2022年医学专题-爱爱医资源-颅内静脉窦血栓形成

颅内静脉(jìngmài)窦血栓形成

cerebralvenoussinusthrombosis，CVST神经内科一病区第一页，共六十七页。学习(xuéxí)目标了解颅内静脉窦血栓的概念、病因、病理、发病机制了解相关解剖知识熟悉CVST临床表现、诊断、治疗(zhìliáo)掌握颅高压、腰穿、DSA、癫痫的相关护理知识第二页，共六十七页。颅内静脉血栓(xuèshuān)形成概念(gàiniàn)◆◆◆◆◆◆◆◆组织(zǔzhī)解剖相关护理临床表现流行病学治疗病因与危险因素病理与发病机制◆诊断第三页，共六十七页。概念(gàiniàn)由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍(zhàngài)为特征的一组特殊类型脑血管病●第四页，共六十七页。组织(zǔzhī)解剖颅内静脉(jìngmài)窦◆◆◆颅内静脉(jìngmài)脑脊液的循环第五页，共六十七页。

颅内静脉(jìngmài)窦硬脑膜窦：硬脑膜在某些部位两层分开，内面(nèimiàn)衬以内皮细胞构成静脉窦窦壁不含平滑肌，无收缩性血流速度(sùdù)缓慢、回旋●第六页，共六十七页。第七页，共六十七页。颅内静脉(jìngmài)窦上矢状窦下矢状窦直窦横窦海绵(hǎimián)窦岩上窦岩下窦第八页，共六十七页。颅内静脉(jìngmài)窦（1）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上静脉而来(érlái)的静脉血。（2）下矢状窦：位于大脑镰下缘，后半部在小脑幕处与直窦相连。（3）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。第九页，共六十七页。第十页，共六十七页。颅内静脉(jìngmài)窦（4）横窦：最大的静脉窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续向前(xiànɡqián)下即改名为乙状窦，末端续于颈静脉孔，出颅与颈内静脉沟通。第十一页，共六十七页。颅内静脉(jìngmài)窦（5）海绵窦：位于(wèiyú)蝶鞍两侧，两侧海绵窦绕垂体，连通成环，称为环窦。

眼V直接注入(zhùrù)海绵窦面部感染可能经眼V波及到海绵窦窦内有颈内A、第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经出现相应症状●第十二页，共六十七页。第十三页，共六十七页。第十四页，共六十七页。第十五页，共六十七页。颅内静脉(jìngmài)窦（6）岩上窦：位于颞骨椎体上缘

岩下窦：位于颞骨椎体下缘海绵窦经岩上窦注入(zhùrù)横窦海绵窦向后经岩下窦注入颈内静脉第十六页，共六十七页。上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦颈内静脉(jìngmài)

海绵(hǎimián)窦

岩上窦岩下窦第十七页，共六十七页。颅内静脉(jìngmài)窦

上矢状窦下矢状窦直窦窦汇横窦乙状窦海绵(hǎimián)窦岩上窦岩下窦颈内V●第十八页，共六十七页。颅内静脉(jìngmài)解剖生理特点

无瓣膜，静脉血流方向可逆流颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通(gōutōng)（颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓）第十九页，共六十七页。颅内静脉生理解剖(jiěpōu)特点颅内静脉(jìngmài)血栓形成不完全(wánquán)梗阻完全梗阻可不引起临床症状脑於血、脑水肿●第二十页，共六十七页。脑脊液的循环(xúnhuán)侧脑室（脉络丛）第三(dìsān)脑室（脉络丛）中脑(zhōngnǎo)导水管室间孔第四脑室（脉络丛）蛛网膜下腔蛛网膜粒上矢状窦正中孔静脉外侧孔第二十一页，共六十七页。第二十二页，共六十七页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)人群发病率?各种族都有报道男女两性都可受累，女性更多以中青年居多婴幼儿、儿童(értóng)亦可发病◆第二十三页，共六十七页。病因(bìngyīn)与危险因素遗传性血栓(xuèshuān)形成倾向：既往血栓形成病史其他危险因素：心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄＞35岁，肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）产褥期◆第二十四页，共六十七页。病因(bìngyīn)与危险因素颅内或局部感染(gǎnrǎn)（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎）口服避孕药心脏病、心梗、心瓣膜病血液病、真性红细胞增多症外科手术脑外伤全身衰竭，慢性消耗性疾病中毒脱水——高凝状态：频繁腹泻、呕吐◆第二十五页，共六十七页。病理(bìnglǐ)◆第二十六页，共六十七页。发病(fābìng)机制感染性（静脉窦炎）

头面部、其他部位感染(gǎnrǎn)

