生。肺中有多发性结节，大小不一，可融合、空洞形成或钙化。结节可在关节炎之前，同时或其后出现。80%患者血中有高效价类风湿因子。结节的病理类似风湿肉芽肿。粉尘可能有佐剂作用，刺激抗体（类风湿因子）产生，同时又可能是一局部的刺激与损伤，有利于类风湿肉芽肿的形成。慢性纤维性肺泡炎多发生于晚期病例，预后不良。轻病例症状及X线表现不明显瞄能测定帮助诊断。（五）肾本病很少引起肾损伤。有肾损伤者应首先排除淀粉样变及治疗后药物（金、青霉胺等）引起的可能。有严重血管炎者肾也可累及。二、评价X光片 功能活动I期（早期）无骨破坏，有少量骨萎缩与健康人无区别，关节活动完全正常n期（中期）~有骨萎缩和轻度软骨破坏 关节活动受限少，附近肌肉萎缩无关节变形可有关节外病变出现(结节、滑膜炎等)可做一般活动in期(晚期)①x光片可见骨萎缩，有软骨和骨的破坏②关节变形，但无纤维性或骨性强直患者的一般作业能力和生活能力都非常困难③大范围的肌萎缩④有关节外的病发IV期(末期)①纤维或骨性强直 生活几乎完全不能自望或卧床，须利用步行走。.临床评价指标(1)晨僵持续［(2)6(3)3(4)发热1周以上，体温高于37.5(5)握力，男＜25Kpa,女＜【9Kpa(6)血沉＞27mm/h。(7)类风湿因子测定1：40以上(免疫乳胶法)以上指标中，前5项中有3项及后2项中13个月以内没有用激素，血沉＜30mm/h,C反应蛋白(一)，粘蛋白值正常；最适宜康复诊疗.100mm/h＞血沉〉60mm/h。C反应蛋白(+〜++),在一定注意下可进行康复,(3)血沉〉100mm/h。C反应蛋白(+++),粘蛋白值增高，此时治疗重点放在一三、治疗原则、目标及不同时期的治疗重点3(1)急性期：此期康复治疗的重点是关节休息，尽可能使关节处于接近功能位(2)亚急性期：此期以维持关节活动度，进行适当的主动和被动运动，以不加事疼痛为度。(3)慢性期：此期以预防和矫正畸形为主，可以通过体力训练，增加关节活动治疗类风湿关节炎的药物大致分为两大类。第一类为非特异的对症治疗药，包括肾上腺糖皮质激素及非密体类抗炎药如阿斯匹林、消炎痛、丙酸衍生物(如布洛芬、蔡普生)及炎痛喜康等。第二类药为改变病情或慢作用药，包括金制剂、青霉胺、雷公藤、免疫抑制剂、左旋咪喋、氯喳等。药物治疗应及早，应在患者未发生骨破1、安静制动：分为全身和局部安静，急性期尤其需要。但所谓的安静必须要保证适当的运动，即“安静和运动的动态平衡”。在急性期或HI〜IV期需耍全身安静。卧硬板床，在卧床中要尽量保护各关节处于接近功能位的舒适位置，防止髓、膝关节屈曲。卧床时，也需进行最小限度的运动。I〜山期保持局部安静，可用护膝、2、温热疗法：这是最常用的方法。对类风湿性关节炎的晨起肢体僵硬也有效。可分为全身应用和局部应用。全身温热疗法，传入的热度较大，对全身的影响也较大。对于衰弱、体温〉38八疾病急性期、出血倾向明显、贫血严重、非代偿性心脏病等病患慎用。主要方法有温泉浴、热水温浴、哈巴德水槽浴、全身热泥浴、全身3、冷疗：在急性炎症很明显、关节的疼痛明显时可用，有冷泉、冷水浴、冰、4、适当的运动训练：在有轻微疼痛和关节发硬时，可做轻微的主动运动进行关节活动训练。开始时会有轻微疼痛，但坚持活动会改善血流而消除局部淤血，多数能收到良好的止痛效果。运动量因人而异。如果训练后疼痛和疲劳持续1-2小时,意味着运动量过大，应慎重。5、避免负荷：尽量避免疼痛部位负重。如足底前方疼痛可用趾骨支持皮垫等。6、按摩：先用温热的方法使局部发暖，采用轻手法在关节周围进行按摩，避六、功能障碍的预防和改善1、关节的活动，若仅靠肢体维护良好位置及安静制动，爱累关节亦可能发生2、肌力的训练：RA患者可因疼痛而不坚持活动，继而导致废用性肌萎缩和3、支具、夹板等的应用：如膝关节屈曲，可先用牵引或沙袋压迫，以后用夹板固定。微关节位置不良者可用牵引矫正：腕和手指畸形可用支持带、夹板分指对RA患者，自我的残存功能评价较低，因此，心里治疗应放在首位。其次因病变在四肢，日常生活能力、受损，需要使用支具或自助器以使病者独立完成日常生活所需的动作。八、外科手术治疗12、软组织松懈术：使用于幼年类风湿关节炎多关节受累患者和有挛缩畸形倾3、截骨术：用来矫正颈椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，对四肢非功能位强直亦4、关节置换术：用于上、下肢九、治疗举例如双肘、双腕、双侧掌指及指间关节类风湿性关节炎伴功能障碍。(1)治疗目的预防畸形，减轻丧失的功能，维持最大能力。(2)检查结果①关节活动范围：肘关节10-30；腕关节伸0-40,屈0-70：掌指关节10-80；近端指间关节10-110。②肌力检查：屈肘：4级；伸肘：3+级；腕伸：3+级；腕屈4级；握力：4级：指伸肌：3+级；拇指；5级。③结论：肌力减退，部分关节活动受限，潜在性畸形，部分生活自理困难，耐力减弱。(3)治疗方案急性期①对肌无力者：通过适宜的肘、腕练习，以维持肌力。方法：对肱二头肌、肱三头肌、槎侧腕屈肌、尺侧腕屈肌和横侧腕伸肌、尺侧腕伸肌进行等长收缩练习，不抗阻3次/d,每个动作重复3-10次，逐步增加练习。②对关节活动受限者：通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能。方法：对肘、掌指关节和近侧指间关节作主动和被动肋力活动，包括屈伸、横侧屈、尺侧屈。主动活动可在温水(漩涡浴)中同时进行。若进入亚急性期，可逐步增加主动活动和轻柔的主动和被动牵引练习。③对潜在畸形者：可应用固定夹板以防止关节进一步损伤和畸形出现。方法：晚上和白天不活动时可用夹板固定：在活动和自理生活时去除夹板，并逐步减少固定时间。④对生活自理能力减退者：在急性发作用间隙期，尽可能生活自理。方法：自我进食，使用长软把柄的器具，口腔卫生可用电动牙刷或特别加宽、加大把柄的亚急性或稳定期①肌无力者：应通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌力半级以上。方法：对肘和腕屈、伸肌和滨指关节、近侧指间关节伸肌作抗阻等长练习，每一动作重复3-10次，5次/d。可用人工阻力，可增加练习。作业治疗：如熨衣服、擦灰、洗碟子，逐步增加活动量。②对活动受限者：要求通过合适活动，维持或改善活动功能。方法：对肘、腕、掌指关节和指间关节进行主动活动，对肘关节的屈伸、掌指关节的屈伸和近侧指间关节伸展进行被动牵伸。③对潜在畸形者：给予保护关节的指导，以防止或延缓畸形的发生。第二章慢性阻塞性肺疾病的康复治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个综合症，对其概念，国内外存在着不同认识,诊断本病的范围也不一致，•般认为将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘、小气道的疾患及不可逆的气道阻塞概称为慢阻肺。(COPD)继发的慢性呼吸衰竭近年来日渐增多。由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展为呼吸残疾，并且常因急性并发症如继发感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反复住院，对个人、家庭、社会带来了负担。因此目前，OOPD的康复治疗已越来越受重视。通过合理的康复治疗，提高了病患美国胸科学会曾为进行性COPD病人提出的康复定义为：肺康复是一种医疗实施的技艺，通过正确的诊断、治疗、感情上的支持和医学知识教育，个别地进行多项训练，使患者从肺部疾病的病理生理与精神状态方面得到稳定或逆转，试图在病人原有基础上最大限度地恢复其功能。此定义已普遍得到承认。