胃穿孔的诊治思路

关于胃穿孔的诊治思路第1页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第2页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六内容概述病因与病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第3页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六概述胃穿孔：急性穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症、肿瘤，其中胃溃疡穿孔最为常见，是胃溃疡的严重并发症；溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃而发生穿孔。为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需紧急处理，若诊治不当可危及生命。第4页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第5页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第6页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第7页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第8页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六病因和病理大量饮酒吸烟、长期服用破坏胃粘膜的药物（如非甾体类抗炎药）、溃疡加重、高度紧张、暴饮暴食等。急性胃穿孔其中有66%的患者有溃疡病史，患者发病年龄跨度较大。第9页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六病因和病理大量饮酒吸烟；吸烟是<75岁患者穿孔最常见的病因，有文献报道吸烟与溃疡穿孔之间存在相关关系，吸烟可显著增加各个年龄组的穿孔发生率。约1/4的穿孔患者是长期服用破坏胃粘膜的药物（如非甾体类抗炎药），在老年人中这个比例更高。根据相关临床报道表明胃十二指肠穿孔一般和经常性空腹或者饱食、情绪紧张以及过度疲劳等有关，在饱食情况下会对胃泌素分泌造成较大刺激，导致胃分泌素的分泌量明显增多，同时伴有自主神经功能异常，进而会导致胃黏膜缺血，最终导致胃酸分泌过多，诱发溃疡，如果没有采取及时有效的临床治疗，最终会导致胃穿孔的发生。第10页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六病因和病理胃穿孔可分为游离穿孔与包裹性穿孔。游离穿孔发生时胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎；包裹性穿孔同样形成侵蚀胃壁全层的孔洞，但为邻近脏器或大网膜封闭包裹，阻止了消化道内容物进入腹膜腔。第11页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六病因和病理胃穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后，有强烈刺激性胃酸和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出；约6-8小时细菌开始繁殖，渐渐形成化脓性腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素的吸收的因素，患者可出现休克。第12页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六临床表现穿孔典型的症状：突然发生的剧烈腹痛，刀割样，难以忍受，并迅速波及全腹部，有时强烈刺激性消化液沿升结肠外侧沟至右下腹，引起右下腹疼痛。剧烈疼痛患者大多有面色苍白、出冷汗、肢体发冷休克症状，常伴有恶心、呕吐。发热、腹胀、白细胞计数显著升高。部分老年患者表现为脓毒血症和感染中毒性休克为主要表现。患者的临床表现与其穿孔的大小、时间、部位，是否空腹以及年龄、全身状况密切相关。第13页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六临床表现查体：患者表情痛苦，被动体位：屈膝、不敢翻动及深吸气。腹式呼吸减弱或消失，全腹呈板状腹、压痛、反跳痛及肌紧张，压痛主要在上腹。75%的患者肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。第14页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六辅助检查

实验室检查提示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度增高。在站立位X线检查时，80%的患者可见膈下有半月形游离气体。故腹部X线发现气腹的诊断胃肠穿孔的重要征象。主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象。没有游离气体征象并不能排除胃肠道穿孔。第15页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六立位卧位典型表现：膈下弧形、新月形透光影假阴性：穿孔过小、粘连、陈旧性穿孔假阳性：胃泡、间位结肠、手术、气腹术、输卵管第16页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六腹部CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是具有较高的密度分辨率，能清晰的显示腹腔内脏器及其周围组织的关系，能敏感地发现少量气腹和腹膜后积气，也可确认积液和积液的部位和量。比腹部平片有较高的检出率。第17页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六腹部CT表现依据：1.膈下或腹腔内散在的游离气体影是消化道穿孔的特点。2.穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影。3.胃壁穿孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的软组织影块。4.由于胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液。第18页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第19页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第20页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第21页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第22页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六诊断诊断：既往有溃疡病史、突发上腹部剧烈疼痛、迅速扩散全腹部伴腹膜刺激征，结合X线或CT检查腹部发现膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出食物残渣。高龄、体弱、空腹小穿孔病人的临床表现和腹部体征可以表现不典型，需详细的询问病史及仔细的体格检查进行鉴别。