无静脉瓣膜

丰富吻合支

颅内感染性血栓形成第二十七页，共六十七页。发病(fābìng)机制非感染性◆◆◆◆遗传(yíchuán)异常血液(xuèyè)动力学异常血流淤滞高凝状态管壁异常血粘度静脉血栓形成蛋白C和蛋白S缺乏先天原因：常染色体显性遗传后天因素：肝硬化、白血病、DIC、应用抗癌药、Vitk拮抗剂◆第二十八页，共六十七页。临床表现常见表现

头痛(tóutòng)★、恶心、呕吐、视乳头水肿、视力下降、复视局灶性神经功能缺损意识障碍、精神症状癫痫◆◆◆第二十九页，共六十七页。临床表现非典型表现头晕(tóuyūn)、眩晕、耳鸣、发作性黒朦、有先兆偏头痛重症患者可能死亡●第三十页，共六十七页。诊断(zhěnduàn)高颅压的症状和体征是提示诊断的最常见表现影像检查是确诊CVST的主要手段（CT、MRI、DSA）如无禁忌及时腰穿评价颅压情况，并除外其他疾病寻找和发现潜在(qiánzài)的病因第三十一页，共六十七页。治疗(zhìliáo)病因治疗(zhìliáo)感染结缔组织病肾病综合症硬脑膜炎第三十二页，共六十七页。治疗(zhìliáo)控制高颅压持续的高颅压导致视神经萎缩、视力下降乃至丧失

脑疝是CVST最主要(zhǔyào)的死亡原因，特别是早期死亡者

足量的脱水药物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿交替使用乙酰唑胺抑制脑脊液的分泌◆◆◆◆第三十三页，共六十七页。治疗(zhìliáo)脱水药物增加血液粘滞度，有可能加重静脉血栓。应用大剂量脱水的同时，给予积极抗凝或溶栓治疗。使用渗透性利尿剂的过程中注意(zhùyì)监测电解质和肾功能的变化。乙酰唑胺禁用于有磺胺类药物过敏史者，有可能造成严重的低钾血症和代谢性酸中毒，同时补充钾及碳酸氢钠。如保守治疗不能解除严重高颅压，要积极外科干预。注意事项：第三十四页，共六十七页。治疗(zhìliáo)其他对症(duìzhèng)治疗

控制癫痫抗凝治疗应用最广泛●第三十五页，共六十七页。相关(xiāngguān)护理高颅压的护理腰穿的护理癫痫的护理抗凝药物治疗(zhìliáo)的护理血管造影术（DSA）的护理第三十六页，共六十七页。颅内压的概述(ɡàishù)颅腔内脑脊液的压力脑脊液的压力一般为0.785-1.765kPa（80-180mmH2O）脑脊液的压力超过200mmH2O，即为颅内压增高颅高压(gāoyā)的三主症：头痛、呕吐、视乳头水肿第三十七页，共六十七页。颅高压(gāoyā)的护理卧床休息，保持室内安静，取头高位15～30°预防和控制颅内压增高因素落实控制颅内压增高措施注意水电解质的平衡如出现剧烈头痛，意识从清醒转嗜睡或昏迷，呕吐(ǒutù)加剧呈喷射状，脉洪大，呼吸深而大，血压升高，有颅内压增高的可能，立即报告医生，做好抢救准备第三十八页，共六十七页。预防和控制颅内压增高(zēnggāo)因素密切观察瞳孔、意识、生命体征情绪稳定，避免剧烈咳嗽大小便通畅，忌高位灌肠以免使颅内压骤然增高(zēnggāo)返回第三十九页，共六十七页。落实(luòshí)控制颅内压增高措施20％甘露醇和甘油(ɡānyóu)果糖氯化钠注射液交替脱水降颅压避免过多搬动保持头部固定平稳，避免头部屈伸引起反射性颅内压增高返回第四十页，共六十七页。颅高压(gāoyā)的辅助检查腰椎穿刺：简单易行、常用的方法(fāngfǎ)腰穿的穿刺部位：第3、4腰椎或4、5腰椎间隙返回(fǎnhuí)第四十一页，共六十七页。腰穿的适应症中枢神经系统炎性病变，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别(jiànbié)有困难时脑膜癌瘤病的诊断第四十二页，共六十七页。腰穿的适应症中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断脊髓病变和多发神经根病变的诊断及鉴别诊断脊髓造影和鞘内药物(yàowù)治疗等怀疑颅内压异常（测颅压、脑脊液检查、疾病诊断、鞘内注药）第四十三页，共六十七页。腰穿的禁忌症颅内占位性病变：严重颅内压增高、脑疝迹象者休克(xiūkè)、衰竭或濒危状态病情危重者，败血症，穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染者高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡第四十四页，共六十七页。腰穿的步骤(bùzhòu)第四十五页，共六十七页。腰穿的护理(hùlǐ)与患者及家属进行沟通，签署知情同意书去枕平卧4-6小时、禁浴3日★生命体征的观察(guānchá)加强生活护理头痛、颈痛、腰痛较重者，予止痛剂等对症处理低颅压综合症者，予头低足高卧位和增加饮水量，严重者报告医生进行补液治疗返回第四十六页，共六十七页。癫痫(diānxián)的护理询问癫痫病史压舌板、床档、开口器、舌钳、牙垫病室保持安静，避免强光、噪音刺激，各项操作要轻柔勤观察(guānchá)，及时发现发作前的先兆按时服药（卡马西平片：剥脱性皮炎）第四十七页，共六十七页。癫痫(diānxián)的护理保持呼吸道通畅安全措施：专人护理，防止发生意外抽搐发作时勿用力按压肢体，以防止造成骨折或关节脱位遵医嘱按时(ànshí)应用抗癫痫药物静推安定注射液时，要缓慢静推，医生在场，观察呼吸情况返回第四十八页，共六十七页。常用(chánɡyònɡ)抗凝药物华法林钠片低分子肝素(ɡānsù)钙注射液硫酸氢氯吡格雷片阿司匹林肠溶片第四十九页，共六十七页。硫酸(liúsuān)氢氯吡格雷片规格：75mg/片作用：二磷酸腺苷受体阻滞剂，抑制(yìzhì)血小板的聚集副作用：皮肤黏膜出血、偶见胃肠道反应（如腹痛、消化不良、便秘或腹泻）、皮疹，罕见白细胞减少和粒细胞缺乏注意事项：使用本品的病人需要手术时告知外科医生

