2022年医学专题-Y8艾滋病

艾滋病第一页，共四十一页。概述(ɡàishù)艾滋病(AIDS)是获得性免疫缺陷综合征的简称由人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的后果严重的慢性传染病本病主要通过性接触和血液传播病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞，使机体细胞免疫功能受损，最后(zuìhòu)并发各种严重的机会性感染和肿瘤而致死第二页，共四十一页。病原学目前已知人类免疫缺陷病毒有两个型，即HIV-l和HIV-2。两者均能引起艾滋病均为单链RNA病毒，分类上属于逆转录病毒病毒对热敏感，56℃30分钟能灭活，25％以上浓度的酒精、0.2％次氯酸钠及漂白粉能灭活病毒。但对0.1％甲醛溶液、紫外线和γ射线不敏感HIV侵人人体后虽然能刺激机体产生(chǎnshēng)抗体，但中和抗体很少，且作用极弱。在血清中同时有抗体和病毒存在的情况下，此血清仍有传染性第三页，共四十一页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)自1981年以来，艾滋病的流行(liúxíng)仅仅二十年，但已经有六千万人感染了艾滋病病毒，其中二千二百万人已经死亡艾滋病已经传播到了世界的每一个角落（193个国家和地区），并且还在进一步传播全球每天有一万五千例新的艾滋病病毒感染者，每天有八千人因艾滋病而死亡。南部非洲的艾滋病病毒流行最为严重：有七个国家的成人感染率超过了百分之二十第四页，共四十一页。(一)传染源病人(bìngrén)和无症状病毒携带者是本病的传染源，特别是后者病毒主要存在于血液、精液、子宫和阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪和乳汁亦含病毒，均具有传染性第五页，共四十一页。(二)传播(chuánbō)途径HIV的传播途径主要有三种：

性接触、输用血液和血制品、母婴垂直传播虽然HIV感染者的血液、精液、宫颈阴道分泌物、唾液、泪液、乳汁及尿液等体液中均可检出HIV，但通常(tōngcháng)只有血液、精液和宫颈阴道分泌物能有效传播HIV三种传播的有效性不同：血液传播＞母婴传播＞性接触传播第六页，共四十一页。(二)传播(chuánbō)途径一般来说，HIV不会通过(tōngguò)家庭、社会的一般接触、交往传播（如握手、社交性接吻、生活在同一房间或办公室、接触电话、门把、便具等），也无经虫媒、饮食、衣物等媒介传播的证据蚊虫叮咬不会传播AIDS蚊子不是HIV的适宜宿主，HIV在蚊子体内既不增殖，也不发育，且数小时或两三天内即消失第七页，共四十一页。(二)传播(chuánbō)途径1.性接触传播是本病主要传播途径。欧、美国家以往是同性恋传播为主2.注射途径传染①静注毒品者共用(ɡònɡyònɡ)注射用具，我国吸毒占63.7%；②输用污染血液及未经杀灭病毒的血液制品③不规范的单采浆④使用非一次性注射器第八页，共四十一页。(二)传播(chuánbō)途径3.母婴传播感染(gǎnrǎn)本病的孕妇可以通过胎盘、产程中及产后血性分泌物或喂奶等传播给婴儿。4.其他途径包括应用病毒携带者的器官进行移植，人工受精、纹身等。此外医护人员被污染的针头刺伤或破损皮肤受污染有可能受传染，但感染率为1％以下第九页，共四十一页。(三)高危(ɡāowēi)人群①男同性恋者②性乱交者（主要指暗娼及嫖客）③静脉药瘾者④性病患者⑤血友病和多次输血者⑥95年前后的受血者或献血者⑦HIV感染者或AIDS病人的密切接触者，HIV感染阳性孕妇(yùnfù)的母婴传播发病年龄主要是50岁以下青壮年第十页，共四十一页。发病(fābìng)机制与病理解剖(一)发病机制艾滋病的发病机制主要是CD4十T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞(xìbāo)功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生（二)病理解剖病理变化是多样性和非特异性.可有继发感染引起的病变、淋巴结病变、CNS病变及肿瘤第十一页，共四十一页。临床表现本病潜伏期较长一般认为2—10年左右可以(kěyǐ)发展为艾滋病第十二页，共四十一页。临床(línchuánɡ)分期HIV侵入人体后可分为四期(一)I期急性感染原发HIV感染后小部分病人可以出现发热、全身不适、头痛、厌食、恶心、肌痛、关节痛、淋巴结肿大以及皮疹(pízhěn)，类似血清病的症状此时血液中可检出HIV-RNA及p24抗原。由于CD8十T细胞升高导致CD4/CD8的比例倒置，同时可出现血小板减少一般症状持续3—14d后自然消失第十三页，共四十一页。临床(línchuánɡ)分期(二)Ⅱ期无症状感染本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来临床上没有任何症状但血清中能检出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体(kàngtǐ)，即抗-HIV，具有传染性此阶段可持续2—10年或更长第十四页，共四十一页。临床(línchuánɡ)分期(三)Ⅲ期持续性全身淋巴结肿大综合征(PGL)主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他(qítā)部位两处或两处以上淋巴结肿大特点：淋巴结肿大直径在lcm以上，质地柔韧，无压痛，无粘连能自由活动一般持续肿大3个月以上，部分患者淋巴结肿大1年后逐步消散，亦有再次肿大者第十五页，共四十一页。临床(línchuánɡ)分期(四)Ⅳ期艾滋病本期可以出现5种表现：1.体质性疾病，即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降（＞10%），慢性腹泻和易感冒等症状。除全身淋巴结肿大外，可有肝脾肿大。2.神经系统症状，出现头晕、头痛(tóutòng)、恶心、呕吐，反复发作的癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。CSF除压力增高外，可完全正常第十六页，共四十一页。临床(línchuánɡ)分期3.严重(yánzhòng)的临床免疫缺陷，出现各种机会性感染:包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分支杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染等4.因免疫缺陷而继发肿瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等5.免疫缺陷并发的其他疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等第十七页，共四十一页。艾滋病患者常见(chánɡjiàn)各系统的临床表现1．肺部多种病原体可引起肺部感染，但最常见的是卡氏肺孢子虫肺炎，该病是AIDS主要致死原因约70％一80％的患者可经历一次或多次肺孢子虫肺炎。在艾滋病因机会性感染而死亡的病例(bìnglì)中，约一半死于肺孢子虫肺炎，因此必须及时诊断、预防和治疗其临床表现主要是发热、咳嗽，咳白色泡沫痰，呼吸急促和紫绀，动脉血氧分压降低。仅少数病人肺部能闻及罗音第十八页，共四十一页。艾滋病患者(huànzhě)常见各系统的临床表现2．胃肠系统吞咽疼痛、腹泻、消瘦为主要临床表现以口腔和食管的念珠菌病及疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见，表现为口腔炎、食管炎或溃疡。主要症状为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感诊断依靠食管镜或胃镜。病人胃肠粘膜常受疱疹病毒、隐孢子虫、鸟分支杆菌和卡氏肉瘤的侵犯(qīnfàn)临床表现为腹泻和体重减轻，腹泻为脓血便或水样便。诊断主要依靠粪检和内窥镜检查第十九页，共四十一页。艾滋病患者(huànzhě)常见各系统的临床表现3．神经系统