为了达到上述目的，其具体康复目标为：(1)(2)清除支气管腔内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道(4)提高心功能和全身体力，尽可能气短、气促症状，减轻精神症状如压抑、紧张等，提高运动耐力、日常生活自理能力和恢复工作的可能性，增加对疾病的认识，从而自觉采取预防措施，提高控制症状能力。其最终目的是提高生活质量，减少因呼吸功能恶化所导致的死亡率。以上效果虽以阻塞性肺疾病康复为主，但同样亦可见于其它肺疾病的康复中。二、康复评定主要进行肺功能检查，包括肺容量测定、残气容积、通气功能检查、换气功表：肺功能障碍的分级肺功能障碍程度MMV+点预计值％临床表现分级基本正常>80%无稍减退60-79%活动耐力差，无紫维轻度明显减退40-59%快步、上下楼、中度劳动后气短，可有轻度紫维严重减退30-39%平地步行，轻劳动后气短，中度紫绢中等极度减退或衰竭<30%休息时气短，不能平卧，明显紫组重度注：MMV+—1、肺活量(VC)尽力吸气缓慢而完全呼出的最大空气量，肺活量常随限制性及2、最大用力肺活量(FVC)：是利用最大强力快速呼气的一种试验，其结果并不3、FEV1：用力呼吸后第一秒内的用力呼气量，正常时大于最大肺活量的75%。1、阻止或延缓肺部病变的进展，有效地充分利用残存的功能。2、提高体力活动能力，改变心理状态。四、治疗措施1、心理治疗COPD患者的心理特征是抑郁、绝望、无价值感、疑病，因此，医务人员应热情、耐心，以充满自信的服务态度及友好爽朗的性格对待医疗病患，在治疗中，对病人取得的任何成功都应给予赞扬，并随时鼓励病人，增强其信心。对病人及家属，应让他们了解病情及治疗方案，康复计划及具体技术，生活指导(如戒烟、节省能量、适应环境)2(1)抗生素的应用：对于急性感染期的病人，需用抗生素控制感染。抗生素的选用，应遵循及早、足量规则用药的原则。感染彻底控制后，及时停药，以免因长期(2)支气管扩张剂：大多数COPD患者合并气管痉挛，可使用氨茶碱、舒喘灵等药物以缓解症状。(3)肾上腺皮质激素：在使用支气管扩张剂的基础上，加用小剂量皮质激素，(4)祛痰、镇咳药物：大部分COPD患者有气道分泌物滞留不易清除，使用祛3、呼吸训练慢肺疾病患者，由于勇气障碍，加上横膈活动受限，常形成不正确的呼吸方式，多为胸式呼吸，呼吸快而用力。但这样并不能纠正低氧状态，因此，有必要对(1)腹式呼吸：(abdominalbreathing)：也可叫做横膈膜呼吸。此种呼吸方式有意识地利用腹肌延长呼吸时间，即呼气时收缩腹肌，使腹壁下陷，抬高横膈：吸气时最大限度地隆起腹壁使横膈下沉，扩大胸腔，即“吸鼓呼瘪”。这样可以增加呼吸深度，减慢速度，改善肺泡通气，降低氧耗量。开始练习时，从仰卧位开始，熟练后按坐位、立位、行走中的顺序进行。简要介绍仰卧大硬板床上平2,头呈水平位，或彩头肩略低的(约15度)头低位，避免左心左手放在胸部，右手放在上部，闭嘴后用力鼓起腹部用鼻吸气：嘴略张开呼气，呼气末1/3时右手向上后方用力，使腹部缩回。(2)鼓肋式呼吸(pursedlipsbreathing)：慢阻肺疾病时由于肺和支气管失去弹性，减少了从肺部挤出空气所需要的胸腔正压，普通呼吸中呼气时支气管壁塌陷闭塞，气量减少。此时将嘴形缩小，双唇仅开一条缝，使之产生2-5cmH2O的阻力，缓慢呼气同时发轻微的呼气声。这样由于口腔内压和支气管内压升高，呼气时支气管仍其它的呼吸方式还有胸式呼吸，2段呼吸和44、体位引流痰星:较多的患者，有时还要进行体位引流(poslursldrainage)。呼吸道疾病时，呼吸道内粘液分泌量明显增长。由于策略的影响，使分泌物多积聚于下垂部位，因此，改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。(1)体位引流常规：①明确病变部位后，选用相应的引流体位：②凡分泌物少者,每天上、下午各引流1次，痰量多者，宜每天引流3-4次，多在饭前进行；③每一次一个部位，引流5-10min,若有数个部位，则总的时间不应超过30-45min,以免引起疲劳：④体力差者可采用改良法，即仅采取上体完全倾出床边的倒置体位：⑤引流中可作胸壁按摩，有助于排痰。其手法为治疗者的手指并拢，掌心成杯状，依靠腕的力量在引流部位的胸壁上双手轮流叩击拍打30-45下，叩打力量视患者耐受程度而定。(2)体位引流适应症：①由于身体虚弱(特别是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者；②慢性气道阻塞，患者发生急性呼吸道感染以及在急性肺脓肿时;③长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化等。％(3)体位引流禁忌证：①内科或外科急症；②疼痛显著或明显不合作者；③明显呼吸困难及患有严重心脏病。年老体弱者慎用。％(4)拍打与颤动禁忌证：①近期急性心肌梗死；②近期脊柱损伤或脊柱不稳；③近期的骨骨折：④近期略血，除非出血原因是支气管扩张造成急性感染；⑤严重骨质疏松。%(5)(a)头低45(b)头低45度左右侧2(c)头低45度仰卧位，引流左右下叶前(d)头低30(e)⑴5、氧疗慢阻肺疾患中持续低流量吸氧适用于白天血氧含量正常，夜间睡眠呼吸异常，产生严重的低氧血症(PaO2<6/7KPa)的病人或因反映发生肺动脉高压引起肺心病者。吸氧疗法应使休息时PaO2>7.8-8.7KPa,运动时不<6.7-7.3KPa。氧流量休息时<3L/min,运动时(5K/min,可持续24小时或以夜间为主，每天15小时以上。通过6、运动训练慢阻肺病患常因呼吸困难限制了身体的活动，如果进行有效的运动训练，就可以在耗氧量的情况下，进行更多的活动。运动训练的相对禁忌症包括休息时心率〉110次/分，有右心衰竭体征，室性早搏，高碳酸血症，FFV1〈0.5升/秒。运动训练并不能提高肺功能指标值，但可使患者自我感觉良好，并且明显改善运动耐受量和五、预防及预后控制COPDI、要减轻大气污染，工厂防尘雾吸入。2、避免感冒。COPD患者易患感冒，继发细菌感染后常使支气管炎症状加重,为预防感冒，建议采用以下方法：(1)(2)(3)冷水洗脸，可提高机体对寒冷的适应性，提高抗感冒能力。3、强调戒烟：研究表明，吸烟是引起支气管炎的重要原因，因为烟雾使粘胶上皮纤毛发生粘连，倒伏，脱失，使支气管杯状细胞增生，分泌物增多，并可使呼吸道的防御功能下降。对已患COPD患者，可加重病情，因此，必须戒烟。4L在COPD患者，右心衰，继发性红细胞增多，产生的氧血症均可影响预后。第三章糖尿病的康复一、概述1、糖尿病的定义：糖尿病(dinbetesmellilus)是一组病因和发病机尚未完全阐明的内分泌一代谢疾病，而以高血糖为其共同主耍标志。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质代谢紊乱。临床上糖尿病是一种常见病，全世界至少三千万人患病。我国在1978-1981年抽样调查30万人，患病率为6.095%。随着我国现代化和生活水平提高及人口老化的趋势，用康复手段预防和治疗糖尿病已成为十分重要的课题。3、糖尿病的诊断标准及分类：(1)如有糖尿病症状，任何时候血糖211.1010101人或空腹血糖27.8010101人可诊断糖尿病。如任何时候血糖＜7.8mmol/L及空腹血糖＜5.6mmol/L可排除糖尿病。(2)如果血糖值在上述二者之间，应进行OGTT试验成人口服葡萄糖75g,儿童每公斤体重用1.75g,总量不超过75g)。2小时血糖211.Immol/L可诊断为糖尿病，＜7.8mmol/L可排除，血糖在7.8-11.1mmol/L之间为葡萄耐量降低(IGT)(3)如无糖尿病症状，除上述两项诊断标准外，尚须另外一项标准以确定诊断，即口服葡萄糖后1小时血糖也211.Immol/L,或另一次OGTT2小时血糖也211.1mmol/L,或另一次空腹血糖27.8mmol/L糖尿病的分类：(1)I型：胰岛素依赖型(IDDM)：胰岛素分泌决对不足。