《外科学》第五十二章-尿路结石课件

《外科学》第五十二章-尿路结石课件作者:黄健单位:中山大学孙逸仙纪念医院第五十二章尿路结石作者:黄健单位:中山大学孙逸仙纪念医院第五十二章尿第一节概述第二节上尿路结石第三节下尿路结石第一节概述第二节上尿路结石第三节下尿路结石重点难点了解掌握上尿路结石与下尿路结石的临床表现、诊断与鉴别诊断上尿路结石与下尿路结石的治疗原则与方法尿路结石形成的机制及结石形成的临床表现、诊断与鉴别诊断重点难点了解掌握上尿路结石与下尿路结石的临床表现、诊断与鉴别概述第一节概述第一节一、发病率Incidence

分为上尿路结石和下尿路结石我国尿路结石的发病率为1%～5%，南方地区高达5%～10%男∶女为3∶1，上尿路结石男女比例接近，下尿路结石男性明显多于女性尿路结石概述一、发病率Incidence

分为上尿路结石和下尿路结石6

二、尿路结石的形成机制（MechanismofUrinarycalculus）

肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说尿路结石概述二、尿路结石的形成机制（MechanismofUr7三、结石的病因（Etiology）

代谢异常：①形成尿结石的物质排出增加；②尿pH改变；③尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素药物相关因素：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物；另一类为能够诱发结石形成的药物三、结石的病因（Etiology）

代谢异常：①形成尿结8四、

尿结石成分及性质（ComponentsofUrinaryCalculus）草酸钙（Cal.Oxalate）：硬，粗糙，不规则，棕褐色；X线阳性磷酸钙（Cal.Phosphate）：脆，粗糙，不规则，灰白色；X线阳性尿酸（UricAcid）：硬，光滑，类圆，黄色；X线阴性胱氨酸（Cystine）：光滑，淡黄色，蜡样外观；X线阴性尿路结石概述四、尿结石成分及性质（ComponentsofUri9五、病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成肾结石常先发生在肾盏，由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓鹿角形结石结石常停留或嵌顿于输尿管三个生理狭窄处肾盏结石的发展输尿管生理狭窄五、病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成肾盏结石的发展输尿管生理10上尿路结石第二节上尿路结石第二节临床表现ClinicalPresentations1.疼痛（Pain）（1）肾绞痛（Renalcolic）肾区剧烈绞痛伴大汗辗转不安，恶心，呕吐沿输尿管走行放射（2）腰部钝痛（Flankdullpain）见于肾盂不活动大结石上尿路结石临床表现ClinicalPresentations上尿路122.血尿肉眼血尿（Grosshematuria）镜下血尿（Microscopichematuria）3.恶心、呕吐4.膀胱刺激症状2.血尿13

上尿路结石的诊断

病史和体检实验室检查尿：尿常规，24小时尿钙和尿酸血：肾功能检查，血钙，磷，尿酸影像学检查

B超KUB、IVPCT：对X线不显影结石/难以确定的结石内镜检查：膀胱镜/输尿管镜肾结石X线侧位平片示意图上尿路结石的诊断病史和体检肾结石X线侧位平片示意图14

上尿路结石的治疗

对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法1.病因治疗（1）甲状旁腺瘤：手术切除（2）解除尿路梗阻上尿路结石的治疗对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有152.药物治疗药物排石：结石<0.6cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻药物溶石：尿酸结石用枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌呤醇；胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH>7.8，摄入大量液体控制感染：感染性结石需控制感染，口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂大量喝水肾绞痛：解痉、止痛。非甾体类镇痛抗炎药物及阿片类镇痛药；M型胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂、黄体酮等2.药物治疗163.体外冲击波碎石（ESWL）概念：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外禁忌证：

（1）结石的远端梗阻

（2）急性尿路感染（3）肾功能不全（4）严重的内科疾病（5）妊娠，安装心脏起搏器并发症：

（1）血尿，感染，肾绞痛（2）碎石后梗阻——“石街”

（3）肾脏损伤（碎石间隔10～14天）3.体外冲击波碎石（ESWL）并发症：174.微创手术治疗经皮肾镜碎石、取石输尿管镜碎石、取石输尿管软镜碎石、取石5.腹腔镜输尿管切开取石及开放手术治疗（OpenSurgery）手术指征（Indications）越来越少4.微创手术治疗18特殊上尿路结石的治疗

双侧上尿路结石的手术治疗原则（1）双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻（2）一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石（3）双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧（4）孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术特殊上尿路结石的治疗双侧上尿路结石的手术治疗原则19上尿路结石的预防

1.大量饮水2.调节饮食：草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏还应限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入3.特殊性预防：草酸盐结石病人可口服维生素B6；酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠；尿路梗阻、尿路异物、尿路感染上尿路结石的预防1.大量饮水20下尿路结石第三节下尿路结石第三节