本病出现神经系统症状者可达30％一70％其中包括：①机会性感染：如脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行性多病灶脑白质炎、巨细胞病毒脑炎和格林—巴利综合征②机会性肿瘤：如原发中枢淋巴瘤和转移性淋巴瘤③HIV感染：艾滋病痴呆(chīdāi)综合征，无菌性脑膜炎等。诊断主要依靠脑脊液检查，头颅CT和MRI检查第二十页，共四十一页。艾滋病患者常见(chánɡjiàn)各系统的临床表现4．皮肤粘膜卡氏肉瘤常侵犯下肢皮肤和口腔粘膜，表现为紫红色或深蓝色浸润斑或结节(jiéjié)，可融合成大片状，表面出现溃疡并向四周扩散。这是一种恶性组织细胞病，能向淋巴结和内脏转移其他常见的有念珠菌口腔感染，口腔毛状白斑，表现为舌的两侧边缘有粗厚的白色突起，已证实是乳头瘤病毒、EBV等感染所致第二十一页，共四十一页。艾滋病患者(huànzhě)常见各系统的临床表现其他系统：泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)：肾损害可由继发感染或HIV直接导致，严重者可出现肾衰血液系统：粒细胞减少、贫血、血小板减少心血管系统：心肌炎、心内膜炎等第二十二页，共四十一页。实验室检查(jiǎnchá)(一)常规检查有不同程度的贫血和白细胞计数降低(jiàngdī)。常发现尿蛋白(二)免疫学检查T细胞绝对计数下降，CD4十T淋巴细胞计数随病程下降逐渐明显，常低于0.5×109/L，甚至到0(三)血清学检查HIV抗体或HIV抗原出现阳性第二十三页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)(一)流行病学资料有不洁性接触史、静脉药瘾、输血制品等(二)临床表现急性(jíxìng)感染期，可根据高危因素及类似血清病的表现慢性感染期则结合流行病学史，属高危人群伴严重机会性感染或机会性肿瘤以及CD4／CD8比例倒置等，应考虑本病可能，并进一步作HIV抗体或抗原检测第二十四页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)高危人群存在下列情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病可能①体重下降10％以上②慢性咳嗽或腹泻1个月以上③间歇或持续发热1个月以上④全身淋巴结肿大⑤反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯(dānchún)疱疹感染⑥口咽念珠菌感染对可疑者应进一步作实验室检查确诊第二十五页，共四十一页。预后(yùhòu)小儿潜伏期短，约为2年，发病(fābìng)后病情进展快、预后差部分HIV感染者，无症状感染期可达10年以上。一旦进展为艾滋病，预后不良，平均存活期为12—18个月第二十六页，共四十一页。治疗(zhìliáo)直至现在艾滋病尚无特别有效的治疗方法，因而强调综合治疗，包括抗病毒、免疫调节、控制机会感染目前认为抗病毒治疗是关键抗病毒治疗既能缓解(huǎnjiě)病情，减少机会性感染和肿瘤，又能预防或延缓艾滋病相关疾病的发生高效联合抗反转录病毒治疗(HAART),俗称“鸡尾酒疗法”。第二十七页，共四十一页。(一)抗病毒治疗(zhìliáo)目前抗HIV的药物可分三大类1．核苷类逆转录酶抑制剂