胰岛有炎症，B细胞有变性、纤维化、数量下降等改变。空腹血胰岛素＜4uu/ml,葡葡糖刺激后胰岛素仍低。多为幼年起病，发病骤然、缓解期短，需终身依靠胰岛素。(2)11型：非胰岛素依赖型(NIDDM)：胰岛素分泌相对不足。多为成年起病，发病缓慢，常偶然发作，病情较轻，其中40-60%起病时或早期有多食和肥胖。4、糖尿病的致残情况：糖尿病由于病程较长，可导致眼、肾、神经及心脏、周围血管等组织器官的并发症，成为糖尿病致死、致残的主要原因。即使并未发生上述并发症，但由于这些患者经常出现乏力、易疲劳，从而也明显限制其活动能力，降低生活质量。流行病学研究表明，糖尿病较非糖尿病患者病死率高2-3倍，较冠心病和脑动脉硬化高2-4倍。糖尿病患者中约70%-80%死于心血管并发症。糖尿病患者高血压发病率较一般人群高4-5倍，糖尿病导致失明的概率是一般人群的25倍，坏疽的发生率是非糖尿病患者的17倍，在非外伤性截肢手术患者中5/6是糖尿病患者。因此，在糖尿二、糖尿病的药物治疗：(1)胰岛素治疗：对I型患者，II型经服用降糖药未获良好控制，有糖尿病急性代谢紊乱，合并重症感染和消耗性疾病，伴有外科手术，妊娠期和分娩期及营养不良期的糖尿病患者适用，具体使用请参考有关书籍。(2)口服降糖药治疗：适用于单用饮食治疗后不能获良好的血糖控制的非胰岛素依赖型糖尿病。分为磺胺类和双服类。前者以优降糖、甲磺比服为代表，后者以二胭、苯乙双脏(降糖灵)三、糖尿病的康复治疗1、基本治疗方案由于糖尿病的病因及发病机制尚未完全阐明，因而至今尚缺乏根治糖尿病的特效方法和措施。半个多世纪以来，一直采用综合治疗的方案。Joslin的“三驾马车”纪念徽章和1995年世界糖尿病日纪念图标均形象地说明了糖尿病的综合治疗方A、Joslin的“三驾马车”理论joslin把饮食疗法、胰岛素疗法和运动疗法视为治疗糖尿病的三大有效方法。他在《糖尿病手册》中写道：“与糖尿病作斗争应视作古代战车，糖尿病患者是驾驭战车的勇士，战车是由三匹战马拖引的，那就是①饮食疗法；②胰岛素疗法；③运动疗法。能驾驭好一匹马就需要技巧，要驾驭好两匹马同时行动，则需要科研智慧；倘若能驾驭好三匹马同时拉车作战，则他必须是B、1995年糖尿病日纪念图标1991年，国际糖尿病联盟宣布每年的11月14日为世界糖尿病日(worlddiabetesdayWDD)。1995年的WDD纪念图标为：一名糖尿病患者站在地球上，两只手灵巧地玩弄着5个小球，它们分别代表了糖尿病现代治疗的五个方面，即饮食疗法、运动疗法、血糖监测、药物应用以及糖尿病教育，其中起直接作用的仍然是饮食、运动与药物三个要素。血糖监测与糖尿病教育则是由此可见，糖尿病的治疗中一直采用运动疗法作为综合治疗的重要部分，从而产生了将临床治疗与康复治疗密切结合的合理方案。2、治疗目的康复治疗的目的与临床治疗相同，在于：(1)缓解高血糖等代谢紊乱所引起的症状;(2)纠正高血糖和高血脂等代谢紊乱,促进糖、蛋白质和脂肪等代谢正常化：(3)防治各种急性并发症和防治心血管、肾脏、眼及神经系统等慢性并发症，延长寿命，减少病死率；(4)对肥胖者应积极减肥，维持正常，提高周围组织对胰岛素的敏感性，维持和提高成年患者正常的体力和工作3、饮食治疗饮食疗法是糖尿病治疗中一项最基本的治疗措施。无论是NIDDM还是IDDM,都应重视饮食治疗。饮食治疗的目的适当饮食控制可以减轻糖尿病患者胰岛细胞的负荷，改善B细胞分泌功能，使糖代谢紊乱得以改善或纠正，并延缓或预防并发症的发生或发展；通过饮食控制还可使肥胖者体重下降，改善外周组织对胰岛饮食治疗的方法糖尿病患者的饮食中应含有足够的热量、营养成分及适当的碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，并根据具体需要和生活习惯进行安排。(1)饮食中总热量的计算总热量的计算应根据患者的理想体重、生理条件、劳动强度及工作性质而定。理想体重可根据身高、年龄、性别查表得出。最简便的方法是体重指数体重指数=体重(kg)/身高(m)2(正常应为20-24)上述数值范围内为±10%以内者为超重或偏瘦：超过20%者为肥胖；低于20%者为消瘦。然后根据劳动强度、理想体重及体型估计每天所需的总热量(表52-2)表52-2成人糖尿病每天每千克理想体重所需热量(kj/kg•d-1)劳动强度消瘦正常肥胖休息84-10563-8463轻体力劳动14712684-105中体力劳动160147126重体力劳动160-210160147儿童糖尿病患者的热能供给量按年龄计算，1岁时每天供给4184kj,以后每岁递增418.4kj。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病而体重低于标准体重者，总热量可适量增加10%-20%(2)饮食中的成分及分配蛋白质的量按成人每天每千克体重0.8-1.2g计算，约占总热量的15%,孕妇、乳母、营养不良及消耗性疾病患者，可酌情加至1.5g左右，个别可达2g。占总热量的20%。儿童糖尿病患者可按每千克体重2-4g计算，脂肪量一般按每天每千克体重0.6-1.0g计算，由脂肪提供的热量不超过全天总热量的30%«所有脂肪以不饱和脂肪酸为宜。碳水化合物：中国人饮食习惯以碳水化合物为主，碳水化合物摄入量可占总热量的55%-65%。近年来发现，适当提高碳水化合物摄入量不仅可改善糖耐量，降低胆固醇及甘油三酯，还可提高外周组织对胰岛素的敏感性。如对碳水化合物的摄入限制过量，可致糖耐量降低，并可由于体内脂肪近年主张对糖尿病的饮食中增加纤维素的摄入，即采用高纤维饮食。因为人类消化道不能消化食物纤维，故食物纤维停留在肠道内可保留水分，在肠内成凝胶状结构，使葡萄糖吸收减慢，降低餐后血糖，改善葡萄糖耐量，并可减少降糖药物的用量，同时对降低血脂也有一定作用。多数糖尿病患者有高血压和肥胖，这是冠心病和脑血管意外的危险因子。因此，饮食中应限制Na+的摄入，以利血压的控制,一般建议每天食盐摄入量为5-6g(3)饮食的热量分布通常早、中、晚三餐的热量分布为1/5、2/5、2/5；或分四餐,即1/7、2/7、2/7、2/7。可按生活饮食习惯、用药情况及病情控制情况作必要的4、运动治疗(1)运动疗法的机理运动锻炼对糖代谢的影响。①运动的即时影响(急性反应)：在正常人休息状态下，肌肉组织主要依靠游离脂肪酸供能。运动时肌肉组织中毛细血管扩张，血流增加，肌糖原分解加速。因肌糖原贮存有限，如连续运动，则肌肉摄取并利用血液循环中的葡萄糖和游离脂肪，后二者分别来自肝脏的糖原异生和脂肪库中的脂肪。正常人的这种能量代谢均受神经内分泌调节，血糖水平较少波动。运动时，血液循环中儿茶酚胺、生长激素、皮质醇及胰高血糖素分泌增加，而胰岛素分泌却减少。这些激素可使肝脏有足够数量的糖原分解及糖原异生，保证肝糖的输出量，以满足脑及肌肉中葡萄的需要，并使血糖维持在正常水平。②长期运动锻炼可改善肌肉的氧化代谢能力及心血管活动能力使机体最大摄氧量增加，肌肉作功能力增强。经常运动的人，血浆胰岛素水平降低而葡萄糖耐量不变，这说明组织对胰岛素的敏感性提高，或胰岛素与细胞胰岛素受体结合力提高。相反，长期休息患者，则可引起胰岛素抵抗，使葡萄糖耐量降低。长期运动锻炼可使肌肉组织更多地利用脂肪酸，降低血中甘油三酯、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平，增强脂蛋白活性，从而改善经常与糖代谢障碍同时存在的脂类代谢障碍。糖尿病患者运动时的糖代谢轻型糖尿病患者在运动时胰岛素分泌减少，但由于肌肉组织的葡萄糖利用增加，血糖维持在原有水平或有所下降。在胰岛素严重缺乏时，运动可使肝糖输出显著增多，但不伴有葡萄糖利用的增加，会使血糖增高，病情加重。在应用胰岛素治疗的患者，运动时血浆胰岛素水平不降低。如果胰岛素水平较高，可抑制肝糖输出，同时肌肉组织中葡萄糖的利用明显增加，容易发生低⑵运动疗法的目标：通过运动达到提高体力和工作能力，减轻肥胖，改善糖、脂肪代谢，促进健(3)运动疗法的适应证和禁忌证：糖尿病运动治疗主要适用于NIDDM。