糖尿病的急慢性并发症与护理(郭银华)

糖尿病的急慢性并发症与护理孝感市中心医院内分泌科郭银华概述

糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌-代谢性疾病。1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病分型糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症DKA和HNDC的发病率和死亡率DKA：每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%大于64岁患者，死亡率达20%年轻人死亡率约2-4%HNDC：发生率：远低于DKA（约后者1/10～1/6），多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50%糖尿病酮症酸中毒（DKA）定义：糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的一组临床综合症。DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症

DKA的诱因1.急性感染：是DKA的重要诱因。2.治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。3.饮食失控和（或）胃肠道疾病4.其他应激：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。DKA的临床表现糖尿病症状加重和胃肠道症状呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷诱发疾病的表现DKA的实验室检查血糖：多高于16.7mmol/L，一般在16.7～28mmol/L尿糖及尿酮：尿糖多为（＋＋）～（＋＋＋）尿酮多为（＋）～（＋＋＋）血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高血酸碱度：轻度（PH<7.35)；中度（pH<7.20);重度（PH<7.05)。正常人血PH范围（7.35-7.45)其它：血常规尿常规DKA的治疗措施1.一般治疗2.

小剂量胰岛素治疗3.

补液4.

纠正电解质紊乱5.

纠正酸中毒6.

其他7.

如何防止酮症或DKA反复DKA预防提高对DKA症状的早期识别1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等糖尿病患者应定期监测血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC)定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、高血浆渗透压而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷，病死率极高。HNDC的诱因应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温摄水不足失水过多和脱水：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤、神经内外科脱水治疗、透析治疗等高糖的摄入和输入药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现HNDC其他：如急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病等HNDC的实验室诊断标准1.血糖≥33mmol（600mg/dL)2.有效渗透压≥320mmol/L3.血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血气示PH≥7.30（与DKA区别)4.尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。以上前3项可作为必要诊断依据，第4项根据临床情况不同可有变化。HNDC的预后不良指征1.昏迷持续48h尚未恢复者；2.高血浆渗透压于48h内未能纠正者；3.昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者；4.病人合并有严重或难治性感染者；5.与DKA和（或）乳酸性酸中毒重叠存在者。HNDC的临床表现病史：多为老年，半数有糖尿病，90%有肾脏病变发病情况：症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振及呕吐脱水及周围循环衰竭神经精神症状：半数患者意识模糊，1/3处于昏迷状态；常被误诊为脑血管意外伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病、诱发疾病，以及并发症的症状和体症HNDC的治疗措施1.补液2.胰岛素治疗3.纠正电解质紊乱4.纠正酸中毒5.其它HNDC预防定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时—保证足够水分摄入糖尿病慢性并发症糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因糖尿病肾病终末期肾病的首要原因心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因80%的糖尿病患者死于心血管事件2型糖尿病慢性并发症

chronicmanifestation一、糖尿病慢性并发症的分类大血管

-冠心病

-脑血管疾病

-周围血管病变微血管

-视网膜病变

-肾病

-神经病变糖尿病足糖尿病慢性并发症及其后果糖尿病肾病

一：概述

糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿病的特征是尿中白蛋白排泄率轻度增加，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。糖尿病肾病

糖尿病重要的微血管病变之一；糖尿病常见并发症之一；糖尿病患者主要的致死原因之一二、诊断要点1.确诊糖尿病2.临床表现蛋白尿水肿高血压肾功能不全贫血3.辅助检查尿常规血清肌酐浓度检查三、治疗要点

改变生活方式低蛋白饮食控制血糖控制血压纠正血脂紊乱控制蛋白尿透析治疗和移植四、护理措施（一）1.饮食护理三大营养物质的合理塔配限制蛋白质的摄入限钠以减轻水肿及高血压（<3g/d)控制含钾食物限制水的摄入：水的入量以前日尿量加500ml。

护理措施（二）2.病情观察

监测体重，每日2次

记录24h出入量

观察血压、水肿、尿检结果、肾功能变化

观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。护理措施(三)3.保护肾脏尽量避免有肾毒性的药物预防和治疗尿路感染定期检查心理护理：保持思想乐观,情绪稳定.一、糖尿病眼病二、诊断要点确诊糖尿病眼部症状眼科检查三、治疗要点药物治疗对于早期单纯性视网膜病变激光治疗用于增殖型视网膜病变玻璃体切割术对于严重的晚期糖尿病视网膜病变。四、护理措施（一）1型糖尿病发病3年后每年检查1次2型糖尿病确诊后每年检查1次有眼睛的异常表现，随时行眼科检查糖尿病妇女孕前12个月内到医院查眼底，孕后3个月内再行眼底检查，以后定期检查。

有视网膜病变者应每年复查数次。护理措施（二）戒烟，限酒适当活动，避免剧烈活动及潜水等运动减肥减少压力，保持心情愉快护理措施（三）视物模糊、视力减退、夜间视力差眼前有阴影漂浮(飞蚊症）视野缩小不能解释的眼部症状眼压增高等糖尿病神经病变糖尿病神经病变是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症可加重其他并发症如糖尿病足，也是DM患者致死致残的重要原因之一。

中国发病概况糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%～40%的人无症状吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.