此类药物能选择性与HIV逆转录酶结合，并掺人正在延长的DNA链中，使DNA链中止，从而抑制HIV的复制和转录(zhuǎnlù)此类药物包括齐多夫定（AZT）、拉米夫定(3TC）、司他夫定(d4T)、阿巴卡韦（ABC）、替诺福韦（TDF）第二十八页，共四十一页。(一)抗病毒治疗(zhìliáo)2．非核苷类逆转录酶抑制剂

其主要作用于HIV逆转录酶的某个位点，使其失去活性，从而抑制HIV复制。由于此类药物不涉及细胞内的磷酸化过程，因而能迅速发挥抗病毒作用，但也易产生耐药株如：奈韦拉平(NVP)、依曲韦林(ETV)、依非韦伦（EFV）3．蛋白酶抑制剂通过抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中所必须(bìxū)的蛋白质合成，从而抑制HIV的复制此类制剂包括沙奎那韦，印地那韦(IDV)，奈非那韦，和利托那韦(RTV)。第二十九页，共四十一页。(一)抗病毒治疗(zhìliáo)齐多夫定（AZT）：骨髓抑制、胃肠道症状等。司他夫定(d4T)最主要的毒副作用是脂肪萎缩和脂肪异常分布，发生在治疗1年以上。替诺福韦（TDF）：肾脏毒性、胃肠道症状等。合并(hébìng)HCV感染的患者，尽量避免使用奈韦拉平(NVP)

。治疗前CD4细胞数高于250个／mm3的患者(无论男性或女性患者)，也要避免使用奈韦拉平(NVP)

，以减少其毒副作用。第三十页，共四十一页。HAARTHAART：一线(yīxiàn)方案：替诺福韦（TDF）+拉米夫定(3TC）+依曲韦林(ETV)或依非韦伦（EFV）齐多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC）+奈韦拉平(NVP)或：齐多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC）+奈韦拉平(NVP)6个月后改为阿巴卡韦（ABC）+拉米夫定(3TC）+奈韦拉平(NVP)第三十一页，共四十一页。HAART目前我国只有一种治疗失败后的二线方案：替诺福韦(TDF)+拉米夫定(3TC)+克力芝(KLETRA)]，而3TC还作为一线药物在广泛使用。所以对于一线治疗失败的患者来讲，新换的治疗方案中只有2个是未用过的药物，而TDF由于属于核苷类药物，经常会出现交叉耐药性，这样(zhèyàng)的结果是二线方案可能只是单药(KLETRA)在发挥作用。第三十二页，共四十一页。(一)抗病毒治疗(zhìliáo)推荐方案HIV感染者抗病毒治疗(zhìliáo)指征：①CD4+T细胞＜350/mm3②CD4+T细胞在350～500/ul之间，但快速减少者（减少＞100/ul/年）③妊娠、HIV相关肾病、心血管病高风险、合并HBV/HCV感染。第三十三页，共四十一页。(一)抗病毒治疗联合治疗的疗程是HIV—RNA达到检测水平以下后，继而用二种药物，持续终生治疗，以抑制HIV从潜伏感染的细胞中复制和维持症状的持续缓解(二)免疫调节剂治疗(一)白细胞介素2(IL-2)：提高机体(jītǐ)对HIV感染细胞的MHC限制的细胞毒性作用，亦提高非MHC限制的自然杀伤细胞(NK)及淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)的活性第三十四页，共四十一页。(二)免疫(miǎnyì)调节剂治疗(二)粒细胞集落刺激(cìjī)因子(G-CSF)及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)：增加中性粒细胞，提高机体的抗感染能力(三)灵杆菌素：激活脑下垂体—肾上腺皮质系统，调整机体内部环境与功能，增强机体对外界环境变化的适应能力，刺激机体产生体液抗体，使白细胞总数增加，吞噬功能加强，激活机体防御系统抗御病原微生物及病毒的侵袭第三十五页，共四十一页。(三)并发症的治疗(zhìliáo)①卡氏肺孢子虫肺炎(fèiyán)可用复方新诺明每次3片，每日3次口服②弓形虫病：应用阿奇霉素，或克林霉素。前两者常与乙胺嘧啶联合或交替应用③隐孢子虫感染：常应用螺旋霉素④真菌感染：隐球菌脑膜炎的治疗，目前主张应用氟康唑或两性霉素B第三十六页，共四十一页。(四)支持及对