因此型中肥胖和超重者较多，由于机体中胰岛素的靶细胞如肝、肌肉和脂肪细胞胰岛素受体或受体后异常，对胰岛素不敏感，常伴有高胰岛素血症和外周组织对胰岛素的抵抗。而运动锻炼能提高靶细胞胰岛素受体的功能，增加体内葡萄糖载体的含量，细胞对葡萄糖的利用；同时运动锻炼又能消耗脂肪，矫正肥胖，提高靶细胞对胰岛素的敏感性。因此，运动疗法对肥胖NIDDM患者是一种重要的治疗方法。IDDM由于患者体内胰岛素绝对不足，必须依赖胰岛素治疗。此型患者进行运动时，如果运动不会诱发高血糖，甚至酮症酸中毒；如果外源性胰岛素过量又可引起低血糖。因此IDDM的运动治疗比较复杂。存在下列情况时，禁忌进行运动锻炼：如并发各种急性感染、心功能或肾功能衰竭、未控制的高血压、严重坏疽、糖尿病性肾病、视网膜病变、眼底出血、空腹血糖超过16.8mmol/L(300mg/dl),有明显酸中毒、酮血症者。(4)运动的方式糖尿病患者的运动锻炼应选择低至中等强度的有氧运动，这是一种增强呼吸、心血管功能和改善体内新陈代谢、纠正血糖、血脂代谢紊乱的锻炼方法。运动时，需要上肢或下肢大肌群的参与，并需要持续一定时间。常用的有氧运动包括步行、慢跑、游泳、划船、骑自行车等，也可作中等强度的平稳的体操运动或带哑铃、医疗球及用适当的健身器进行的四肢运动和躯干运动，球类活动以及步行：由于简便易行，比较安全，运动强度易于掌握，而成为应用最广的一种运动方式。宜选择环境安静优的地方进行，步行时要求身心放松，一般120-140步/min为快速步行，适合于全身情况良好者；100-120步/min为中速步行，适合于情况一般者；年龄较大、身体较差者，宜采用慢速步行，为70-100步/min。按计划逐渐延长距离(500-1500m)慢跑：运动强度大于步行，适用于身体条件较好，心血管功能无明显异常和有一定锻炼基础的糖尿病患者。慢跑时，要求肌肉放松，全脚掌着地，逐渐增加跑速，使心率增快至靶心率并维护持一定时间。可根据体力情况以及运动后的反应，逐渐增加运动速度和距离。有条件者应先作心血管运动试验，根据试验结果运动的运动量的掌握运动量由运动的强度、时间和频度三个因素决定。适合糖尿病患者的运动强度通常选择相当于50%-60%最大摄氧量，或以70%-80%最大心率(HRmax)运动靶心率=安静心率+安静心率X(50%-70%)运动时间可自lOmin开始，逐步延长至30-40min,其中穿插必要的间歇时间，但达到靶心率的累计时间一般以20-30min为佳。因为运动时间过短，达不到体内代谢效应；而运动时间过长，易产生疲劳诱发酮症，加重病情。运动的频度，一般每天运动1次或隔天1次，需根据运动强度的大小而定。如果运动强度较大，间歇可稍长。运动后应注意自我感觉，并据以调整运动量。若每次运动后感觉良好，精神、睡眠匀佳，说明运动量合适或可适当增加运动量。若出现相反情况，应停止运动，运动锻炼的时间选择糖尿病患者应选择合适的锻炼时间，并注意与胰岛素、降糖药物及饮食等治疗相互配合，相互协调，方能获得通常糖尿病患者以餐后运动为宜。因餐后摄入食物，加上餐前使用了胰岛素或降糖药物，能阻止肝糖原分解，又能促进肌肉组织利用外源性葡萄糖，从而达到血糖平衡。但糖尿病患者在餐后进行运动，应避开药物作用高峰期，以免发生低血若必须在药物作用高峰期进行运动或体力劳动时，应适当增加饮食。短时间低强度的体力活动，增加饮食就能维持血糖平衡。但要作长时间的运动，应在运动前适当减少胰岛素剂量，或在运动前后增加食物的摄入。(5)运动治疗的注意事项a.运动量要适当，过度劳累会引起酮症，使病情加重，尤其要避免短时间较剧烈的运动或能引起明显兴奋的运动，以免刺激交感-肾上腺素反应，使血糖升高。b.运动治疗必须和饮食治疗、药物治疗相结合，合理地处理好这三者的关系,C.运动中易发生低血糖者，可将运动前的胰岛素剂量适当减少，或者在运动前后适当增加食物的摄入，在运动时宜随身携带饼干或糖果，以防低血糖的发生。d.避免在将要进行运动的肢体上注射胰岛素，有报道因活动肢体血流增加，有可能加快胰岛素吸收，出现低血糖反应。如腿部运动时，胰岛素注射部位可选择在手臂或臀部。e.糖尿病的运动治疗应强调循序渐进，从小运动量开始并逐步增加，同时密切注意观察血糖、尿糖及症状的改变，不断调整运动方案。运动治疗必须持之以恒，长期坚持才能达到理想的效果。5、物理治疗：可调节神经、内分泌系统的功能，增加胰腺功能，促进糖代谢，改善全身状况，增强机体抵抗力，对糖尿病合并症也有治疗作用，一般适用于轻、中型病人。理疗方法有全身或局部紫外线照射，对上腹部胰腺区及胸髓7-9节段用中、短波、超短波透热及水疗、矿泉疗法等。6、中医传说医学治疗(1)中药治疗糖尿病中药治疗包括成药和单方治疗。成药有消渴片和金芭降糖(2)气功疗法经研究表明，气功可提高神经系统功能，增强新陈代谢，调整内分泌代谢功能紊乱，具有降血糖、降血脂及改善组织微循环的作用，可作为糖尿病适合糖尿病患者的气功锻炼方法有静功、动功和瑜珈功等，每天训练1-2次，每次30-60min»(3)针灸疗法针灸治疗糖尿病对改善临床症状、降血糖有一定作用，主要适用于早期轻型患者，对病程长、病情重者应配合饮食治疗、运动治疗和药物治疗。7、康复教育：糖尿病是一个常见的终身疾病，为了比较有效地控制糖尿病症状，延缓并发症发生，必须对患者进行康复教育，其主耍内容有：(4)自我监测病情的意义及方法；(5)(6)其它注意事项，如对肾脏病变和视网膜病变的预防等。第四章冠心病的康复冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatherosclerotichreatdisease)指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease),简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。1、冠心(1)(2)解剖、生理、代谢因素：血脂异常、高血压、肥胖、左心室肥厚、体力下降、葡萄糖-胰岛素动力学异常、血液流变学和血液凝固因素(3)行为因素：不良饮食习惯、吸烟、体力活动少、饮酒、冠心病倾向行为、冠心病易患因素1、年龄：尸检和病理解剖证实动脉粥样硬化过程可以开始于儿童时期，随着年增长，动脉硬化病变的严重性逐渐增加。临床上35岁以上的人，冠心病的发病率逐渐增高。前瞻性研究也证明年龄是冠心病的独立易患因素，但是年龄与冠心病的关系受其他易患因素的影响。例如，一名55岁有高度易患因素的人在年内发生冠心病的可能性是55%,而同样年龄只有低度易患因素的人发生临床冠心病的可能性只有4%o由此可见，在年龄相同的情况下，矫正可改变的冠心病易患因素将减小冠2、性别：女性的冠心病发病率低于男性，发病年龄比男性晚10年左右，但3、遗传因素：家庭一级亲属有冠心病，那么他(她)患冠心病的危险就增加。冠心病危险性增加的程度可以不同，有的可高达无家族史的54、高血压：无论病因是什么，收缩压和舒张压的升高都是冠心病的独立易患因素，由它并发的左心室肥厚更独立地增加了心脏事件、心力哀竭和猝死的危险性。血压和冠心病呈有关高血压增加冠心病危险的机制，目前的解释是严重的高血压损伤大、中动脉的内膜，使其产生和释放有收缩血管作用的内皮素，减少血管舒张因子，促使冠状动脉痉挛，形成血栓，发生动脉样硬化病变。高血压引起的小冠状动脉张力增强和平滑肌肥厚会减少冠状动脉血流贮备，高血压和左心室肥厚还增加心肌耗氧量,这些都有助于解释高血压患者甚至大冠状支脉硬化时出现心绞痛或隐性心肌缺血的5、血脂异常：在各种易患因素中，血脂异常对冠状动脉粥样硬化的发病关系6、吸烟：大量流行病学调查结果表明，吸烟的量与冠心病的发病率、死亡率7、胰岛素抵抗、糖尿病：胰岛素抵抗（ISR）是指机体对胰岛素的反应减弱，即组织对胰岛素的敏感性下降。