第23页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六鉴别诊断（1）急性胰腺炎：两者都是急腹症，严重的穿孔累计胰腺时，虽然血淀粉酶可升高，但一般不超过正常值的5倍。急性胰腺炎起病也急骤，多有暴饮暴食史，突发上腹部疼痛，疼痛剧烈并向腰背部放射，早期腹膜炎不明显，检查无气腹征。第24页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六鉴别诊断（2）急性阑尾炎：因穿孔后胃肠内容物可经升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹的症状与体征，易误诊为急性阑尾炎穿孔。后者一般有明显的转移性右下腹疼痛，临床症状与腹部体征相对较轻，多不伴有休克症状也多无气腹表现。第25页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六鉴别诊断（3）急性胆囊炎和胆囊结石：腹痛和腹膜炎体征相对较轻并局限于右上腹，有时疼痛放射至右肩胛骨或腰背部。腹部超声、CT检查有助于鉴别。第26页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六鉴别诊断（4）肝破裂出血：常有明显的外伤史，出血性休克是其主要症状，可有腹痛及腹膜炎体征，腹腔穿刺可抽出不凝血。腹部超声、CT可鉴别。第27页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六治疗1、非手术治疗：（1）适应症：一般情况良好、症状体征良好的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；患者全身情况差或合并严重心肺疾病；终末期脓毒症患者；或者患者因手术风险而拒绝手术。第28页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六治疗（2）非手术治疗措施：①持续胃肠减压。②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持。③全身应用抗生素控制感染。④给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。密切观察病情，治疗6—8小时病情仍继续加重，应立即转手术治疗。第29页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六治疗2、手术治疗：（1）穿孔修补术：是治疗穿孔的主要手段，术后效果满意。但术后要加强抑酸剂和抗感染治疗。单纯的修补术通过对穿孔部位修补，从而防止胃液内的食物等进入腹腔，污染腹腔，修补术创伤相对较小，手术时间相对较短，术后的死亡率较低，并且术后可以应用抗幽门螺旋杆菌的治疗，其手术方式简便，安全性高，手术时间短。对胃溃疡穿孔的患者应尽可能的取活检做病理检查，术后应定期做胃镜检查。第30页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六穿孔缝合在穿孔处一侧沿胃纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处另一侧出针。注意点：⑴对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。⑵缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁。⑶穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织，必要时可覆盖大网膜，再结扎缝线防止组织切割。第31页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六治疗①、单纯穿孔修补适应症：穿孔时间超过8小时，合并有严重的腹膜炎体征及有大量的脓性渗出物；术中发现腹腔污染严重，胃十二指肠明显水肿；患者全身情况差，难以耐受较大或较长时间的手术；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻的等并发症。第32页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六治疗②、腹腔镜下穿孔修补术：适应症：急性穿孔；腹腔内渗液不多；术前患者腹膜炎症状不重；患者年轻，全身情况好，能耐受人工气腹；可排除溃疡恶变或胃癌穿孔；手术禁忌征：有休克症状；穿孔时间大于24小时；年龄>75岁，合并其他重症基础疾病，如心衰、肝硬化等。第33页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六治疗腹腔镜下穿孔修补术优势：可以减轻术后疼痛；降低伤口的并发症，如感染、切开疝形成等；加快恢复进食；缩短住院日数，并更快术后恢复；术后并发症：术后缝合瘘是最常见的并发症；肺炎，可能与气腹有关；腹腔内脓肿形成；肠梗阻；外瘘；出血可能。第34页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第35页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六第36页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六（2）彻底性根治手术：出现下列情况争取做根治性手术：多年溃疡病史，症状较重，反复发作；曾有穿孔或出血史；急性穿孔并发出血；有瘢痕性幽门狭窄；疑有癌变的胃穿孔；多发性溃疡；患者全身情况好，无严重的合并病。根治性手术有胃大部切除术或迷走神经切断附加胃窦切除或幽门成形术。第37页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六胃大部切除术胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。1.胃的切除范围：应切除远端2/3-3/4胃组织并包含幽门、近胃侧部分十二指肠球部。此手术切除了含大量壁细胞和主细胞的远端胃体，降低了胃酸及胃蛋白酶的分泌，切除了胃窦就减少了G细胞分泌的促胃液素，从而降低了胃酸分泌；好发溃疡部位也一并切除。胃大部切除术的胃切断线的解剖标志是小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线，按此线可以切除60%的远端胃组织。第38页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六胃大部切除术2.重建胃肠连续性：可根据术中情况选择毕Ⅰ式或毕Ⅱ式。也可采用胃空肠Roux-en-Y术式。毕Ⅰ式是胃与十二指肠吻合，它比较符合原来的生理状况，但要注意吻合口不得有张力。如果吻合前判断有张力，可选择毕Ⅱ式或Roux-en-Y术式。毕Ⅱ式为十二指肠残端缝闭，胃空肠吻合，又分为结肠前和结肠后方式。吻合口径一般为3-4cm，过大易发生倾倒综合征，过小影响胃排空。Treitz韧带到吻合口的空肠絆长度，一般结肠前方式为8-10cm；结肠后方式为6-8cm。第39页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六胃空肠的Roux-en-Y术式是胃大部切除术后，十二指肠残端关闭，取Treitz韧带以远10-15cm空肠横断，远断端与残胃吻合，近断端与距前胃肠吻合口45-60cm的远断端空肠行端侧吻合。此术式可防止胆胰液流入残胃导致的反流性胃炎。第40页，共43页，2022年，5月20日，0点55分，星期六术后并发症1.术后早期并发症：⑴术后