肾癌开放肾部分切

关于肾癌开放肾部分切第1页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾部分切除术的历史1884年，Wells为切除肾周纤维脂肪瘤开展了首例肾部分切除术1887年，Czerny首次将肾部分切除术用于治疗肾肿瘤1903年，Zondek强调了肾部分切除术中维持肾动脉循环的重要性第2页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五NSS的历史AndrewC.NovicktheGlickmanUrologicalandKidneyInstituteattheClevelandClinicCambell-WalshUrologyHepioneeredatechniqueofusingicebathstosparekidneyfunction.第3页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五NSS手术适应证绝对适应证：双侧肾癌，解剖性或功能性的孤立肾相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者可选择适应证：单发、临床分期T1a~T1b期（肿瘤≤7cm）及明确局限性RCC，对侧肾功能正常者第4页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五多中心病灶肾癌的发病率关于肾细胞癌多中心病灶的发生率,各家报道不甚一致,国外文献报道的多中心病灶发生率大约在6.5%～28%,平均为15.2%,其中直径4cm以下为4.9%[1]

。国内李泉林等报告102例肾癌多中心病灶发生率为15.7%,其中直径≤4cm组为4.9%[2]

。1

UzzoRG,NovickAC.Nephronsparingsurgeryforrenaltumors:indications,techniquesandoutcomes.JUrol,2001,166:6-18.2李泉林,关宏伟,张秋萍,等.肾细胞癌多中心病灶的研究.中华泌尿外科杂志,2001,22:591-593.第5页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾癌NSS手术的效果5年肿瘤特异性存活率87%～90%患肾局部肿瘤复发率4%～6%ClevelandClinic，485例散发性肾癌平均随访4年，5年肿瘤特异性存活率92%，3.2%残余肾肿瘤复发，5.8%转移ClevelandClinic，107例散发性肾癌，68%术前有肿瘤症状，至少随访10年，10年肿瘤特异性存活率73%，93%保留肾功能第6页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五孤立肾肾癌NSS手术的效果ClevelandClinic，400例孤立肾肾癌5年肿瘤特异性存活率89%10年肿瘤特异性存活率82%97%不用透析第7页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五NSS术患者术前评估

第8页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五手术入路与显露首选经腰入路经腹切口显露较差双侧肾癌，第二次经腹，此时经腰会使对侧肾缺血第9页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五术中肾缺血性损伤一般热缺血时间超过30分钟，肾功能损害不能完全恢复对肾脏损伤的程度：单纯持续阻断肾动脉<间断阻断肾动脉<同时阻断肾动静脉单纯阻断肾动脉优于压迫肾止血第10页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五缺血性肾损伤的预防术前术中水化预防麻醉期低血压避免肾动脉痉挛阻断肾动脉前5～15分钟静滴甘露醇局部低温，最佳温度15度，易操作温度20～25度，可阻断肾动脉3小时阻断肾动脉后，冰屑降温10～15分钟后再行肾部分切除术不必使用全身或局部抗凝第11页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五NSS手术原则早期控制血管减少缺血性肾损伤完整切除肿瘤精确缝合肾集合系统精细止血利用脂肪、肌肉、筋膜、腹膜或止血纱覆盖并关闭断端第12页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五血管阻断原则外周型小肾癌一般只阻断动脉即可大肾癌或中央型肾癌应同时阻断肾动静脉开放出血大于腹腔镜出血较大或中央型肿瘤，先游离结扎肿瘤动静脉，再进行阻断第13页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肿瘤切除方法冷切除锐性和钝性相结合边切边扎血管或集合系统中央型肿瘤，基底部切净即可，保留残肾血管第14页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五创面缝合原则4-0可吸收线缝合集合系统血管线或可吸收线缝合血管断端切缘内可垫止血纱、肌肉等3-0可吸收线关闭切缘0号可吸收线关闭肾脏勿缝闭或扭曲残肾血管、集合系统、输尿管第15页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肿瘤的术中定位密切结合术前CT、MRI影像眼中无边界，心中有边界术中B超检查-实质型肾癌第16页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五切缘距离有数据显示，只要保证切缘阴性，切缘宽度对临床预后无显著意义既完整切除肿瘤，又最大程度保留残肾肾单位一般要求距切缘5mm勿损伤输尿管第17页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五NSS的不同术式肿瘤剜除术节段切除术楔形切除术横断（半肾）切除术体外肾部分切除术并自体肾移植术第18页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五上极或中部切除时保护后段动脉第19页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五结扎血管分支和肾漏斗第20页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五显示并缝合血管断端第21页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五固定患肾第22页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五可疑淋巴结转移或肾盂癌者先做淋巴结活检，如阳性，行根治切除可疑肾盂癌者，行肾部分切除术并送冰冻，如确诊肾盂癌，行肾输尿管全长切除术第23页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五切缘组织冰冻病理对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。切缘冰冻病理有假阴性或假阳性可能有报道切缘阳性不影响预后肉眼不能肯定，行切缘随机活检，如阳性，额外切除组织或改为根治切除第24页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾段、肾极切除术第25页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾楔形切除术第26页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾大部横断切除术第27页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五中央型肾癌肾部分切除术第28页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾肿瘤剜除术沿肿瘤假包膜将肿瘤剜除，通常不阻断血管，最大限度保存正常肾组织此种方法肿瘤复发率高-肿瘤细胞可侵及或穿透假包膜仅适用于von-Hippel-Lindau病或双侧多发、低分期、有包膜肿瘤。第29页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五体外肾部分切除术并自体肾移植术第30页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五NSS术后并发症出血尿瘘输尿管梗阻肾功能不全感染少见并发症第31页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五术后出血术后继发性出血是肾部分切除术的主要术后并发症之一。处理上非常棘手，部分需要再次手术或行介入治疗，结扎或栓塞活动性出血动脉。该并发症对于孤立肾或对侧肾功能受损的患者是致命性的。继发性出血的原因多为创面止血不彻底，尤其是动脉出血未被有效的控制。第32页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五出血的预防术中缝扎止血一定要确实，主要不能遗漏动脉出血。创面处理完毕后，应稍微松开一下动静脉阻断钳或肾蒂钳，观察有无明显动脉性出血，这对于防止继发性出血十分关键。创面涂抹生物蛋白胶是否有助于减少渗血还有待于实验证实，但对动脉出血肯定无效。术后绝对卧床制动无实际意义，适当卧床休息即可。第33页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五术后出血的处理手术后出血如果局限在后腹膜多数可以自行缓解。首先可以采取保守治疗，包括卧床休息、生命体征监测、血色素和红细胞压积持续监测、输血也是需要的。对于某些病人，血管造影可确定出血的肾段动脉部位，可通过血管栓塞止血。严重出血需二次探查，结扎出血点或行肾切除术。第34页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五尿瘘发生的危险因素尿瘘发生率在1.8%-21%之间，肿瘤越小，发生率越低。