当出现ISR时，血浆葡萄糖不能充分利用而刺激胰岛B大量流行病学调查表明，ISR、高胰岛素血症为冠心病独立易患因素。其可能机制为诱发了下述易患因素：（1）高血压；（2）血脂异常；（3）8、肥胖：肥胖容易伴有血脂异常和高血压，因此肥胖与冠心病的关系主要取9、体力活动减少：1987年美国流行病学研究表明，中等或剧烈活动可以减少冠心病的危险，不活动的人冠心病危险增加近2倍，其危险性与收缩压增高、吸烟及血浆胆固醇升高近似。近10年来的大量资料使人们普遍接受了适当体力活动可以增强体质、减少冠心病危险的观点，美国心脏学会（AHA）最近将不爱活动的行为与2供不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可（一）、隐匿型冠心病亦称无症状型冠心病，病人无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波减低，变平或倒置等心肌缺血的心电图改变；病理学检查心（二）、心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起。病理学检查心肌无组织形态改变或有纤维化改变。（三）、心肌梗塞型冠心病症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。（四）、心力衰竭和心律失常型冠心病表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与扩张型原因不明的心肌病类似，近年有人称之为“缺血性心肌病”。（五）、猝死型冠心病因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重心律所致。上述5近几十年来，对心脏病尤其是冠心病的处理，在观念上发生了变化。过去对急性心肌梗塞（AMI）患者的治疗，主张卧床数周，尽量避免活动。现在从心脏病康复的观点强调早期下床和运动训练、对病人和家属进行宣教、早期重复运动试验三由于有了康复的参与，在美国，65岁以下无合并症的急性心肌梗塞病人，其住院日期在70年代末已经缩至2周。85%以上的办公室人员和机械工人可在病后7周，重体力劳动者病后13在我国，有报道，经康复治疗65岁以下无合并症的急性心肌梗塞病人，其住院日期缩短6-7周，多数于发病后4周末可上下二层楼或步行900米。二、评定在冠心病的康复评定，主要是评定其心脏作功能力。正常心脏作功能力远远超过基本条件下或通常的轻度活动时作功的需要，即心力贮备较大。健康年轻人的最大心输出量可达到休息时的4倍之多。正常条件下的工作，生活（除娱乐外），其代谢需要很少超过6METS（1MET即基本状况下代谢的氧需求量，活动时的能量需求通常用METS表示）。步行或骑自行车达6METS时，仅使心输出量增加50-100%。因疾病或老年而身体状况不好的人，心脏最大作功能力大大降低。心电运动试验是心脏功能评定的一种，是无创伤性，可靠，安全的心脏功能评定方法。也是冠心病的主要和常用的评定方法。三、冠心病患者危险性评估美国心脏学会、美国运动医学会和美国心肺康复学会于1995年发布的关于心a.无明显左心功能不会(LVEF大于或等于50%)；b.无安静或运动诱发的心肌缺血心绞痛和(或)STc.无安静或运动诱发的心律失常；d.无并发症的心肌梗顽死、冠状动脉分流术后或腔内成形术后的患者；e.心脏病发作大于或等于3周时进行的心电运动试验强度小于6METSB,中度危险患者a.轻、中度左心功能不全(KVED31%-49%)b.心脏病发作大于或等于3周时进行的心电运动试验强度小于5-6METSc.d.运动诱发心肌缺血心绞痛和(或)ST|Ca.重:度左心功能不全(KVEF等于或小于30%)b.安静或运动诱发或加剧复杂室性心律失常；c.运动时收缩压下降kPa,或不能随运动负荷增加而上升：d.心源性猝死复苏者；e.心肌梗死并发充血性心衰、心源性休克和(或)复杂室性心律失常；f.重症冠心病或运动诱发严重心肌缺血(ST段下移大于或等于0.1mV)。四、康复治疗1(1)使冠心病患者在生理、心理、社会、职业和娱乐方面都达到理想状态。2A、提高心肌利(1)降低心肌后负荷，使心脏的射血阻力减小，射血时用于产生心室壁张力的内功消耗减少，从而降低心肌氧耗量。长期的运动疗法可降低血液儿茶酚胺水平，(2)减轻心脏前负荷，如AMI早期由2位转变为半卧位或人坐位，由此减少回(3)运动可加强心肌对脂肪酸和乳酸的利用和氧化，提高心肌对氧的利用率，并能促进心肌贮存糖元，分解和减少心肌对脂肪在心肌中的沉积，以提高心肌对缺(4)增加心脏工作效率，这是冠心病康复极为重要和积极的途径。运动可改善心脏收缩功能.研究证明：较长时间的有氧训练(如慢跑、划船等)，可以使定量负荷时的心收缩力增强，心率变慢、心脏舒张充盈期延长。这样，不仅有利于静脉回流，增大心搏量，更有利于冠脉血流灌注，并且降低心肌耗氧量。同时可使最大心搏量和心输出量增加。运动可提高肌球蛋白头部ATP醒的活性，促进ATP分解，从而为心肌收缩提供更多能量等等。(5)外周适应性提高长期有氧训练后，活动肌的线粒体的质和量以及氧化酶的活性增强，肌细胞收缩的机械效率提高等，而对血流(6)改善情绪纠正焦虑、抑郁等不良心理状态，提高应激能力，有助于减少不B(1)运动可改善冠状循环，增加心肌供血量，其途径为：①提高冠脉对心肌缺血时产生的舒血管物质(如腺首等)的敏感度，扩大冠状血管和毛细血管的口径，加大冠脉血流量；②增加心肌毛细血管的密度和毛细血管与肌纤维的比值。研究表明，(2)减慢心率(3)提高心肌摄取得利用氧能力运动提高心肌利用氧能力的机制是多方面。(1)适当的运动锻炼及某些药物可降低血小板的凝集力以及血粘度，增加血液(2)锻炼可以减肥，降低体重，纠正脂质代谢的异常，有助于阻止病变的进展。(3)运动有助于调整前列腺素和血栓素的失衡，适当的运动还能稳定血压，降3、康复医疗分期

表4.4急性心肌梗塞康复医疗分期阶段心肌梗塞后时间处理I急性期3-5日冠心病监护室II急性期其科住院时间i般病室III恢复期3-8周患者家里IV复原-维持期8周后复工并恢复原来体力活动。表4.5心脏功能分级与治疗分级功能分级临床情况持续间歇活动的能量消耗(kcal/min)最大代谢当量I患有心脏疾病，其体力活动不受限制，一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸或心绞痛4.0-6.06.511患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适，一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.0-5.04.5III患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，比一般体力活动轻时，即可引起劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.0-3.03.0IV患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状,任何体力活动均可使症状增重。1.0-2.01.5治疗分级B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应中止。D一患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子。注：*代谢当量(METS),**lkcal=2kj4、康复治疗方案：一期(住院治疗期)（1）康复治疗的主要内容对患者进行教育，心理治疗，控制危险因素，床上、床边和床下活动，个人⑵训练监测开始进行康复训练时必须在训练有素的人员监测下进行，最好有心电图监测。患者不应该有任何运动或活动诱发的症状，心率增加在10-20次/min左右为正常反应。