糖尿病神经病变的危害致残率高，生活质量下降非创伤截肢的主要原因复杂的护理反复住院治疗巨大的经济损耗预后差.糖尿病周围神经病变的分类局部神经病变弥漫性多神经病变糖尿病性自主神经病变局部神经病变又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍弥漫性多神经病变

远端对称性多神经病变：

痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征周围感觉神经病变

共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉周围运动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力

临床表现：弥漫性多神经病变起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多个系统故临床表现多种多样心血管系统：表现静息时心动过速、直立性低血压消化系统：胃排空迟缓、胃轻瘫、泌尿生殖系统：如神经源性膀胱汗腺分泌异常瞳孔：瞳孔缩小、外形不规则、光反射不灵敏对代谢的影响糖尿病性自主神经病变糖尿病神经病变的管理与治疗预防良好控制血糖、纠正血脂异常，控制高血压定期筛查：诊断DM后每年查1次周围神经病变，如合并有眼病病变肾病等并发症应3-6月进行复查。加强足部护理治疗对因治疗血糖控制神经修复：常用药如甲钴胺抗氧化应激改善微循环二.对症治疗护理措施（一）对症护理止痛止泻胃轻瘫患者宜少食多餐，进低脂低纤维饮食尿潴留鼓励患者白天每3-4h排尿1次并同时用手压迫下腹部帮助排尿直立性低血压患者改变体位时应缓慢护理措施（二）日常预防养成良好的生活习惯，戒烟限酒，适当营养，避免毒性物质。强调早期筛查和早期治疗。定义：糖尿病足是指发生于糖尿病患者，在糖尿病神经病变和外周血管病变的基础上发生了足部感染、溃疡，统称为糖尿病足。糖尿病足许樟荣，糖尿病足病变研究进展，《中国医师杂志》，2004，6(1):1-4危险因素周围神经病变、自主神经病变周围血管病变以往有足溃疡史足畸形，如鹰爪足并有胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰退老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏用特殊的尼龙丝检查触觉时，感觉缺失胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-2每45秒世界上就有人因为糖尿病而下肢截肢中国14家三甲医院调查结果

-糖尿病足平均住院日26天

-平均住院费万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍世界各地对糖尿病足的关注不同；在中国资料很少截肢很常见

没有专业的足部护理非常少的糖尿病足部专科门诊逐渐成为热点糖尿病足—全球负担诊断-糖尿病足的分级胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-1糖尿病足的Wagner分级法治疗一、控制血糖应用胰岛素：胰岛素泵或皮下注射的胰岛素强化治疗，严格控制血糖在正常范围。二、控制感染根据细菌培养的结果选用敏感的抗生素。抗生素应用的原则是：联合、足量、足够疗程。三、全身治疗使用血管扩张剂、早期的溶栓、控制血压、纠正负氮平衡等综合治疗四、局部治疗

溃疡换药及手术治疗糖尿病足的预防与护理糖尿病足预防胜于治疗糖尿病足预防要点定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足—护理原则

每天检查足，特别足趾间。穿合适的鞋和鞋垫穿鞋以前要检查鞋内是否有异物防止烫伤，洗脚前由家属或体温计试水温，应小于37℃不宜用热水袋、电热器保暖足部不要赤足出现足部情况及时就医戒除不良习惯如吸烟等实施护理1．配合计算饮食量。2．主、副食数量基本固定。3．严格控制总入量，限制各种甜食。4．选择食物。5．用降糖药时，严格按时就餐。6．根据血糖、体重及时调整饮食（一）饮食护理（二）运动护理1.糖尿病运动适应症：1型糖尿病病情稳定者，2型糖尿病血糖在／L以下者，尤其是肥胖者。2.不宜进行剧烈运动者：如情绪不稳定，伴有急慢性并发症者。3.注意运动安全：随身携带糖果，低血糖时食用。若出现胸闷、胸痛、视力模糊等情况停止运动。运动时随身携带糖尿病卡。（三）配合治疗1．口服降糖药护理

（1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应。（2）按时发药。（3）注意用药与饮食、运动的关系。2．胰岛素应用护理*观察副作用：最严重的副作用是低血糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等*抽药：先抽速效,后抽中、长效,混匀注射*注射(1)准时、准量注射胰岛素。(2)注射前摇匀药液。(3)注射时要注意选择部位，避开硬结。(4)选用上臂、大腿、腹壁、臀部等处注射。（5）注射部位错开，轮换注射，相对固定。各部位吸收速率不同，腹壁＞上臂＞大腿＞臀部。（6）注射后在注射局部停留20秒钟后，再拔针。*存放：一般放在冰箱冷藏室，禁止冷冻。也可在室温（＜250C）下放置1月。（1）监测时间七点法——三餐前后加睡前（10pm）必要时——测清晨0、3时（四）自我监测血糖护理

（2）监测频率初治、病情不稳定——每日测病情稳定——1-2周监测1天；2～3个月定期复查糖化血红蛋白；每年1～2次全面复查1次。血糖仪（3）自我监测设备（五）并发症护理1．低血糖护理*表现：血糖低于，伴有心悸、出汗、饥饿、头晕、面色苍白、颤抖等。*治疗：发现低血糖要立即补充糖份。*预防：用降糖药时，及时按量进食，不空腹运动；运动量明显增大时，适当减少降糖药或增加食物；胰岛素注射部位相对固定；清晨血糖高。2、酮症酸中毒护理*遵医嘱用药：立即建立两条静脉通道。*密切观察病情变化：心功能、血糖、尿糖、尿酮及电解质和酸碱平衡情况、记录24小时出入液量。*加强基础护理：吸氧、保暖。

*找寻、避免诱因：如用药、饮食、感染情况等。出现糖尿病性酮体时应该：

3．高渗性昏迷护理*与酮症酸中毒护理相似。因多为老年人，有多脏器