Campell等认为以下情况患者术后尿瘘的危险性增加肿瘤直径大于4cm内生性肾癌肾门部肾癌工作台手术第35页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五尿瘘的预防和处理集合系统损伤的修复应在直视下进行，同时应仔细确认损伤的范围及数量。大多数尿瘘若无相关肾段尿液引流的梗阻可以自行解决。如果肾周引流不充分可能会发展成尿囊肿或脓肿。行IVP或肾盂逆行造影除外相关肾集合系统梗阻。必要时逆行输尿管插管或经皮肾造瘘第36页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五输尿管梗阻肾部分切除术发生输尿管梗阻原因是术后出血进入集合系统中形成血块阻塞输尿管。梗阻会引起肾缝合部分暂时的尿外渗。大多数情况下，血块会自行溶解，梗阻解除。若尿瘘的量较多或同时合并泌尿系感染，可放置输尿管支架管。预防：完全关闭集合系统缺损。第37页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾功能不全术后肾功能不全主要的原因是术中肾脏缺血再灌注损伤和肾单位的减少，一般孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者容易出现。孤立肾的热缺血耐受能力可能比正常肾脏要强。残余肾可代偿性增生，改善肾功能可能需临时或长期透析治疗第38页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾功能不全危险因素肿瘤大于7cm肾实质切除大于50%缺血时间大于60min第39页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肾功能不全预防和处理对于孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者，应该在无瘤安全性和手术安全性方面做出权衡。一般对于此类患者作到肿瘤完整切除，切缘阴性即可，不能也不必要过多强调切缘的距离。术后的急性肾功能不全一般是一过性的，治疗上以血透过渡。第40页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五感染如果手术部位引流通畅，手术时不伴未处理的泌尿系感染，术后感染通常是自限性的。第41页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五少见并发症肾部分切除术少见的并发症包括术后一过性术后高血压、肾实质动脉瘤、肾实质动静脉瘘。残留肾单位<50%者远期易出现蛋白尿，低蛋白饮食和ACEI类药物有效。第42页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五肿瘤复发和远处转移肿瘤局部复发和远处转移的比例局部复发高峰时间6～24月（T3期）和48月后（T2期）T2期以上病人应行胸片和CT检测局部复发%远处转移%T1期04.4T2期25.3T3a期8.211.5T3b期10.614.9第43页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五学习曲线期并发症ClevelandClinic259肾癌肾部分切除病人(Campbelletal,1994).30.1%出现局部或肾相关并发症最常见并发症为尿瘘和肾衰。45例（17%）出现尿瘘，只有1例需要开放手术修补;30例自然愈合，14例内镜处理。第44页，共47页，2022年，5月20日，22点26分，星期五115例孤立肾NSS手术中30例(26%)出现急性肾衰，其中25例最终肾功完全恢复，9(8%)例需要临时性透析；5例(4%)需要长期透析.总之只有8例(3.1%)需要再次开放手术治疗，只有7