运动时心率增加小于10次/min时可进入高一阶段的训练。如运动时心率增加超过20次/min,出现不适或诱发心律失常和心肌缺血的表现，则应退回到前一运动水平；若仍不能纠正，应暂停运动。对有心律失常可能性的患者，必须在活动时加以心电监护。在条件许可的情况下，应争取在出院前进行低水平运动试验，以判断（3）康复的适应症和禁忌证隐匿型（无症状）冠心病；稳定性心绞痛；急性心肌梗塞恢复期，无合并症或合并症轻，或中度心功能不全：安置心脏起搏器；经皮冠状动脉腔内血管成形术后；禁忌症A、绝对禁忌症：急性全身性疾病；发热38度以上；急、慢性血栓性静脉炎：新的栓塞（全身或肺部）；安静收缩压〉26.67kPa或舒张压〉l4.67kPa；体位性低血压力2.67kPa；运动时血压下降；急性心包炎或心肌炎；严重主动脉瓣狭窄（压力差〉6.67kPa）；不稳定性心绞痛：安静心电图ST段水平下降〉0.3mV；新发生的急性心肌梗塞，病情不稳定；剥离性主动脉瘤：冠状动脉旁路手术后过度胸部运动；严重的房性或室性心律失常；未安置起搏器的III度房室传导阻滞；非代偿性充B、相对禁忌症：明显的精神、心理障碍，重度失眠：妨碍活动的神经、肌肉、骨骼或关节病；有症状的贫血（红细胞压积＜30%）；休息时窦性心动过速（＞120次/min）；未控制的糖尿病；安静心电图ST段水症下降〉0.2mV；安静收压〉18.67kPa,舒张压〉13.33kPa；运动试验时血压过高或过低；中度主动脉狭窄（压力差3.33-6.67kPa）；冠状动脉旁路手术后合并心包炎或切口引流过多、室壁瘤、代偿性

表48-1Wenger程序护士/阶段日期开始治疗师监护运动 病房活动 教育-娱乐活动医师记录监护1床上所有肢体的部分活动自理，自介绍监护病房、个主、被动活动 己进食，垂腿于人急救和社会支非睡眠时，教患者床边，使用床边援作踝关节屈伸活便盆，坐椅子动，每小时1次15min,1-2次/d病房普通2 一3作所有肢体的主动坐椅子，介绍康复程序、人关节运动，坐于15-30min2-3次员，戒烟，需要床边 /d,床上生活完时给予教育材全自理 料，计划转出监护病房。热身运动，随时坐椅子、轮椅介绍正常的心脏解2METS；伸展运去病房、教室， 剖的功能、动脉动，体操；慢步在病房里走步 硬化、心肌梗死走15m,并返回 的发生病房4关节活动和体操如能承受，可地监介绍冠心病危险因2.5METS；中速护下下床，走向素及其控制走23m并返回， 浴室、病房、教教病人测脉搏 室5关节活动和体操走到候诊室或电话介绍饮食卫生、节3METS；校正患间，随时在病房省体力的方法，者自测脉搏；试走廊里走步介绍简单作业技着下几个台阶；术（需要时）走92m•1次/d关药物、活动、饮食、职业、娱乐、运动程序的建议；提供教育资料、药物卡。床上休息，可以自关药物、活动、饮食、职业、娱乐、运动程序的建议；提供教育资料、药物卡。床上休息，可以自介绍监护病房、康己进食复程序的运动部分自己进食；部分生回答患者及其家属活自理（床上洗有关康复程序活脸、手、刷牙），动、进展等问题使用床边便盆介绍自觉劳累计分- 继续以上活动，走监护下作温热淋介绍心脏病发作时下楼（坐电梯返浴，去作业治疗的处理：药物、回）：走153m、2 室、临床教室 运动、手术、对次/d；教会家庭 症治疗、回归家运动。 庭时的家庭、社会适应- 继续以上活动；走继续以前所有的活计划出院：提出有上楼；走153m、动2次/d；继续家庭运动；提供院外运动程序资料表48-2Pollock急性心肌梗死住院期康复程序心脏康复/体疗 病房活动 患者教育第1步：1.5METS病房体疗：主要关节的被动活动，主动活动踝关节，反复5次;深呼吸（仰卧位），2次/d第2步：1.5METS病房体疗：主要关节和主要肌群的主、被动活动，主动活动踝关节，反复5次；深呼吸（卧、坐位），2次/d第3步：1.5METS病房体疗：主动活动关节及主要肌群,主动活动踝关节，反复5次；深呼如能耐受，开始短时间坐椅，2次吸（坐位），2次/d/d吸（坐位），2次/d第4步：1.5METS病房体疗：主动运动：肩关节内收、外展；肘、髅关节屈曲；膝、趾关节伸展：踝关节运动，反复5次；深呼吸（立位），2次/d第5步：1.5-2METS病房体疗：主动运动：肩关节的外展、内收、环行运动；肘关节的屈曲；躯干的侧弯；髅关节的内收、外展；膝、趾关节的伸展；踝关节运动，反复5次，2次/d。在医师同意和监护下步行30-60m,2次/d第6步,1.5-2METS病房体疗立位:做第5步运动，反复5-10次；1次/d。监护下步行5min（134m）运动中心：去医院体育运动中心作第5步的监护下关节/力量运动，反复5-10次；大腿伸展反复10次；活动平板和（或）踏车5分钟；登梯（2-5级），均需医师同意第7步：1.5-2.5METS病房体疗：立位：第一肢体加453.6g（l磅）重量进行第5步活动，反复5-10次，1次/d。监护下走5-10min（134-305m）特许时可去浴室；坐椅，3次/d；坐椅进食：坐位探身、穿衣、梳头特许情况下可去浴回答患者、家属的室；可以下床；问题；介绍住院直立位剃须、穿期康复；提供出衣、坐椅子自己院小册子和其它擦身、穿衣、坐文字材料；鼓励椅子患者和家属出席小组教学，或一对一教学继续第5步活动；指导测量脉搏；介在协助下步行到绍运动的价值；134m,2次/d；如提供活动记录果可以耐受，可本；开始对患者、在厅内作短距离家庭进行院前指走步导：鼓励参加小组课，或一对一教学继续第6步活动；每天大部分时间坐椅：增加步行距离，1天可达医院体育运动中心做第6步的关节/335m力量训练，但每个肢体要增加453.6g（l磅）重量，反复5-10次,大腿伸展反复10次；活动平板和（或）踏车5-10min；登梯（4-8级）第8步：1.5-2.5METS病房体疗：立位：肢体运动同第7步,继续第7步的病房监护下的步行增到lOmin（可达活动；增加每天604m） /力量训练 的步行到604m同第7步，反复10次；大腿伸展10次：活动平板和（或）踏车10-20min；登梯（10-12级）第9步：1.5-2.5METS病房体疗：立位：进行第5步运动， 日常尽可能保持直介绍家庭程序；解释出院前分级运动试验和心率上限；推荐院外早期康复程序。但第一肢体要增加907.2g（2磅）的重 立位，增加步行,量，反复10次，1次/d；作监护下 每天达85m动中心做第6步的关节/力量训练，但每个肢体加重907.2g（2磅），反复10次；大腿伸展，反复10次；活动平板和（或）踏车20-25min；登梯（12-14级）第10步：1.5-3METS病房体疗：同第9节/力量训练、大腿伸展同第9步。活动平板和（或）踏车25-30min；登梯（14-15级）表48-3Pollock开胸心脏手术住院期康复程序心脏康复/体疗心脏康复/体疗病房活动患者教育病情稳定时，开始坐椅，每次10-30min,每天数次，在扶持下步行30-60m,1-2病情稳定时，开始坐椅，每次10-30min,每天数次，在扶持下步行30-60m,1-2次/d在扶持下慢速走90m,2次/d在扶持下慢步行134m,2次/d继续第1步的活动继续上述教育第1步：I.5METS病房体疗上午：取脚支撑人坐位：关节及其主要肌群作主动、被动活动，踝、肩关节作伸屈、抬高、降低运动，反复3-5次：深呼吸。如能耐受，可在监护下步行30m下午：取脚支撑的坐位：主动活动关节及其主要肌群,反复5次;深呼吸。如能耐受，可在扶持下步行30-60m第2步：1.5METS病房体疗:坐位:进行第1步的运动，反复次数增至5-10次；深呼吸，2次/d。如能耐受，在监护、扶持下步行60m,2次/d第3步：1.5-2METS病房体疗：立位：开始上肢和躯干无辅助的主动运动（肩内收、外展，内旋、外旋、上抬、环行运动；肘关节屈曲，躯干侧弯和旋转；伸膝）；踝关节运动，反复5-10次，2次/d.