有出血倾向、肝脏损伤、肾功能不全患者慎用返回第五十页，共六十七页。低分子(fēnzǐ)肝素钙注射液规格：4100iu/0.4ml作用：抗凝血、抗血栓副作用：不同部位的出血，转氨酶一过性升高注意事项：皮下注射应深入脂肪层

不断更换注射部位注射时不要动针头(zhēntóu)，不宜揉搓，防止局部小血肿（发生局部小血肿，数天后可自行消失）返回第五十一页，共六十七页。阿司匹林(āsīpǐlín)肠溶片规格(guīgé)：25mg/0.1g作用：非甾体抗炎药，抑制血小板聚集，防止血栓形成副作用：胃肠道反应，可逆性耳鸣、听力下降，易感者服药后迅速出现呼吸困难，称为阿司匹林哮喘注意事项：饭后服用长期大量用药时：定期检查红细胞压积、肝功能及血清水杨酸含量

长期每日用量超过2.4g时，硫酸铜尿糖试验可出现假阳性，葡萄糖酶尿糖试验可出现假阴性返回第五十二页，共六十七页。华法林钠片规格：2.5mg/片作用：抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成，从而起到抗凝血作用副作用：出血，过敏反应(经常表现为皮疹)，恶心、呕吐、腹泻等注意事项：1、定期监测INR★2、与其他药物相互作用：

增强作用：水杨酸、水合氯醛、肾上腺皮质(pízhì)激素、苯妥英钠

减弱作用：苯巴比妥、维生素K、利福平返回第五十三页，共六十七页。抗凝药物(yàowù)的护理密切观察有无牙龈出血，全身皮肤、黏膜出血点、紫癜定期监测凝血四项国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(Frr)、凝血酶原活动度(PA）观察患者意识、视力(shìlì)，警惕脑出血延长静脉穿刺处的压迫时间返回第五十四页，共六十七页。脑血管造影术的护理(hùlǐ)适应症、禁忌症及术后并发症术前准备(zhǔnbèi)术后护理第五十五页，共六十七页。DSA的适应症颅内及颈部血管性疾病(jíbìng)，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等颅脑外伤所致各种脑外血肿手术后观察脑血管循环状态第五十六页，共六十七页。DSA的禁忌症穿刺(chuāncì)部位皮肤感染伴有严重的系统性疾病，不能耐受脑血管造影对各型造影剂过敏伴有严重的肝肾功能不全妊娠三个月以内第五十七页，共六十七页。DSA术后并发症穿刺部位血肿、动脉夹层、动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘等导丝导管折断，导管打结(dǎjié)、折曲颅内血管意外：脑梗死、脑血管痉挛、空气栓塞、颅内出血，暂时性皮质盲（造影剂引起的视觉皮层的功能栓塞）以上并发症均可能导致严重残疾，甚至死亡返回第五十八页，共六十七页。DSA术前准备(zhǔnbèi)

医生必要的检查知情同意书血标本尿便常规肝肾心肺功能凝血四项血清四项第五十九页，共六十七页。DSA术前准备(zhǔnbèi)护士备皮训练床上大小便碘过敏试验术前4h禁食水第六十页，共六十七页。观察意识、瞳孔、生命体征（血压）、足背动脉搏动情况、肢体(zhītǐ)颜色及温度、穿刺部位有无渗血和血肿询问患者有无疼痛等不适嘱患者卧床休