下尿路结石下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石原发性膀胱结石：与营养不良和低蛋白饮食有关，少见继发性膀胱结石：见于膀胱出口梗阻（如前列腺增生），膀胱憩室，膀胱异物，肾结石排到膀胱等下尿路结石下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石22临床表现膀胱结石：典型症状—排尿突然中断伴疼痛，并放射尿道结石：排尿困难伴疼痛；急性尿潴留血尿和感染诊断前尿道结石：可触及X线检查——膀胱平片B超检查——同时检查BPH膀胱镜检查临床表现23治疗膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因经膀胱镜碎石：液电，超声波，激光，气压弹道，大力碎石钳耻骨上膀胱切开取石术治疗膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因24尿道结石：前尿道结石行直接取石后尿道结石先送回膀胱再治疗治疗尿道结石：前尿道结石行直接取石治疗25上尿路结石的临床表现、诊断与治疗原则双侧上尿路结石的处理原则膀胱结石的临床表现、诊断与治疗原则尿道结石的临床表现、诊断与治疗原则上尿路结石的临床表现、诊断与治疗原则《外科学》第五十二章-尿路结石课件《外科学》第五十二章-尿路结石课件作者:黄健单位:中山大学孙逸仙纪念医院第五十二章尿路结石作者:黄健单位:中山大学孙逸仙纪念医院第五十二章尿第一节概述第二节上尿路结石第三节下尿路结石第一节概述第二节上尿路结石第三节下尿路结石重点难点了解掌握上尿路结石与下尿路结石的临床表现、诊断与鉴别诊断上尿路结石与下尿路结石的治疗原则与方法尿路结石形成的机制及结石形成的临床表现、诊断与鉴别诊断重点难点了解掌握上尿路结石与下尿路结石的临床表现、诊断与鉴别概述第一节概述第一节一、发病率Incidence

分为上尿路结石和下尿路结石我国尿路结石的发病率为1%～5%，南方地区高达5%～10%男∶女为3∶1，上尿路结石男女比例接近，下尿路结石男性明显多于女性尿路结石概述一、发病率Incidence

分为上尿路结石和下尿路结石33

二、尿路结石的形成机制（MechanismofUrinarycalculus）

肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说尿路结石概述二、尿路结石的形成机制（MechanismofUr34三、结石的病因（Etiology）

代谢异常：①形成尿结石的物质排出增加；②尿pH改变；③尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素药物相关因素：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物；另一类为能够诱发结石形成的药物三、结石的病因（Etiology）

代谢异常：①形成尿结35四、

尿结石成分及性质（ComponentsofUrinaryCalculus）草酸钙（Cal.Oxalate）：硬，粗糙，不规则，棕褐色；X线阳性磷酸钙（Cal.Phosphate）：脆，粗糙，不规则，灰白色；X线阳性尿酸（UricAcid）：硬，光滑，类圆，黄色；X线阴性胱氨酸（Cystine）：光滑，淡黄色，蜡样外观；X线阴性尿路结石概述四、尿结石成分及性质（ComponentsofUri36五、病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成肾结石常先发生在肾盏，由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓鹿角形结石结石常停留或嵌顿于输尿管三个生理狭窄处肾盏结石的发展输尿管生理狭窄五、病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成肾盏结石的发展输尿管生理37上尿路结石第二节上尿路结石第二节临床表现ClinicalPresentations1.疼痛（Pain）（1）肾绞痛（Renalcolic）肾区剧烈绞痛伴大汗辗转不安，恶心，呕吐沿输尿管走行放射（2）腰部钝痛（Flankdullpain）见于肾盂不活动大结石上尿路结石临床表现ClinicalPresentations上尿路392.血尿肉眼血尿（Grosshematuria）镜下血尿（Microscopichematuria）3.恶心、呕吐4.膀胱刺激症状2.血尿40

上尿路结石的诊断

病史和体检实验室检查尿：尿常规，24小时尿钙和尿酸血：肾功能检查，血钙，磷，尿酸影像学检查

B超KUB、IVPCT：对X线不显影结石/难以确定的结石内镜检查：膀胱镜/输尿管镜肾结石X线侧位平片示意图上尿路结石的诊断病史和体检肾结石X线侧位平片示意图41

上尿路结石的治疗

对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法1.病因治疗（1）甲状旁腺瘤：手术切除（2）解除尿路梗阻上尿路结石的治疗对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有422.药物治疗药物排石：结石<0.6cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻药物溶石：尿酸结石用枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌呤醇；胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH>7.8，摄入大量液体控制感染：感染性结石需控制感染，口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂大量喝水肾绞痛：解痉、止痛。非甾体类镇痛抗炎药物及阿片类镇痛药；M型胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂、黄体酮等2.药物治疗433.体外冲击波碎石（ESWL）概念：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外禁忌证：

（1）结石的远端梗阻

（2）急性尿路感染（3）肾功能不全（4）严重的内科疾病（5）妊娠，安装心脏起搏器并发症：

（1）血尿，感染，肾绞痛（2）碎石后梗阻——“石街”

（3）肾脏损伤（碎石间隔10～14天）3.体外冲击波碎石（ESWL）并发症：444.微创手术治疗经皮肾镜碎石、取石输尿管镜碎石、取石输尿管软镜碎石、取石5.腹腔镜输尿管切开取石及开放手术治疗（OpenSurgery）手术指征（Indications）越来越少4.微创手术治疗45特殊上尿路结石的治疗

双侧上尿路结石的手术治疗原则（1）双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻（2）一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石（3）双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧（4）孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术特殊上尿路结石的治疗双侧上尿路结石的手术治疗原则46上尿路结石的预防

1.大量饮水2.调节饮食：草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏还应