监护步行90m,2次/d第4步：1.5-2METS病房体疗:体位:第3步的主动运动，反复10-15次，2次/d,监护下步行130m,2次/d第5步：1.5-2.5METS介绍心血管监护病房情况，解释体育治疗和深呼吸的目的；介绍康复程序的运动部分，回答患者、家属关于康复程序的问题开始脉搏测量和自觉劳累计分；回答患者、家属的问题，再次介绍监护病房情况：鼓励家属出席集体教学课病房体疗：立位：做第3步的主动运在扶持下慢速步行,动，反复15次，1次/d。如能耐受,如有可能步行在监护下步行5-IOmin(134-268m)400m；如有可能开始运动中心：步行去医院体育运动中心日常活动和个人生作第3步的关节/力量运动，反复15活自理；鼓励坐椅介绍医院体育运动中心：继续指导测量脉搏和使用自觉劳累计分；解释运动的价值；提供活动记录次；大腿伸展，反复10次：医师同子、腿取交叉位意下作活动平板或踏车运动5-10min（参考平板/踏车方案）第6步：1.5-2.5METS病房体疗：立位：每个上肢加重453.6g（l磅）情况下做第3步的运动,反复15次，1次/d。监护下步行，如600m/d,鼓励独立完成日常生活；鼓励坐有可能,走10-15min(达600m)椅子，同时抬腿运动中心：同第5步运动，但每上肢加重453.6g（l磅），反复15次，大腿对患者、家属进行出院指导，提供出院小册子；鼓励病人上集体课；由体疗师、营养师、药师作个别指导伸展反复10次；活动平板和（或）踏车15-20min；扶持下登梯（6-12级）第7步：2-3METS病房体疗：立位：关节/力量运动同继续第6步运动:第6步。监护下的步行，如有可能走行距离增力口，15-20min(达1()0)m1000m运动中心：关节/力量运动，同第6步。大腿伸展反复10次：活动平板和（或潞车20-30min；扶持下登梯（达14级)第8步:2-3METS病房体疗：立位：同第3步的运动,继续第7步运动如有可能讨论和推荐第2期（院外初期）康复程序；强化以前教学；介绍家庭运动程序：解释出院前分级运动试验和上限心率强化以前教学但每上肢加重907.2g（2磅）、反复15行距离增力口，次，1次/d。作监护下步行1140m运动中心：关节/力量运动同第5步，但每上肢加重907.2g（2磅），反复10次，活动平板（或）踏车20-30min：登梯（达16级）表48-5北京心肺血管中心急性心肌梗死和心脏手术住院期康复程序发病康复项目 宣传教育日期1 卧床休息2 擦脸、被动运动（患者腕、肩、肘、膝关节），向患者介绍心脏康复的情况3次/d,5回/次3坐位洗漱、进餐，使用床边便盆，作肩、肘向患者解释康复目的及方法等屈伸，2次/d,3回/次4床上静坐，2次/d,5min/次介绍冠心病易患因素及防治风湿病5床边静坐，2次/d,5min/次介绍饮食控制因素6就餐时坐椅子，2-3次/d,30min7次介绍新病房，准备转一般病房7床边站立介绍精神因素与冠心病8床边走动30min,2次/d介绍运动与冠心病及风湿性心脏病9步行50m,2次/d,有人帮助下可以洗澡介绍吸烟与冠心病及风湿性心脏病10步行75m,2次/d介绍体疗室规章制度11坐位医疗体操,步行100m,2次/d12站立医疗体操，步行200m,2次/d13医疗体操，步行250m或踏健身车5min,2次/d14医疗体操，上下一层楼（48级），走廊步行250m,在可耐受程度内活动15医疗体操，步行350m或踏健身车lOmin,2次/d16 医疗体操，步行400m或二阶梯试验（1/2量）17 医疗体操，踏车20min,2次/d18 医疗体操，踏车30min或步行500m,2次/d医疗体操，上下二层楼（96级）或踏车2次/d踏车75圈或二阶梯试验（单倍）二阶梯运动试验（双倍），踏车100圈 准备出院n（门诊治疗期）1、治疗机制设立急性心肌梗死患者出院后（H期）康复是基于心肌梗死瘢痕形成需要6周左右的时间，而在心肌瘢痕形成之前，患者病情然有恶化的可能性，进行较大强度的运动危险性较大。因此，患者在此期康复治疗主要是保护适当的体力活动，逐步适应家庭活动，而心等待病情稳定性的完全确立。2、治疗目标康复治疗主要目标为逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4-6METS。多数患者经2-3个月的锻炼后，可以基本适应一般家务劳动和娱乐活动，生活质量提高。有些老年人如果对体力活动没有更高的要求，可以停留在此期的训练水平。3、康复程序表48-7急性心肌梗死出院后康复治疗程序（南京医科大学制定）活动内容第1周第2周第3周第4周门诊宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min厨房工作-lOmin10minX210minX3看书或电视lOminX20minX230minX230minX3降压舒心操保健按摩全套XI全套义2全套X2缓慢上下楼1层X22层X23层XI3层X2

目标：逐步恢复一般日常生活活动能力(4-6METS)活动强度小天或等于40%-50%HRmax表48-9心肌梗死、冠脉旁路术后院外恢复期活动(Efraim)活动出院后时间说明(周)户外乘车出院时短距离在附近看电影或玩2访友1〜2短距离，1〜2h购物1、2〜3不携物，短距离步行lOmin,休息5min,反复进行3〜4不携物，短距离步行lOmin,休息5min,可携1袋，1次步行15min餐厅进餐2〜3注意吃什么工作3h6〜8遵医嘱工作2/3时间6〜8遵医嘱全日工作6〜8遵医嘱驾车去工作6〜8短途旅行8-103天及3天以上的旅12行游泳10缓慢，不要跳入池内户内或房室内走步出院时每次5min,3-5次/d屋周围登一层楼出院时1次一台阶在花园里散步出院时5-l()min大街区行走1〜6休闲步伐，10-30min,1-2次/d在花园里坐出院时在适宜的天气驾车割草3〜4推车割草10〜12拔草4修剪树4〜6轻活性生活2〜6能登二层楼时啤酒、葡萄酒等出院时小量，每2-3天1次帮助铺床、烹调，1〜2不要着急清洁倒垃圾2有规格的袋子，1次一袋吸尘2动作缓慢举重9kg3〜4洗衣服3〜4洗衣机HI期（社区、家庭康复期）1、治疗机制大多数患者在参加康复治疗后均主诉自我感觉良好，增强了自我价值，较少疲劳，心绞痛减少，精神亦好，较少压抑，睡眠良好等。其作用机制主要为运动训练后，亚极量和定量运动时的心率和血压相对降低，心输出量减少，心肌耗氧量降低，最大的运动能力相应提高。其确切的机制目前仍有争议，一般认为运动训练可以产生外周骨骼肌和自主神经系统的适应性改变，从而相对改善外周和中心血流动力学和心功能，提高人体的运动能力。此外，医疗体育可改善冠心病的危险因素，包括降低血压、甘油三酯和功能，提高人体的运动能力。此外，医疗体善糖耐量，改善前列腺素/血栓素的失衡，改善心理状态（减轻压抑和焦虑）。2、适应证和禁忌症A、适应证①临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定型劳力性心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术和腔内成形术后、心脏移植术后；②安装起搏器后。运去被列为禁忌证的，如病情稳定的心功能减退、室壁瘤等现已逐步被列入适应证B、绝对禁忌证主要是临床情况不稳定的患者，包括：①未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭：②严重的左心功能障碍；③血液动力学不稳定的严重心律失常，包括室性或室上性心动过速、多源性室早、快速型房颤、in度房室传导阻滞等：④不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心肌梗死后非稳定期：⑤包性心包炎、心肌炎、心内膜炎;⑥严审的未控制的高血压，安静血压大于26.7/14.7kPa(大于200/1lOmmHg)；⑦急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿；⑧全身急性炎症、发热、传梁病和下肢功能障碍等；⑨确诊或怀疑主动脉瘤；⑩严重主动脉瓣锲或主动脉瓣下狭窄，压力阶差大于6。7kPa(大于50mmHg)；(11)血栓性脉管炎或心脏血栓；(12)精神疾病发作期间或严重神经官能症。B、相对禁忌证⑴严重高血压安静时收缩压大于24.0kPa(180mmHg),或舒张压大于13.3kPa(100mmHg)；(2)运动时低血压或其它严重血压反应异常；(3)明显的心动过速或过缓，安静心率超过120次/min；(4)中度瓣膜病变和心肌病，包括中度主动脉瓣狭窄，压力阶差2.7-6.7kPa(25-50mmHg),肺动脉高压：(5)心脏明显扩大或代偿期心力衰竭；(6)高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞；(7)严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变，安静时ST电压大于0.2mV：(8)严重肝、肾、甲状腺疾病及严重糖尿病；(9)血电解质失衡；(10)慢性感染性疾病：(11)运动会导致神经肌肉疾病、骨骼、肌肉疾病或风湿性疾病的恶化；(12)晚期妊娠或妊娠并发症者；(13)重症贫血：(14)明显骨关节功能障碍，运动受限或可能由于运动而使病变亚化；(15)有明显情绪应激或压抑者。3、康复程序运动训练按运动处方在家中或社区进行。以耐力训练为主,可长达30-60分钟,运动多以持续法进行。各种运动中，步行常达不到所需运动强度，慢跑或跑步效果好，最为广泛采用。踏车可在室内外进行，游泳是最好的上下肢结合运动方式，但易忽略对缺血症状的警惕，而不够安全。本期仍需常规进行准备活动和整理活动。此期活动的能量消耗可达5-7METS。开始的2-4周，每周至少在监护下运动训练一次，以后逐渐延长至数月一次。在整个治疗期间，对病人的宣教仍是不可忽视的一个部分，以利进一步调整生活方式，懂得只有长期坚持运动训练，才能保持已得的的效果。第五章高血压患者的康复一、概述高血压病是指由于动脉血管硬化以及血管运动中枢调节异常所造成的动脉血压持续性增高的一种疾病，又称为原发性高血压（或称高血压病），继发于其它疾病的血压升高。康复治疗可以有效地辅助降低血压，减少药物使用量及对靶器官的损害，提高体力活动能力和生活质量，因此是高血压病治疗的必要组成部分。对于轻症患者可心单纯用康复治疗使血压得到控制。（一）高血压标准WHO1978年提出的标准（表49-1）已经被各国采用，但美国高血压检测、评价和治疗联合委员会（JNC）1984年提出新的标准（见表49-2）,并在1993年进一步修正,强调舒张压增高在高血压诊断中的作用，这一标准正为世界各国所采纳。高血压病还可根据血压升高的程度分级（表49-3）,或按靶器官损害的程度分级（表49-4）o表49-1世界卫生组织制定的高血压分类标准（1978）分类收缩压kPa(mmHg)舒张压kPa(mmHg)正常血压W18.7(140)<12.0(90)临界高血压18.8-21.2(141-159)12.1-12.5(91-94)1司血压>21.3(160)>12.6(95)表49-2美国高血压检测、评价和治疗联合委员会

制定的高血压分类标准（1993年）

类型收缩压kPa(mmHg)舒张压kPa(mmHg)正常血压<17.3(<130)<11.3(<85)血压正常高限17.3-18.5(130-139)11.3-11.9(85-89)临界高血压18.7-21.2(140-15912.0-12.7(90-95)轻度高血压21.3-24.0(160-168)12.0-13.9(90-104)中度高血压>240(2180)14.0-15.2(105-114)重度高血压5=15.3(5:115)单纯收缩期高血压221.3(2160)<12.0(<90)临界收缩期高血压17.4-21.3(140-160)<12.0(<90)表49-3高血压按血压增高程度的分级(1993年)分级类型收缩压kPa(mmHg)舒张压kPa(mmHg)正常血压<17.3(<130)<11.3(<85)血压正常高限17.3-18.5(130-139)11.3-119(85-89)高血压I期18.7-21.2(140-149)12.0-13.2(90-99)高血压11期21.3-23.9(160-179)13.3-14.5(100-109)高血压in期24.0-27.9(180-209)14.7-15.9(110-119)高血压w期>28.0(>210)>16,0(>120)当收缩压和舒张压在不同程度分类或分级时，应选择较严重的分类或分级表49-4高血压按靶器官损害程度的分级(1993年)无器质性改变的体征O 到少存在下列器官受累体征之一(1)左室肥厚(为X线、心电图、超声心动图所证实)(2)视网膜动脉普遍或局限性狭窄(3)蛋白尿和(或)血浆肌酎浓度轻度升高(12-20mg/L)(4)隐性冠心病的客观证据in期 器官损害的症状和体征（1）心脏：心绞痛，心肌梗死，心力衰竭（2）脑：短暂性脑缺血发作，脑卒中，高血压性脑病（3）眼底：视网膜出血、渗出，伴或不伴视神经乳头水肿（4）肾：血肌酢浓度大于20mg/L,肾功能衰竭（5）血管：动脉瘤破袭，有症状的动脉闭塞性疾病。二、康复治疗的作用机制一次性运动数分钟之后，血压可以明显低于安静水平，并可持续l-3h。长期训练之后（1-2周以上），高血压患者安静进的血压也可有所下降，其机制主要为：（一）调整自主神经系统功能耐力锻炼或有氧训练可降低交感神经兴奋性，气功及放松训练可提高迷走神经系统张力，缓解小动脉痉挛。许多研究已经充分证明，长期耐力运动或有氧训练可以降低血液中儿茶酚胺含量；而放松性训练同样可以使安静及定量运动时的收缩压与舒张压下降，心率减慢。（二）降低外周阻力经研究已充分证明，运动训练时活动肌群内的血管扩张，毛细血管的度或数量增加，血液循环和代谢改善，总外周阻力降低，从而有利于降低血压，特别是舒张压。多数情况下，一次运动后收缩压与舒张压均会低于安静时，尤以舒张压明显。长期训练后，安静时血压也降低。（三）降低血容量运动锻炼可以提高尿钠的排泄，相对降低血容量，从而降低过高的血压（四）内分泌调整在研究表明，运动训练时血浆前列腺素E和心房肽水平，促进钠从肾脏排泄，抑制去甲肾上腺素在神经末梢的释放，从而参与血压的调节。训练造成血压下降之后，心房肽的含量则随之下降。（五）血管运动中枢适应性改变运动中一过性的血压增高有可能作用于大脑皮质和皮质血管运动中枢，重新调整人体的血压控制水平，使运动后血压能够稳定在较低的水平。（六）纠正高血压的危险因素运动训练和饮食控制结合，可以有效地降低血液低密度脂蛋白胆固醇的含量，增加高密度脂蛋白胆固醇的含量，从而有利于血管硬化过程的控制和延缓。综合性的康复措施也将从行为、饮食等诸方面减少高血压的诱发因素，从而减少高血压的发作或减轻高血压的程度。此外，运动与放松性训练均有助于改善患者的情绪，从而有利于减心血管应激水平，以降低血压。三、适应证与禁忌证（一）适应证康复治疗主要于临界性高血压、I-n期高血压病以及部分病情稳定的hi期高血压患者。对于目前血压属于正常偏高者，也有助于预防高血压的发生，可达到一（二）禁忌证包括急进性高血压、而症高血压或高血压危象，病情不稳定的in期高血压病，并发其它严重并发症，如严重心律失常、心动过速、脑血管痉挛、心力衰竭、不稳定型心绞痛、出现明显降压药的不良反应而未能控制、运动中血压过度增高（大于29.3/14.7kPa或220/1lOmmHg）。高血压病并发心衰时血压可以下降，这要与治疗所造成的血压下降相鉴别，以免发生心血管意外。年龄一般不列为禁忌证的范畴。继发性高血压针对其原发病原因进行治疗。一般不作为康复治疗的对象。四、康复治疗方案高